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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

II. PRÉSENTATION DU RAPPORT À LA COMMISSION

Réunie le mercredi 11 juin 2008 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'examen du rapport, établi au nom de la Mecss, de M. Alain Vasselle, sur l'enquête de la Cour des comptes consacrée à la répartition du financement des dépenses de maladie depuis 1996 et aux transferts opérés entre assurance maladie obligatoire, assurances complémentaires et ménages.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé que le rapport de la Cour des comptes est le résultat d'une demande d'enquête commandée il y a dix-huit mois par la commission des affaires sociales. L'étude est présentée en deux parties : d'une part, l'analyse des principales évolutions constatées depuis dix ans, d'autre part, un travail plus approfondi sur la période récente afin de mesurer l'impact de la réforme de 2004 en matière de transferts de charges.

Elle établit trois constats principaux. Le premier souligne la très grande stabilité de la part de l'assurance maladie obligatoire dans le financement des dépenses de santé au cours de la période, soit environ 77 %. En deuxième lieu, cette stabilité générale résulte d'évolutions de sens opposés qui, certes, se neutralisent mais ne doivent pas être masquées : d'un côté, on observe une hausse de la part des dépenses liées à l'hôpital et une augmentation du nombre des prises en charge à 100 %, principalement les affections de longue durée (ALD) ; de l'autre côté, on constate une progression des dépenses moins bien remboursées, en particulier sous l'effet du déremboursement de certains médicaments et en matière de soins optiques et dentaires. Le troisième constat est que la réforme de l'assurance maladie de 2004 n'a pas produit les effets escomptés. Celle-ci avait pour objectif de laisser à la charge des ménages une plus grande partie de leurs dépenses de santé. Dans cet esprit, les contrats responsables ont rendu impossible, pour les assurances complémentaires, le remboursement d'un certain nombre de dépenses prévues pour rester à la charge des assurés. Selon la Cour des comptes, un peu plus de 3 milliards d'euros de dépenses devaient à ce titre être transférés de l'assurance maladie obligatoire vers les ménages. Or, l'examen des comptes nationaux de la santé montre que, sur la période 2004-2006, l'assurance maladie obligatoire a vu ses charges diminuer de seulement 500 millions d'euros avec un transfert quasi intégral vers les assurances complémentaires et pratiquement nul en direction des ménages.

Pour la Cour des comptes, deux séries de raisons expliquent cette évolution. D'une part, la montée en charge des ALD et la croissance du taux de remboursement des médicaments, d'autre part, le délai de mise en oeuvre des contrats responsables. Toutefois, elle interprète aussi et surtout ces résultats comme un échec de la prévision et comme une incapacité à simuler l'impact d'une réforme sur les différents acteurs concernés. La Cour des comptes estime indispensable de dépasser désormais le stade du chiffrage global et volontariste pour parvenir à une évaluation plus affinée des réformes proposées.

D'une manière générale, la Cour des comptes fait preuve d'une grande prudence dans son rapport et multiplie les précautions autour des hypothèses et chiffrages qu'elle retient, en raison des incertitudes liées aux statistiques très partielles et imparfaites liées au caractère très partiel et imparfait des statistiques utilisables.

A partir de cette étude, M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite présenté quatre séries d'observations, rappelant l'importance de la question des transferts de charges pour l'avenir de l'assurance maladie. La première tient au caractère extrêmement préoccupant des carences statistiques qui empêchent le Parlement, comme la Cour des comptes, d'appréhender correctement les évolutions. La présidente de la sixième chambre a fait valoir l'espoir que le nouvel institut des données de la santé, créé par la loi de 2004, permette de progresser. Toutefois, si lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale la commission ne constate pas de progrès effectifs dans la collecte des données et leur traitement en vue de l'évaluation des réformes, il faudra certainement adopter des mesures plus contraignantes. Ainsi, sur la question de l'assurance complémentaire, il apparaît indispensable de connaître le nombre précis des assurés couverts par une assurance complémentaire, leur répartition entre les différentes catégories d'assureurs, le nombre de personnes ayant un contrat individuel, un contrat collectif facultatif ou obligatoire, ainsi que le montant des dépenses remboursées en les ventilant par catégories de ménages. En effet, aucune de ces données n'est actuellement disponible ; seuls existent les résultats de quelques enquêtes et les éléments contenus dans le rapport annuel du fonds couverture maladie universelle - complémentaire (CMU-c). Cette insuffisance de données rend à l'évidence difficile l'appréciation correcte de l'effort des ménages, du montant qu'ils consacrent à leur protection sociale et des restes à charge.

