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La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1)

1 février 2011 : La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1) ( rapport d'information )

Rapport d'information n° 270 (2010-2011) de M. Alain MILON, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 1er février 2011

Disponible au format PDF (1,4 Moctet)


N° 270

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011

Enregistré à la Présidence du Sénat le 1er février 2011

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l'étude de la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1),

Par M. Alain MILON,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mmes Annie David, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain Milon, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, Mme Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Mme Valérie Létard, MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, André Villiers.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

En application des dispositions de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes, par lettre en date du 28 décembre 2009, de procéder à une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v.

Cette demande était motivée par le souci de suivre l'emploi des moyens importants qu'il était prévu d'affecter à cette lutte, évalués à un montant de l'ordre de 1,5 milliard d'euros à l'automne 2009, mais aussi les modalités de son financement.

La commission - et le Sénat - avaient en effet porté une attention toute particulière à l'élaboration du dispositif de financement de la lutte contre la pandémie, qui s'était poursuivie à travers la discussion de trois textes financiers : la LFSS pour 2010, la LFI pour 2010 et la troisième loi de finances rectificative pour 2009.

Au cours des débats, le Sénat s'était inquiété du niveau des dépenses envisagées, dans un contexte d'augmentation des déficits publics, mais aussi de celui de la participation à ces dépenses des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, qui n'ont pas une vocation évidente à financer des dépenses relevant au premier chef des missions régaliennes de l'Etat.

Au-delà d'un bilan financier encore provisoire, la Cour a procédé à une évaluation de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v qui, comme elle le souligne, « a été à bien des égards une première ».

Son rapport d'enquête, publié en annexe, est structuré en quatre parties. Les trois premières, qui suivent le fil chronologique de la crise, portent sur les dispositions prises avant la vague épidémique, les contrats d'acquisition des vaccins, le déroulement de la campagne de vaccination, tandis que la quatrième présente son bilan financier, en termes de coût et de modalités de financement.

Les principaux axes de travail retenus par la Cour - le pilotage et la gestion de la crise, les marchés de commande de vaccins, la campagne de vaccination, le coût et les modalités de financement - ont l'intérêt d'être sur certains points très complémentaires des travaux de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, qui n'avait pas, par exemple, vocation à analyser dans le détail l'organisation administrative de la gestion de crise ni celle de la campagne de vaccination. Cependant, d'une manière générale, les constats et les observations de la Cour des comptes rejoignent largement ceux de la commission d'enquête.

Afin de faire ressortir cette complémentarité et ces convergences, votre rapporteur présentera successivement les analyses et des observations de la Cour des comptes qui ont trait, d'une part, à l'organisation de la gestion de la crise et à la campagne de vaccination et celles relatives, d'autre part, au bilan financier de la prévention de la pandémie - dont la négociation et l'exécution des contrats d'achat de vaccins ont été un élément déterminant.

*

* *

I. LA « GESTION DE CRISE » ET LA CAMPAGNE DE VACCINATION

L'étude de la Cour des comptes présente une analyse très complète des premières expériences qu'ont été l'activation du plan national « Pandémie grippale », la mise en oeuvre de la nouvelle architecture de gestion de crise issue du Livre blanc sur la sécurité et la défense de 2008, la préparation et le déroulement de la campagne de vaccination.

A. LES OUTILS DE GESTION DE LA CRISE

1. Le plan national pandémie grippale

Suivant les recommandations de l'OMS, le plan national de pandémie grippale avait été « calibré » en vue de l'émergence d'une pandémie causée par un virus aviaire H5N1 transmissible d'homme à homme.

Le scénario envisagé était celui d'une pandémie provoquée par un virus à la fois très contagieux et très pathogène : les premières simulations de l'InVS sur l'impact d'une pandémie H5N1 en France situaient dans des fourchettes de neuf à vingt et un millions le nombre des malades, de 500 000 à un million celui des personnes qui devraient être hospitalisées, de 91 000 à 210 000 le nombre des décès.

Le plan national « Pandémie grippale » avait fait l'objet d'une quatrième édition en 2009, la précédente remontant à janvier 2007, pour tenir compte notamment de l'évolution du « guide de la préparation à une pandémie grippale » de l'OMS (dont le programme mondial de lutte contre la grippe a été réactualisé pour la deuxième fois en 2009) et de la publication du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale.

Comme le souligne le rapport de la commission d'enquête1(*), cet effort de planification s'était accompagné, toujours en conformité avec les recommandations de l'OMS, de la constitution de stocks stratégiques de produits de santé. La France, comme d'autres Etats européens - le Royaume-Uni et l'Allemagne en particulier - avait fait le choix d'un effort conséquent en ce sens : Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des solidarités, avait indiqué en mars 2006, devant la mission d'information sur la grippe aviaire de l'Assemblée nationale, qu'« aucun obstacle économique et financier ne [serait] mis à l'amélioration de notre état de préparation ». De fait, en janvier 2009, la valeur du « stock national santé » destiné à la pandémie grippale s'élevait à 592 millions d'euros.

La France avait également conclu, en 2005, des contrats d'acquisition de vaccins prépandémiques H5N1 et de « préachat » de vaccins pandémiques qui, du reste, ne lui ont guère assuré en 2009 la sécurité d'approvisionnement escomptée.

Ainsi que le rappellent tant le rapport de la commission sénatoriale d'enquête que celui de la Cour des comptes, le plan national pandémie grippale organisant la réponse des autorités, complété par des « fiches techniques », était destiné à être une « boîte à outils ».

La commission d'enquête avait souligné que le calibrage des plans de lutte anti-pandémie sur un risque élevé était logique, mais aussi que le principe « qui peut le plus peut le moins » n'était pas forcément de nature à faciliter la gestion d'une pandémie : l'application des plans nationaux à la pandémie H1N1 a révélé leur manque de souplesse et d'adaptabilité.

La Cour des comptes va dans le même sens en relevant que l'activation du plan a montré qu'il constitue « une boîte à outils encore perfectible » et formule à cette fin plusieurs suggestions.

 Assouplir le plan et moduler ses préconisations

La Cour note que l'appréciation portée par les acteurs, en particulier au niveau territorial, est partagée : le plan n'a pas toujours été un « vade-mecum » permettant de n'oublier aucun aspect dans la conduite de la gestion de crise. Il a pu apparaître soit inadapté, car il ne contenait pas les réponses précises attendues des acteurs, soit trop général et donc peu utile à la décision, soit trop rigide dans ses recommandations. Il conviendrait donc, relève la Cour « de l'améliorer, dans le sens d'un assouplissement du plan lui-même et d'une modulation de ses préconisations ».

 Le phasage du plan

La Cour considère que le phasage du plan, indexé sur les niveaux d'alerte de l'OMS, peut avoir pour conséquence de devoir mettre en oeuvre des mesures qui ne sont pas en accord avec « la situation épidémiologique constatée sur le territoire national ». Le Gouvernement n'est d'ailleurs pas passé en « phase 6 », qui du reste ne précise pas la gravité et la dangerosité du virus, mais fait état de « la propagation mondiale d'un nouveau virus de la grippe contre lequel la population n'est pas immunisée ».

Elle conclut donc qu'abandonner le phasage indexé sur les niveaux d'alerte de l'OMS serait de nature à faciliter la réaction des autorités, en permettant de disposer d'une gradation des mesures adaptée à la gravité nationale de l'épidémie.

 Les lacunes de la partie « vaccination »

La Cour indique que la vaccination a fait l'objet d'une fiche du plan, revue en septembre 2009 pour refléter les choix effectués dans le cadre de la pandémie. Elle note, ce qui peut surprendre, que « la partie vaccination du plan n'était pas celle qui était la plus susceptible de se réaliser, et pour cette raison n'avait pas jusqu'alors fait l'objet d'une attention particulière ».

Elle estime que cette fiche n'est pas assez précise dans les détails pratiques et n'aide pas non plus à la décision en termes stratégiques, par exemple en indiquant les conditions devant conduire à « examiner le principe d'une vaccination de masse ».

Le plan ne tient pas non plus compte du fait qu'en amont de la vaccination, l'Etat n'a pas la maîtrise du développement des vaccins : on notera cependant que le souci, en France comme ailleurs, de conclure des contrats de pré-réservation de vaccins, l'élaboration, au niveau européen, de la procédure « mock-up » avaient pour objet de réduire cette incertitude.

Il n'en serait pas moins indispensable, comme le suggère la Cour, de renforcer la partie vaccination du plan, afin de permettre d'anticiper certains arbitrages, et de mentionner les « difficultés potentielles d'obtention ou de négociation des commandes de vaccins ».

 Le volet financier

La Cour relève le règlement tardif de la question du financement des moyens en locaux et en personnels nécessaires à l'organisation de la vaccination collective, le mauvais usage des procédures budgétaires d'urgence, la façon également tardive dont a été abordée la question du financement des dépenses d'achat des vaccins, et note que « l'examen des plans antérieurs de préparation aux menaces pandémiques met en évidence une insuffisante prise en compte des questions de financement ».

On ne peut donc que la suivre lorsqu'elle note que « les questions budgétaires et financières doivent aussi trouver leur place dans le plan ».

2. Le pilotage et la gestion de la crise

Tout en portant un jugement plutôt positif sur la rapidité de mise en place du dispositif de gestion de la crise, et en notant que la mise en oeuvre de la nouvelle organisation interministérielle de crise, pilotée par le ministère de l'intérieur, a été « un apprentissage précieux pour les crises à venir », la Cour relève un certain manque d'« unité d'action » dans l'organisation de crise, et souligne en particulier que l'application sur le terrain des décisions prises au niveau national a mis à rude épreuve les services déconcentrés, occasionnant des contraintes qui n'ont pas été suffisamment prises en compte et auraient pu être plus largement anticipées.

La Cour des comptes juge également limitée la coordination européenne de la gestion de la crise - situation dont les Etats membres ont été les premiers responsables - et s'interroge sur les insuffisances de la politique de communication.

a) Les rôles respectifs du ministère de l'intérieur et du ministère de la santé

 Selon le schéma prévu par la loi de programmation militaire, le pilotage de la crise a été confié au ministère de l'intérieur, dont la nouvelle direction de la planification de sécurité nationale (DPSN) a assuré le secrétariat et organisé les travaux de la nouvelle cellule interministérielle de crise (CIC).

Celle-ci a été activée dès le 30 avril 2009 et a tenu sur neuf mois quarante-trois réunions, selon un rythme très intense au début de la crise et qui est devenu hebdomadaire à partir du 22 juillet.

La Cour fait deux remarques à propos du fonctionnement de la CIC :

- en premier lieu, la nécessité de validation par les ministères de la santé et de l'intérieur des relevés de décisions de la CIC a été à l'origine de décalages entre la tenue des réunions, la prise des décisions et la réception effective des comptes rendus par les acteurs de terrain : ces décalages, qui atteignaient parfois une semaine, devraient pouvoir être réduits à l'avenir ;

- en second lieu, si la CIC a vocation a être déclinée en une formation décisionnaire (CIC-Décision), une formation d'analyse préalable, d'anticipation et de transmission des instructions à l'échelon territorial (CIC-Situation) et une formation communication (CIC-Communication), cette répartition des rôles s'est, dans les faits, « opérée dans une confusion certaine », les formations étant animées par des directions différentes. En particulier, les attributions de la CIC-Situation étaient exercées par le centre opérationnel de gestion interministérielle de crise (Cogic) relevant du ministère de l'intérieur, mais également par le centre de crise sanitaire de la direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé.

 L'organisation propre du ministère de la santé

L'administration centrale

Jouant naturellement un rôle important au sein de la CIC, le ministère de la santé a en outre conservé une organisation de crise qui lui était propre, reposant essentiellement sur la DGS - le directeur général de la santé étant également depuis 2005, il convient de le rappeler, délégué interministériel pour la lutte contre la grippe aviaire (Dilga).

Le cabinet de la ministre2(*) pilotait l'ensemble du dispositif, élaborant les arbitrages et positions défendus en CIC et coordonnant l'action des directions.

La préparation des décisions et leur mise en oeuvre relevaient de la DGS, le centre de crise sanitaire (CCS), qui dépend du département des urgences sanitaires (DUS), assurant la liaison avec les services territoriaux.

Comme le souligne la Cour des comptes, l'activité liée à la crise, qui a été intense pour les personnels de direction de la DGS, s'est poursuivie jusqu'à la fin de janvier 2010, « durée longue pendant laquelle de nombreuses autres tâches n'ont pu être accomplies ».

La participation des agences sanitaires et des comités d'experts

L'étude de la Cour évoque la participation des agences sanitaires et instances consultatives : InVS, institut national de prévention et d'administration pour la santé (Inpes), Afssaps, Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et comité de lutte contre la grippe (CLCG).

Sans s'étendre sur ce sujet, la Cour observe que les nombreuses saisines d'agences, comités et conseils ont donné l'image d'une comitologie sanitaire trop peu lisible et génératrice de délais dans la prise de décision.

Elle considère par ailleurs que les obligations de déclaration et de publication des liens d'intérêt des membres du CLCG et des formations compétentes de HCSP, prévues par l'article L. 1421-3-1 du code de la santé publique ont été « formellement respectées », tout en notant :

- certains défauts de mise à jour des déclarations publiées ;

- la date tardive de constitution du fichier des déclarations d'intérêt des membres du CLCG (26 janvier 2010).

Indiquant n'avoir pas pu pousser ses investigations au-delà de l'appréciation du respect « des règles formelles de déclaration d'intérêt » ni analyser les régimes d'appréciation des conflits d'intérêt propres à chaque organe d'expertise, la Cour rappelle que les conclusions de la commission d'enquête du Sénat « couvrent déjà la question des experts, tant pour l'OMS que pour la France ».

 Au total, le rapport dresse un bilan mitigé du travail interministériel au cours de la crise.

Dans la première période, d'avril à fin juillet, l'organisation du travail ministériel « n'est pas encore mature » : les décisions prises par la CIC sont entérinées par des réunions interministérielles fréquentes ; les grandes décisions (volume et modalités des achats de vaccins, stratégie vaccinale) ne sont pas prises en CIC mais par le Premier ministre sur proposition de la ministre de la santé.

A partir de la fin de juillet, les réunions de la CIC sont moins fréquentes, les réunions interministérielles plus rares et centrées sur des points d'arbitrages, les délais de validation stabilisés entre trois et cinq jours. Pour autant, la CIC continue d'aborder les sujets « sans ordre stratégique apparent » et, sans devenir un lieu d'impulsion et d'anticipation, « elle demeure un lieu de réaction aux difficultés de l'heure ».

Ce n'est évidemment pas ce que l'on peut attendre d'un instrument de pilotage.

b) La surcharge des services territoriaux

Les conséquences de cette gestion de crise, qui semble avoir été un peu désordonnée et, comme le note la Cour, « souvent double », ont été lourdes pour les services territoriaux de l'Etat. Comme le relève le rapport, et la présidente de la sixième chambre de la Cour a également insisté sur ce point lors de son audition par la commission des affaires sociales3(*), les préfectures et en particulier, lors de la campagne de vaccination, les ex-Ddass4(*) ont subi une charge de travail disproportionnée et fait preuve d'un remarquable dévouement.

