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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

C. UNE APPROCHE INCOMPLÈTE

L'analyse développée jusqu'à présent s'est limitée à la dépense finale des contributeurs dans les comptes nationaux de la santé, en particulier dans son agrégat le plus usité, celui de la consommation de soins et biens médicaux consacré aux prestations en nature. Elle nécessiterait de disposer d'une approche complémentaire de deux ordres :

- il conviendrait en effet de pouvoir dépasser le concept de dépense finale (versements directs) pour appréhender les modalités du financement en amont des dépenses de maladie et la répartition de l'effort entre ménages et employeurs qui en résulte ;

- il conviendrait également de dépasser le concept macroéconomique de ménages, fondé sur un raisonnement à la moyenne, pour évaluer les effets plus ou moins redistributifs de la couverture maladie sur une population différenciée selon plusieurs critères d'ailleurs corrélés, tels que l'âge, la consommation de soins, la situation sociale et le revenu.

Pour des raisons qui tiennent à l'absence de certaines informations et d'outils statistiques appropriés, ce double bilan pourtant indispensable ne peut être réalisé. La Cour a cependant examiné la question relative aux aides collectives supplémentaires (sous forme de subventions et d'aides sociales et fiscales) qu'a entraîné l'extension de la couverture maladie complémentaire.

La mesure des financements amont

a) Les obstacles à une mesure du taux d'effort

Pour mesurer le taux d'effort des agents économiques (ménages et employeurs) qui financent en amont la couverture maladie, obligatoire et complémentaire, il conviendrait de cerner leur contribution au financement des garanties assurantielles, obligatoires et complémentaires.

Pour ce faire, deux points devraient pouvoir être examinés pour chaque type d'assurance, obligatoire et complémentaire :

- d'une part, le rapport entre les prestations reçues et les cotisations versées (ratio S/P : sinistres/primes) ;

- d'autre part, la part des cotisations financées par les ménages et par les employeurs.

Si cette approche est relativement aisée pour la couverture complémentaire, elle est en revanche trop hasardeuse en ce qui concerne l'AMO. Elle se heurte en effet à divers obstacles qui tiennent à la nature même d'une assurance dont les recettes sont à la fois socialisées (prélèvements obligatoires), diversifiées et très souvent insuffisantes. Ainsi, en 2006, les cotisations (72,4 Md€) ne représentaient plus que 45,2 % des produits de la branche maladie (160,1 Md€), alors que la part des impôts et taxes affectés était équivalente ; cette diversité des catégories de recettes qui financent l'AMO rend difficile le partage de l'effort entre employeurs et ménages.

Une note de la DSS datant de 2006 et réalisée sur les données de 2004 présente à cet égard des informations très intéressantes sur la question, mais elle n'analyse que le régime général (277,8 Md€ de produits en 2006 sur 381,4 Md€ tous régimes, soit 73 % de l'ensemble des régimes obligatoires) et, à l'inverse, agrège les branches, alors que les produits de la branche maladie ne représentent que 49,5 % des produits totaux du régime général (voir résumé en annexe 9).

Concernant le financement des AMC, les informations disponibles pour appréhender la contribution financière des ménages et des employeurs sont plus nombreuses et permettent de fournir quelques estimations. D'une part, en raison principalement des coûts de gestion déjà examinés dans le chapitre précédent (environ 29 % des prestations versées), le ratio sinistres sur primes -S/P- est compris dans une fourchette comprise entre 75% et 85 %, selon les sources d'informations utilisables.

Les références utilisables

Les références les plus utilisées sont celles du fonds de financement de la CMU pour les cotisations ou chiffre d'affaires des AMC, les CNS pour les prestations versées par elles. Sont également utilisables les informations provenant des groupements professionnels (FFSA, FNMF et CTIP) qui indiquent les deux grandeurs, cotisations et prestations versées ainsi que les informations fournies par l'ACAM pour l'exercice 2006 (Cf. compte de résultat technique simplifié en annexe).

D'autre part, le financement des primes n'incombe pas en totalité aux ménages, loin de là, en raison des aides dont ils bénéficient au titre de plusieurs dispositifs, CMUC et ACS pour les bas revenus, contribution des employeurs et déductibilité fiscale pour les salariés d'entreprises pratiquant la couverture collective obligatoire. Ces aides sont étudiées ci-dessous.