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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

C. LE SUIVI ET L'ÉVALUATION DES MESURES DE TRANSFERT

Malgré des progrès dans la connaissance, le suivi des transferts de charge entre contributeurs ne fait pas l'objet d'un suivi systématique : ce suivi est d'ailleurs en soi difficile compte tenu d'une part de la complexité croissante des dispositifs adoptés en matière de responsabilisation des assurés, d'autre part de leur forte interactivité.

Ces mesures ont donné lieu, de ce fait, à un certain nombre d'affirmations parfois contradictoires qu'il semble nécessaire de pouvoir confirmer ou expliciter :

- ainsi, les transferts financiers sur les ménages sont réputés être inférieurs aux estimations théoriques, en raison de la baisse de consommation en volume qu'ils ont entraînée effectivement, ce qui tendrait à minorer le poids de la charge financière réellement transférée sur les assurés ;

- à l'inverse, ces mesures n'auraient eu qu'un impact très limité du moins jusqu'à la fin de 2006, selon le commentaire sur les comptes nationaux de la santé de 2006 introduit dans l'annexe 7 du PLFSS 2008 :

« (...) À l'inverse les mesures de limitation de la prise en charge n'ont eu qu'un impact très limité : création du secteur avec droit à dépassement, baisse ou suppression de la prise en charge de certains médicaments, révision des règles de prise en charge des soins liés aux actes techniques lourds, participation forfaitaire de 1€, parcours de soins. »

Face à de telles incertitudes, la Cour a souhaité mobiliser sur ce sujet les informations disponibles, même si elles sont parcellaires :

- en confrontant l'estimation théorique des transferts et les constats des CNS sur la période 2004-2006 ;

- en observant les effets à moyen terme sur la consommation de quelques mesures importantes, relatives au médicament et au parcours de soins coordonné.

Une articulation problématique entre estimations théoriques et constats des CNS (2004-2006)

Il a paru utile de rapprocher les transferts de charge théoriques étudiés ci-dessus et les constats relevés dans les CNS : ce rapprochement n'est malheureusement possible que pour les mesures supposées s'appliquer au cours des exercices 2004, 2005 et 2006 puisque les CNS s'arrêtent à cet exercice.

Ce rapprochement peut permettre d'évaluer, en premier lieu, la pertinence des estimations théoriques, qui garantissent les plans de redressement financiers de la sécurité sociale : non seulement la fiabilité des calculs, mais surtout l'effectivité des mesures. Il peut surtout permettre de préciser l'analyse actuellement prégnante selon laquelle les déports organisés en direction des ménages sont en quelque sorte absorbés par d'autres phénomènes, notamment par la hausse concomitante des bénéficiaires d'ALD.

Cette analyse constitue en effet depuis 2007 l'élément central de la réflexion sur l'évolution des dépenses de maladie, en particulier depuis l'article paru en avril 2007 dans la revue Droit social « En finir avec les ALD : plafonner le reste à charge » 48(*), suivi en juillet 2007 du rapport annuel du HCAAM et du travail de la CNAMTS « Projection de dépenses pour la période 2007-2015 », enfin du rapport de mission Briet - Fragonard sur le bouclier sanitaire de septembre 2007.

a) Le rapprochement des montants
Les transferts théoriques relatifs aux mesures applicables en 2004, 2005 et 2006

Le rythme de montée en charge effective des mesures est variable et difficile à cerner et certaines d'entre elles sont étalées sur plusieurs exercices : l'exercice consistant à isoler des montants de transferts à l'intérieur de la période (en l'occurrence de 2004 à 2006) est donc assez hasardeux. En outre, la succession de deux types de mesures sur les médicaments veinotoniques et 41 autres médicaments à SMR insuffisant complique la tâche, d'autant qu'est mal connue la couverture assurée par les AMC au cours de la première phase (remboursement de 35% passé à 15 %).

Les mesures théoriquement mises en oeuvre entre 2004 et 2006 génèrent des transferts de l'AMO vers le RAC qui ont été estimés plus haut à 1584 M€.

Tableau n° 25

Rappel : montants estimés des transferts sur les trois exercices

En M€

 

AMO

Couverture complémentaire

Ménages

 

- 1 584

- 63

+ 1 313

NB : en toute rigueur, il convient d'introduire une liaison entre la couverture complémentaire totale (AMC + CMUC), prise en compte dans le chiffrage théorique des transferts, et la couverture produite par les seules AMC (hors CMUC) : ces dernières génèrent un montant de dépenses égal à 92 % de la couverture complémentaire totale. Aussi, le transfert théorique sur les AMC, à rapprocher du constat des CNS, est-il de - 58 M€ (- 63 M€ x 92 %).

Les constats des CNS

Les divers effets de structure intervenus au cours des trois exercices conduisaient à une évolution des parts de financement, calculée dans la partie I (page 19).

Tableau n° 26

Evolution des participations due aux effets de structure sur les trois exercices

En M€

 

AMO

AMC

Ménages

Ensemble des effets de structure

- 549

+ 520

+ 52

* 48 Article de M. P. L. Bras, Etienne Grass et Olivier Brecht.- Revue Droit social avril 2007