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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

B. L'ESTIMATION FINANCIÈRE DES TRANSFERTS DE CHARGE

Il s'agit d'estimations ayant pour objet de valoriser, en année pleine, les montants théoriques transférés entre les trois contributeurs AMO, AMC et ménages, toutes choses égales par ailleurs.

Précisions de méthode

a) Les montants d'économies pour l'AMO

Certains montants d'économies pour l'AMO indiqués à la Cour ont parfois été révisés par rapport aux estimations initiales qui accompagnaient le plan financier triennal de la LAM pour tenir compte de constats postérieurs. C'est le cas de la participation de 1€ par acte médical et de biologie qui a été indiquée pour 300 M€ contre 700 M€ dans l'annexe de la LAM (voir annexe). Il en est de même de la mesure portant sur le renforcement de l'échéancier bizone, initialement estimée à 450 M€, revue à 213 M€.

A ces exceptions près, les montants indiqués ne prennent pas en compte les éléments qui, dans la mise en oeuvre, ont pu majorer ou minorer les effets attendus et résultent d'un raisonnement toutes choses égales par ailleurs. Si les transferts sur les ménages réduisent la consommation par exemple, ce qui est le but recherché, il n'en est pas tenu compte à ce stade des estimations.

Cette valorisation ex ante des montants économisés par l'AMO est parfois réalisée selon une méthode plus rustique que robuste : ainsi, l'augmentation du forfait journalier hospitalier de 1€ par an sur trois ans a été estimée en 2004 à 100 M€ par an (sur la base d'un montant total de FJH qui était à l'époque de 1,5 Md€) et a été reportée pour le même montant sur les trois années du plan43(*).

Certaines mesures imposent un exercice de simulation plus sophistiqué, nécessitant un détour par la consommation effective des individus44(*) : les participations forfaitaires (PF) instaurées en 2008 en sont un bon exemple, en raison notamment de leur diversification par type de prestations, du jeu des plafonds annuels et journaliers, enfin des exonérations qui s'y attachent. En effet, toute forme de plafond suppose qu'on travaille non plus sur des montants globaux de dépenses remboursées, mais sur la consommation effective des individus pour connaître le nombre de personnes susceptibles d'atteindre le plafond au-delà duquel la PF n'est plus due45(*).

b) La répartition entre AMC et ménages

Les informations du ministère ne comportaient pas de répartition des montants transférés entre les AMC et les ménages. Quant à la CNAMTS, elle a utilisé des clefs de répartition pour cerner l'impact de diverses dispositions sur les AMC dans une perspective différente, consistant à calculer les gains et les pertes respectifs de l'AMO et des AMC découlant des principales mesures prises depuis 2004 (maîtrise médicalisée, plan médicaments, revalorisations tarifaires, CCAM etc.). Ces clefs de répartition ont cependant été présentées par la CNAMTS comme des hypothèses non étayées sur des études.

La seule précision apportée aux transferts sur les ménages par la CNAMTS est que leurs versements directs ont augmenté sous l'effet des déremboursements de médicaments et sous l'effet des « franchises » (c'est-à-dire des diverses participations forfaitaires non prises en charge par les AMC du fait des contrats responsables, y compris celles de 2008) : ces nouvelles formes de co-paiement forfaitaire représenteraient à elles seules un transfert de 1,4 Md€ sur les ménages au cours de la période.

Les hypothèses en matière de répartition des transferts entre couverture complémentaire et ménages figurent dans l'encadré ci-dessous.

Hypothèses de répartition entre couverture complémentaire et ménages

- lorsqu'il s'agit d'une mesure de déremboursement (médicaments), le transfert est réalisé sur les ménages en totalité ;

- lorsqu'il s'agit d'une mesure de responsabilisation (participations financières ou relèvement du TM pour les actes hors parcours de soins), mise en oeuvre par le biais des contrats responsables, le transfert est également imputé en totalité aux ménages : d'une part, on considère que les contrats responsables ont été appliqués46(*), d'autre part, le montant d'économie AMO tient déjà compte des cas d'exonération ;

- lorsqu'il s'agit d'une diminution de la prise en charge AMO par augmentation du TM ou d'une participation forfaire prise en charge par les AMC (FJH ou 18€), il faut tenir compte du fait que la population se répartit en trois catégories : la population ne bénéficiant d'aucune couverture complémentaire (environ 8 % de la population selon l'enquête ESPS), la population bénéficiant de la CMUC (4 815 000 personnes, soit 7 % de la population), le reste bénéficiant d'une assurance complémentaire (soit 85 % de la population). La répartition du transfert entre ménages et couverture complémentaire totale, pour ce type de mesures, s'établit donc selon le ratio 8 / 9247(*). Dans cette approche, la totalité du co-paiement a été considérée comme prise en charge par la couverture complémentaire, même si, dans la pratique, la chose s'est un peu compliquée pour le passage du taux de remboursement de certains médicaments de 35 % à 15 %, les mutuelles ayant fait connaître leur souhait de ne plus rembourser le TM.

* 43 Selon la DSS, les estimations du FJH reposent sur un ensemble d'hypothèses fragiles : nombre de journées d'hospitalisation, part des journées exonérées, diminution du rendement du TM du fait du recouvrement entre les deux, etc. Il n'a pas été jugé utile d'actualiser ce qui n'est qu'un ordre de grandeur.

* 44 Les échantillons de la CNAMTS sont alors utilisés : l'EPAS (échantillon permanent des assurés sociaux créé en 1987) et l'EPIB (échantillon inter-régimes des bénéficiaires dont la création est mentionnée dans l'arrêté du 20 juin 2005 avec celle du SNIIR-AM).

* 45 Même en utilisant le même échantillon (EPIB) le chiffrage des PF de 2008 conduit à un montant de 850 M€ selon la DSS, de 800 M€ selon la CNAMTS.

* 46 A ce jour, aucun bilan n'a été réalisé sur cet aspect essentiel pour traiter la répartition des transferts entre AMC et ménages : selon les indications informelles de la DREES et des organismes représentant les complémentaires (FFSA, CTIP et FNMF), leur application serait généralisée (de l'ordre de 98 % des contrats). Aucune information n'est disponible quant à leur délai réel de mise en oeuvre.

* 47 Pour estimer le montant incombant aux seuls assureurs complémentaires hors CMUC, il convient de raisonner cette fois en valeur et non en population couverte puisque la consommation des deux groupes de population n'est pas identique : en 2006, les dépenses de la CMUC représentaient 7,5 % des dépenses totales de la couverture complémentaire (1 647 M€ sur 21 872 M€, voir page 7) et celles des AMC hors CMUC 92,5 %.