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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

b) Le parcours de soins coordonné

Tant en ce qui concerne les actes des généralistes que ceux des spécialistes, une étude réalisée par la DSS montre que le parcours de soins a entraîné une rupture momentanée dans les habitudes de consommation qui s'est traduite par une marche d'escalier, mais qu'il n'a pas infléchi la tendance observée antérieurement : les deux graphiques ci-dessous le montrent.

Evolution des montants remboursés de l'ensemble des consultations de généralistes en volume (en milliers d'euros) et les tendances sous jacentes

Source : DSS d'après CNAMTS, traitements DSS. Champ : régime général, France métropolitaine, date de soins, dépenses remboursées.

Evolution des montants remboursés des actes de spécialiste (consultations + actes techniques) avec et sans ticket modérateur en volume (en milliers d'euros) et les tendances sous jacentes

Source : DSS d'après CNAMTS, traitements DSS. Champ : régime général, France métropolitaine, date de soins, dépenses remboursées.

* *

*

Conclusion de la partie II

Les mesures de transferts isolées et valorisées depuis 2004 sont de grande ampleur, avec une amplification sur la dernière période, en raison principalement des participations forfaitaires de 2008 qui, à elles seules, sont estimées à 800 M€. Par ailleurs, le transfert a surtout été organisé en direction des ménages hors complémentaires, ce qui constitue une rupture évidente avec la pratique antérieure.

Il est également apparu que les effets sur la consommation des mesures relatives au médicament ont été rapides et visibles, mais qu'ils ne minorent pas pour autant la charge transférée sur les ménages pris dans leur globalité, en raison des hausses de prix que le déremboursement enclenche. Cette remarque se borne à constater les faits, sans porter de jugement sur le caractère plus ou moins bénéfique et opportun de tels effets.

L'observation comparée des transferts théoriques de 2004 à 2006, et des comptes de la santé sur la même période, montre que les économies découlant des transferts de l'AMO vers le RAC (ménages et AMC) sont absorbées pour les deux tiers par une augmentation du taux de prise en charge moyen de l'AMO : si l'exonération des prestations consommées par les assurés en ALD, par ailleurs en nombre croissant, en explique environ 75 %, l'effet de structure du taux de remboursement des médicaments (à ne pas confondre avec l'effet de structure des prix) apparaît également comme un facteur significatif de transferts de sens contraire.

Sur cette période de trois ans, la dépense supplémentaire que représente l'exonération des prestations consommées, appliquée à un nombre croissant d'ALD, contribue pour 6,2 % à la croissance en valeur de la CSBM (soit 0,28 points sur une croissance annuelle moyenne de + 4,33 %). Le problème des ALD semble résider davantage dans l'augmentation de leur coût moyen de traitement que dans le fait de l'exonération proprement dite, laquelle n'est pas réputée constituer une cause de surconsommation.

Le transfert organisé en direction des ménages par le truchement des contrats responsables des complémentaires ne semble pas s'être traduit dans les comptes de 2006, sans doute en raison d'un délai d'adaptation plus long que prévu : de ce fait, ce sont les AMC qui semblent, à la fin de 2006, en avoir supporté la charge essentielle. Les simulations venant à l'appui des scénarios de réforme doivent tenir compte de ce vraisemblable effet retard qui, pour l'instant, minore la dépense finale des ménages.

Enfin, il est sans doute trop tôt pour évaluer l'efficacité de la responsabilisation croissante des ménages en termes d'inflexion de la croissance de leur consommation ; toutefois, une première analyse du dispositif du parcours de soins coordonné et des déremboursements de médicaments semble montrer leur faible impact.

GLOSSAIRE

ACAM

autorité de contrôle des assurances et mutuelles

ACS

aide à l'acquisition de la complémentaire santé

ALD

affection de longue durée

AMC

assurances maladies complémentaires

AME

aide médicale d'Etat

AMG

aide médicale gratuite

AMO

assurance maladie obligatoire

APU

administrations publiques (secteur de la comptabilité nationale)

ARH

agence régionale de l'hospitalisation

ATMP

accidents du travail et maladies professionnelles

CDA

code des assurances

CMT

consommation médicale totale

CMUC

couverture maladie universelle complémentaire

CNS

comptes nationaux de la santé

CNAMTS

caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

CNIS

conseil national de l'information statistique

CPAM

caisse primaire d'assurance maladie

CPS

comptes nationaux de la protection sociale

CSBM

consommation de soins et biens médicaux

CSS

code de la sécurité sociale

CTIP

centre technique des institutions de prévoyance

DA

dépassement autorisé

DAC

dotation annuelle complémentaire

DCS

dépense courante de santé (agrégat national le plus large)

