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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

II. LES TRANSFERTS DE CHARGE DE 2004 À 2008

La partie I du rapport s'est attachée à décrire l'évolution des parts de financement de chacun des contributeurs à la dépense de soins et de biens médicaux : toutefois ce panorama, fondé sur les comptes nationaux de la santé, enregistre la résultante de multiples facteurs d'évolution au rang desquels figurent les effets des mesures de transferts, sans qu'on puisse les isoler en tant que tels.

Cette seconde partie, également fondée sur une approche macro-économique, se propose d'étudier en détail les transferts de charge intervenus au cours de la période postérieure à la loi du 13 août 2004 : identification des mesures produisant des transferts voulus ou induits, analyse des estimations financières disponibles.

En effet, la réforme de l'assurance maladie a constitué un infléchissement important en la matière : en créant avec les contrats responsables la capacité d'orienter les transferts de charges sur les seuls ménages, le législateur a introduit un dispositif de responsabilisation des assurés, lequel a été complété par l'instauration du parcours de soins coordonné destiné à rationaliser leur recours au système de santé34(*). Dans cette optique, les transferts ne sont plus seulement utilisés comme une modalité d'économie des dépenses d'AMO, mais ils sont également supposés servir de levier pour réguler, par la demande, le volume de la consommation de certains biens de santé.

Cette nouvelle approche repose sur l'hypothèse d'une élasticité de la demande de soins à l'augmentation de la charge laissée aux ménages, qu'aucune étude théorique récente et propre au système français ne vient étayer35(*). En revanche, plusieurs études mettent en évidence que la couverture complémentaire semble avoir pour effet d'encourager la consommation des soins de ville36(*), le coût de la prestation de soins supplémentaire étant ressenti comme indolore par les consommants. La corrélation entre niveau de consommation et couverture complémentaire peut au demeurant être interprétée dans l'autre sens : les personnes estimant avoir un risque santé achètent une couverture complémentaire.

Par ailleurs, depuis 2004, les participations forfaitaires qui se limitaient jusqu'alors au forfait journalier hospitalier (FJH) se sont multipliées, laissées ou non à la charge des ménages : une nouvelle modalité de co-paiement a donc été systématiquement utilisée qui s'ajoute au paiement du ticket modérateur.

A. L'IDENTIFICATION DES PRINCIPAUX TRANSFERTS

Dresser un inventaire des mesures produisant un transfert de charges entre contributeurs constitue en soi un exercice délicat.

Les informations dont la Cour a disposé ont montré que la préoccupation était moins celle des transferts et de leurs effets respectifs sur les AMC et sur les ménages que le bilan des mesures d'économie ou de régulation prises à l'occasion des plans de redressement37(*) (voir annexe 6). Des mesures qui impactent le montant des dépenses (accélération ou décélération de la croissance des dépenses), mais sont sans effet sur la répartition entre financeurs ont été prises en compte dans ces réponses ; en revanche, certaines mesures structurelles modifiant mécaniquement la répartition du financement ont été ignorées.

Le premier chapitre de la présente partie a pour objet de clarifier cet aspect.

Les transferts par modification des règles de prise en charge

a) Bref rappel des éléments constitutifs de ces règles

Les transferts voulus passent par la modification d'une ou plusieurs règles de prise en charge de la sécurité sociale brièvement rappelées ci-dessous :

- la définition du panier de soins et biens remboursables par l'AMO qui se traduit par une procédure d'inscription (nomenclature ou classification des actes des professionnels de santé, prestations et produits de santé à la LPPR, prestations hospitalières en médecine-chirurgie-obstétrique dans la classification des GHS ...) ;

- la fixation des tarifs sur la base desquels est calculé le remboursement de l'AMO : ces tarifs peuvent s'imposer à la facturation (tarifs opposables) ou être déconnectés des prix facturés qui, eux, sont libres (ce sont alors des tarifs de responsabilité) ;

- l'ampleur et les modalités du co-paiement laissé à la charge des assurés et de leur assurance complémentaire (ou partie de la dépense remboursable non remboursée par l'AMO) : ce co-paiement attaché aux soins et biens remboursables peut être soit proportionnel aux tarifs servant de base au remboursement (TM), soit forfaitaire (participations forfaitaires - PF, telles que le forfait journalier hospitalier FJH, le forfait de 1€ par acte médical et de biologie, la participation forfaitaire de 18 € pour les actes exonérés supérieurs à K50 ou 91 €, diverses participations forfaitaires instaurées en 2008, faussement intitulées franchises médicales) ;

- les modalités d'exonération du co-paiement (selon divers critères tenant au risque, au statut des bénéficiaires de soins ou à la nature des pathologies traitées) qui conduisent à ce que le taux de remboursement constaté de l'AMO soit supérieur au taux de remboursement réglementaire. Les deux motifs d'exonération dont le surcoût net est le plus important sont les ALD et les actes supérieurs à K50 ou 91 € ;

- la désignation du co-payeur instaurée par le biais des contrats responsables à partir de 2004.

Les contrats responsables

Sur la base de l'article 57 de la LAM qui crée les contrats responsables, le décret du 29 septembre 2005 en a défini les critères dans un cahier des charges.