Le rapport donne quelques exemples significatifs de cette surcharge de travail due à une organisation encore très expérimentale de la gestion de crise :

- les CIC ont eu une abondante production réglementaire : « quarante-trois circulaires, sept arrêtés et un décret ». Les services locaux ont été dépassés par cette accumulation de textes et d'instructions parfois contradictoires ;

- la prise trop tardive des décisions, due au manque d'anticipation, n'a pas facilité leur application sur le terrain ;

- la gestion « interministérielle » a connu un (inexplicable) échec de coordination au niveau des remontées de données statistiques concernant la vaccination : les chiffres devaient être quotidiennement envoyés en double au CCS (via les Ddass) et au Cogic (via les préfectures), plusieurs fois par jour, à des horaires différents et peu commodes (22 heures, 6 heures du matin), ce qui a représenté un travail aussi lourd que fastidieux.

L'hommage rendu, notamment devant la commission d'enquête du Sénat5(*), par la ministre de la santé à la capacité extraordinaire d'adaptation des personnels de l'administration était donc parfaitement justifié.

Il faut également souhaiter, avec la Cour des comptes, que la culture du service de l'Etat et de la gestion de crise des agents des Ddass soit préservée à l'occasion du transfert aux ARS des missions sanitaires des Ddass.

3. La communication gouvernementale

Le rapport de la Cour des comptes consacre des développements distincts au rôle des organes et services impliqués dans la communication ministérielle et gouvernementale, à la communication, jugée « efficace », des premières phases de la crise, et à la communication pendant la campagne de vaccination, celle-ci ayant illustré, selon la Cour, « le rôle secondaire dévolu à la communication ».

Utilisant plusieurs vecteurs, la communication publique sur la pandémie de grippe A (H1N1)v, en but à de nombreuses critiques, a eu pour objet d'abord de sensibiliser la population aux mesures permettant de limiter la progression du virus, puis de l'inviter à se protéger en se faisant vacciner. Mais la Cour relève que le plan national « Pandémie grippale » « ne prévoit aucune mesure ni procédure de définition d'une stratégie de communication ».

C'est donc une autre lacune qu'il faudra combler.

a) Les structures chargées de la communication ministérielle et gouvernementale

 Le niveau interministériel : la « CIC-Communication » (CIC-Com)

La formation « communication » de la CIC (CIC-Com) était chargée d'élaborer la stratégie de communication associée aux décisions prises en CIC-Décision, de coordonner l'information des ministères et des services territoriaux et d'assurer une « veille médias » intergouvernementale. Elle était pilotée par la délégation à l'information et à la communication du ministère de l'intérieur, en étroite coopération avec le service d'information du Gouvernement (SIG), dont le rapport note qu'il aurait pu intervenir davantage, particulièrement en termes d'animation et de pilotage.

Activée deux jours après les autres composantes de la CIC, la CIC-Com a été, selon la Cour des comptes, laissée à l'écart des grands choix de communication, ayant pour fonction principale d'assurer la communication coordonnée des décisions prises.

La Cour considère à cet égard que son rôle de conseil en amont des décisions pourrait être utilement renforcé à l'avenir.

 La communication sanitaire

Elle a été répartie entre le ministère de la santé et les agences sanitaires.

Dès l'annonce des premiers cas de grippe A (H1N1)v au Mexique et aux Etats-Unis, le ministère de la santé a pris en charge la partie strictement sanitaire de la communication, à destination du grand public ou de publics spécifiques (populations à risques, professionnels de santé...).

La DGS, présente dans la CIC-Com, a piloté la communication sanitaire et rédigé de nombreux contenus destinés à des sites Internet grand public, aux professionnels de santé, et des fiches destinées à différents publics.

Elle a aussi financé une plate-forme téléphonique, dont elle a assuré le fonctionnement avec la délégation à l'information et à la communication (Dicom) du ministère de la santé. Avec cette dernière, elle a organisé les conférences de presse de la ministre ou de la DGS6(*), actualisé le site Internet du ministère, préparé et financé des insertions dans la presse professionnelle...

Les agences sanitaires sont intervenues dans leurs domaines de compétences respectifs :

l'Inpes a mis en oeuvre et financé la communication grand public : spots (télévisuels et radiophoniques, affiches, assurances dans la presse) ainsi que des études d'impact des campagnes télévisées ;

l'InVS était en charge de la communication épidémiologique avec notamment la publication et la mise en ligne, quotidiennement puis chaque semaine, du bulletin grippe A (H1N1)v, la publication des données disponibles et de ses analyses, et la diffusion, sur son site Internet, d'un dossier documentaire. La directrice générale de l'institut a également participé à de nombreuses conférences de presse ministérielles, dont elle assurait la partie « épidémiologique » ;

l'Afssaps a tenu à jour les informations disponibles sur les produits de santé utilisés dans le cadre de la pandémie. Sur son site Internet, étaient accessibles l'ensemble des recommandations et stratégies de prescription et d'utilisation des antiviraux et vaccins pandémiques, ainsi que des résumés de caractéristiques des produits destinés aux professionnels de santé, les notices et les « questions/réponses » destinées aux patients. Les autorisations de mise sur le marché (AMM) accordées aux vaccins et le suivi de leurs effets indésirables ont aussi été régulièrement mis à jour.

 Le rôle du SIG

Le SIG a principalement mené des analyses sur l'état de l'opinion publique (veille média et Internet, sondages). L'étude de la Cour observe que les notes d'alerte adressées aux services ministériels et préfectoraux ont permis une meilleure adaptation du discours public, mais que « les sondages ont été exploités de manière très insuffisante » : la commission sénatoriale d'enquête a eu la même impression.

Surtout, le SIG a assuré la gestion administrative et éditoriale du site pandémie-grippale.gouv.fr, qui est progressivement devenu le support de référence de la communication gouvernementale et de l'information du grand public ou des professionnels de santé, et qui a vocation à demeurer le site Internet de référence en cas de nouvelle pandémie grippale. Sa fréquentation a cependant été relativement faible, avec un pic de fréquentation à 148 000 internautes (le 30 novembre). Le site a accueilli environ 4,5 millions de « visiteurs uniques »7(*) pendant la pandémie.

En conclusion de cette analyse des vecteurs de la communication gouvernementale, la Cour des comptes souligne « la difficile cohésion des abondantes communications ministérielles ».

Aux trente-quatre conférences de presse de la ministre de la santé ou du DGS se sont ainsi ajoutées six conférences de presse du ministre de l'intérieur, dont quatre avec la ministre de la santé et deux élargies à d'autres membres du Gouvernement, notamment au ministre de l'éducation nationale, qui a lui aussi organisé des conférences de presse, en juin puis au moment de la rentrée scolaire.

Cette « quantité d'informations ministérielles », ajoutée à d'autres contributions médiatiques également abondantes, a eu pour conséquence, selon la Cour, une impression de « bruit médiatique permanent » mais aussi une certaine confusion des messages adressés aux Français, qui étaient 57 %, selon une étude sur la perception des campagnes de communication de l'Inpes, à penser, en février 2010, que les pouvoirs publics s'étaient trop exprimés sur le sujet de la grippe A (H1N1)v.

b) La communication pendant la crise

 La Cour considère que pendant la première phase de la crise, la communication centrée sur l'information des différents publics a été efficace.

Dans les premiers jours de la crise, jusqu'à l'activation de la CIC-Com, elle a été exclusivement confiée au ministère de la santé qui, selon les réponses données par la DGS à la Cour, a mis l'accent sur l'information de la population, pour sensibiliser les catégories à risques (femmes enceintes, nourrissons, personnes fragiles, professionnels de santé) tout en indiquant que des personnes sans facteurs de risque pouvaient aussi développer une forme grave de la grippe.

Jusqu'en août 2009, la priorité a été de promouvoir les gestes barrière à destination des professionnels de santé, du grand public et des voyageurs.

A cette fin, la campagne de prévention et de promotion des gestes barrière, diffusée depuis 2007 et conçue dans le cadre de la préparation à une éventuelle pandémie H5N1, a été rééditée. Les professionnels de santé ont aussi été invités à s'inscrire sur la liste de diffusion DGS Urgent et à se rendre sur la partie réservée aux professionnels de santé du site du ministère.

Autour de la rentrée scolaire, du 25 août au 25 septembre, a été menée une campagne télévisée et radiodiffusée actualisée, portant sur le lavage des mains et le port des masques, complétée par des modèles d'affiches destinées à être utilisées dans l'environnement professionnel des professionnels de santé.

On rappellera que la promotion des gestes barrière a entraîné de véritables modifications de comportements et qu'elle a permis, sans doute, une limitation de la propagation de la pandémie mais aussi, très nettement, des cas de gastro-entérites et de bronchiolite.

Les campagnes de sensibilisation n'ont pas, en revanche, entamé les préventions « culturelles » contre le port de masque.

 Il est à noter que l'étude de la Cour des comptes considère que l'information des médecins libéraux sur le déroulement de la crise a été satisfaisante.

Elle récapitule les divers moyens mis en oeuvre à cette fin :

au niveau central : réunions de concertation régulières avec les représentants (Ordre, syndicats) de la profession sur la prise en charge des cas de grippe et la vaccination ; envois de courriers et de messages électroniques ; espaces réservés sur le site du ministère, puis, à partir d'août, sur le site « pandémie grippale », messages de l'Inpes ;

- au niveau local : réunions d'information organisées par les Ddass ; réunions par les préfets des comités départementaux d'aide médicale d'urgence, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups) ; intégration, le plus souvent, d'un membre de l'Ordre des médecins dans le comité de pilotage départemental de la vaccination ; recours, dans certains départements, à des personnalités reconnues pour mieux associer le public médical à la lutte contre la pandémie.

La Cour des comptes relève cependant que cette communication a été rendue plus difficile du fait de l'absence de constitution systématique, locale ou nationale, d'un fichier contenant les noms et coordonnées personnelles, électroniques et téléphoniques, des médecins à destination des autorités publiques.

Elle suggère donc, et cette suggestion mérite d'être retenue, que la mission d'élaborer de tels fichiers soit confiée aux ARS.

Aussi étonnant que cela puisse paraître, en effet, si l'assurance maladie dispose d'une liste exhaustive et à jour des adresses postales des médecins - mais une communication par lettre est peu opérante en temps de crise - les autorités publiques n'ont accès qu'à environ 40 % des adresses électroniques des médecins libéraux, à travers les Ddass, l'assurance maladie ou les conseils départementaux de l'Ordre.

 La Cour des comptes constate en revanche l'insuccès de la « troisième phase de communication », entre fin septembre 2009 et fin janvier 2010, et des efforts déployés pour inviter la population à aller se faire vacciner.

Elle note également que « plus largement, la campagne de vaccination illustre le rôle secondaire donné à la communication ». En effet, ni les conclusions des enquêtes d'opinion, ni le constat que, le 7 octobre, moins de Français étaient favorables à l'idée de se faire vacciner contre la grippe H1N1 que contre la grippe saisonnière, n'ont conduit la CIC-Décision à « une modulation, même marginale » de la stratégie de vaccination.

L'étude de la Cour des comptes attribue principalement - et sans doute à juste titre - le peu d'intérêt des Français pour une campagne de vaccination massive et gratuite au fait que la grippe A (H1N1)v n'a jamais représenté une menace particulièrement grave à leurs yeux.

Et elle note que la communication gouvernementale n'a pas eu de prise sur le manque d'enthousiasme durable pour la vaccination. On peut même penser, du reste, qu'elle a sans doute contribué à l'aggraver.

Comme l'avait fait le rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, la Cour des comptes met également en cause certaines prises de positions contre la vaccination émanant de professionnels de santé - en particulier celle du syndicat national des infirmiers - et les rumeurs relatives à la nocivité des vaccins propagées sur Internet auxquelles la communication officielle n'a pas su réagir.

La Cour souligne également que le manque de réactivité - indéniable - de la communication officielle tenait notamment à la longueur des « circuits de validation » des messages ou initiatives proposés8(*).

Certaines maladresses ont par ailleurs certainement contribué à entretenir les inquiétudes, et la méfiance à l'égard de la communication publique. Ainsi est-il fâcheux que, comme l'avait observé devant la commission d'enquête sénatoriale Bernard Bégaud, professeur de pharmacologie, l'on ait dans le même temps affirmé l'innocuité des vaccins adjuvés et annoncé que les personnes à risques recevraient des vaccins sans adjuvants9(*).

Mais au-delà de ces constats, regrettables, on peut penser que le discours « antivaccination » et les rumeurs ou la désinformation n'auraient pas eu la même influence si l'opinion avait eu la conscience d'un véritable danger et donc une autre perception de l'équilibre « bénéfice-risque » de la vaccination.

De surcroît, nos concitoyens n'ont pas compris que les médecins ne soient pas associés à une démarche de santé publique, ce qui a certainement contribué à leur réticence vis-à-vis de la vaccination H1N1 - on peut rappeler à cet égard que la vaccination antipneumococcique, recommandée par le plan national « Pandémie grippale » et assurée, elle, par les médecins, a rencontré un remarquable succès.

Cependant, il n'est pas douteux que ce décalage entre la parole officielle et le sentiment populaire ne facilitera pas, dans l'avenir, l'adhésion des citoyens aux messages de santé publique - qui « passent » déjà assez difficilement en France, notre pays n'ayant pas la même culture de la prévention que, par exemple, les pays nordiques, qui se sont montrés beaucoup plus réceptifs à la campagne de vaccination.

On constate d'ailleurs que, comme on pouvait le craindre, l'épisode de la pandémie H1N1 semble avoir contribué à accentuer encore, en France, la désaffection à l'égard de la vaccination. En témoigne le médiocre succès, cette année, de la vaccination antigrippale saisonnière. Alors que le taux de couverture vaccinale progressait régulièrement, il a nettement fléchi au début de la campagne de vaccination et était, à la fin du mois de novembre 2010, revenu à son niveau de 2006-2007.

Au-delà d'un réexamen de la politique de communication en temps de crise sanitaire, et d'une indispensable association des personnels de santé à la préparation de la lutte contre les pandémies, il convient donc de redonner, dans la politique de santé publique, sa place à la vaccination.

B. L'ORGANISATION ET LE DÉROULEMENT DE LA CAMPAGNE DE VACCINATION

Tout en s'interdisant de procéder à l'évaluation des choix techniques et médicaux, et en tenant compte du contexte dans lequel ont été prises les décisions, la Cour des comptes porte un regard assez critique sur la stratégie vaccinale comme sur l'organisation et le déroulement de la campagne de vaccination. Elle considère en particulier que la difficulté à évaluer la menace aurait dû inciter le Gouvernement à prévoir « des dispositifs souples et des stratégies de repli ».

1. La stratégie vaccinale

Comme le souligne la Cour des comptes, dès les premiers jours de mai, « les entreprises pharmaceutiques ont commencé à mettre les Etats en concurrence pour l'accès aux vaccins ». La négociation avec les laboratoires s'est donc engagée avant la définition de la stratégie vaccinale, qui a fait, au cours du mois de juin, l'objet d'une réflexion approfondie. Cette démarche a abouti à la décision du Premier ministre, le 4 juillet 2010, de passer des commandes fermes pour l'achat de 94 millions de doses de vaccins.