DGS

direction générale de la santé

DGCP

direction générale de la comptabilité publique

DGF

dotation globale de financement

DHOS

direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins

DMI-MO

dispositifs médicaux et médicaments onéreux (remboursés en sus des GHS)

DP

dépassements

DLF

direction de la législation fiscale

DNS

dépense nationale de santé (agrégat international jusqu'en 2005)

DREES

direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

DSS

direction de la sécurité sociale

DTS

dépense totale de santé, nouvel agrégat international

EHPAD

établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

EPAS

échantillon permanent des assurés sociaux

EPIB

échantillon permanent interrégimes de bénéficiaires

ESPS

enquête santé et protection sociale (IRDES)

FBCF

formation brute de capital fixe

FFSA

fédération française des sociétés d'assurance

FJH

forfait journalier hospitalier

FNMF

fédération nationale de la mutualité française

GHS

groupe homogène de séjour

HAS

haute autorité de santé (anciennement ANAES)

HCAAM

haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie

IDS

institut des données de santé

IGAS

inspection générale des affaires sociales

IJ

indemnités journalières (prestations en espèces)

IP

institutions de prévoyance

IRDES

institut de recherche et de documentation en économie de la santé

LPPS

liste des produits et prestations de santé

MIGAC

mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation

MT

médecin traitant

NGAP

nomenclature générale des actes et prestations

OC

organismes complémentaires

OCDE

organisation de coopération et de développement économique

ONDAM

objectif national des dépenses d'assurance maladie

PF

participation forfaitaire

PSC

parcours de soins coordonnés

PSCE

enquête protection sociale complémentaire en entreprises

RAC

reste à charge

SA

sociétés d'assurance

SMR

service médical rendu

SSIAD

services de soins infirmiers à domicile

T2A

tarification à l'activité

TCAM

taux de croissance annuel moyen

TJP

tarif journalier de prestation

TM

ticket modérateur

UNOCAM

union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie

ANNEXES

Annexe n° 1

Comptes nationaux de la santé

Tableaux annuels des dépenses de santé par type de financeur 1996 et 2006

Documents consultables au format pdf

- Tableau annuel des dépenses de santé par type de financeur 1996

- Tableau annuel des dépenses de santé par type de financeur 2006

1996

2006

Annexe n° 2

Articulation des risques dans les comptes de la sécurité sociale et dans l'ONDAM

Le tableau ci-dessous (établi par la Cour et actualisé dans l'annexe 8 du PLFSS 2008) met par en évidence l'articulation entre branches des comptes de la Sécurité sociale et dépenses de l'ONDAM qui étaient de 141,8 Md€ en 2006.

De son côté, la DREES53(*) tente de « clarifier » l'articulation entre CNS et ONDAM, illustré par le schéma ci-dessous qui porte sur l'exercice 2006.

Annexe n° 3

Coûts de gestion des assurances complémentaires d'après le compte de résultat technique simplifié 2006 (source ACAM)

Annexe n° 4

Ecarts entre la base 1995 et 2000 pour la constitution de l'exercice de passage (2003)

Annexe n° 5

Tableau de passage entre la DCS et les deux agrégats internationaux

Source DREES

* à l'occasion du passage de la dépense nationale de santé à la dépense totale de santé, la Drees a modifié l'estimation faite de la FBCF publique. La ligne « FBCF totale hors FBCF publique » inclut donc non seulement la FBCF privée, mais aussi la modification d'estimation de la FBCF publique.

En outre, il convient de souligner que, selon la norme de l'OCDE, la FBCF des professionnels libéraux et des établissements de santé privés sont imputés en totalité au financement de l'AMO : le sujet est toutefois encore en discussion.

Annexe n° 6

Le plan de financement de la loi du 13 août 2004

Mesures de redressement proposées suite à l'avis du comité d'alerte du 29 juin 2007

Parmi ces 16 mesures, 6 organisent un transfert de charge vers les ménages et les AMC pour un total estimé entre 815 M€ et 1 300 M€ par le comité d'alerte:

- 2 visaient une aggravation du système de pénalisation liée au PSC et du forfait 1 € : 150 + 150

- 2 visaient les ALD (médicaments à 35 % et transports) : 100 à 200 + 200 à 300

- 1 les médicaments (déremboursement) : 200 à 300

- 1 le déremboursement des cures thermales : 15 à 200

N'ont été retenues que les deux premières mesures, estimées in fine à 150 M€ + 200 M€ (dossier de presse de la CCSS de juillet 2007).