Celui-ci comporte à la fois des interdictions et des obligations de prise en charge que les contrats complémentaires doivent respecter pour bénéficier des incitations fiscales et sociales qui s'y attachent (examinées plus loin dans le chapitre III - III, consacré au coût du transfert de couverture sur les complémentaires santé).

Interdictions de prendre en charge :

- participation forfaitaire de 1€ par acte médical et de biologie introduite en 2005

- pénalisations pour non respect du parcours de soins coordonné appliquées à partir de 2006

- participations forfaitaires sur les boîtes de médicament, les transports sanitaires hors urgence et les actes d'auxiliaires médicaux définies dans la LFSS 2008.

Obligations de prendre en charge :

- consultation du médecin traitant : 30 % du tarif opposable

- médicaments à 65 % : 30 % au moins du tarif de responsabilité si prescrit par le médecin traitant

- analyses médicales : 35 % du tarif de responsabilité si prescrites par le médecin traitant

- prestations de prévention : au moins deux prestations à hauteur de 100 % du ticket modérateur parmi les prestations définies dans l'arrêté du 8 juin 2006.

Les mesures prises au cours de la période sous revue sont nombreuses, complexes et parfois difficiles à cerner. Trois exemples peuvent être cités :

- les transferts résultant de la création du forfait de 18€ sur les actes supérieurs à K50 ou 91€ se décomposent en fait en deux temps : d'une part, réduction le 1er janvier 2004 du champ d'application de l'exonération de ces actes et des frais y afférents ; d'autre part, mise en place le 1er septembre 2006 d'une participation forfaitaire de 18 € pour ces actes ;

- les transferts attribués à la modification du taux de remboursement des médicaments s'inscrivent dans une démarche globale qui a démarré en 1999, rappelée en annexe 7 : de 2004 à 2008 sont intervenus les déremboursements des médicaments à 35 % de l'appareil respiratoire (fluidifiants bronchiques et autres expectorants), de l'appareil digestif et du système nerveux central (phytothérapie contre les troubles mineurs du sommeil). Quant aux mesures relatives aux veinotoniques et à 41 autres médicaments, elles sont intervenues en deux temps : d'abord réduction de leur taux de remboursement de 35 % à 15 % en 2006, puis déremboursement le 1er janvier 2008 ;

- la création simultanée des nouvelles formes de co-paiement, des contrats responsables et du parcours de soins coordonné conduit à un ensemble compliqué, parfois peu cohérent38(*), rappelé dans le tableau ci-dessous.

Tableau n° 22

Co-paiement et exonérations

Dispositifs

1 €

PF

2008

18 €

FJH

TM

hôpital

Parcours

Bénéficiaires CMUC

exo

exo

exo

exo

exo

 

Femmes enceintes de plus de 6 mois

exo

exo

exo

exo

exo

 

Femmes enceintes hospitalisées au cours des 4 mois précédant l'accouchement

   

exo

 

exo

 

Autres femmes enceintes

   

exo

     

Patients en ALD

   

exo

 

exo

 

AT-MP

   

exo

exo

exo

 

Pension d'invalidité (pour les soins en rapport)

   

exo

 

exo

 

L115 du code des pensions militaires

exo

exo

exo

exo

   

Mineurs de 0 à 1 mois hospitalisés

exo

exo

exo

exo

exo

exo

Mineurs de 0 à 16 ans

exo

exo

     

exo

Mineurs de plus de 16 ans

exo

exo

       

Mineurs allocataires éducation spécialisée

     

exo

   

Assurés de droit commun

           

- dont assurés avec durée d'hospitalisation > 30 jours

   

exo

 

exo

 

- dont assurés exonérés au titre du K50 ou 91€

       

exo

 

Source Cour

* 34 Deux exceptions, datant d'avant 2004, doivent cependant être mentionnées : l'éphémère ticket modérateur d'ordre public introduit en 1979 et la définition limitative du panier de soins pris en charge par la CMUC qui a constitué la première intervention des pouvoirs publics dans la définition de la couverture complémentaire.

* 35 Les quelques études disponibles s'inspirent toutes des constats dressés entre 1974 et 1990 par l'étude de la Rand corporation, réalisée à la demande du Gouvernement fédéral des Etats Unis : la consommation de santé ne commencerait à diminuer de manière significative qu'à partir d'un taux de 25 %de participation financière des ménages.

* 36 En ce qui concerne la corrélation entre couverture complémentaire et consommation de santé, une étude de la DREES (Solidarité et santé n°1 - 2005- L'assurance maladie contribue-t-elle à redistribuer les revenus ? Laurent CAUSSAT, Sylvie LE MINEZ, Denis RAYNAUD) mentionne que les personnes bénéficiant d'une assurance complémentaire sont plus enclines à engager des dépenses de ville : toutes choses égales par ailleurs, elles engagent des dépenses annuelles supérieures de 29 % à celles des personnes qui en sont dépourvues. En revanche, les dépenses hospitalières ne semblent pas dépendre du bénéfice d'une assurance maladie complémentaire.

* 37 Plan triennal qui accompagnait la loi du 13 août 2004 et plan de redressement de juillet 2007, faisant suite à l'avis du comité d'alerte du 29 juin 2007 (voir annexe 6).

* 38 Le décret relatif aux sanctions du parcours de soins coordonné, applicables aux bénéficiaires de la CMUC, n'était toujours pas publié à la date de l'enquête.