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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

2. Les effets à moyen terme des transferts sur la consommation des ménages

a) Les mesures relatives au médicament
(1) Effets à la fin de 2006

L'analyse des effets des transferts de charge sur la consommation constitue un élément très important de la réflexion, en particulier en matière de déremboursements de médicaments, au moment où l'automédication est encouragée (dans la continuité des conclusions du rapport de Alain Coulomb et du professeur Alain Baumelou paru fin 2006).

Cette analyse doit en outre permettre d'objectiver le raisonnement souvent tenu, mais peu démontré, selon lequel la charge financière théoriquement transférée sur les ménages est en réalité inférieure grâce à la baisse consécutive de leur consommation.

Les études disponibles sur ce sujet sont celle de la FNMF (juin 2007), prolongée par une fiche de la CCSS de septembre 2007 et plus récemment par une étude de l'IRDES : elles montrent que le raisonnement rappelé ci-dessus est un peu hâtif car, dans les faits, la baisse de la consommation en volume déclenchée par le déremboursement est en grande partie neutralisée par un second phénomène, à savoir celui de la hausse des prix qui le suit immédiatement. En outre, un report de prescription sur des médicaments remboursés est constaté.

Les médicaments déremboursés en 2006 comprennent essentiellement des médicaments de l'appareil respiratoire (fluidifiants bronchiques et autres expectorants), de l'appareil digestif et du système nerveux central (phytothérapie contre les troubles mineurs du sommeil).

- Les déremboursements

Les effets de cette mesure ont été les suivants :

- - les déremboursements se sont traduits par un effondrement des prescriptions (- 50 % entre 2005 et 2006) ;

- l'automédication a augmenté (+ 33 % entre 2005 et 2006), mais n'a pas compensé la baisse des prescriptions ;

- la baisse des volumes totaux a été de (- 41 %), mais les prix ont augmenté de 36 % : le chiffre d'affaires n'a donc baissé que de 5% à la suite de leur déremboursement51(*) ;

- le report de prescriptions sur des spécialités remboursées correspond à une perte de rendement de 10 % de l'économie estimée pour l'AMO.

Ainsi, par rapport à l'estimation initiale52(*) de la Cour figurant dans le tableau de la page 62, le montant transféré sur les ménages diminue fort peu, en passant de 643 M€ à 611 M€.

- La baisse temporaire du taux de remboursement de 35% à 15 % des veinotoniques

Les conséquences immédiates de la baisse du taux de remboursement de 35% à 15 %, appliquée temporairement aux veinotoniques, sont en revanche plus difficiles à cerner : cette mesure a été accompagnée d'une décision de baisse des prix de 15 % et a été suivie dès le 1er janvier 2008 d'un déremboursement.

En outre, la Mutualité française a indiqué que les mutuelles n'avaient pas souhaité prendre en charge le TM des médicaments à 15 %, conformément aux recommandations de la HAS, mais aucun constat des pratiques des AMC n'a été dressé, les études citées supra observant le ticket modérateur globalement, mais pas son partage entre AMC et ménages.

Les effets de cette mesure ont été les suivants :

- la baisse du taux de remboursement a entraîné une baisse des quantités prescrites de l'ordre de 20 %, non compensée par l'augmentation de l'autoprescription peu importante pour cette classe de médicaments ;

- il y a eu transfert de prescription vers les veinotoniques moins chers (effet de structure négatif) ;

- la baisse moyenne des prix a été de 11 % et non de 15 % comme prévu.

Ces deux effets, baisse de la consommation et des prix, diminuent le montant transféré sur les ménages à l'issue des deux mesures successives d'un peu plus de 155 M€ par rapport à l'estimation initiale de la Cour figurant dans le tableau de la page 48 : 473 M€ au lieu de 629 M€ (11 M€ + 618 M€).

Toutefois cette hypothèse est peu vraisemblable, car le déremboursement des veinotoniques le 1er janvier 2008 risque de modifier la situation constatée fin 2006, en enclenchant une hausse des prix devenus libres. Certaines initiatives des AMC peuvent également faire remonter les quantités prescrites : ainsi, dans son forfait prévention déjà mentionné, Swisslife a récemment décidé d'inclure la prise en charge totale des veinotoniques.

(2) Effets des déremboursements des médicaments sur la tendance de consommation de moyen et long termes

Une étude de la DSS, résumée dans le graphique ci-dessous, confirme la baisse de consommation en volume examinée plus haut, mais montre qu'elle n'engendre pas pour autant une rupture de la tendance haussière.

Graphique 2. Evolution du nombre de boîtes de médicaments remboursables et les tendances sous jacentes

Source : DSS (d'après données du GERS)

Remarque : Les données GERS (Groupement pour l'Elaboration et la Réalisation de Statistiques) retracent les ventes des grossistes-répartiteurs aux officines, et incluent donc d'éventuelles constitutions de réserves de médicaments par les pharmaciens, ainsi que les ventes en automédication.

* 51 Le prix fabricant hors taxe moyen de ces médicaments a augmenté de 16 % entre février 2006 et décembre 2006 alors que la marge de distribution (grossistes et pharmaciens) a augmenté de 55 %. Au total, le prix public a progressé de 36 % sur la période.

* 52 Dans son estimation initiale, la Cour avait de fait intégré la baisse de rendement de 10 % due au report de prescription sur des médicaments remboursés, puisque la DSS l'avait incluse dans son montant d'économie de 270 M€ ; ne reste comme modification que la baisse de 5 % de la dépense : le transfert sur les ménages passe ainsi de 643 M€ à 611 M€.