Quant à la mesure relative à la non exonération des médicaments à 35 % en ALD, elle a été reprise dans la LFSS 2008 pour 50 M€.

Annexe n° 7

Précisions sur les mesures relatives au médicament prises en compte

Les mesures relatives au médicament, retenues pour le chiffrage des transferts de charge de 2004 à 2008, s'inscrivent dans une démarche globale qui a démarré en 1999, rappelée par la DSS dans sa réponse à la Cour.

(Source DSS)

1- L'évaluation du SMR (service médical rendu) de la totalité des spécialités : 1200 M€ (65% à 35 %)

À la suite de la publication du décret du 27 octobre 1999 relatif aux médicaments remboursables et modifiant le Code de la Sécurité sociale, la Commission de la Transparence a évalué, entre 1999 et 2001, le niveau de Service Médical Rendu (SMR) de l'ensemble des médicaments remboursables.

Sur les 4 490 spécialités évaluées, 835 se sont alors vu attribuer un SMR insuffisant pour justifier une prise en charge par la collectivité. Le Code de la Sécurité sociale prévoit en effet (article R 163-3) que « les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste » des médicaments remboursables. Ces spécialités auraient dû être déremboursées.

En revanche, des baisses de taux de prise en charge des médicaments à SMR insuffisant (passage de 65% à 35%) ont été organisées par un arrêté d'août 2000 pour les vasodilatateurs périphériques et les nootropiques : l'économie pour l'assurance maladie a été estimée à 600 MF. Ce texte a été abrogé pour vice de forme suite à un arrêt du Conseil d'Etat, mais la plupart des baisses de taux ont été reprises par un arrêté de septembre 2001, complété par un arrêté de décembre 2001 passant de 65 % à 35 % les médicaments à SMR insuffisant qui étaient encore remboursables à 65%. : l'économie pour l'assurance maladie peut être estimée à 600 MF.

Des baisses de prix de prix de 7% à 8% en moyenne ont été par ailleurs obtenues sur les produits à SMR insuffisant selon un plan sur trois ans de 2000 à 2002. Elles ont dans certains cas été remplacées par des déremboursements volontaires.

2- La réévaluation des médicaments à SMR « insuffisant » : 540 M€

En septembre 2003, une première étape a concerné des médicaments dont la commission de la transparence avait estimé qu'ils n'avaient plus de place dans la stratégie thérapeutique : 82 médicaments ont été alors déremboursés, ce qui a représenté une économie pour l'assurance maladie de 50 M€ en année pleine.

Conformément au calendrier prévu, la seconde étape a été mise en oeuvre en 2006 : elle a concerné les produits dont il a été considéré qu'ils avaient une place dans le cadre d'une automédication (mucolytiques par exemple). Ainsi, 152 médicaments à 35 % ont été déremboursés en mars 2006 et d'autres spécialités pharmaceutiques ( veinotoniques ) ont vu leur prix diminué de 15% et leur taux de remboursement fixé transitoirement à 15 %, dans l'attente d'un radiation définitive de la liste des spécialités remboursables au 1er janvier 2008. Au total, le montant d'économie de cette seconde vague de déremboursement s'élève en année pleine à 460M€.

La troisième étape a concerné la dernière phase de réévaluation des médicaments à SMR insuffisant. Le collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu en octobre 2006 un avis défavorable à la prise en charge de 89 de ces médicaments. Le ministre chargé de la santé a cependant décidé de maintenir au remboursement 48 médicaments, utilisés notamment dans les troubles cognitifs du sujet âgé (vasodilatateurs), parce qu'il n'y avait pas d'alternatives thérapeutiques. Cette décision s'est néanmoins accompagnée d'une demande de baisse de prix de 10% et a pris effet au 1er Juillet 2007. Pour les 41 autres médicaments (antidiarrhéiques, vasoprotecteurs), le ministre en charge de la santé a décidé de suivre l'avis rendu par du collège de la HAS, mais a souhaité un maintien transitoire au remboursement jusqu'en décembre 2007, avec un taux de prise en charge réduit de 35% à 15%. Les économies en 2008 du déremboursement de ces 41 médicaments sont estimées en année pleine à 30M€.