2. Les objectifs de la vaccination

 L'évaluation de la menace

L'étude de la Cour des comptes souligne la « faible robustesse des indicateurs de gravité » de la pandémie et les incertitudes sur son évolution.

Pour évaluer la menace que représentait la pandémie, le Gouvernement s'est appuyé sur les données et projections fournies par l'InVS qui, le 20 mai, envisageait que la grippe A (H1N1)v pourrait toucher huit à vingt millions de personnes - soit jusqu'à 40 % de la population française.

Avec un taux de létalité évalué à 2 pour mille, double de celui de la grippe saisonnière (la Cour des comptes observe que l'origine précise de ce chiffre n'a pu être identifiée), elle pouvait provoquer de 16 000 à 40 000 décès directs, soit beaucoup plus que le nombre de décès directs et (surtout) indirects occasionnés par la grippe saisonnière. La perspective qu'un nombre important de décès puisse résulter d'un scénario de forte circulation et de létalité modérée a semblé réaliste, en France comme dans d'autres pays. En outre, la grippe A (H1N1)v touchait des personnes plus jeunes et pouvait présenter des formes graves chez des individus sans facteur de risque.

Ces considérations ont donc conduit le Gouvernement à qualifier la menace sanitaire de majeure.

Par la suite, comme l'a constaté la commission d'enquête du Sénat, les éléments rassurants ne l'ont jamais emporté sur les craintes que le virus recèle des facteurs de virulence inconnus ou connaisse des mutations aggravant cette virulence, même si ces hypothèses n'étaient pas les plus plausibles.

La longue attente d'une pandémie catastrophique n'a sans doute pas été pour rien dans ce parti pris pessimiste, de même que les mises en garde des experts, jusqu'au printemps 2010, contre l'éventualité d'un deuxième pic pandémique.

Qualifiée de majeure, la menace représentée par la pandémie l'est donc restée tout au long de la crise.

 L'objectif sanitaire de la vaccination

La Cour des comptes note que l'absence d'un intérêt collectif de la vaccination, c'est-à-dire de la possibilité d'obtenir un « effet barrière » contre la propagation du virus en vaccinant une proportion significative de la population dans les trente jours suivant le début de sa circulation active, « était avérée dès le mois de juin ».

Elle cite notamment une lettre adressée le 17 juin par le directeur général de la santé à la ministre, qui jugeait « fort probable que les vaccins attendus ne seront disponibles qu'en période de vague pandémique ».

Ils sont en tout cas arrivés nettement trop tard pour assurer un effet barrière. Comme l'avait indiqué Bruno Lina à la commission sénatoriale d'enquête10(*), la vaccination était même « à peine en temps pour pouvoir avoir une réponse individuelle, puisque l'épidémie et la vaccination ont commencé à peu près en même temps ».

La Cour des comptes relève cependant que « de nombreux aspects de la stratégie vaccinale et de la communication autour de celle-ci ont pourtant été imprégnés, non sans ambiguïté, de l'idée qu'une protection collective faisant barrière au virus pouvait être obtenue, notamment la volonté de vacciner la plus grande part possible de la population, alors qu'il ne s'agissait que d'une protection individuelle, ou de celle d'un proche vulnérable ».

Elle ajoute que l'on aurait pu également faire valoir un objectif civique - éviter d'être malade et de surcharger le système de santé - mais note, cédant à son tour au pessimisme, que cet argument était peu susceptible d'avoir un fort impact sur les comportements individuels...

 L'objectif économique et social

La Cour des comptes souligne que la crainte d'une désorganisation du pays a contribué à mobiliser le Gouvernement.

Cette crainte était légitime, surtout dans un contexte de crise économique. Dans le souci de prévenir une désorganisation de la vie sociale et économique, le plan national « Pandémie grippale » préconisait d'ailleurs « la mise en place de plans de continuité de l'activité des administrations de l'Etat, des collectivités territoriales, des entreprises et des opérateurs ». Ces « PCA » ont été réalisés ou mis à jour, dans des délais très contraints, mais ils n'ont pas été mis en oeuvre.

L'étude indique qu'un calcul avait été réalisé pour comparer le coût de la vaccination d'une fraction importante de la population11(*) à la dépense publique résultant de la prise en charge des malades et des indemnités journalières de congés de maladie en cas de non-vaccination. Cette comparaison plaidait nettement en faveur de la vaccination mais la Cour des comptes estime cependant qu'elle n'était pas réaliste, car les déterminants individuels de la vaccination « sont de nature sanitaire et n'intègrent pas cet objectif socio-économique, quand bien même il serait fait appel au sens de l'intérêt général de chacun ».

Cet objectif économique, souligne la Cour des comptes, a parfois été l'objet de rumeurs publiques, « avec une connotation péjorative ». Elle conclut, sans doute à juste titre, que cet argument se serait révélé inopérant pour assurer la réussite d'une campagne de vaccination facultative.

a) Le choix d'offrir la vaccination à toute la population

L'enquête de la Cour des comptes souligne que ce sont « la précaution et des considérations éthiques » qui ont conduit au choix, « de nature politique », de proposer la vaccination gratuitement à l'ensemble de la population.

La Cour observe que cette décision n'a pas soulevé de débat et s'expliquait par des incertitudes sur l'évolution du virus et par la difficulté réelle d'identifier les populations les plus vulnérables. Elle correspondait cependant à « une massification de la protection individuelle » et non à une approche de santé publique reposant sur une évaluation du rapport coût-bénéfice. Comme l'a souligné, devant la commission, la Présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, « on considère que la prévention doit s'appliquer à tout le monde, ce qui n'est rationnel ni du point de vue sanitaire ni du point de vue économique »12(*).

La Cour des comptes relève que le choix d'une vaccination facultative contre un virus de gravité modérée n'a pas été pleinement cohérent avec l'achat d'un nombre très important de doses de vaccin en préparation d'une campagne de vaccination de masse, car il véhiculait un message peu motivant pour la population.

On peut cependant penser qu'une vaccination obligatoire - ce qui devient exceptionnel - aurait été très mal admise par la population et aurait pu transformer son désintérêt en rejet.

 La priorisation

La fixation d'un ordre de priorité avait été jugée nécessaire par le Conseil national d'éthique, en raison de la disponibilité échelonnée des vaccins.

Cet ordre de priorité a été établi sur proposition du HCSP en fonction de critères essentiellement sanitaires (professionnels de santé ou en contact avec des populations à risques, catégories de populations présentant des facteurs de risque).

Le rapport de la Cour note, non sans pertinence, que cette décision n'a pas eu d'écho particulier dans l'opinion mais aurait pu se révéler périlleuse en cas d'aggravation de la maladie.

Il souligne aussi que n'a finalement pas été établie (après un travail interministériel lourd au cours de l'été) de définition des « personnes à rôle critique en pandémie » (Parcep), c'est-à-dire de personnes jugées prioritaires en raison de leur rôle dans la continuité des activités essentielles du pays - et donc en fonction de critères socio-économiques et non sanitaires.

 Le financement du vaccin

Pour assurer la gratuité du point de vue de l'assuré, l'option choisie - par le Premier ministre - a été de mettre gratuitement le vaccin à disposition des unités de vaccination.

Le principe a été également retenu d'une participation, à côté de celle de l'assurance maladie obligatoire, des organismes d'assurance maladie complémentaire (cf. infra deuxième partie).

b) Le choix de la vaccination collective dans des centres ad hoc

La Cour des comptes, tout en admettant les arguments qui pouvaient militer, surtout dans la perspective d'une vaccination de masse, en faveur d'une vaccination dans des centres créés « hors sol », regrette que l'on n'ait pas cherché à associer les médecins libéraux à la campagne de vaccination, ni envisagé de mobiliser, en complément des centres, les établissements de santé.

La création de centres de vaccination figurait dans le plan national « Pandémie grippale », et le choix qui a été fait au sein du ministère de la santé était cohérent avec l'ambition de vacciner, aussi rapidement que possible, l'ensemble de la population.

Outre l'argument du conditionnement des vaccins en multidoses, plusieurs arguments militaient en sa faveur :

- le souhait de décharger les médecins libéraux, pour leur permettre de se consacrer à la prise en charge des malades ;

- la nécessité d'assurer la traçabilité des vaccins, la pharmacovigilance, et aussi de respecter l'ordre de priorité défini pour la vaccination ;

- le souci d'éviter de mettre en contact des patients atteints et les personnes à vacciner13(*) ;

- la possibilité de diversifier le recrutement des professionnels de santé effectuant la vaccination et de les décharger des tâches administratives.

En outre, la vaccination collective pouvait paraître moins coûteuse. La faible fréquentation des centres, la sur-mobilisation des personnels ont cependant relativisé cet avantage escompté : le coût de la vaccination unitaire en centre s'est révélé élevé.

Même s'ils n'étaient pas, au départ, volontaires pour être chargés de la campagne de vaccination, les médecins libéraux auraient souhaité avoir la faculté de vacciner en cabinet, souhait certainement partagé par au moins une partie de leur patientèle. Une attitude moins rigide aurait aussi permis de mieux répondre au besoin d'information des patients, et certainement permis d'atteindre plus facilement des personnes à risque ou isolées.

La Cour s'étonne donc que l'administration ne semble pas avoir perçu - et n'ait en tout cas pas pris en compte - le rôle important des médecins de proximité dans la réussite d'une action de santé publique de masse.

La Cour des comptes estime aussi qu'il aurait pu être envisagé, dès le début de la campagne, d'organiser également la vaccination dans les hôpitaux et les centres de santé - la vaccination des professionnels de santé a d'ailleurs été organisée dans les établissements de santé et élargie, dans certains cas, à leur entourage, voire à l'ensemble du public.

Tout en reconnaissant que, compte tenu des incertitudes existant au début de la campagne, l'abandon du recours aux centres aurait été une erreur, la Cour considère donc que « la souplesse et le pragmatisme » auraient dû conduire à une offre mixte s'appuyant sur les forces et les ressources du système de santé, en se réservant la possibilité de faire évoluer le dispositif selon l'évolution de l'épidémie. Ce schéma aurait sans doute été adapté à la pandémie H1N1, mais il faut aussi être conscient de la difficulté, en temps de crise, de déployer rapidement des moyens supplémentaires.

3. La préparation de la campagne de vaccination

Le ministère de l'intérieur s'est chargé de l'organisation de la campagne selon le schéma fixé par le ministère de la santé pendant l'été : la campagne devait durer quatre mois avec l'objectif de vacciner potentiellement 75 % de la population.

 L'élaboration des plans de vaccination a été compliquée par quatre facteurs :

la médicalisation de la campagne : on n'avait en effet pas anticipé l'exigence d'une consultation systématique avant chaque vaccination, qui était pourtant probable dès le mois de juin et a été effectivement imposée par les AMM européennes ;

le choix des lieux de vaccination : les préfets n'ont disposé que de quinze jours pour élaborer ces plans de vaccination et trouver des locaux, en privilégiant les gymnases et les salles polyvalentes, en étroite relation avec les collectivités territoriales. Le maillage des centres a été difficile à organiser, surtout en milieu rural - où le ratio d'un centre pour 100 000 habitants pouvait imposer des déplacements importants ;

le recensement des personnels susceptibles d'intervenir dans les centres s'est heurté au fait que, aussi incroyable que cela paraisse, les services de l'Etat ne disposaient pas de listes des professionnels de santé travaillant dans le secteur public, ni des agents de l'Etat travaillant dans le département. Les jeunes retraités (professionnels de santé ou anciens fonctionnaires) étaient pareillement inconnus.

Comme dans le cas des médecins libéraux, la Cour suggère donc que l'élaboration et la tenue à jour de telles listes soient confiées aux services des préfectures et aux ARS afin de faciliter la gestion des crises futures ;

l'absence d'indications sur les conditions d'indemnisation des collectivités territoriales14(*) et des personnels chargés de la vaccination et de l'organisation des centres.

 En dépit d'exercices réalisés en septembre à Paris, Amiens et Lyon, les difficultés de fonctionnement des centres n'avaient pas non plus été correctement identifiées et anticipées. En particulier, la nécessité de doter les centres d'un équipement informatique et d'outils de programmation de leurs moyens n'avait pas été perçue.

 La campagne de vaccination dans les centres a démarré le 12 novembre15(*) sans que la stratégie vaccinale ait été révisée. La Cour observe ainsi qu'il n'a pas été tenu compte :

- des informations rassurantes sur la stabilité du virus, du caractère globalement bénin de la maladie, d'un taux d'attaque plus modéré que prévu, d'une létalité inférieure à celle de la grippe saisonnière. Marquées par les cas graves imposant des hospitalisations nombreuses16(*), par les formes sévères constatées chez des enfants, des jeunes, des femmes enceintes, les autorités françaises ont maintenu une appréciation pessimiste de la situation ;

- de l'état d'esprit de l'opinion et de la diminution continue des « intentions de vaccination » mesurées par les sondages.

L'afflux dans les centres de vaccination à la fin de novembre et au début de décembre (que le rapport attribue essentiellement à une dramatisation de la communication gouvernementale) a ainsi été interprété comme donnant raison à la stratégie gouvernementale. Mais il s'est révélé éphémère.

4. La campagne de vaccination collective

Le rapport de la Cour des comptes procède à une analyse assez critique du système des bons de vaccination, compliqué il est vrai par les exigences de la Cnil, mais qui permettait d'assurer la traçabilité de la vaccination, le respect de la « priorisation » et un chiffrage des résultats de la vaccination beaucoup plus précis que dans d'autres pays.

Il analyse les difficultés de fonctionnement des centres et l'importance des moyens en personnel qu'ils ont mobilisés.

a) Le système des bons de vaccination

La Cnam a joué pour les bons de vaccination le rôle d'un prestataire de services de l'Etat.

Sa mission a consisté :

- à constituer une base de données permettant, pour l'ensemble des régimes obligatoires, d'identifier les populations à convoquer en priorité ;

- à éditer et envoyer les « bons de vaccination » (65 millions) ;

- à exploiter les coupons retournés (6 millions).

Le coût total de cette opération, assumé par la Cnam, a été de 54 millions d'euros.

La Cnil a exigé une sécurisation très forte de l'accès à la base de données, pendant la période de vaccination, par le personnel des centres, selon un système de « jetons » d'accès (tokens), d'ailleurs inégalement respecté.

La constitution de la base de données avait pour double finalité d'assurer la traçabilité de la vaccination et d'en permettre un suivi et une analyse statistiques fins. La Cnil a décidé qu'elle devrait être obligatoirement détruite avant le 31 décembre 2012. La Cour des comptes souligne qu'en conséquence, si une alerte sanitaire de masse se produisait en 2013, ce fichier devrait être entièrement reconstitué.

b) Les trois phases de la campagne

Le rapport de la Cour des comptes met très clairement en relief que les principaux dysfonctionnements des centres ont résulté de la rigidité de l'offre de vaccination et de la fluctuation de la demande, et relève le « surdimensionnement » du dispositif, conçu pour vacciner 75 % de la population et qui n'en a accueilli que le dixième.

