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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

3. Les changements de base de référence

a) Les agrégats nationaux

Les changements de base répondent à deux types de préoccupations :

- les premières, de nature méthodologique, portent essentiellement sur la redéfinition des concepts et des périmètres de dépenses (exemple commenté supra de l'exclusion hors la CSBM des forfaits de soins versés aux USLD, pour 2,6 Md€ en 2003) ;

- les secondes, liées à l'amélioration des sources d'informations qui alimentent les CNS, intègrent des corrections parfois massives : pour 2003, diminution de 1,7 Md€ des dépenses afférentes aux hôpitaux publics et de 3 Md€ pour celles afférentes au médicament et autres biens médicaux, augmentation de 9,8 Md€ par intégration des frais de gestion de l'AMO, des IP et des sociétés d'assurance).

Au total, la DCS a subi une augmentation nette de 7,6 Md€ et la CSBM une diminution nette de 6,5 Md€. Le détail des corrections intégrées dans la base 2000 figure en annexe 4.

Impact des changements de base de la comptabilité nationale sur la dépense courante

Source DREES

Les modifications importantes du dernier changement de base ont impacté de manière significative la répartition du financement entre agents économiques, comme le montre le tableau ci-dessous consacré au périmètre de la CSBM.

Tableau n° 20

Répartition du financement de la CSBM de 1996, en bases 1995 et 2000

 

Financeurs

AMO

AMC

Ménages

Etat et collectivités

Total

1996

base 2000

Part du financement de la CSBM en %

76,96%

12,63%

9,28%

1,13%

100,00%

 

Montants en M€ courants

77 279

12 682

9 319

1 138

100 418

 

Financeurs

AMO

AMC

Ménages

Etat et collectivités

Total

1996

base 1995

Part du financement de la CSBM en %

75,52%

11,96 %

11,44 %

0,93 %

100,00%

 

Montants en M€ courants

80 077

12 682

12 134

987

106 030

Source : comptes nationaux de la santé (bases 2000 et 1995)

b) L'agrégat international

Cet agrégat, dont la décomposition a été rappelée dans le tableau n°1 figurant page 6 est souvent utilisé pour comparer, entre pays de l'OCDE, la part des dépenses de santé dans le PIB ou les dépenses de santé par habitant (en US$ PPA, c'est-à-dire en parité de pouvoir d'achat), ainsi que la répartition entre financements public et privé (assurances privées et ménages).

Depuis 2003, l'agrégat français a subi successivement l'impact du changement de base nationale vu ci-dessus et celui des modifications conceptuelles décidées par l'OCDE, théoriquement applicables à tous les pays à partir de 2005 : celles-ci agrandissent le périmètre des dépenses prises en compte en y incorporant notamment la totalité de la formation brute de capital fixe des opérateurs publics et privés ainsi qu'une partie des dépenses de dépendance (celles qui sont liées aux limitations les plus lourdes comme se lever, s'habiller etc.). Pour la France, les dépenses de dépendance incorporées ont représenté 10,6 Md€ en 2005.

Chacune de ces deux mutations s'est concrétisée par une augmentation de la dépense de santé de la France d'environ 0,4 point du PIB : de 10,1 % à 10,5 % pour le changement de base nationale intervenu en 2003, de 10,6 % à 11,0 % pour le changement de périmètre international applicable en 2005.

De 2000 à 2005 (dernière comparaison internationale connue25(*)), la France est ainsi passée du 6ème rang au 3ème rang des pays de l'OCDE en termes de part de la dépense de santé dans le PIB. Le schéma ci-dessous, extrait d'une communication de l'OCDE de novembre 2007, montre bien la marche d'escalier due au changement de base nationale en 2003, mais semble ignorer la modification de périmètre normalement intervenue en 2005. Le tableau détaillé et rétropolé des deux agrégats internationaux figure en annexe 5.

Dépenses de santé en pourcentage du PIB, 1995-2005

Source Panorama de la santé 2007, les indicateurs de l'OCDE

Dépenses de santé en pourcentage du PIB, 2005

Source Panorama de la santé 2007, les indicateurs de l'OCDE

Part du financement public des dépenses de santé, 2005

Source Panorama de la santé 2007, les indicateurs de l'OCDE

* 25 Les statistiques de l'OCDE en matière de santé paraissent en n+2 : celles de 2005 sont parues en novembre 2007.