3 - L'ajustement du taux de remboursement de médicaments à SMR faible ou modéré : 350 M€

Le Gouvernement a baissé au printemps 2003 le taux de remboursement d'un peu plus de 600 médicaments pour lesquels la commission de la transparence a jugé que le service médical rendu (SMR) est faible ou modéré et qui, en conséquence, n'ont vocation à être pris en charge par la sécurité sociale qu'au taux de 35%.

En effet, conformément à l'article R. 322-154(*) du Code de la Sécurité sociale, le taux de prise en charge par l'assurance maladie est de 35 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu n'est ni majeur, ni important.

Pour les spécialités à service médical rendu modéré ou faible, il était donc conforme aux textes de baisser leur taux de prise en charge par l'assurance maladie. Les médicaments à service médical rendu majeur ou important destinés à des pathologies graves restent pris en charge à 65% ou à 100%. Cette mesure représente une économie de 350 M€ pour l'assurance maladie obligatoire en année pleine.

4 - L'extension d'indication de médicaments à 100% : non valorisée

En 2004, l'extension d'indication de médicaments à 100% (immunostimulants, immunosuppresseurs...), leur sortie de la réserve hospitalière (et leur inscription en ville) a conduit à une forte hausse du chiffre d'affaire des médicaments remboursés à 100%. Le coût pour la SS n'a pas été indiqué.

Annexe n° 8

Précisions sur les comptes de la protection sociale

La définition de la protection sociale est en effet la suivante (source DREES) : elle recouvre tous les mécanismes institutionnels, publics ou privés, prenant la forme d'un système de prévoyance collective et/ou mettant en oeuvre un principe de solidarité sociale, et qui couvrent les charges résultant pour les individus ou les ménages de l'apparition ou de l'existence de certains risques sociaux identifiés (santé, vieillesse-survie, maternié-famille, emploi, logement ....). Ces mécanismes compensent tout ou partie de la diminution de ressources ou de l'augmentation de charges, sans qu'il y ait contrepartie équivalente et simultanée des bénéficiaires.

Les comptes de la protection sociale reposent sur un classement affiné des risques et sous-risques, établi selon une logique différente de celle des CNS : le risque santé se compose en effet de trois sous-risques que sont la maladie, l'invalidité et les accidents du travail (y compris les rentes), la maternité constituant un sous-risque du risque famille. Il est toutefois possible de reconstituer le risque « santé » tel que défini dans les CNS en agrégeant les sous-risques maladie, AT-MP et maternité des CPS.

Les comptes de la protection sociale détaillent, par risque et sous-risque, les catégories de dépenses (les prestations en nature, les prestations en espèce, mais aussi les services sociaux dans lesquels sont classées les prestations produites par les établissements de santé publics) et les contributions respectives des financeurs.

Les financeurs sont répartis en 7 « régimes » (voir tableaux ci-dessous) :

- un premier bloc est constitué les « assurances sociales » : il comporte 3 régimes obligatoires, imposés et contrôlés par les pouvoirs publics

* le « régime général « de sécurité sociale

* les « autres régimes » de sécurité sociale (« régimes des non salariés », les « régimes complémentaires » et les « autres régimes » où se trouvent inclus les régimes « directs » gérés par l'employeur qui en assure également l'équilibre, fonctionnaires pour la retraite et les IJ, SNCF, RATP ...))

* le « régime d'indemnisation du chômage ».

Seuls les deux premiers concernent le risque santé.

- un second bloc est composé de 4 autres régimes :

*les régimes d'employeurs qui versent des prestations dites « extralégales » comme les compléments d'IJ découlant de la loi de mensualisation de 1978

* les régimes de la mutualité, de la retraite supplémentaire et de la prévoyance,

*l es régimes d'intervention sociale des pouvoirs publics

* les régimes d'intervention sociale des ISBLM55(*).

Ainsi, les mutuelles et les IP, à but non lucratif, y sont inclus dans les contributeurs de la protection sociale (même pour les contrats individuels), en raison de leur tarification considérée comme essentiellement indépendante des caractéristiques individuelles des assurés. On peut s'interroger sur la pertinence de la distinction.