Dans un premier temps, la faculté a été laissée aux préfets d'organiser de façon souple les horaires d'ouverture des centres, et ceux-ci ont été très peu fréquentés - ce qui a permis l'accueil de nombreuses personnes non prioritaires, en particulier des personnes âgées accoutumées à la vaccination saisonnière.

Le « mouvement de foule » qui s'est produit à la fin de novembre a créé des phénomènes importants de files d'attente, surtout dans les grandes villes. Pour y répondre, les horaires ont été fixés de manière centralisée, en privilégiant des modalités d'ouverture (notamment le soir) qui répondaient à la demande en Ile-de-France mais se sont traduits ailleurs par un gaspillage de ressources humaines et la démobilisation des équipes ;

- enfin, à partir du 20 décembre, le dispositif est à nouveau apparu très « surdimensionné ». L'éventualité d'une « deuxième vague » épidémique conduisait le ministère de la santé à envisager, le 12 janvier, de maintenir l'ouverture des centres jusqu'au début mars mais, le 20 janvier, la CIC a finalement annoncé leur fermeture définitive le 30 janvier.

c) Les moyens humains

Le rapport met en évidence la difficulté de mobiliser les importants moyens humains que requérait le fonctionnement des centres, ainsi que les problèmes posés par la rémunération des personnels.

 La mobilisation des personnels

- Les personnels de santé

Chaque jour, sont intervenus dans les centres environ 25 000 infirmiers et 8 000 médecins dont 200 internes.

La réquisition des professionnels de santé - qui permettait de dégager leur responsabilité - a été souvent effectuée avec maladresse, et mal ressentie par les praticiens volontaires.

Les professionnels qui ont le plus participé aux opérations de vaccination ont été les médecins du secteur public, en particulier ceux des services de protection maternelle et infantile. La contribution des médecins des armées a aussi été appréciée. En revanche, les médecins de l'éducation nationale ont peu participé au fonctionnement des centres, mais contribué aux vaccinations dans les collèges et les lycées.

La mobilisation des médecins du travail a été, pour le moins, peu encouragée par leurs employeurs, et n'a débuté qu'à partir de décembre.

Les internes ont été considérablement sollicités, en particulier en région parisienne où les médecins libéraux ont peu participé au fonctionnement des centres, tandis que dans les départements ruraux, les médecins libéraux et les médecins retraités se sont montrés très disponibles.

- Les personnels administratifs

La contribution des services de l'Etat a été très inégale et, comme on l'a déjà indiqué, les Ddass et les préfectures ont été les plus lourdement sollicitées.

Dans certains cas, les préfets ont en outre eu recours aux retraités, aux agents des collectivités territoriales et aux bénévoles des associations, solutions dont le coût était plus élevé. Il a aussi été demandé aux collectivités territoriales ou aux associations de protection civile de recruter des personnels sur des contrats d'accompagnement dans l'emploi - ce que l'Etat ne pouvait faire lui-même.

Ce recours aux contrats aidés s'est révélé très coûteux. En effet, compte tenu des délais de recrutement, les personnes recrutées n'ont pu arriver dans les centres qu'en décembre, voire en janvier, alors que l'Etat s'était engagé à assurer leur rémunération pour toute la durée des contrats (six mois) : les collectivités et associations employeurs ont donc bénéficié gratuitement de leur concours pendant quatre ou cinq mois...

 Les rémunérations

- La Cour des comptes juge que le système de rémunération des personnels administratifs a été très inéquitable. Les agents de l'Etat et des collectivités territoriales n'ont en effet été rémunérés que pour les heures supplémentaires effectuées dans les centres, et donc différemment en fonction de leur service d'origine et de leur grade. Les retraités ou les agents en congé étaient en revanche payés 14,75 euros pour chaque heure effectuée. Le rapport souligne que le choix de rémunérer de façon nettement plus élevée (33 euros par heure) les chefs de centre, dont le rôle a été par ailleurs essentiel, a renforcé ces inégalités.

- La rémunération des personnels de santé prévoyait une tarification de 3 C (66 euros) par heure pour les médecins, réduite de moitié pour les retraités. Un système analogue a été prévu pour les infirmiers, sur la base de neuf fois le tarif conventionnel de l'acte médical individuel (9 AMI) par heure, soit 28,40 euros.

L'indemnisation a été assurée dans des délais satisfaisants, à l'exception toutefois des médecins retraités, payés avec près de six mois de retard.

Au total, le faible nombre des vaccinations effectuées dans les centres a abouti à un coût à l'acte élevé : 41,70 euros, hors prix du vaccin.

5. Les campagnes spécifiques

Le rapport relève les maigres résultats des campagnes spécifiques.

La campagne en milieu scolaire, qui a nécessité d'importants efforts d'organisation, a concerné 97 % des collèges et lycées mais n'a permis de vacciner que 10 % des élèves et 5 % des personnels.

La campagne « dérogatoire » du ministère de l'intérieur, destinée en principe aux personnels de secours et ouverte finalement à l'ensemble des personnels du ministère, ce qui ne répondait à aucun impératif de santé publique, n'a concerné que 12 % des effectifs.

Enfin, les campagnes autonomes dans les entreprises et les administrations, mises en place tardivement (à partir du 5 janvier) et dans des conditions très restrictives, ont eu des résultats négligeables (2 700 vaccinations).

6. La vaccination par les médecins libéraux

Elle a finalement été annoncée par une circulaire du 8 janvier, pour une ouverture prévue dès le 12.

L'épisode épidémique étant terminé, elle a eu peu de succès : environ 17 000 bons avaient été renvoyés au 21 juin 2010.

II. LE BILAN FINANCIER : LES CONTRATS D'ACHAT DES VACCINS ET LE FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE

Les « chiffres-clés » de la campagne de lutte contre la pandémie qui figurent en tête de la synthèse du rapport de la Cour des comptes, reproduits ci-après, résument de manière éclairante les éléments du bilan de la campagne et son rapport coût-avantage : 5,4 millions de personnes vaccinées, pour un coût total compris dans une fourchette de 700 à 760 millions d'euros et dont plus de la moitié est imputable à l'achat de 44,05 millions de doses de vaccins.

Chiffres clés

Nombres de personnes vaccinées

5,36 millions - 8,5 % de la population

Nombre de décès attribués à la grippe A (H1N1)v

342 décès (dont 312 en France métropolitaine)

Nombre final de doses de vaccins achetés

44,05 millions (commande initiale de 94,05 millions)

Coût total lié aux vaccins

382,7 millions d'euros

(dont indemnisation des laboratoires)

48,5 millions d'euros

Coût total estimé

700 - 760 millions d'euros

Certes, le montant total des dépenses liées à la lutte contre la pandémie, même si on retient l'estimation « haute » proposée par la Cour des comptes, est inférieur de plus de moitié aux évaluations données à l'automne 2009 dans le cadre des débats sur la loi de financement de la sécurité sociale et sur la loi de finances pour 2010.

La campagne n'en reste pas moins très coûteuse au regard du nombre de personnes vaccinées - le « prix de revient » unitaire d'une vaccination étant supérieur à 110 euros - surtout si l'on tient compte du fait que beaucoup des dépenses effectuées l'ont été en pure perte.

En effet :

- même si le montant effectif des achats de vaccins a été ramené à 44 millions de doses, 6 millions seulement ont été utilisées pour la vaccination, 2,7 millions environ ont été perdues et quelque 20 millions ont été ou seront détruites après leur péremption ;

- le « surdimensionnement » du dispositif de vaccination a aussi entraîné un gaspillage important de ressources humaines.

Il faut également souligner que les modalités de financement de la campagne, jugées « contestables » par le rapport, s'inscrivent dans la tendance, fréquemment dénoncée par la commission des affaires sociales, à un report sur l'assurance maladie des dépenses qui devraient être supportées par l'Etat, ainsi qu'à une gestion peu rigoureuse des ressources de la sécurité sociale ainsi détournées de leur objet.

A. LES CONTRATS D'ACQUISITION DE VACCINS PANDÉMIQUES

Les critiques portées par la Cour des comptes sur la négociation - ou l'absence de négociation - et l'exécution des contrats rejoignent celles de la commission sénatoriale d'enquête. Comme cette dernière, la Cour des comptes relève que la résiliation des contrats a pu être effectuée à un coût raisonnable, mais elle estime qu'elle a été trop tardive et aurait dû porter sur une quantité de doses sensiblement supérieure.

1. La « négociation » des contrats

La Cour des comptes note que ce ne sont pas les Etats qui ont mis en concurrence les fournisseurs de vaccins mais les fournisseurs de vaccins qui ont mis les Etats en concurrence. La formule est séduisante, mais reste encore en deçà de la réalité : les producteurs de vaccins ont tout bonnement imposé leurs conditions à leurs « clients », qui n'ont eu pratiquement aucune possibilité pour négocier les clauses qui leur étaient imposées - lesquelles se retrouvent pratiquement à l'identique dans tous les contrats étrangers sur le contenu desquels la commission d'enquête a pu recueillir des informations, à la seule exception des contrats espagnols.

L'urgence ou l'importance des commandes ne suffisent pas à expliquer le caractère très désavantageux pour l'Etat de ces contrats car, comme l'avait souligné la commission sénatoriale d'enquête, les marchés passés en 2005 en prévision d'une pandémie de grippe aviaire n'étaient guère plus équilibrés.

Ce qui pose à l'évidence la question des actions qui pourraient être menées au niveau communautaire pour renforcer la capacité de négociation des Etats membres.

2. La passation des marchés

La Cour des comptes insiste sur le caractère dérogatoire des procédures, sur les contraintes imposées à l'Etat, sur les clauses de prix et les régimes d'avances acceptés par l'administration.

a) La procédure

 Le rôle du ministère de la santé

La Cour des comptes critique le fait que les nombreuses et substantielles interventions de la ministre de la santé et de son cabinet ont considérablement restreint le champ des responsabilités et des marges de manoeuvre dont aurait dû disposer l'Eprus - le directeur du cabinet de la ministre étant notamment le signataire des lettres d'intention de commande adressées aux quatre laboratoires fournisseurs (GSK, Novartis, Sanofi Pasteur et Baxter), entre le 14 mai et le 5 juin.

Ce « partage de fait du pouvoir adjudicateur » ne lui paraît pas conforme à la lettre de la loi de 2007 précitée qui a créé l'Eprus, ni à la convention entre l'Etat et cet opérateur.

Cette critique est tout à fait justifiée, et la procédure suivie soulève sans aucun doute, comme le relève la Cour, « de sérieux problèmes de régularité ».

Cependant, on peut penser qu'une procédure plus régulière n'aurait pas eu d'influence significative sur le contenu des contrats.

 Les dérogations au code des marchés publics

La Cour des comptes conteste, comme l'avait fait la commission sénatoriale d'enquête, le recours à l'exception prévue par l'article 3-7° du code des marchés publics, applicable à certains contrats intéressant la défense nationale, pour soustraire la négociation des contrats GSK et Baxter à l'application du droit des marchés publics.

Elle souligne que cette procédure irrégulière, qui a permis d'éviter tout appel à la concurrence, aurait pu faire l'objet de contentieux de la part d'autres laboratoires.

La Cour rappelle également que l'utilisation de l'article 3-7°, conjuguée aux clauses de confidentialité imposées en particulier par GSK et Baxter, ont « contribué à entretenir l'opacité de ces contrats vis-à-vis de l'opinion publique » - jusqu'à ce que la Cada impose la levée de ce « secret ».

Le rapport de la Cour conclut que « l'impossibilité de faire jouer la concurrence entre laboratoires et la position défavorable de négociation dans lesquelles se sont trouvés placés les pouvoirs publics a découlé entièrement de l'objectif de quantités de vaccins que ceux-ci s'étaient assignés. Une stratégie de vaccination fondée sur un nombre de doses plus limité tout en permettant de protéger les populations à risques aurait, en effet, pu être satisfaite en recherchant parmi les divers laboratoires du marché l'offre la plus compétitive au vu des divers critères à prendre en compte ».

On peut discuter cette opinion :

- d'une part, la « concurrence » était de fait réduite aux laboratoires disposant d'une certaine capacité de production et pouvant obtenir une AMM dans des délais relativement brefs ;

- d'autre part, le contrat avec Baxter, qui prévoyait initialement la fourniture de quatre millions de doses (dont deux faisant l'objet d'une commande ferme), quantité finalement réduite à 50 000 à l'initiative du laboratoire, contenait des clauses tout aussi défavorables pour l'Etat. De même, les Etats membres dont les commandes étaient plus modestes - en raison de la moindre importance de leur population ou d'une définition plus restrictive des personnes à vacciner - se sont vu imposer les mêmes conditions.

b) Le déséquilibre des contrats

La Cour des comptes relève l'importance majeure accordée par l'Etat à la rapidité et à l'importance de son approvisionnement en vaccins, alors même que de nombreuses incertitudes pesaient sur les délais de réalisation des marchés et sur la réalité des besoins sanitaires (délais de production, incertitudes sur la gravité de la pandémie, sur le schéma de vaccination...).

L'Etat a cependant privilégié la sécurité de ses approvisionnements, compromise par le fait que les contrats conclus en 2005 par Sanofi Pasteur et Novartis ne pouvaient lui garantir les quantités initialement prévues : Sanofi n'avait pas obtenu d'AMM pour un vaccin mock-up, et ni Sanofi ni Novartis ne disposaient d'assez de capacités de production. Ce qui, de même que l'exécution aléatoire des contrats passés en 2009, conduit à s'interroger sur la fiabilité des fournisseurs des vaccins pandémiques et sur leur capacité à honorer leurs engagements.

 L'absence de clauses de renégociation

Il est intéressant de noter que la Cour des comptes estime peu recevable l'argument selon lequel les laboratoires auraient d'emblée écarté toute demande d'« un dispositif contractuel de repli des commandes ».

Elle souligne en effet :

- que ni les premiers échanges précédant les lettres d'intention de commande, ni celles-ci, ni les instructions adressées à l'Eprus ne comportaient « aucune trace écrite du fait qu'une demande aurait été sérieusement avancée en ce sens » ;

- que des clauses de ce type figurent dans les contrats conclus par plusieurs pays étrangers. Ainsi, le président de Baxter France a confirmé à la Cour que plusieurs contrats passés par cette entreprise prévoyaient « la réservation d'un pourcentage de la capacité de producteurs de l'entreprise, une quantité minimale commandée en cas de déclenchement de la pandémie et des quantités additionnelles de commandes [...] en fonction de l'évolution de la sévérité de la pandémie ». La Cour évoque également l'exemple des contrats passés par l'Espagne.

 Les contraintes de la négociation

Le rapport de la Cour note que les négociations « ont été conduites avec une inégale rigueur dans différents domaines », prenant notamment les exemples du mode de conditionnement, des clauses de responsabilité et des garanties.

 Le conditionnement

La Cour des comptes souligne que les pouvoirs publics n'ont introduit a priori qu'un minimum de spécifications concernant le conditionnement des vaccins, ce qui a permis aux laboratoires de « privilégier massivement des conditionnements en multidoses » et d'imposer ce mode de conditionnement.

