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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

2. La mesure des effets redistributifs

Evaluer la couverture maladie existante à l'aune de ses effets redistributifs et pouvoir évaluer la variation introduite dans cet équilibre par une mesure de transfert quelle qu'elle soit, paraît indispensable.

Par exemple, pour faire suite au développement précédent relatif à la complémentaire en entreprise, la vision générale selon laquelle la contribution de 5,1 Md€ des employeurs et l'exonération de 1,3 Md€ sur l'IR bénéficient aux ménages et neutralisent en quelque sorte les coûts de gestion importants de la complémentaire santé, recouvre en réalité des situations très différentes : des avantages très supérieurs pour les 56 % de la population (assurés et ayants droit) qui sont réputés couverts par la couverture en entreprise, une aggravation de la charge pour les autres.

Toutefois, les informations actuellement disponibles ne permettent pas de conduire une telle analyse micro-économique. De ce fait, il n'existe en réalité que deux études disponibles à ce jour sur les effets redistributifs de la couverture maladie :

- une contribution au portrait social de la France en 2007 - INSEE- (En quoi la prise en compte des transferts liés à la santé modifie-t-elle l'appréciation du niveau de vie ? François MARICAL), qui s'appuie sur des données de l'Enquête Santé de l'INSEE 2002-2003 ;

- une étude de la DREES parue en 2005 dans Solidarité et santé n°1 (L'assurance maladie contribue-t-elle à redistribuer les revenus ? Laurent CAUSSAT, Sylvie LE MINEZ, Denis RAYNAUD) qui dresse un état des lieux relatif à l'exercice 2003 (certains chiffres datent de 2001 et ont été actualisés).

Mais aucune de ces deux études, résumées en annexe, ne répondent véritablement au sujet : la première a le mérite d'évaluer les effets redistributifs importants de l'AMO, la seconde essaie d'élargir l'analyse à l'ensemble du système (AMO, AMC, paiements directs) mais se heurte à l'absence de données relatives aux prestations versées par les AMC.

En effet, à côté des informations financières macroéconomiques peu nombreuses, utilisées précédemment, il n'existe que deux recueils périodiques par enquêtes échantillonnées et déclaratives, respectivement réalisées par la DREES et l'IRDES : auprès des assureurs complémentaires pour la première, auprès des entreprises qui proposent une couverture complémentaire pour la seconde (enquête PSCE, protection sociale complémentaire en entreprise). L'une et l'autre se proposent de décrire les caractéristiques des contrats d'assurance complémentaires les plus représentatifs (contrats modaux dans l'enquête de la DREES, quatre catégories de contrats hiérarchisés par niveaux de garanties dans l'enquête PSCE), à partir notamment d'un nombre limité de prestations jugées structurantes et prédictives du niveau de garantie des contrats.

Faute de données exhaustives, les constats partiels tirés de ces études, d'ailleurs un peu anciennes dans un univers où les choses évoluent très rapidement33(*), sont de facto la référence unique sur laquelle s'appuient les principaux rapports actuels ayant trait à la couverture complémentaire. Bien souvent, les ratios qui y sont observés sont extrapolés pour approcher des grandeurs financières macroéconomiques : c'est le cas des montants de primes relatifs aux contrats collectifs obligatoires, estimés à partir d'un ratio de la PSCE et utilisés pour évaluer l'ampleur des aides fiscales et sociales dont bénéficient ces contrats (examinés plus haut).

Toutefois, même en utilisant cette méthode peu rigoureuse d'estimation, il est des caractéristiques essentielles que ces études ne permettent pas de cerner, en particulier la ventilation du reste à charge (dépense non remboursée par l'AMO) entre AMC et ménages, en fonction des deux déterminants réunis que sont le type de soins ou biens consommés et la nature du RAC (consommation hors panier, dépassements d'honoraires ou co-paiement) : cette incapacité constitue un obstacle majeur aux simulations d'impact des mesures de transfert étudiées en partie II du rapport.

Enfin, même s'il s'agit d'une évidence, il convient de souligner que ces deux enquêtes réalisées auprès des assureurs et des employeurs recueillent des informations sur les prestations et les cotisations de la couverture complémentaire qui ne peuvent pas être appariées à une population identifiée d'assurés : leurs enseignements ne permettent donc pas de quantifier les effets plus ou moins redistributifs de la couverture complémentaire.

Un travail est en cours pour permettre l'appariement des données de l'enquête ESPS, de l'assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires, qui devrait être expérimenté à partir de 2010 : l'IRDES en est le maître d'ouvrage, la participation des AMC étant actuellement en discussion au sein de l'IDS.

Conclusion de la partie I

Les CNS présentent les montants de dépenses par financeur, ce qui permet, sur une durée assez longue, d'appréhender la manière dont a évolué globalement la répartition de la charge : ainsi, de 1996 à 2006 sur la CSBM totale, on constate une relative stabilité du financement de l'AMO, une croissance de la part des AMC et une décroissance de la part des ménages.

Ces évolutions, de faible ampleur sur les 10 années observées, contrastent avec les tendances de très long terme (rétropolation depuis 1950), marquées principalement par la montée en charge des deux régimes assurantiels obligatoire et complémentaire. Sur cette période, ces évolutions demeurent néanmoins liées à la montée en charge de la population bénéficiant d'une couverture complémentaire et non à la hausse du niveau moyen de la couverture complémentaire par assuré qui, au contraire, a diminué de 0,2 point.

Par ailleurs, la répartition de la charge de financement est demeurée très diversifiée selon les catégories de dépenses dont la structure, dans la CSBM, s'est par ailleurs sensiblement modifiée au cours de la décennie : le fait notable durant cette période réside principalement dans la très forte poussée des biens médicaux dont la part dans la CSBM et le taux de couverture assurantiel, par l'AMO et par les AMC, ont augmenté conjointement et de manière continue.

Depuis 2004, un léger mouvement de repli de l'AMO s'est produit globalement, dû en réalité à la baisse du taux de prise en charge des soins hospitaliers et surtout des soins ambulatoires : il se traduit dans le premier cas par un transfert de financement partagé entre les AMC et les ménages, mais se concentre en revanche sur les ménages dans le second cas. Cette modification (on ne peut en effet parler de « renversement » de tendance sur une période aussi brève) ne concerne pas le poste des biens médicaux.

Afin de compléter cet examen centré sur le concept de dépense finale (prestations versées), une étude du coût global de la couverture complémentaire a été réalisée. Les aides mises en place pour financer la couverture complémentaire des ménages à bas revenus et pour encourager celle des travailleurs indépendants et des salariés d'entreprise représentent un coût élevé de l'ordre de 35 % par rapport aux prestations remboursées par ce biais. Ce coût résulte à la fois de subventions (CMUC) et de pertes de ressources fiscales et de cotisations.

La Cour a constaté que les informations disponibles pour mener ces analyses étaient limitées tant du point de vue quantitatif que qualitatif, du fait en particulier des données relatives aux assurances complémentaires : d'une part, la fiabilité des comptes nationaux s'en trouve affaiblie, d'autre part aucun modèle de simulation, fondé sur un échantillon de ménages distribué par tranches de revenu, ne comporte en effet les prestations versées par les assurances complémentaires.

* 33 Les informations exploitées dans les publications actuelles datent de 2005 pour l'enquête de la DREES et de 2003 pour la PSCE.