La classification des « régimes » contributeurs dans les comptes de la protection sociale

Assurances sociales

Régimes de la sécurité sociale

3

Régimes d'indemnisation du chômage

1

Régime général

Régime des non salariés

Régimes complémentaires

Autres régimes

Non pertinent pour le risque santé

 

2

Regroupés en « autres régimes »

4

Régimes d'employeurs

5

Régimes de la mutualité, de la retraite supplémentaire et de la prévoyance

6

Régimes d'intervention sociale des pouvoirs publics

7

Régimes d'intervention sociale des ISBLM

Rapprochement entre CPS et CNS

Comparaisons de la répartition entre financeurs : la CSBM et les IJ dans les CNS et les CPS

(à périmètre supposé identique de prestations et de financeurs)

CSBM

En montant

total

SS

AMC

Etat

ISBLM56(*)

Employeurs

Ménages

CNS

156 565 M€

77,02%

13,05%

1,36%

 

néant

8,56%

Comparaison

   

Mutuelles + IP

       

CNS : Champ régimes CPS

138 118 M€

87,31 %

11,15 %

1,55 %

 

néant

néant

CPS

142 803 M€

88,88 %

9,73 %

1,26 %

0,03 %

0,10 %

néant

Le rapprochement entre les deux comptes satellites des comptes nationaux, supposés homogènes, s'avère hasardeux : en effet, le total des « soins de santé » versés par les divers régimes de sécurité sociale dans les CPS, au titre des trois sous-risques - maladie, accidents du travail et maternité - devrait correspondre au montant de la CSBM versé par la SS. Or, tel n'est pas le cas : en 2006, l'écart est important avec 126 924 M€ dans les comptes de la protection sociale contre 120 586 M€ dans les CNS) ; en revanche, le montant des soins de santé versé par les mutuelles et IP y est très inférieur (13 896 M€ dans les comptes de la protection sociale contre 15 396 M€ dans les CNS).

IJ

En montant

SS

AMC

Etat

ISBLM57(*)

Employeurs

Ménages

CNS

10 280 M€

100,0 %

0,0%

0,0%

 

néant

0,0%

Comparaison

   

Mutuelles + IP

       

CNS : Champ régimes CPS

10 280 M€

100,0 %

0,0%

0,0%

 

néant

néant

CPS

14 733 M€

72,51 % %

11,12 % %

   

16,36 %

néant

.

Annexe n° 9

Eléments sur les recettes de l'AMO et la contribution respective des employeurs et des ménages

Annexe IV du PLFSS 2008

Sur la base d'une étude de la DSS

Une répartition des produits est réalisée entre ménages et entreprises, y compris pour les produits autres que les cotisations, en tenant compte des acteurs économiques (ménages, entreprises et APU au sens de la comptabilité nationale) sur lesquels sont réalisés les prélèvements et en ventilant, dans un second temps, les produits en provenance des APU entre ménages et entreprises.

En 2004, le financement de la couverture obligatoire du régime général se répartissait en 55 % à la charge des ménages, dont la part a augmenté depuis 1990, et en 45 % à la charge des entreprises.

Annexe n° 10

Informations sur les études micro-économiques relatives aux effets redistributifs de la couverture maladie

Pour conduire de telles analyses, il est en effet nécessaire de pouvoir rattacher à une population identifiée une série d'informations individualisées de nature très diverse, telles que le revenu, les prélèvements obligatoires et facultatifs, les prestations perçues etc. : il faut donc mobiliser différentes sources (enquêtes ou échantillons permanents) et pouvoir ensuite les apparier.

Les sources utilisables sont présentées dans l'encadré ci-dessous : au demeurant, il manque un élément central qui limite la portée des analyses réalisées, à savoir les prestations versées aux personnes par les complémentaires. En effet, les principales enquêtes portant sur les assurances complémentaires évoquées dans la partie I (chapitre III) du rapport (IRDES, DREES) ne comportent pas les informations individualisées susceptibles d'alimenter de tels travaux.

Les sources mobilisées

- Le modèle de micro-simulation INES

Développé conjointement par la Drees et l'Insee, et adossé aux enquêtes « Revenus fiscaux » de la DGI et de l'Insee, le modèle de simulation INES permet d'estimer le niveau des prélèvements pesant sur les revenus des ménages. Le principe de la micro-simulation consiste à appliquer la législation socio-fiscale, en vigueur à un instant donné, à un échantillon de ménages représentatif de la population.