On peut relever à cet égard que les documents contractuels des appels d'offres lancés en 2005 privilégiaient également un conditionnement en multidoses. Ils stipulaient en effet que le vaccin pandémique, stocké en vrac, serait à la demande « conditionné en multidoses », une partie de la production pouvant cependant, sur demande, être conditionnée en monodoses. En fait, c'est exactement ce qu'a obtenu la France en 2009, même si tous les fournisseurs n'ont pas livré de monodoses.

Il ne semble donc pas établi que le conditionnement en multidoses ait été imposé par les fournisseurs. Il a en revanche servi d'argument en faveur de la vaccination collective.

 Les clauses de responsabilité

La Cour des comptes considère que l'Etat est parvenu à un « compromis » sur la question de la responsabilité et que GSK, en particulier, n'a pas obtenu d'être couvert en cas de responsabilité du fait des produits défectueux.

En fait, tous les laboratoires - en 2005 comme en 2009 - ont obtenu une garantie totale de leur responsabilité, y compris la responsabilité du fait des produits défectueux, sauf en cas de faute de leur part17(*).

Il ne semble donc pas, malheureusement, que le Gouvernement français ait obtenu de concession particulière en la matière - à la différence de l'Espagne.

L'exception de faute n'a en effet pas une grande portée pratique18(*) et n'aurait pas empêché le Gouvernement de devoir garantir les laboratoires en cas d'effets indésirables ou d'inefficacité de leurs produits - ce dernier risque étant manifestement celui contre lequel ils entendaient surtout se prémunir, compte tenu de l'efficacité aléatoire des vaccins contre la grippe.

 La recherche de garantie en cas d'absence d'AMM

Comme le relève la Cour des comptes, le Gouvernement français a dû aussi très largement céder sur son exigence - légitime - de subordonner la livraison et le paiement des vaccins à l'obtention de l'AMM, devant la menace de retards de livraisons.

c) Le prix et le régime des avances

L'auteur du rapport d'évaluation de la politique britannique de lutte contre la pandémie A (H1N1)v19(*) souligne, à propos des contrats de « pré-réservation » de vaccins, qu'elle « n'a pas été en mesure d'apprécier si les prix étaient optimaux ».

La Cour des comptes exprime sur ce point quelques doutes, qui apparaissent fondés.

On peut en effet s'interroger :

- sur les prix prévus par les contrats de 2005, qui n'ont pas été conclus sous la pression de l'urgence et qui étaient néanmoins très supérieurs aux prix « sortie-usine » des vaccins saisonniers produits selon une technique analogue20(*). Mais il est vrai qu'il fallait à l'époque, comme l'avait indiqué le directeur général de la santé à la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la grippe aviaire, « mobiliser l'industrie et l'amener à démontrer sa capacité à produire rapidement un vaccin d'un type nouveau » ;

- sur l'absence d'information objective sur les coûts et la formation des prix. Tout en notant qu'il n'apparaît pas de façon manifeste que les laboratoires aient tiré de la situation créée par la pandémie « un avantage en matière de prix », la Cour s'interroge ainsi sur le recours au contrat de 2005 avec Novartis, dont les prix, non négociés en 2005, « semblaient pénalisants ».

Elle relève aussi qu'en l'absence de tous éléments sur les coûts et leur évolution en fonction des quantités produites, il n'est pas possible d'évaluer si, dans le cas de commandes aussi massives, l'« alignement approximatif sur les prix de marchés intérieurs ou des vaccins de la grippe saisonnière » est ou non économiquement justifié.

Elle s'interroge enfin sur le fait que les pouvoirs publics semblent n'avoir exploité aucune possibilité de négociation des prix, ni même avoir considéré qu'ils disposaient d'une possibilité de négociation.

 Les avances

La Cour observe que le système très avantageux d'avances consenties aux trois principaux fournisseurs l'ont été en méconnaissance soit des règles applicables aux marchés publics, pour les contrats Sanofi et Novartis, soit du principe de fixation contractuelle des modalités de remboursement « qu'il aurait été de bonne gestion d'introduire dans un contrat aussi important que le contrat GSK ».

3. L'exécution et la résiliation des contrats
a) L'exécution des contrats

La Cour des comptes relève qu'en dépit des retards qui ont affecté la production et la livraison des vaccins, les livraisons ont très rapidement dépassé les besoins.

Le passage au schéma de vaccination à une seule dose, qui n'a été formellement entériné que le 20 novembre par l'European Medicines Agency (EMEA), mais qui était depuis plus d'un mois hautement probable, a définitivement établi le caractère très largement excédentaire des commandes, d'autant plus que le rythme des vaccinations (un million de personnes au 30 novembre) ne pouvait plus laisser penser que l'on atteindrait l'objectif d'une couverture quasi générale de la population.

La Cour des comptes s'interroge donc sur le délai mis pour envisager et notifier une réduction des commandes.

b) La résiliation

Le rapport de la Cour souligne qu'un délai d'un mois et demi s'est écoulé entre la décision du passage à la vaccination à une seule dose et le début du mois de janvier, moment où ont été prises les mesures visant à interrompre les livraisons.

Le ministère de la santé a justifié ce délai par la volonté de pouvoir faire face à un regain ou à une deuxième vague de l'épidémie, par le souci de conforter les livraisons en cours et celui de disposer d'un nombre suffisant de vaccins en monodoses.

La Cour semble peu convaincue par ces explications, relevant que ce délai ne pouvait que rendre plus difficiles les négociations qui ont suivi et que, par ailleurs, même dans l'hypothèse d'un rebond de l'épidémie, l'annulation de cinquante millions de doses laissait subsister un excédent important au regard du besoin réel.

Elle estime donc à soixante-cinq millions de doses le niveau de réduction des commandes qui aurait été souhaitable et qui aurait laissé subsister « une marge de sécurité encore appréciable ».

Cependant, elle estime que, bien que trop tardive et trop limitée, la résiliation a permis d'économiser 329,3 millions d'euros TTC par rapport à la commande initiale (382,7 millions d'euros de commandes annulées moins les 48,5 millions d'indemnités).

On relèvera enfin que les frais d'avocats engagés par l'Eprus pour la négociation de l'indemnisation - dont il avait été chargé - se sont élevés à près de 290 400 euros.

c) Les reventes et les dons de vaccins

Dès septembre 2009, le Président de la République avait annoncé que la France participerait, selon le souhait de l'OMS, à l'effort de solidarité internationale tendant à approvisionner les pays incapables d'acheter des vaccins, à hauteur de 10 % de ses commandes.

Les stocks disponibles ont permis d'accentuer cet effort. Aux 9,4 millions de doses initialement prévues, qui ont été fournies à l'OMS à partir du mois de janvier 2010, se sont ajoutés, en réponse à des demandes de l'OMS formulées en juin et en août, deux dons supplémentaires qui ont porté le nombre total de doses données à l'OMS à un peu plus de 12 millions21(*).

Le Gouvernement a par ailleurs procédé à des exportations à prix coûtant vers Monaco (80 000 doses) et le Qatar (300 000 doses et 330 000 seringues).

Les reventes à prix coûtant donnant lieu à déduction de la TVA et les dons destinés à des pays en voie de développement étant détaxés, on peut attendre de ces opérations une diminution nette de charges fiscales de 4,2 millions d'euros environ, à laquelle s'ajoutera le produit des reventes (2,6 millions d'euros).

Ces exportations à titre gratuit ou onéreux devraient donc réduire à hauteur de 6,8 millions d'euros le coût des acquisitions de vaccins.

d) Le bilan de l'utilisation des vaccins

 La situation des stocks

Le tableau ci-après, qui dresse un bilan de localisation des stocks de vaccins au 18 décembre 2010, communiqué à votre rapporteur par l'Eprus, fait apparaître la répartition des sorties de stocks des 44,05 millions de doses de vaccins qui ont finalement été acquises.

Il actualise le tableau correspondant figurant à la page 146 du rapport de la Cour des comptes mais, bien entendu, ne modifie guère les chiffres et les enseignements qu'on peut en tirer.

Il fait apparaître que le nombre total de doses susceptibles d'avoir été utilisées sur le territoire national (France métropolitaine et Dom) s'établit à quelque 10,2 millions de doses (non comprises celles mises au rebut ou celles récupérées en bon état dans les centres et stockées en quarantaine).

Cependant, 5,9 millions de doses seulement ont été utilisées pour vacciner (avec une ou deux doses) un peu moins de 5,4 millions de personnes.

Le chiffre est donc inférieur de près de 5 millions au total des doses mises en place dans les lieux de vaccination ou les officines.

En particulier, sur les 7,3 millions de doses sorties des stocks pour être allouées aux centres de vaccination, quelque 5,2 millions ont été utilisés. Plus de deux millions de doses ont donc disparu en plus des 691 000 déjà recensées comme devenues inutilisables et mises au rebut.

La proportion des gaspillages paraît donc très largement supérieure au pourcentage de perte (10 %) considéré comme « normal » avec un conditionnement en flacons multidoses.

Situation des vaccins grippe A (H1N1)
(au 18/12/2010)

(en doses de vaccins)

Entrées en stock

GSK (18 millions) SANOFI (17 millions), NOVARTIS (9 millions), BAXTER (50 000)

44 052 200

 

Sorties de stocks

Etablissements de santé(3)

1 565 700

Sorties DOM

459 600

Sorties centres de vaccination(1) (2)

9 160 000

Dons à l'OMS

12 053 300

Sorties officines (3)

1 277 000

Ministère des affaires étrangères, collectivités et pays d'outre-mer

858 000

Vente Qatar

300 000

Campagne interne ministères

83 500

Total

25 757 100

 

Stock disponible total
au 30/10/2010

DEPOLABO

18 252 200

Répartiteurs (3)

43 000

Total

18 295 200

Quarantaine

 

1 632 954

Destruction périmé

 

-10 081 168

Stock disponible total
au 18/12/2010

Uniquement constitué de Pandemrix GSK dont la péremption s'étale de mai à octobre 2011

9 846 986

(1) incluant équipe mobiles, Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), centres pénitentiaires, entreprises et structures pérennes de vaccination ...

(2) Vaccins récupérés par l'Eprus à l'issue de la fermeture des centres :


· Vaccins mis au rebut et récupérés pour destruction : 691 000 doses (flacons entamés, boîtes ouvertes, non-conformités, rupture chaîne du froid)


· Vaccins en bon état récupérés dans les centres: 1 632 954 doses (conditionnement intact et conditions de conservation respectées). Ces vaccins sont stockés en quarantaine sur le site dépositaire DEPOLABO d'Arras mais ne sont pas comptabilisés dans les stocks disponibles.

Il convient de déduire la somme de ces deux « récupérations » des 9 160 000 doses délivrées aux centres de vaccination, ramenant les doses « utilisées » par les centres à quelque 6 840 000 doses.

(3) Le retour des moyens d'injection et des vaccins encore en stock dans les établissements de répartition pharmaceutique et dans les officines, ainsi que des vaccins encore détenus par les établissements de santé est programmé mi-septembre.

La Cour des comptes considère que l'importance de ces pertes justifierait qu'une enquête soit diligentée, pour chaque centre, sur l'utilisation effective des stocks non restitués.

 La péremption des stocks

Au 18 décembre 2010, plus de dix millions de vaccins périmés avaient déjà été détruits. L'Eprus détient donc encore plus de 9,8 millions de doses du vaccin Pandemrix de GSK, dont la péremption s'étalera de mai à octobre 2011.

B. LE COÛT ET LES MODALITÉS DE FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE VACCINATION

La Cour des comptes porte un jugement critique sur le bilan financier de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v, qui se caractérise par un coût important au regard des résultats obtenus et par le recours à des modalités de financement contestables.

1. Le chiffrage établi par la Cour des comptes

A partir des chiffrages successifs établis par la DGS, la Cour des comptes évalue à environ 0,7 milliard d'euros le coût de la prévention de la pandémie grippale, - soit, comme on l'a déjà indiqué, plus de 110 euros par personne vaccinée.

Les dépenses prises en comptes sont celles qui n'auraient pas été engagées en l'absence de pandémie et incluent le coût total des achats de vaccins.

Elles n'intègrent pas, en revanche, le coût des produits consommés à l'occasion de la pandémie mais qui avaient été acquis antérieurement (Tamiflu, masques).

Estimation du coût de la campagne de vaccination

(en millions d'euros)

 

Estimation Cour des comptes

Estimation
DGS
(septembre 2010)

 

Hypothèse
basse

Hypothèse
haute

Vaccins

382,7

382,7

295,5

Campagne de vaccination, hors vaccins

219,8

291,2

216,8

Autres dépenses de prévention

82,2

82,2

35,4

Total

684,7

756,1

547,7

Source : Cour des comptes (à partir des données de l'Eprus,
de la Cnam, de la DGS et du ministère de l'intérieur)

L'évaluation de la Cour diffère de celle de la DGS sur trois points :

- elle inclut les vaccins donnés à l'OMS (87,2 millions d'euros) : ce choix paraît logique. Si ces vaccins - prélevés sur la commande nationale de vaccins - n'ont pas été utilisés en France, il reste qu'ils n'auraient pas été acquis en l'absence de pandémie ;

- elle inclut également les achats de masques destinés aux agents de l'administration effectués dans le cadre de la protection contre le virus A (H1N1)v ;

- elle retient des évaluations plus élevées des coûts d'indemnisation des personnels de santé.

Cette évaluation demeure encore provisoire, faute de chiffrage définitif des dépenses d'indemnisation des personnels de santé.

Elle regroupe les dépenses en trois catégories : celle liée aux achats de vaccins (moins de 0,4 milliard d'euros), les autres dépenses liées à la campagne de vaccination (entre 0,2 et 0,3 milliard d'euros), les autres dépenses de prévention (moins de 0,1 milliard d'euros).

a) Le coût des vaccins

Son évaluation a varié dans le temps :

- au début juillet, elle était estimée à 836,2 millions d'euros TTC, pour 94 millions de doses, compte tenu d'un taux normal de TVA, car les vaccins n'avaient pas encore obtenu d'AMM. Cette hypothèse « conservatrice » relèverait surtout, selon la Cour, d'une logique de précaution budgétaire ;

- après conclusion des contrats, elle a été ramenée à 807 millions d'euros (suite à un ajustement dans la répartition des commandes entre les laboratoires), puis à 710 millions d'euros après l'obtention des l'AMM et l'application de la TVA au taux réduit.

Après la résiliation partielle des commandes, le coût des achats a été ramené à 334,2 millions d'euros TTC, auquel il faut ajouter celui de l'indemnisation des laboratoires (48,5 millions d'euros), soit un coût total de 382,7 millions d'euros TTC.

b) L'estimation du coût de la campagne de vaccination

 Les bons de vaccination

Comme on l'a déjà indiqué, le total des dépenses engagées - et assumées - par la Cnam pour l'établissement, l'envoi et l'exploitation des bons de vaccination s'élève à 54 millions d'euros, dont 3,5 millions de coûts de gestion administrative au titre de la participation des CPAM à la campagne.

