b) Des écarts problématiques
Concernant l'AMO
Le rapprochement montre que, dans les faits, la diminution de la contribution de l'AMO est inférieure d'environ 1 Md€ à celle que devaient produire les mesures de transferts applicables au cours de cette période . Outre que l'application des mesures (retard, perte de rendement par report de prescriptions etc.) peut expliquer une partie de cet écart, ce décalage met en évidence une probable augmentation concomitante du taux moyen de l'AMO qui neutraliserait à hauteur des 2/3 les effets des mesures destinées à diminuer sa participation à la CSBM (1 Md€ sur 1,5 Md€). La part de l'AMO aurait dû baisser de plus d'un point alors qu'elle n'a diminué que de 0,35 point : toutes choses égales par ailleurs, elle aurait dû être de 76,30 % de la CSBM à la fin de 2006 (niveau inférieur à celui de 1996), alors qu'elle était en réalité de 77,02 %.
Quelques éléments complémentaires sont apportés plus loin (C) sur les facteurs possibles d'explication souvent évoqués, au rang desquels figurent l'exonération des ALD et la croissance du taux de remboursement moyen des médicaments. Ce phénomène de compensation constitue donc l'une des caractéristiques des transferts de charge mis en oeuvre : globalement, en raisonnant sur les ménages pris dans leur ensemble, sans tenir compte de la diversité de leurs besoins et de leur consommation, on peut dire que le transfert net sur les assurés est effectivement moins important que ne le suggère le chiffrage théorique des mesures de transferts. Toutefois, cette approche macro-économique masque un second phénomène tout aussi important : ce ne sont pas les mêmes patients qui gagnent et qui perdent. Les transferts participent en réalité à une redistribution entre assurés.
(1) Concernant la répartition entre AMC et ménages
Les parts respectives des AMC et des ménages évoluent de manière totalement différente dans les deux séries : alors que la charge finale des ménages devait augmenter de 1,3 Md€ sous l'effet des mesures de responsabilisation, elle a été peu modifiée dans les CNS (+ 52 M€). A contrario, la part des AMC s'est alourdie d'environ 500 M€ dans les CNS, alors que les mesures, en particulier en raison des contrats responsables, ne devaient les concerner qu'à la marge (-58 M€).
Tout se passe comme si le transfert de financement organisé en direction des ménages avait été pris en charge par les complémentaires : les contrats responsables n'auraient pas été appliqués au cours de cette période de démarrage, mais aucun élément d'information sur les conditions réelles de mise en oeuvre des contrats responsables ne permet de confirmer ou d'infirmer cette hypothèse.
Ces quelques éléments conduisent à s'interroger sur la portée réelle des commentaires qui ont accompagné le PLFSS 2008 (annexe 7) :
« La part dans le financement de la consommation de soins et de biens médicaux prise en charge par la sécurité sociale et l'État est restée stable depuis le début des années 80 à hauteur de 78 %. Cette part croît de manière structurelle via l'augmentation du nombre d'assurés qui bénéficient d'une exonération du ticket modérateur et par la déformation de la structure de consommation vers des soins et biens médicaux mieux remboursés 49 ( * ) . À l'inverse les mesures de limitation de la prise en charge n'ont eu qu'un impact très limité : création du secteur avec droit à dépassement, baisse ou suppression de la prise en charge de certains médicaments, révision des règles de prise en charge des soins liés aux actes techniques lourds, participation forfaitaire de 1€, parcours de soins. »
Ces commentaires qui soulignent le faible impact des mesures de transferts prises depuis 2004 sont peut-être prématurés : il semble en effet probable qu'à la fin de 2006, elles n'aient pas encore produit leur plein effet.
Les mesures prises ensuite, en 2007 et 2008, ont en outre amplifié le mouvement de transfert en direction des ménages, comme on l'a vu plus haut. En conséquence, les scénarios actuels de réforme qui incluent dans leur analyse la faiblesse actuelle de la dépense laissée à la charge directe des ménages (dépense finale des ménages / population = 212 € par personne pour 387 € laissés à la charge des AMC) doivent tenir compte du caractère éventuellement obsolète de ces données.
* 49 La déformation de la structure de consommation ne conduit pas à augmenter la part des soins et biens médicaux les mieux remboursés : c'est précisément le contraire qui se produit comme on l'a vu en partie I. La part des soins des dépenses hospitalières qui sont les mieux remboursées diminue (91,9 % de taux de prise en charge AMO), alors que la part de biens médicaux, les moins bien remboursés (62,17 %), augmente.