Cet échantillon est issu de l'enquête « Revenus Fiscaux » qui associe les informations sociodémographiques de l'« enquête sur l'Emploi » au détail des revenus déclarés à l'administration fiscale pour le calcul de l'impôt sur le revenu. L'échantillon est représentatif de la population vivant en métropole et n'habitant pas en logement collectif (soit 95 % de la population française). En sont donc exclues les personnes âgées vivant en EHPAD.

On observe pour chaque ménage sa composition démographique, l'activité de ses membres et son revenu imposable. En fonction de cette information, on applique à chaque ménage les règles de calcul de chaque transfert et impôt entrant dans le champ de l'évaluation. Les principales omissions concernent les allocations logement pour les accédants à la propriété et l'allocation personnalisée d'autonomie, ce qui constitue une déformation probablement importante pour le calcul du revenu des personnes âgées. La couverture de ce modèle de micro-simulation est toutefois de 90 % pour les prestations sans contrepartie.

L'enquête ESPS et le sous-échantillon EPAS

Les dépenses de santé sont estimées à partir de l'appariement par l'Irdes de deux sources différentes, les Echantillons Permanents des Assurés Sociaux (EPAS) de la CNAMTS, du RSI et de la MSA, et l'enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l'Irdes. Celle-ci est réalisée auprès des ménages présents dans les trois échantillons permanents d'assurés sociaux : les informations recueillies sont de trois ordres : des informations socio-démographiques, des informations sur la protection sociale, des données de morbidité. Elle permet notamment de différencier la consommation de soins constatée et l'état de santé des personnes (risque vital, invalidité codés par l'Irdes à partir des informations déclarées) et ce, selon les tranches de niveau de vie

Toutefois l'EPAS enregistre les informations de l'assuré et de ses ayants-droit, ce qui ne correspond pas à l'entité « ménage » si le second adulte est lui-même assuré : il ne permet de reconstituer que 80 à 85 % des dépenses de soins au sens des comptes de la santé (manquent en particulier environ 15 % des dépenses hospitalières qui ne sont pas facturées en tant que telles à l'assurance maladie et les dépenses non individualisées par assurés comme les forfaits SSIAD, EHPAD). Pour corriger cette sous-évaluation, les dépenses de soins estimées sont redressées en se calant sur les comptes de la santé.

L'enquête « budget des familles » de l'INSEE (quinquennale)

Son objectif est de mesurer avec précision les dépenses, la consommation et les revenus des ménages français. C'est elle qui permet d'appréhender le montant de cotisations versées aux assurances.

L'enquête Santé de l'INSEE (décennale)

Dans l'étude extraite du Portrait social de la France en 2007 vue ci-dessous, c'est l'enquête Santé de l'INSEE qui est utilisée (enquête 2002-2003).

Dans l'étude précitée de la DREES, la construction statistique est par exemple la suivante : les ménages sont ventilés en fonction de leurs revenus sur la base de l'enquête « Revenus fiscaux », leurs dépenses de soins sont estimées à partir de l'enquête ESPS (partie carnet de soins) et redressées à partir des données de l'EPAS, les remboursements qu'ils perçoivent de l'AMO sont issus de l'EPAS, les cotisations d'assurance-maladie complémentaire sont issues de l'enquête « Budget des familles » et les cotisations d'assurance-maladie obligatoire sont issues du modèle de micro-simulation Ines.

La divergence entre les approches macro- et microéconomiques

La méthode imposée par ce type d'analyse conduit à s'écarter des grandeurs macro-économiques prises en compte dans le rapport.

Ainsi, en ce qui concerne les dépenses de santé, il s'agit des dépenses de santé déclarées par les ménages et non des dépenses totales enregistrées dans les comptes nationaux ; de même, les remboursements de l'AMO sont issus de l'échantillon EPAS dont on a vu qu'il perdait de 15 % à 20 % des données.

En ce qui concerne le critère central de revenu disponible (voir encadré ci-dessous), l'INSEE utilise deux modalités de mesure intrinsèquement différentes et, dès lors, incompatibles.

En clair, le produit des grandeurs moyennes relevées par individu dans les études micro-économiques, par le nombre de personnes constituant la population française, n'est pas égal par construction aux grandeurs macro-économiques constatées.

Le revenu

L'Insee a deux mesures du revenu disponible des ménages, selon les sources dont elles sont tirées :


- le revenu disponible des ménages, au sens de la Comptabilité nationale, qui représente une masse de revenus, exprimée en milliards d'euros ;

- le revenu disponible moyen selon les données d'enquête (enquête Revenus fiscaux), qui est calculé par ménage, exprimé en euros par année ou par mois.