 L'indemnisation des professionnels de santé

Elle comprend :

- les indemnisations assurées par la Cnam pour le compte de l'Etat (remboursement des indemnisations menées par les établissements de santé à leurs personnels salariés, aux étudiants et aux internes réquisitionnés en dehors de leurs heures de services ; paiement des professionnels libéraux ; remboursement des organismes employant des personnels de santé réquisitionnés) ;

- l'indemnisation par l'Eprus des professionnels de santé retraités ou sans emploi (12,9 millions d'euros au 15 septembre 2010), chiffre qui peut être considéré comme quasi définitif.

La Cour considère comme très provisoires les estimations de remboursement par les CPAM des indemnisations versées aux salariés des établissements de santé (8,2 millions d'euros au 30 septembre 2010) mais comme pratiquement achevée l'indemnisation des professionnels de santé libéraux (12,9 millions d'euros au 31 août 2010).

Selon les précisions recueillies par votre rapporteur, le montant total des sommes versées ou remboursées au titre de l'indemnisation des personnels de santé par les CPAM s'élevait au 31 décembre 2010 à 24,5 millions d'euros, aucune information n'étant disponibles sur les demandes de remboursement qui pourraient encore être présentées par des établissements de santé.

 L'administration et le fonctionnement des centres

L'indemnisation du personnel administratif ayant participé au fonctionnement des centres de vaccination était pour l'essentiel achevée en juin (et estimée à 68,3 millions d'euros), mais le niveau réel de la dépense est susceptible d'être révisé, en l'absence de données consolidées issues des remontées des préfectures.

Ce montant a été revu à la baisse car le recours à des fonctionnaires d'Etat a été plus important que prévu et les dépenses correspondantes, qui n'ont pas été chiffrées, ont été imputées sur les budgets des différents ministères concernés.

La Cour des comptes note par ailleurs que l'indemnisation des collectivités territoriales ayant mis à disposition des locaux pour installer les centres (estimée à 5,7 millions d'euros) pourrait susciter des recours.

 Les autres dépenses d'approvisionnement des centres

Elles ont représenté 29 millions d'euros pour le transport et la distribution des produits de santé et 9,1 millions d'euros pour les achats de consommables médicaux (seringues, compresses...).

c) Les autres dépenses de prévention liées à la pandémie

Elles sont évaluées à 82 millions d'euros, dont 71,6 millions pour l'achat de traitements, de dispositifs préventifs et de respirateurs (5,8 millions), et à 9 millions pour les actions de communication effectuées par la DGS et l'Inpes, qui incluent la campagne en faveur des « gestes barrière ».

C. LES MODALITÉS DE FINANCEMENT

Le tableau ci-après résume les estimations de répartition du financement de la campagne de lutte contre la pandémie entre ses trois financeurs principaux, l'Eprus, l'Etat et l'assurance maladie.

Répartition des dépenses par source de financement

(en millions d'euros)

 

Estimation Cour des comptes

Estimation
DGS

 

Hypothèse
basse

Hypothèse
haute

Eprus (financement à parité Etat-assurance maladie)

453,8

453,8

358,4

Etats

176,9

248,4

140,5

Cnam

54,0

54,0

48,8

Total

684,7

756,1

547,7

Source : Cour des comptes (à partir des données de l'Eprus,
de la Cnam, de la DGS et du ministère de l'intérieur.

Les observations que formule la Cour des comptes sur les modalités de financement de la lutte contre la pandémie portent principalement sur la répartition du financement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance maladie et sur la contribution des organismes d'assurance maladie complémentaires aux dépenses engagées pour la campagne de vaccination pandémique.

Postérieurement à l'enquête de la Cour, les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, qui appliquent - avec retard - la règle de plafonnement de la contribution de l'assurance maladie obligatoire à certaines dépenses de l'Eprus, confirment ses analyses.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également procédé à l'ajustement de la participation à la campagne de vaccination des organismes d'assurance maladie complémentaire, dont le Sénat avait obtenu qu'elle vienne en atténuation de la contribution de l'assurance maladie obligatoire.

1. Le financement de l'Eprus par l'Etat et l'assurance maladie

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a appliqué pour la première fois, avec retard, le principe - défini par le Sénat - du plafonnement, sur trois ans, de la contribution de l'assurance maladie obligatoire aux dépenses de l'Eprus consacrées à des achats de produits de santé et à des dépenses de prévention.

Il a prévu à ce titre la restitution, avant le 31 décembre 2010, à la Cnam, chargée de sa répartition entre les trois régimes obligatoires, d'une somme de 331,6 millions d'euros, correspondant à la différence entre le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus pour les trois années 2007, 2008 et 2009, soit 568,3 millions d'euros22(*) et le maximum légal de sa participation, soit 236,7 millions d'euros.

Cette première application traduit :

- une interprétation maximaliste de la règle de contribution de l'assurance maladie et un surfinancement de l'Eprus par cette dernière ;

- une insuffisante précision de la définition des dépenses de l'Eprus susceptibles d'être cofinancées par l'assurance maladie.

 Le niveau de la participation de l'assurance maladie

La loi relative à la préparation du système de santé aux menaces de grande ampleur23(*), issue d'une proposition de loi sénatoriale, qui a créé l'Eprus, a prévu que les ressources de l'établissement public comportent une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, limitée dans son objet et son montant.

Cette contribution, fixée chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, ne peut porter que sur les dépenses consacrées à l'acquisition, la fabrication et la distribution « des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves » et au financement « des actions de prévention des risques sanitaires majeurs ».

Elle ne peut par ailleurs excéder 50 % de ces dépenses.

Le rapport de Francis Giraud24(*), auteur et rapporteur de la proposition de loi sénatoriale, avait insisté sur la règle de « spécialité » et sur le plafonnement de la contribution des régimes d'assurance maladie, soulignant qu'ils étaient conformes « à la position de principe de votre commission, constamment affirmée depuis 2001, selon laquelle la prise en charge des mesures de protection de la population dans le domaine sanitaire relève du domaine régalien et doit donc incomber prioritairement à l'Etat ».

Afin que cette règle de plafonnement n'engendre pas de rigidité excessive dans le financement de l'établissement public, la commission des affaires sociales avait cependant accepté de prévoir que le respect du plafond soit apprécié sur trois exercices : « le dépassement constaté sur un an ou deux pourrait ainsi être accepté à condition d'être équilibré au plus tard la troisième année ».

L'expérience du « premier triennat » 2007-2009 se traduit par une fixation de la contribution de l'assurance maladie au plafond légal - la règle du plafonnement à 50 % étant plutôt interprétée, ce qui était hélas prévisible, comme une règle de « cofinancement à parité ».

En outre, le parti semble pris d'emblée de n'assurer le respect de la parité qu'en fin de période.

Pour la période 2007-2009, la parité n'a été rétablie qu'a posteriori, l'année 2009 s'étant traduite, en raison de l'épisode de la grippe H1N1, par une nette augmentation de la contribution demandée à l'assurance maladie.

Les tableaux réalisés par la Cour des comptes et retraçant les contributions de l'Etat et de l'assurance maladie aux dépenses de l'Eprus mettent en évidence cette interprétation maximaliste du cofinancement demandé à l'assurance maladie, comme le retard mis à respecter son caractère « paritaire ».

Les contributions à l'Eprus de l'Etat et de l'assurance maladie 2007-2000

(en millions d'euros)

Recettes

Dotation Etat

Dotation
assurance maladie

Total

2007

66,0

175,0

241,0

2008

60,4

55,0

115,4

2009 (1)

452,9

338,3

791,2

(1) Hors recettes propres de l'Eprus (2,8 millions d'euros)

Source : Cour des comptes sur la base des données Eprus et direction de la sécurité sociale

On notera que ce tableau fait apparaître, dès la première année du triennat 2007-2009, un très fort déséquilibre de la contribution de l'assurance maladie (175 millions d'euros) par rapport à celle de l'Etat.

Compte tenu, d'une part, de la réduction par rapport aux prévisions de dépenses d'achat de vaccins pandémiques et, d'autre part, du report en 2010 d'une partie de l'exécution de ces achats, le total des « dépenses cofinançables » de l'Eprus pour les années 2007 à 2009 a été inférieur aux prévisions et s'élève finalement à 473,3 millions d'euros.

Le tableau ci-après indique la répartition par année de ces dépenses, en les comparant aux dépenses totales de l'Eprus :

(en millions d'euros)

Années

Dépenses de l'Eprus (1)

Dépenses cofinancées par l'Etat et l'assurance maladie
(2)

Dépenses à la charge de l'Etat
(1-2)

2007

52

51

1

2008

70,9

67

3,9

2009

465,9

355,3

110,6

Total

588,8

473,3

115,5

Source : direction de la sécurité sociale du ministère de la santé

En fonction d'une fixation au plafond légal de la part de ces dépenses revenant à l'assurance maladie25(*) - 50 %, soit 236,67 millions d'euros - la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donc prévu de restituer à celle-ci la différence entre cette « quote-part » et le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus de 2007 à 2009 (588,3 millions d'euros), soit 331,6 millions d'euros.

Cette notable différence confirme la constatation faite par la Cour des comptes, d'« un surfinancement de l'Eprus, déséquilibré au détriment de l'assurance maladie ».

Certes, les contributions de l'assurance maladie votées en loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas forcément versées. Une convention passée en mai 2009 entre l'Eprus, l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et la Cnam a en effet prévu que ces dotations sont systématiquement portées en dépenses dans les comptes des régimes d'assurance maladie, mais sont versées à l'Eprus « au fil de l'eau », en fonction de ses besoins.

Comme l'avait exposé le directeur général de la Cnam devant la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N126(*), les versements effectifs ont été notablement inférieurs aux dotations prévues en loi de financement : 40 millions d'euros en 2007, aucun versement en 2008, 312 millions en 2009.

Au total, en juin 2010, sur les 612 millions de dotations à l'Eprus prévus par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2007, 2008, 2009 et 2010, la Cnam n'avait versé que 352 millions d'euros, dont 160 millions d'euros au titre de la grippe A.

 La définition des dépenses cofinancées par l'assurance maladie

Comme le relève la Cour des comptes, la définition légale des dépenses de l'Eprus auxquelles peut contribuer l'assurance maladie n'a pas été précisée par des dispositions réglementaires ni conventionnelles. La Cour note cependant que le champ des dépenses concernées ne paraît pas avoir « soulevé de désaccord de principe entre l'Etat et la Cnam ».

En revanche, on rappellera qu'ont fait débat entre le Gouvernement et le Parlement :

- la question de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des professionnels de santé chargés de vacciner la population, y compris celle des réservistes sanitaires, éventualité contre laquelle s'était élevé le Sénat ;

- le choix de l'affectataire de la contribution des organismes d'assurance complémentaire, dont le Sénat a estimé qu'elle devait revenir à l'assurance maladie, solution qui a finalement prévalu.

On notera également que la définition des dépenses cofinancées par l'assurance maladie a inclus, outre le prix des produits, les coûts afférents à leur transport, leur distribution et leur stockage.

L'inclusion des coûts de stockage est contestable et ne ressort pas de la rédaction de l'article L. 3135-1 du code de la santé publique.

L'Eprus a indiqué qu'il serait malaisé, dans la pratique, de distinguer ces coûts pour la vaccination H1N1, l'établissement ayant passé des contrats avec des grossistes répartiteurs incluant le transport, la distribution et le stockage local des vaccins.

Ce qui ne règle pas le problème de principe.

? Concrètement, les dépenses de l'Eprus supportées exclusivement par l'Etat ont représenté, sur la période 2007-2009 :

- les frais de fonctionnement de l'établissement public, pour 1 million d'euros en 2007, 3,9 millions en 2008 et 9,7 millions en 2009 ;

- en 2009, les frais correspondant aux achats de masques destinés aux administrations de l'Etat (30,8 millions) et le coût des dons de vaccins à l'OMS : compte tenu du caractère tardif de la réalisation de certains de ces dons, le montant de la dépense correspondante à la charge de l'Etat est pris en compte, pour 2009, à hauteur de 69,7 millions27(*).

Enfin, le coût de l'indemnisation des réservistes sanitaires est estimé à 269 000 euros sur 2009.

2. Le préfinancement par l'assurance maladie de l'acquisition des vaccins pandémiques

Comme l'indique le rapport de la Cour des comptes, le préfinancement des dépenses d'achat de vaccins a été entièrement assuré par la Cnam, à laquelle il avait été demandé par les ministres du budget et de la santé, le 8 juillet 2009, « de procéder par anticipation à un versement couvrant la totalité du financement de l'opération d'acquisition des vaccins et des consommables qu'il est nécessaire de commander dès à présent ».

Cette avance s'élevait à 879 millions d'euros et était assortie d'un échéancier prévisionnel.

Cette demande revenait, comme l'a relevé la Cour des comptes dans son rapport au Parlement conjoint au projet de loi de finances rectificative, à faire peser sur l'assurance maladie le préfinancement intégral de la campagne de vaccination.

La Cour souligne, à juste titre, que cette procédure est « discutable » et ne se justifie pas par l'argument de rapidité de mise en oeuvre avancé par le ministère du budget : la procédure accélérée d'ouverture de crédits d'avance prévue par l'article 13 de la Lolf aurait pu être utilisée et, par ailleurs, la question du financement des dépenses de prévention de la grippe A, « dont il était prévisible dès le mois de mai qu'elles seraient massives », aurait pu être abordée avant le 8 juillet.

En pratique, indique la Cour des comptes, cette avance n'a été mobilisée qu'à hauteur de 78 millions d'euros avant la fin de 2009, puis a été annulée et remplacée par les dotations de l'Etat et de l'assurance maladie prévues par la loi de finances rectificative et la loi de financement de la sécurité sociale. Elle a en fait eu pour principale fonction de procurer à l'Eprus les autorisations d'engagement nécessaires au niveau budgétaire pour conclure les marchés d'acquisition de vaccins.

Il n'en reste pas moins qu'il ne saurait incomber à l'assurance maladie de préfinancer de telles dépenses et il serait hautement souhaitable que cette procédure inédite ne fasse pas précédent.

3. La contribution exceptionnelle de l'assurance maladie complémentaire

Le principe d'une contribution de l'assurance maladie complémentaire (AMC) aux dépenses liées à la vaccination contre la grippe A (H1N1)v représentative des remboursements qu'elle aurait été conduite à effectuer dans le cadre d'une vaccination assurée selon les procédures habituelles, avait été proposé dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. La détermination de son affectation et celle de son taux ont été longuement débattues.

La mise au point du dispositif finalement retenu, prévu par l'article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201028(*) s'est en effet poursuivie, à la fin de 2009, à travers la discussion du projet de loi de finances initiale pour 2010 et du troisième projet de loi de finances rectificative pour 2009.

 Les modalités de la contribution exceptionnelle de l'AMC ont été définies dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Cette contribution devait avoir la même assiette que la contribution des organismes d'AMC (mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance) au fonds CMU.

Elle devait être recouvrée dans les mêmes conditions par versement trimestriel aux Urssaf ou à l'Acoss.

Ces dispositions ont été adoptées telles qu'elles figuraient dans le PLFSS pour 2010.

 L'affectation du produit de la contribution a été débattue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, puis du projet de loi de finances pour 2010.

Le PLFSS pour 2010 prévoyait que le produit de la contribution exceptionnelle serait versé à la Cnam et répartie par ses soins entre les régimes d'assurance maladie obligatoire.