Or, plus de 20 % des dépenses de soins et biens médicaux sont laissés à la charge des patients par la sécurité sociale et les assurances complémentaires financent un peu plus de la moitié de ces sommes. Cela montre à quel point la couverture santé complémentaire, bien que facultative, est un élément clé de l'accès aux soins, notamment pour ce qui est moins bien remboursé par l'assurance maladie obligatoire, à savoir l'optique, le dentaire et les dépassements d'honoraires.

Ce rôle essentiel des assurances complémentaires a d'ailleurs été confirmé tant par la mise en place au 1er janvier 2000 de la CMU-c que par la création d'une aide complémentaire santé à partir de 2005. L'absence de couverture complémentaire étant l'un des premiers facteurs de renoncement aux soins, il est impératif de connaître le détail de l'évolution de la couverture complémentaire de nos concitoyens. D'une manière générale, cela montre l'importance d'accompagner chaque réforme ou projet de loi d'une étude d'impact détaillée et complète afin de mesurer les conséquences des décisions qui peuvent être prises sur l'ensemble des acteurs concernés.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite insisté sur le constat fait par la Cour des comptes du montant élevé des fonds publics consacré à accroître le taux de couverture de la population par des assurances complémentaires, c'est-à-dire le coût pour la collectivité du transfert de charges de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires.

La Cour des comptes évalue ce coût à 7,6 milliards d'euros dont, en particulier, 1,7 milliard d'aides en faveur des personnes à bas revenus pour la CMU-c et l'aide complémentaire santé et 5,2 milliards pour les travailleurs indépendants et les salariés à travers les contrats Madelin et les contrats collectifs. Dans son rapport, la Cour des comptes rapproche ce montant du total des prestations versées par les assurances complémentaires santé, soit 21,8 milliards d'euros et en conclut que ces aides représentent un coût de 35 % par rapport aux prestations remboursées, ce coût étant réparti entre l'Etat pour près de 5 milliards, la sécurité sociale pour environ 2 milliards, au titre des exonérations de charges sur les contrats collectifs, et les assureurs complémentaires eux-mêmes pour 650 millions, au titre de leur contribution au fonds CMU. La Cour des comptes relie à cette question l'analyse du montant des frais de gestion des assureurs qui est de 5,4 % pour l'assurance maladie obligatoire et de 25,4 % en moyenne pour les assureurs complémentaires.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a exposé la question de la rapide montée en charge des ALD. Dans son rapport, la Cour des comptes rappelle que le stock des ALD a augmenté de plus de 4,3 % par an au cours des dix dernières années, le coût moyen d'une ALD progressant également. Cette question n'est pas neutre pour les finances sociales puisqu'on compte actuellement environ huit millions de personnes en ALD qui mobilisent 60 % des dépenses de l'assurance maladie. Néanmoins, il faut souligner que les patients en ALD ne sont pas exonérés de toute forme de responsabilisation puisqu'ils doivent s'acquitter du forfait de un euro, du forfait journalier hospitalier et respecter les règles du parcours de soins. En outre, pour faire face aux restes à charge qui leur reviennent, nombre d'entre eux bénéficient d'une couverture complémentaire.

