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Mutation des virus et gestion des pandémies - l'exemples du virus A (H1N1)

 

C. LE RETOUR À LA NORMALE FOURNIT L'OCCASION DE DRESSER UN BILAN ET DE PRENDRE DES DISPOSITIONS POUR L'AVENIR

1. Le retour à des modes de gestion habituels est survenu peu de temps après le franchissement du pic de pandémie

A partir du début de l'année 2010, une troisième étape se caractérise par un retour à la normale d'une grippe saisonnière : la ministre de la Santé qui prend acte du peu de motivation de la population, et de la réalité des chiffres qui correspondent à ceux de la grippe habituelle, décide de renégocier le nombre de vaccins commandés, de permettre aux médecins libéraux de participer à la vaccination et de mettre fin au système des bons de vaccination, qui paradoxalement arrivent à ce moment même dans la plupart des foyers, parfois en double exemplaire.

Le 13 janvier, le réseau Sentinelles communique sur la fin de la pandémie, ne mentionnant même pas l'éventualité d'un deuxième pic.

L'application du plan pandémie n'est pas formellement suspendue, mais ses dispositions exceptionnelles n'ont plus lieu d'être, même si par souci de précaution, les pouvoirs publics incitent toujours les Français à se faire vacciner et s'ils prévoient l'ouverture des centres de vaccination jusqu'à la mi-mars. Le débat change alors de nature : il ne porte plus sur l'organisation de la vaccination, mais sur l'opportunité des mesures prises au milieu de l'été.

2. C'est aussi le temps du bilan et des interrogations sur la nature des choix effectués

a) Les comparaisons internationales suggèrent que l'éventail des solutions possibles était très large

- Dans plusieurs pays comparables à la France, on retrouve des approches semblables : définition de plans ambitieux de vaccination ; définition de catégories prioritaires lorsque les vaccins ne peuvent pas être produits suffisamment rapidement ; mise à disposition de vaccins différents ; affirmation du caractère volontaire de la vaccination ; financements publics importants ; constitution de stocks de précaution.

Mais on relève aussi des choix différents, qui concernent notamment les techniques de production des vaccins (avec ou sans adjuvant, administrés par piqûre ou en spray) et surtout l'organisation même de la vaccination.

Les différences sont marquées entre l'Union européenne et les Etats-Unis, tant au niveau des choix effectués qu'à celui des procédures d'autorisation qui restent spécifiques.

Tant au sein de l'Union européenne qu'au niveau mondial, un certain nombre de pays ne se sont guère préoccupés de politique sanitaire, soit par manque d'intérêt, soit par manque de moyens.

De manière très rapide, on peut remarquer qu'en Grande Bretagne, a été menée une politique différente de distribution des médicaments, mais que l'on a assisté à des réactions semblables des infirmières, hostiles à la vaccination.

En Belgique, les médecins ont été à la fois vaccinateurs, prescripteurs et distributeurs de Tamiflu.

- La Chine elle-même s'est lancée dans une politique ambitieuse de production de vaccins.

La Chine a en effet prévu de vacciner 65 millions de personnes de septembre à la fin décembre 2009. Son vaccin, qui sera produit en 100 millions de doses jusqu'au premier trimestre 2010 par neuf laboratoires chinois, a été conçu en 87 jours à partir d'un essai clinique randomisé, en double aveugle, réalisé dès le 22 juillet dans sept provinces sur 13 000 personnes. Le vaccin dont on a observé des effets secondaires dans 11 % des cas, limite acceptée par l'OMS, a été autorisé début septembre par l'administration chinoise de contrôle des produits alimentaires et pharmaceutiques. Les résultats des essais cliniques ont été publiés dans The Lancet.

La vaccination est gratuite et facultative. Elle se révèle plus lente que prévu, la population manifestant des craintes par rapport au vaccin. Le plan de vaccination n'était de ce fait réalisé qu'aux deux tiers fin décembre 2009.

La Chine, qui souhaite bénéficier d'une reconnaissance internationale, s'appuie, comme les pays occidentaux, sur un dispositif de veille, d'alerte et de contrôle mis en place en 2003. Ce réseau national de surveillance comprend 411 laboratoires locaux et 556 hôpitaux.

Sept mois après le début de la pandémie, on recensait en Chine plus de 100 000 cas de grippe A(H1N1), et un peu plus de 300 décès qui ont surtout concerné les hommes pour 58 % des décès, les femmes enceintes pour 13,7 %, les personnes malades chroniques (47 %) et les obèses (18 %).

La Chine souhaite que son centre national sur la grippe, le CNIC, devienne centre mondial de référence pour la grippe de l'OMS.

- Les débats autour de la grippe pandémique ont été proches, qu'ils portent sur les adjuvants, sur le nombre de doses nécessaire, sur les effets secondaires, sur les précautions à prendre lors des essais cliniques, ou sur la manière de se faire vacciner. Il y a mondialisation du débat. Internet y joue un rôle central, avec un croisement de questions pertinentes (réelle dangerosité, indépendance des conseillers des autorités) et d'affirmations fausses (adjuvants responsables des Guislain B aux Etats-Unis en 1976, alors que les Etats-Unis n'ont jamais utilisé d'adjuvants dans leurs vaccins grippaux).

Mais l'opinion publique et les media n'ont pas réagi avec la même intensité dans les divers pays. Les Allemands sont restés sceptiques sur l'utilité de la vaccination. Les Suédois y ont par contre adhéré pleinement.

Ces quelques données très brèves montrent très clairement que l'on peut débattre de certains choix.

b) Ne faudrait-il pas préciser le plan pandémie, et envisager des phases intermédiaires moins drastiques ?

Cette question devra être résolue dans les prochains mois si l'on souhaite que le discours public sur la gravité d'une situation sanitaire puisse continuer à être entendu : comment définir un plan plus graduel, plus souple, plus évolutif, où le passage à un seuil d'alerte inférieur serait possible tout en indiquant que l'on reviendrait à une alerte plus forte en cas de besoin ?

c) N'aurait-il pas fallu confier un rôle plus important au ministère de la Santé dans le pilotage de la crise ?

- Les dysfonctionnements qui se sont produits n'auraient peut-être pas existé si le ministère de la Santé avait eu ce rôle, sous l'autorité du Premier Ministre.

En voici quelques uns :

Le séquençage de l'acte vaccinal, imaginé par le ministère de l'Intérieur fin août ne correspond pas aux règles respectées en matière de vaccination et d'actes de soins en général, où la même personne doit avoir une vision globale de l'acte.

Le côté aléatoire des rejets ou admissions de personnes sans bon dans les centres de vaccination a varié selon « l'autorité » du responsable du centre.

La demande par certains chefs d'établissements scolaires d'un certificat médical attestant de l'absence de grippe est tout aussi aberrante au vu du secret médical.

- Donner la priorité aux préoccupations sanitaires permettrait par ailleurs de réfléchir à la manière dont on pourrait prévenir les personnes qui devraient appartenir aux catégories prioritaires pour la vaccination. Une étude devrait être menée avec la CNIL pour savoir dans quelles conditions les données existantes sur la prescription de ventoline peuvent permettre de contacter les asthmatiques. Une réflexion semblable pourrait être menée pour des personnes à risque pouvant être identifiées par l'utilisation de médicaments spécifiques.

- Ne faudrait-il pas imaginer un dispositif plus resserré, une Task Force à la française, pilotée par le ministère de la Santé ? La question mérite d'être posée.

Cette Task Force serait notamment chargée d'identifier les réponses à apporter aux inquiétudes et aux réticences de la population, et de gérer une communication plus dynamique et plus interactive.