Cette disposition avait été approuvée par la commission des affaires sociales.

En effet, le montant de la contribution correspondait à des sommes qui n'auraient pas été déboursées par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une vaccination organisée dans le cadre habituel.

Il était donc logique qu'il vienne en déduction de sa participation à des dépenses qui relevaient, de toute façon, davantage de la mission régalienne de l'Etat que du cadre d'intervention de l'assurance maladie obligatoire, et dont par ailleurs le montant résultait de choix relevant de la seule responsabilité de l'Etat.

Elle avait été adoptée sans modification par le Sénat, qui avait rejeté un amendement de suppression du Gouvernement.

Cependant, à l'occasion de l'examen par l'Assemblée nationale de la deuxième partie du projet de loi de finances  pour 2010, a été présenté et adopté un amendement du Gouvernement tendant à créer une contribution identique à celle prévue par le PLFSS, mais dont le produit devait être affecté à l'Eprus.

La disposition correspondante du projet de loi de finances a été supprimée par le Sénat, par suite de l'adoption de deux amendements identiques de suppression de la commission des finances et de la commission des affaires sociales.

Il n'a pas été rétabli en commission mixte paritaire et la Cnam est ainsi demeurée affectataire de la contribution de l'AMC, en application de l'article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

 Le taux de la contribution a finalement été fixé par la troisième loi de finances rectificative pour 2009.

Le taux initialement prévu par le PLFSS pour 2010 était de 0,94 %, ce qui devait correspondre à un rendement de l'ordre de 300 millions d'euros, soit environ 35 % du coût alors estimé de l'acquisition des vaccins.

Ce pourcentage équivalait à celui du « ticket modérateur » normalement applicable au remboursement des vaccins et habituellement pris en charge par les assurances complémentaires29(*).

Postérieurement à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et à l'examen par l'Assemblée nationale du projet de loi de finances pour 2010, le montant prévisionnel des commandes de vaccins pandémiques avait été réduit du fait :

- de l'application aux vaccins, qui avaient obtenu leur AMM, du taux réduit de la TVA (- 97 millions d'euros) ;

- de la décision de faire don à l'OMS de 10 % des doses de vaccins acquises, don auquel l'assurance maladie - obligatoire ou complémentaire - n'avait pas vocation à contribuer.

Il convenait donc de réduire en conséquence la contribution demandée à l'AMC.

C'est finalement dans le cadre de la troisième loi de finance rectificative pour 200930(*) qu'a été réalisé cet ajustement.

Son article 96, résultant de l'adoption d'un amendement présenté par Jean-Jacques Jégou, Alain Vasselle et par Catherine Procaccia, a ramené de 0,94 % à 0,77 % le taux de la contribution exceptionnelle des organismes d'assurance maladie complémentaire. Ce taux devait correspondre à un rendement estimé alors à 246 millions d'euros.

 La révision du taux de la contribution de l'assurance maladie complémentaire

En fonction des évaluations disponibles, les dépenses des régimes d'assurance maladie au titre de l'achat des vaccins pandémiques sont inférieures de 56 % aux estimations retenues à la fin de 2009.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donc réduit à due proportion le taux de la contribution des organismes d'AMC, ramené à 0,34 %, comme l'avait annoncé en juin dernier la ministre de la santé et des sports devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale.

Ce taux correspond à une participation de 110 millions d'euros.

*

L'enquête réalisée par la Cour des comptes, qui complète et rejoint les analyses et les préconisations du rapport de la commission d'enquête du Sénat, paraît riche d'enseignements et offre de nombreuses pistes pour tirer toutes les leçons de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v, afin d'améliorer le dispositif de réponse aux crises sanitaires.

*

Réunie le mardi 1er février 2011, la commission des affaires sociales a autorisé la publication du rapport d'information.

TRAVAUX DE COMMISSION

I. AUDITION

Réunie le mercredi 15 décembre 2010 sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission procède à l'audition de Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, Christian Phéline, conseiller maître, responsable du secteur santé, Simon Bertoux, auditeur, co-rapporteurs, et Camille L'Hernault, commissaire aux comptes, sur l'étude la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1).

Muguette Dini, présidente. - Je vous prie d'excuser l'absence du rapporteur, Alain Milon, qui ne peut hélas participer à notre réunion pour des motifs familiaux.

Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Vous avez demandé à la Cour, le 28 décembre 2009, une étude sur l'utilisation des fonds consacrés à la lutte contre la pandémie de grippe A. Nous vous avons remis notre rapport le 8 octobre dernier. Nous n'avons pas la prétention de vous apprendre quoi que ce soit puisque vous avez constitué une commission d'enquête et établi un rapport ; l'Assemblée nationale nous avait également demandé une étude, portant plus spécifiquement sur les comptes et la gestion de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), et les députés ont créé eux aussi une commission d'enquête. Vos deux rapports ont été établis en août dernier : nous avons pu constater, pour nous en réjouir, que nos axes d'étude étaient complémentaires. Nous sommes armés, désormais, pour affronter de nouvelles pandémies - du reste le virus H1N1 vient de réapparaître en Grande-Bretagne et en Belgique, la presse s'en est fait l'écho hier soir : le sujet n'est donc pas derrière nous.

Lorsque nous avons commencé nos travaux, la campagne n'était pas achevée. Nous avons adopté une démarche chronologique. Entre les annonces de l'OMS et l'arrivée du virus en France, la phase de préparation a consisté principalement en une campagne d'acquisition de vaccins et une campagne sur le terrain. Nous avons cherché à en cerner le coût et à en préciser les modalités de financement. Nous nous sommes penchés sur l'organisation, également. En revanche, nous ne portons pas d'appréciation sur les choix techniques et médicaux - ni sur les actions conduites par l'organisation mondiale de la santé (OMS), n'ayant pas compétence pour la contrôler.

La France s'est calée sur les prescriptions de l'OMS, qui a déclaré le niveau d'alerte 4 début avril 2009, le niveau 5 le 29 avril, puis le niveau 6, maintenu entre le 11 juin 2009 et le 10 août 2010. L'épisode français s'est déroulé entre septembre 2009 et la mi-janvier 2010. Il y a eu en France 342 décès ; on en prévoyait au moins 5 000 à 6 000. La population s'est désintéressée de la vaccination et cette attitude a provoqué des dégâts collatéraux : on constate par exemple que le nombre de personnes vaccinées cet automne contre la grippe saisonnière est en baisse par rapport aux années passées.

Précédemment, la France s'était préparée à l'arrivée annoncée de la grippe aviaire, mortelle dans 60 % des cas. Le plan national de prévention mis en place en 2004 s'inspirait du guide de l'OMS établi alors. Il a ensuite été régulièrement actualisé, la cellule interministérielle de crise a été mise en place le 30 avril 2009, pilotée par le ministère de l'intérieur, le ministère de la santé étant très présent également. Les pouvoirs publics ont rapidement réalisé que le plan national « Pandémie grippale » de 2009 était trop rigide, parce que calé sur les phases OMS et conçu pour le cas de la grippe aviaire, sans adaptations suffisantes à l'évolution du virus - dont on ne savait, certes, pas grand-chose. Le virus H1N1 apparaissait très contagieux, mais s'est révélé peu létal. Il aurait fallu s'adapter plus rapidement à ses caractéristiques.

Toute cette affaire a eu au moins un mérite : provoquer une utilisation grandeur nature du dispositif de prévention. L'évolution de la situation a conduit la France, à un certain moment, à cesser de suivre les prescriptions de l'OMS ; elle n'est jamais passée au niveau 6 - qui bloque le pays - s'en tenant au niveau 5A. Pour ce qui concerne la rapidité de mise en oeuvre du dispositif, notre jugement est plutôt positif. La cellule interministérielle comportait trois sous-éléments : une formation pour les décisions, une autre chargée de suivre l'évolution des situations, une troisième pour la communication - laquelle a été insuffisamment réactive. Elle a été un élément clé du pilotage.

Il y avait aussi la direction générale de la santé, qui comprend un département chargé des urgences sanitaires, et a pu faire appel à de nombreux organismes - Haut Conseil de santé publique (HCSP), comité technique permanent en charge des vaccinations, comité de lutte contre la grippe - et grandes agences de santé telles que l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'institut national de veille sanitaire (InVS)...

Au niveau déconcentré, des quantités de circulaires sont arrivées dans des services débordés et qui avaient du mal à appliquer des instructions nombreuses et quelquefois contradictoires. Il y a certainement une leçon à en tirer pour l'avenir : il faudra mieux anticiper les besoins et les difficultés des services sur le terrain.

La coopération au niveau européen a été insuffisante, comme si les Etats, pris de court, avaient navigué chacun de son côté.

La communication publique a utilisé plusieurs vecteurs : cellule de crise interministérielle, service d'information du Gouvernement, communication sanitaire du ministère de la santé et des agences du secteur.

Avant même le déclenchement de la pandémie, les services hospitaliers ont été en première ligne : au moindre symptôme de grippe, au moindre frisson de fièvre, l'on était dirigé vers l'hôpital. Cette phase n'a pas duré longtemps, l'inutilité d'encombrer les services hospitaliers étant rapidement apparue. A cette période également, les stocks de masques ont été constitués par l'Eprus et on a commencé à administrer des antiviraux tels que le Tamiflu. L'Eprus était à peine en ordre de marche quand il a eu à intervenir massivement. Il a connu des difficultés à sa naissance, mais elles étaient résolues au début de 2009, si bien qu'il était opérationnel durant la phase de préparation : il a notamment mis en place sept plates-formes de distribution zonales, une dans chacune des zones de défense, en anticipant sur son futur plan de stockage.

Les gestes préventifs d'hygiène ont été expliqués et bien appliqués. La communication, sur ce point, a été efficace. Je précise que notre étude ne porte pas sur la stratégie vaccinale : les questions sur le nombre de doses nécessaire ou le choix des vaccins n'entrent pas dans notre sujet. Nous avons voulu savoir si les décisions ont été adéquates par rapport aux connaissances et aux informations disponibles, mais nous ne portons pas d'appréciation définitive sur le fond. L'élaboration de la stratégie de vaccination a été perturbée par le sentiment d'urgence, l'application extensive du principe de précaution, le souci d'être les premiers à acheter aux laboratoires les vaccins disponibles à brève échéance. Dès le 12 mai, le laboratoire GSK a mis en demeure le Gouvernement de se décider en trois jours, faute de quoi il ne pourrait réserver une part importante de sa production. Il a donc été décidé le 14 mai d'acheter cinquante millions de doses à GSK.

Les commandes fermes sont parvenues aux laboratoires le 4 juillet ; les 94 millions de doses correspondent à la vaccination de la population entière moins 25 % - par estimation du pourcentage des personnes hostiles à la vaccination. On croyait alors qu'il fallait deux doses pour être immunisé.

Si la vaccination vise à éviter la dissémination du virus, il faut intervenir très tôt, avant que le virus ne soit installé : c'est la stratégie collective préventive. Si elle vise à éviter que les plus fragiles ne meurent, que les arrêts de travail ne se multiplient, il s'agit d'une autre stratégie, individuelle. L'intérêt socio-économique n'a pas été mis en avant, bien sûr. Mais la menace a été qualifiée de majeure et l'on craignait une forte mortalité. Dès le 26 juin, le HCSP révisait cette idée en parlant de létalité modérée, proche de celle provoquée par la grippe saisonnière. En juin aussi, il était manifeste qu'une prévention collective massive n'avait pas lieu d'être, puisque les vaccins ne seraient pas disponibles avant l'arrivée du virus sur le territoire. Pourtant, le comité de lutte contre la grippe a continué à considérer qu'il fallait vacciner rapidement l'ensemble de la population.

Les pouvoirs publics ont décidé que tous ceux qui le souhaitaient pourraient être vaccinés. Le principe de précaution est plus contraignant aujourd'hui qu'il y a quelques décennies. L'idée s'est imposée aussi qu'on ne pouvait réserver l'accès au vaccin à telle ou telle catégorie de la population. Enfin, la prévention sanitaire en France ne comporte pas d'évaluation du rapport coût-bénéfice. On considère donc que la prévention doit s'appliquer à tout le monde, ce qui n'est rationnel ni du point de vue sanitaire ni du point de vue économique.

La vaccination n'a pas été rendue obligatoire, au nom du principe de responsabilité individuelle et parce qu'il serait difficile pour les pouvoirs publics d'assumer la responsabilité, symétrique, de faire respecter l'obligation. Il a été décidé qu'elle serait gratuite, ce qui n'est pas le cas pour la grippe saisonnière. On a défini des populations prioritaires et fait le choix d'une vaccination collective en centres, ce qui a suscité de nombreuses réactions. De bonnes raisons ont pourtant conduit à ce choix, qui s'est révélé coûteux faute d'affluence. Mais ne l'oublions pas, si la grippe avait été forte et si la population avait eu massivement recours à la vaccination, la médecine de ville n'aurait pas pu faire face. On a voulu faire des économies, ne pas encombrer les cabinets. En outre, les vaccins étaient livrés en flacons multidoses. Les médecins libéraux ont mal réagi. Ils étaient pourtant bien informés, les pouvoirs publics ont fait leur possible, mais personne en France n'est capable de fournir les coordonnées de tous les médecins ! Vacciner 75 % de la population en quatre mois si la pandémie enflait : seuls les centres collectifs auraient pu assumer une telle tâche. Initialement, on a pensé que des infirmières pourraient administrer seules le vaccin. Mais l'agence européenne du médicament a imposé l'intervention d'un médecin avant la vaccination.

Il a été très difficile de trouver des lieux adéquats, de mobiliser du personnel : sur ces différents aspects, la préparation a été insuffisante, ce qui conduit à recommander un plan de lutte prévoyant une organisation locale. Nos rapporteurs sont allés sur le terrain et ont appris comment les choses se sont passées, la situation était parfois terrible. Certaines administrations ont apporté une aide très faible, mais les services sanitaires et sociaux ont fonctionné jour et nuit : ses agents ont démontré un dévouement d'autant plus remarquable qu'ils ignoraient ce qu'ils deviendraient à brève échéance, leurs services étant en voie de suppression.

J'en viens aux contrats. Ils ont représenté un total de 712 millions d'euros TTC pour l'achat de 94 millions de doses à quatre fournisseurs : GSK, Sanofi-Pasteur, Novartis et Baxter. Sanofi et Novartis avaient déjà conclu des contrats avec l'Etat lors de l'épisode de grippe aviaire et des avenants y ont été apportés. GSK était le plus gros fournisseur, Baxter le plus petit - il a fourni les doses sans albumine d'oeuf pour les personnes souffrant d'allergies. Le Gouvernement a passé des marchés avec ces deux derniers laboratoires, dans un climat de concurrence entre Etats. Finalement, sachant que cinquante millions de doses ont été annulées, le coût s'établit donc à 334 millions d'euros, auxquels s'ajoutent 48 millions d'indemnités de réduction de commandes, soit un total de 382 millions TTC.