Enfin, le rapporteur a développé le sujet de la place des assurances complémentaires dans les réformes à venir de l'assurance maladie, sujet évoqué à plusieurs reprises au cours des derniers mois par le Président de la République et la ministre de la santé. Cette question doit être envisagée en la replaçant dans son contexte. Ainsi, le secteur des assurances complémentaires est en bonne santé avec un chiffre d'affaires global de 27,4 milliards d'euros en 2007, en progression de plus de 5 % par rapport à 2006 et de 55,8 % par rapport à 2001. Au cours des quatre dernières années, la marge bénéficiaire de ces organismes est passée de 12 % à 23 %, soit un montant de 3 milliards à 4 milliards d'euros d'excédents. Or, dans le même temps, les cotisations ont augmenté de 13 % à 14 % plus vite que les prestations. La justification de cette hausse des cotisations par les nouvelles règles européennes en matière de fonds propres liées à l'entrée en vigueur de la directive Solvabilité 2 n'est pas suffisante puisque la plupart des organismes complémentaires sont d'ores et déjà en mesure de faire face à ces exigences. C'est pourquoi, dans un tel contexte, il peut apparaître légitime d'envisager de nouveaux transferts de charges en direction des assureurs complémentaires. Certains sont régulièrement évoqués, comme les soins optiques ou dentaires, ou une modification des règles de prise en charge de certains médicaments, de la kinésithérapie, de l'homéopathie ou des cures thermales. On ne doit pas exclure aussi la possibilité d'accroître la participation de ces organismes aux dépenses hospitalières ni, pourquoi pas, de réfléchir à une réforme du mode de financement du fonds CMU-c. Mais cette question doit être analysée dans sa globalité et ne pourra être traitée qu'à deux conditions : d'une part, disposer d'une information fiable, consolidée et partagée, sur la situation des organismes complémentaires, d'autre part, améliorer le taux de couverture de la population par une assurance complémentaire. En effet, selon une récente étude, 7 % à 8 % de nos concitoyens n'ont pas de couverture complémentaire. En tout état de cause, comme le recommande le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans un avis récent, il faudra instituer une collaboration plus poussée entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) en matière de gestion des risques. Cette question devra également être abordée dans le cadre de la création des futures agences régionales de santé.

M. Nicolas About, président, s'est montré très réservé sur l'opportunité de transférer la prise en charge des dépenses de soins optiques et dentaires du régime obligatoire vers les assureurs complémentaires. Une telle solution présente plusieurs inconvénients au regard de la régulation de ces secteurs qui est aujourd'hui assurée pour partie par l'intermédiaire de l'assurance maladie. En outre, cette évolution serait en contradiction avec les valeurs fondamentales de l'assurance maladie puisqu'elle signifierait que la solidarité nationale ne s'exercera plus pour la prise en charge de problèmes de santé qui concernent, à un moment ou un autre, l'ensemble de la population. Enfin, c'est une mesure dont l'intérêt financier demeure très limité.

M. Alain Gournac s'est également déclaré défavorable au transfert de la prise en charge des soins optiques et dentaires vers les organismes complémentaires d'assurance maladie. Il a fait part de son étonnement face aux carences d'informations statistiques évoquées par le rapporteur. Ce manque de transparence s'avère préjudiciable à la qualité des travaux législatifs puisque les parlementaires ne disposent pas des informations suffisantes pour éclairer le débat public. Il a dit partager l'idée que des études d'impact doivent accompagner la présentation de chaque texte législatif afin de renforcer la qualité du travail parlementaire.

Il a ensuite observé que la prise en charge des patients souffrant d'une ALD fait l'objet d'une réglementation précise qui n'est pas toujours respectée par les professionnels, notamment en matière de prescription par l'ordonnancier bizone.

Mme Bernadette Dupont s'est déclarée hostile à un arrêt de la prise en charge des soins optiques et dentaires par l'assurance maladie obligatoire. Elle a souhaité avoir des précisions sur le montant des aides publiques accordées aux assureurs complémentaires dans le secteur de la santé.

M. Guy Fischer a pris acte de la grande stabilité du niveau de prise en charge offert aux assurés par le régime obligatoire d'assurance maladie. Il a toutefois souligné le lien qui existe entre les problèmes d'accès aux soins et ceux révélés par les travaux menés dans le cadre de la mission commune d'information sur les politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion, phénomènes qui conduisent une partie de la population à renoncer, pour des raisons financières, à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé. Le bénéfice d'une couverture complémentaire ne supprime d'ailleurs pas la persistance d'un reste à charge, dont les montants sont particulièrement élevés notamment pour les personnes âgées.

Il s'est interrogé sur la proportion de la population couverte par l'intermédiaire des contrats complémentaires collectifs, afin notamment de déterminer si les évolutions récentes du marché de l'emploi se traduisent par une réduction du nombre de bénéficiaires de ce type de protection, liée à l'activité professionnelle.

Il a voulu savoir si les aides publiques versées aux assureurs, afin de favoriser l'accès aux contrats complémentaires dans le domaine de la santé, sont compatibles avec le droit européen de la concurrence et a fait observer qu'au-delà de la question de la prise en charge des soins optiques et dentaires, c'est la question de la prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie de l'ensemble des dispositifs médicaux, par exemple les fauteuils roulants, qui doit être réexaminée afin de renforcer la protection des assurés.