Le revenu disponible des ménages au sens de la Comptabilité nationale couvre les revenus de la population dans leur intégralité. Il fait la somme des revenus du travail, des revenus de la propriété et des revenus de transfert de l'ensemble des ménages. Il peut être brut ou ajusté selon la prise en compte, ou non, des services collectifs individualisables et des prestations en nature.

Le revenu disponible des ménages représente donc la masse de revenus touchée par l'ensemble des ménages une année donnée.

Le revenu disponible selon les données d'enquête est mesuré ménage par ménage. A partir de ces données, on calcule le revenu disponible moyen par ménage. Ce concept se fonde sur les revenus déclarés par le ménage (revenus d'activité, pensions d'invalidité, retraites, revenus du patrimoine imposables, etc.), auxquels sont ajoutées les prestations sociales perçues (allocations familiales, logement et minima sociaux).
Le revenu disponible selon les données d'enquête est en outre systématiquement calculé net d'impôts directs.
Le revenu disponible moyen selon les données d'enquête, à la différence du concept précédent, peut être décliné selon les caractéristiques socio-démographiques des ménages.

Le niveau de vie est égal au revenu disponible du ménage divisé par le nombre d'unités de consommation (uc). Le niveau de vie est donc le même pour tous les individus d'un même ménage.
Les unités de consommation sont généralement calculées selon l'échelle d'équivalence dite de l'OCDE modifiée qui attribue 1 UC au premier adulte du ménage, 0,5 UC aux autres personnes de 14 ans ou plus et 0,3 uc aux enfants de moins de 14 ans.

Un ménage est un ensemble de personnes qui partage une même résidence principale, quels que soient les de liens de parenté ou autres qui les unissent. Un ménage peut se réduire à une seule personne.

Dans les faits, plusieurs sources d'écarts existent entre les données macro-économiques de la comptabilité nationale qui font référence pour l'évolution du revenu disponible brut, et les données micro-économiques de l'Enquête des revenus fiscaux, source de référence pour étudier les disparités de revenus et de niveaux de vie ; on peut en citer une, évidente, qui réside dans le fait que la croissance du revenu disponible brut RDB appréhendé en masse augmente plus que le revenu moyen par ménage, puisque le nombre de ménages augmente.

Les principaux enseignements des deux études disponibles

L'étude de l'INSEE : les effets redistributifs de l'AMO

L'étude de l'INSEE, présentée dans « France, portrait social 2007 » (En quoi la prise en compte des transferts liés à la santé modifie-t-elle l'appréciation du niveau de vie ?), constate que l'analyse des outils de redistribution des revenus se limite généralement, pour la sphère de la protection sociale, aux prestations en espèces. Son objet principal est donc de cerner la redistribution des revenus, opérée par la couverture maladie obligatoire, en imputant aux individus les dépenses de santé des APU. Elle aboutit au constat selon lequel l'AMO, compte tenu de l'importance des montants financiers en cause, constitue un outil de redistribution des revenus très puissant : «Quand les dépenses de santé des APU sont imputées aux individus, du fait de leur masse financière, la santé devient un des facteurs majeurs de réduction des inégalités (36,7 %), plus important alors que les prestations familiales ou l'impôt sur le revenu. ».

L'étude de la DREES : le taux d'effort global des ménages

L'étude de la DREES (L'assurance maladie contribue-t-elle à redistribuer les revenus ?) est plus large puisqu'elle a pour ambition de présenter, in fine, les effets redistributifs du système pris dans sa globalité : en plus du bilan assurantiel de l'AMO (rapport entre prélèvements et prestations par niveau de revenu), elle intègre le bilan assurantiel des AMC et le facteur antiredistributif que constituent les versements directs des ménages.

Précisions

Les prélèvements retenus sont ceux des cotisations sociales obligatoires au régime d'assurance maladie, la CSG au titre de la branche maladie : la participation des ménages aux recettes fiscales qui financent l'AMO n'est en revanche pas prise en compte.

