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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

I. LA RÉPARTITION DU FINANCEMENT DES DÉPENSES DE SANTÉ DE 1996 À 2006

Sans que soient forcément connus l'origine des grandeurs, encore moins le périmètre de dépenses auquel elles s'appliquent ni selon quelles méthodes elles sont élaborées, les informations couramment mentionnées en la matière sont les suivantes :

- l'assurance maladie obligatoire (AMO) finance environ 77 % de la dépense, de manière assez stable depuis 10 ans ;

- la part des assurances maladie complémentaires (AMC) a progressé régulièrement ;

- enfin la contribution directe des ménages est désormais très faible.

Le premier chapitre de la présente partie du rapport a pour objet d'analyser cette référence usuelle, fondée sur les comptes nationaux de la santé (CNS) qui apportent à la question du financement l'unique réponse théoriquement complète : les autres sources d'informations (comptes de la protection sociale, comptes de la sécurité sociale, informations statistiques en provenance des assurances complémentaires) ne cernent, par construction, qu'un ou plusieurs financeurs, mais jamais la totalité d'entre eux.

Les CNS permettent ainsi d'estimer à la fois le niveau de socialisation de la couverture maladie (part financée par des fonds publics3(*)) et son niveau de mutualisation (part des dépenses relevant d'une couverture assurantielle obligatoire et complémentaire) et, ce, de manière rétrospective.

Les tableaux annuels des dépenses de santé par type de financeur

Les CNS, élaborés par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) présentent annuellement la contribution de chaque financeur à la dépense finale de santé (France entière) dans un tableau intitulé « dépenses de santé par type de financeur » : y figurent les montants versés directement par les ménages, l'AMO et les AMC, l'Etat et les collectivités locales, enfin les entreprises. Les tableaux complets relatifs aux exercices 1996 et 2006 qui bornent la période sous revue figurent en annexe 1.

Ces chiffres de référence présentent toutefois des caractéristiques et des lacunes statistiques parfois importantes qui relativisent la portée des constats relatifs à la question des financeurs de la dépense. L'analyse de ces aspects méthodologiques, conduite dans le chapitre II, a pour objet de répondre aux préoccupations du Sénat en matière de pertinence et de fiabilité des informations.

De même, l'approche par les comptes nationaux doit être complétée (chapitre III), puisqu'elle cantonne la question du financement à la dépense finale sans aborder celle du financement en amont (or les ménages financent leur couverture complémentaire) ; elle ne permet pas davantage d'appréhender les effets de la couverture maladie sur une population différenciée selon des critères socioéconomiques, puisqu'elle impose un raisonnement à la moyenne (or, les ménages ne forment pas un bloc homogène).

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A. LA STABILITÉ RELATIVE DES PARTS DE FINANCEMENT AU COURS DE LA PÉRIODE

1. Les concepts utiles

a) Les exercices disponibles

Le dernier exercice connu au moment de l'enquête est celui de 2006, mais il s'agit d'un compte provisoire : le dernier compte définitif est celui de l'exercice 20044(*).

* 3 APU : secteur institutionnel des administrations publiques, au sens de la comptabilité nationale.

* 4 Comme l'ensemble de la Comptabilité nationale, les CNS reposent sur un système d'évaluation triennal glissant : en année « n », un compte provisoire de l'année « n-1 » est estimé, un compte semi-définitif de l'année « n-2 » est établi et un compte définitif de l'année « n-3 » est arrêté. Les corrections apportées au compte provisoire sont parfois significatives