Mme Marie-Thérèse Hermange a voulu savoir si des données statistiques sociodémographiques existent en matière de cause des ALD. Certes, celles-ci proviennent souvent de l'avancée en âge des assurés mais il semble que des populations jeunes présentent désormais ce type d'affection en raison de comportements addictifs à différentes substances toxiques. Ces données seraient aussi utiles pour encourager le développement d'actions de prévention.

M. Alain Milon a rappelé que les pathologies ouvrant droit à la prise en charge au titre des ALD figurent sur une liste limitative. Il a par ailleurs estimé qu'il n'est pas forcément possible, sur le plan scientifique, d'établir un lien de causalité directe entre une addiction constatée chez un patient et la survenance d'une pathologie lourde. Il a souhaité obtenir des précisions sur les excédents accumulés par les organismes d'assurance maladie complémentaires au cours des dernières années.

M. Dominique Leclerc s'est étonné des carences de l'information statistique sur l'activité des assureurs complémentaires mais également de l'assurance maladie obligatoire. Une telle situation est intolérable car elle ne permet pas une information complète des pouvoirs publics et brouille la mise en oeuvre des politiques publiques. Il a rappelé que, dans un certain nombre de cas, les assureurs complémentaires interviennent pour le compte de l'assureur obligatoire en contrepartie d'une rémunération.

Mme Isabelle Debré a estimé nécessaire d'analyser la consommation de soins des personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU) afin de les responsabiliser davantage dans leur parcours de soins.

Mme Gisèle Printz a souhaité obtenir des informations complémentaires sur la partie de la population qui ne dispose pas d'une assurance complémentaire santé.

M. Alain Vasselle a précisé qu'il n'a pas évoqué l'hypothèse d'un transfert complet de la prise en charge des soins optiques et dentaires, évolution qui pose à la fois des problèmes d'expression de la solidarité nationale et de régulation de ces secteurs.

Il a souligné que les personnes en ALD se trouvent également confrontées à des restes à charge élevés, parfois supérieur à 1 000 euros par an. La régulation des dépenses liées à cette catégorie d'assurés constitue une des priorités de la maîtrise médicalisée conventionnelle. Médecins et assurance maladie établissent chaque année des objectifs chiffrés visant à favoriser une meilleure utilisation de l'ordonnancier bizone. Cette action s'intègre dans une politique plus large de gestion du risque développée par l'assurance maladie depuis 2004, dont la dynamique ne doit pas être brisée par la mise en oeuvre prochaine des agences régionales de santé.

Il a souligné la nécessité de renforcer la fiabilité des données statistiques relatives aux acteurs du système de santé, tâche qui incombe à l'institut des données de santé, structure dont la création a été prévue par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Des éléments quantitatifs sont disponibles pour identifier la population ne disposant pas d'une couverture complémentaire en santé : il s'agit des personnes dont les revenus sont supérieurs à ceux admis pour bénéficier de la CMU-c mais insuffisants pour permettre l'acquisition d'un contrat complémentaire individuel auprès d'un assureur ou d'une mutuelle, par exemple les bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé (AAH) ou du minimum vieillesse.

M. Nicolas About, président a rappelé que le coût d'un contrat complémentaire santé augmente avec l'âge.

Mme Isabelle Debré a souligné que cette partie de la population est contrainte de se faire soigner à l'hôpital, ce qui a des conséquences sur le coût de fonctionnement des établissements de santé et sur leurs ressources, surtout lorsqu'ensuite, les malades traités ne règlent pas les soins dispensés. Elle a voulu savoir si des statistiques sont disponibles sur ce sujet.

Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué que lorsqu'elle présidait le conseil d'administration de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), les services administratifs établissaient la somme des factures impayées.

M. Alain Vasselle a observé que les informations disponibles au niveau de chaque établissement ne font pas l'objet d'une consolidation au niveau national. Évoquant les questions liées à la réglementation européenne, il a confirmé que celle-ci impose des règles de prudence financière aux assureurs complémentaires.

Enfin, il a souligné que les modalités d'intervention des régimes complémentaires pour le compte du régime obligatoire ont été récemment analysées par la Cour des comptes.

La commission a alors approuvé le présent rapport et autorisé sa publication.