Le bilan assurantiel des complémentaires : les primes versées aux organismes complémentaires tiennent compte des contributions des employeurs qui sont déduites ; en revanche, l'impossibilité de rattacher les prestations des complémentaires aux individus qui les reçoivent, soulignée plus haut, contraint à recourir à une hypothèse, en l'occurrence le principe de proportionnalité entre cotisations et prestations. Cette hypothèse est clairement éloignée de la réalité, mais la part des prestations versées par les complémentaires étant relativement modeste, l'économie générale du système n'est que peu impactée par cette lacune.

L'étude aboutit aux principaux constats suivants :

- la consommation de soins et les remboursements

Les ménages à faible niveau de vie (première partie de la distribution à l'exception du premier décile) consomment légèrement plus de soins (la dépense totale est légèrement décroissante quand le niveau de vie s'élève avec une élasticité - 0,05 entre niveau de vie et dépense de soins).

Davantage que la dépense totale de santé, c'est la part remboursée qui décroît quand le niveau de vie s'élève, et ce, bien que les prestations versées par les complémentaires augmentent avec le niveau de revenus. En effet, les plus faibles revenus consomment davantage de soins hospitaliers mieux remboursés, ils sont davantage bénéficiaires d'exonérations liées au taux plus élevé d'ALD de ces catégories vu plus haut, enfin, le premier décile est le principal bénéficiaire de la CMUC (ce bilan précède la prise en compte de l'ACS).

- les prélèvements et primes d'assurance

Les montants des prélèvements obligatoires strictement à charge des ménages s'avèrent très fortement croissants avec le niveau de vie : c'est la CSG qui imprime sa marque, les cotisations sociales à l'assurance maladie obligatoire étant désormais d'un niveau très faible.

Quant aux cotisations versées aux organismes complémentaires, elles augmentent également en montants avec le niveau de vie, mais en pourcentage des revenus, elles présentent un profil clairement dégressif. Ces cotisations représentent un montant global important, équivalent à 40% de la masse des prélèvements obligatoires mobilisés pour le financement de l'assurance maladie : elles atteignent un montant identique à celui des prélèvements obligatoires dans le 1er décile des revenus, alors qu'elles ne représentent que 15% de ces derniers dans le 10ème décile

Au total, la somme des prélèvements et primes d'assurance à la charge directe des ménages augmente en niveau en fonction des revenus, mais exprimée en pourcentage, elle s'avère légèrement dégressive avec le niveau de vie, le taux de prélèvement global passant de 8,9% dans le premier décile à 7,2% dans le dernier.

- le bilan prestations / prélèvements

Le bilan conduit à ce que les ménages les plus modestes perçoivent davantage de prestations qu'ils ne cotisent tandis que l'inverse est observé tout en haut de l'échelle des niveaux de vie. Selon cette acception de la redistribution, le système d'assurance maladie opère clairement une redistribution des revenus en faveur des plus modestes. C'est l'assurance maladie obligatoire et la CMUC qui sont principalement à l'origine de cette redistribution.

- Le taux d'effort total demandé aux ménages

Il convient de corriger l'effet globalement redistributif du système assurantiel obligatoire et complémentaire, de l'effet antiredistributif produit par les versements directs des ménages qui, par construction, sont régressifs (leur part dans les revenus diminue quand le niveau de vie augmente).

Le graphe ci-dessous montre qu'au total, le taux d'effort demandé aux ménages pour couvrir leurs dépenses de santé décroît avec le revenu : les effets redistributifs importants opérés par l'AMO ne compensent donc pas en totalité le caractère un peu dégressif de la couverture complémentaire et très régressif des versements directs.

Graphe extrait de l'étude

Taux d'effort des ménages en pourcentage des revenus bruts

Annexe n° 11

Plafonnement des déductions dans les contrats Madelin

« Les cotisations versées à un contrat Madelin au titre de la prévoyance complémentaire sont considérées comme des charges déductibles du bénéfice imposable (BIC ou BNC), sous réserve de ne pas excéder un plafond de déduction égal à la somme de 7 %du plafond annuel de la sécurité sociale et de 3,75 % du bénéfice imposable, sans que cette somme puisse dépasser 3 % de huit fois le plafond annuel de la sécurité sociale. »

Source DLF

* 53 Comptes nationaux de la santé 2006, parution janvier 2007.

* 54 C'est en 1999 que l'application de ce taux a été élargie aux médicaments n'ayant pas un service médical rendu majeur ou important.

* 55 ISBLM : les institutions sans but lucratif au service des ménages

* 56 ISBLM : les institutions sans but lucratif au service des ménages

* 57 ISBLM : les institutions sans but lucratif au service des ménages