La passation des marchés a été très encadrée par le ministère : l'Eprus est devenu un pur exécutant. Il n'est pas anormal que l'Etat se réserve les grandes décisions de principe dans le domaine de la santé publique. Mais la convention ligote totalement l'établissement. Et les choses sont allées plus loin encore, dans la campagne contre le H1N1 : le pouvoir adjudicateur a été partagé avec le cabinet de la ministre, l'Eprus concluant les contrats avec qui il lui était assigné de les conclure, aux conditions qui lui étaient prescrites, avec les références juridiques qui lui étaient délivrées. Autrement dit, les contrats ont été prénégociés par le cabinet ministériel. Les imperfections relevées ne sont donc pas imputables à l'Eprus. C'est l'Etat qui a tenu la main du signataire, l'Eprus n'a pas eu grande marge pour exercer ses compétences. Répartition des quantités, prix, résiliation, rien n'a été discuté. Avec GSK, à qui l'on a acheté cinquante millions de doses, un usage excessif a été fait de l'exonération des prescriptions du code des marchés publics, selon la procédure prévue à l'article 3-7° de ce code. Lorsque le secret, la sécurité publique, la protection des intérêts de l'Etat sont en jeu, de telles exonérations sont justifiées, mais ici tel n'était pas le cas. Et encore moins pour l'achat des masques. Le recours à l'article 3-7° du code des marchés publics s'est fait en infraction avec les règles communautaires ; heureusement, aucun laboratoire n'a déclenché de contentieux.

La fébrilité n'est pas bonne conseillère lorsque l'on négocie des contrats. Il est dommage que ces derniers n'aient pas comporté de clause de résiliation partielle de commande, alors que les doutes sont apparus dès le mois de juin sur la vaccination de masse et sur l'utilité de deux doses. Il y avait aussi les incertitudes sur la mutation du virus, l'absence de délais pour la fourniture des doses... Les laboratoires ont en outre imposé un conditionnement multidoses en invoquant l'urgence. Ils voulaient même inclure une clause d'irresponsabilité totale. Finalement, les clauses des contrats ont laissé à l'Etat le soin d'apporter la preuve de la faute du fabricant. Il a été précisé que le vaccin ne serait pas inoculé avant une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les prix fixés antérieurement avec Sanofi et Novartis n'ont pas été rediscutés. Il n'y a pas eu de négociation sur les prix, qui vont de 6 à 10 euros. Le vaccin GSK coûte 7 euros, dont 6 pour l'adjuvant : alors pourquoi les vaccins sans adjuvant sont-ils si chers ? L'AMM a été obtenue rapidement et les souches isolées rapidement. Mais le rendement antigénique des vaccins était faible.

Le passage de deux doses à une seule s'est imposé dés le 20 novembre 2009. Or on a attendu le mois de janvier pour résilier les contrats. Pourquoi ce délai ? La dénonciation a été unilatérale, sauf avec Sanofi, et le même niveau d'indemnités a été appliqué à tous, soit au total 48 millions d'euros. Finalement, quarante-quatre millions de doses ont été achetées et 5,9 millions utilisées, pour vacciner 5,3 millions de personnes. Pour un prix moyen d'achat par dose de 7,02 euros, le prix effectif de la dose utilisée s'établit à 61 euros. On a revendu quelques doses à Monaco ou au Qatar, on a donné douze millions de doses à l'OMS : cela devrait atténuer le coût des achats de vaccins de 6,8 millions d'euros du fait des réductions des charges fiscales et du produit des ventes

Les Français n'ont marqué qu'un intérêt temporaire pour la vaccination, après le décès de jeunes gens en bonne santé, mais ils ont été défavorablement influencés par les campagnes menées sur internet contre les vaccins, la rapidité de leur préparation ayant alimenté des doutes sur leur innocuité. Les médecins n'ont pas été les derniers à animer les campagnes contre la vaccination, d'autant que le taux de vaccination des professions médicales a été faible. Les gens ne se sont donc pas présentés massivement dans les centres. Tout cela a une conséquence dommageable aujourd'hui, celle de limiter l'adhésion à la vaccination contre la grippe saisonnière. La communication n'a pas été suffisamment réactive, par rapport à des messages de pure désinformation.

C'est la Cnam qui a été chargée de diffuser les bons de vaccination. Ce fut un travail colossal, faute de fichier des assurés sociaux, car il n'en existe pas en dépit de la carte vitale. Il a fallu faire appel aux mutuelles et composer un fichier à partir des morceaux fournis. La tâche a été encadrée par la Cnil : il n'est pas possible de savoir quelles catégories de population ont eu recours au vaccin ; et les fichiers devront être détruits en 2012. Si une nouvelle crise se produit en 2013, il faudra donc les reconstituer.

Les bons de vaccination ont été envoyés par la Poste, avec un surcoût pour parvenir à leurs destinataires rapidement. Les mairies auraient pu faire mieux et moins cher, en distribuant les bons comme les bulletins municipaux, dans les boîtes aux lettres. Une forte épidémie aurait d'ailleurs cloué au lit de nombreux postiers : pour l'avenir, il faudrait sans doute une communication par internet.

Le fonctionnement des centres de vaccination a été compliqué : pas d'informatique, des patients sans bon, un personnel sanitaire et d'encadrement à installer sans savoir quel sera le nombre de clients, des horaires très larges,... L'organisation locale a posé de gros problèmes. Il a fallu réquisitionner des médecins, la réserve sanitaire de l'Eprus n'étant pas encore mise en place.

Fin janvier, les centres ont été fermés. Les médecins libéraux ont pris le relais - les pharmacies étant approvisionnées en vaccins. Sur le total des 44 millions de doses, 10,2 millions ont été livrées dans les hôpitaux, les centres de vaccination et les pharmacies ; 5,9 ont été utilisées pour les vaccinations, 12,4 revendues à l'étranger ou données à l'OMS, 2,7 millions ont été récupérées inutilisables ou ont été perdues ; 20 millions de doses devraient donc rester. Mais tous les vaccins seront périmés au plus tard en novembre 2011 et les vaccins saisonniers incluent cette année la souche H1N1.

La campagne publique a coûté entre 700 et 750 millions d'euros - on ne connaît pas encore exactement la rémunération des personnes intervenues dans la campagne. Le coût par personne vaccinée aura donc été de 110 euros. L'estimation de la direction générale de la santé se situe à 550 millions d'euros

Les achats de produits par l'Eprus sont financés par l'Etat et l'assurance maladie à parité, à apprécier sur trois ans. Mais le bilan sur 2007, 2008 et 2009 n'a pas été fait dès la fin de la période. On sait cependant que l'assurance maladie a sur-financé l'Eprus à hauteur de 100 millions d'euros. Par ailleurs, l'Etat a eu recours à une avance de la Cnam de 879 millions d'euros, pour préfinancer l'achat de vaccins ; 78 ont été utilisés, car les vaccins ont été achetés avec les fonds de l'Eprus. Il aurait suffi d'un décret d'avance. On a utilisé cette voie pour l'achat de masques, à hauteur de 49 millions d'euros, dépense qui n'avait rien d'urgent. Et on ne l'utilise pas lorsqu'elle est justifiée.

Dans le prochain rapport annuel, la Cour présentera une synthèse de ces questions. Nous n'avons pas à formuler de recommandations dans les rapports demandés par le Parlement, puisqu'il vous revient d'en tirer des leçons, mais nos conclusions se déduisent aisément de nos critiques. Nous avons pris soin de ne pas méconnaître les circonstances ; si un épisode grave s'était produit et que l'on n'ait rien prévu, que n'aurait-on pas dit !

Notre souci est surtout que pour l'avenir, notre pays se prépare mieux pour affronter les crises sanitaires possibles.

Alain Gournac. - Je vous félicite du calme admirable avec lequel vous nous donnez ces informations : à moi, elles font dresser les cheveux sur la tête ! La conclusion qui ressort de nos travaux est que toute cette opération a été ratée. Et si le niveau 6 avait été déclaré, on aurait connu une véritable catastrophe nationale. Instructions contradictoires, panique, sentiment d'urgence : l'affaire a été mal gérée. On commande 94 millions de doses parce qu'il en faut deux par personne ; puis discrètement on décide qu'une seule suffit. On commande des flacons énormes pour écarter les médecins libéraux de la vaccination.

Il eût fallu accorder une plus grande confiance au système de santé en place, aux médecins de ville, aux pharmaciens. Au lieu de quoi on les a heurtés. Ils ont dit à leurs patients « n'y allez pas ». Il faudrait être un héros pour se faire vacciner contre le conseil de son médecin ! Plus grave, étonnante même, l'absence de négociation avec les laboratoires...

Soyons positifs, recommandons qu'un vrai plan de préparation soit instauré. Vous nous avez indiqué que l'on n'était pas en mesure de répertorier les adresses de tous les médecins libéraux, ni leur téléphone. Que les assurés sociaux ne soient pas identifiés, c'est étrange ; que les médecins ne le soient pas non plus, c'est triste ! Les fichiers, difficilement constitués et qui ne comportent aucun élément confidentiel, devront être détruits en 2012, mais c'est une absurdité ! Réclamons donc un plan. Je vous signale que les maires auraient pu gérer efficacement la campagne. Demandons un bilan pour tous les dysfonctionnements, pour que le futur plan ne les reproduise pas. J'ai visité un centre de vaccination, un gymnase devant lequel on avait dressé des barrières ; à l'intérieur attendait un médecin, assis seul, malheureux et désoeuvré. On se serait cru dans un autre pays, sous une autre organisation !

Muguette Dini, présidente. - François Autain, à qui je passe la parole, était le président de la commission d'enquête du Sénat, demandée par son groupe.

François Autain. - Je vous félicite de la qualité de ce travail, qui rejoint nos critiques. Vous avez dit, au début de votre intervention, que votre jugement était globalement positif. Puis vous avez formulé critique après critique. Nous exprimons les mêmes, mais nous concluons, en conséquence, par un jugement globalement négatif ! Pourquoi une appréciation si modérée sur l'action du Gouvernement, alors que celle-ci a, dans tous les compartiments, été en deçà de ce que l'on attendait ?

Un mot aussi de la surévaluation du risque, au mépris de toutes les informations qui nous parvenaient de l'étranger, de l'hémisphère sud en particulier. Le plan avait été conçu pour la grippe aviaire et une mortalité considérable ; il a été appliqué à la lettre, alors que le H1N1 est bien moins mortel. Aucune remise en question n'est intervenue.

Bonne coordination, dites-vous. Aucune coordination, en réalité ! La direction générale de la santé a fait appel au comité de lutte contre la grippe de préférence au Haut Conseil car sa formation était plus restreinte, mieux contrôlée, les délibérations plus rapides - trop rapides, selon moi. Par exemple, avant l'achat des 94 millions de doses, un avis a été demandé, en catastrophe, à propos de la vaccination massive. L'avis a été rendu immédiatement : il reprenait celui formulé deux ans auparavant sur la grippe aviaire ! Un pays comme l'Espagne a fait face bien mieux que nous. A la panique s'est sans doute ajoutée la crainte d'un reproche possible, si le nombre de doses se révélait finalement insuffisant. On s'est dit que « plaie d'argent n'est pas mortelle », que mieux valait gaspiller des fonds publics que de laisser survenir des décès.

S'agissant du Tamiflu, sur les trente-quatre millions de doses réservées par l'Eprus, seulement cinq cent mille ont été utilisées. Les patients évitent autant qu'ils le peuvent d'absorber trop de médicaments, peut-être inefficaces, peut-être dangereux. Pour prévenir l'épidémie, les mesures barrières, l'hygiène, sont les plus efficaces. Le temps de fabrication des vaccins sera toujours trop long, pourtant, le virus a eu la délicatesse de se développer d'abord en Amérique du Sud avant d'arriver en Europe. Mais la prochaine fois ? Le recours à la vaccination de masse n'est pas la méthode la plus efficace contre la pandémie. Les premières personnes immunisées l'ont été en janvier seulement. La vaccination a été inutile, les vaccins ont été gâchés. La défaite est complète. Il est difficile de reconnaître ses erreurs ; et les experts et laboratoires sont solidaires entre eux. Mais ce sont les médecins de base qui ont eu raison ! Mme Ruellan déplore que les médecins n'aient pas donné l'exemple, mais le vaccin était inutile !

La chute du taux de vaccination contre la grippe saisonnière est une conséquence de la perte de crédibilité de la parole publique. Et si nous devions faire face à une grippe particulièrement agressive, cela serait très ennuyeux... A cela s'ajoute le gaspillage de l'argent public. Enfin, est-ce la vocation de l'assurance maladie et des mutuelles que de financer les dépenses de santé publique ? Notre jugement est négatif !

Jacky Le Menn. - On ne négocie pas dans la fébrilité. Cette erreur a conduit les Etats européens à des attitudes inquiètes, nationalistes. Face à des groupes internationaux qui ont l'expérience de la négociation, il ne faut surtout pas s'affoler : sinon l'on se place, ce fut le cas du Gouvernement, en position de faiblesse. Le code des marchés a été caressé à rebrousse-poil... Mieux vaudrait réfléchir aux adaptations possibles de la réglementation dans de telles situations. Les commandes fermes, sans ajustement possible, sont une erreur qui déjà enfermait l'Etat dans un certain dispositif. Il aurait fallu anticiper beaucoup plus.

Je comprends le choix de vacciner tous ceux qui le souhaitent, position qui exigeait de se procurer le maximum de doses. Mais au fil du temps, la situation évoluant, il fallait pouvoir infléchir cette position ! Il est important de mesurer le rapport coût-bénéfice d'une action, même dans une situation dramatique, car l'argent qui a été dépensé n'a pas pu l'être ailleurs, dans un secteur où il y a pourtant des besoins énormes. De la part d'hommes politiques, de responsables nationaux, une telle précipitation est coupable.

Le choix de ne pas faire appel aux médecins libéraux se comprend également. Si une grande pandémie s'était abattue sur nous, les praticiens auraient été très occupés et n'auraient pu consacrer leur temps à la vaccination. Mais comment ne pas prévoir que l'agence européenne exigerait la présence d'un médecin ? Comment ignorer qu'en France le paramédical est toujours chapeauté par le médical ?

Les leçons que nous tirerons serviront au-delà du seul cas des pandémies. Veillons à ne plus confondre vitesse et précipitation, à interpréter le principe de précaution autrement que comme une obligation de tout faire, à n'importe quel prix - fût-ce 110 euros par personne ! D'autres actions dans le domaine de la santé sont tout aussi nécessaires.

Marc Laménie. - Je voulais vous interroger sur l'usage des doses de vaccin non utilisées, mais vous avez répondu par avance.

Ronan Kerdraon. - Votre exposé précis, instructif et légèrement humoristique a montré qu'une fois encore, nous avions construit une usine à gaz... d'où la nécessité d'acheter tous ces masques ! Le terme de « pandémie » a été employé improprement, et le principe de précaution dévoyé. Les différents secteurs du monde médical ont réagi différemment. Qui croire ? Les médias ont ajouté à la confusion.

Il faut évaluer en permanence la pertinence des choix antérieurs et les remettre en cause le cas échéant. Je crains le syndrome de la chèvre de M. Seguin : lorsqu'une véritable pandémie menacera, les Français n'y croiront plus ! Les maires doivent être mieux associés aux décisions : ils ont reçu des circulaires parfois contradictoires et inutilement alarmantes. C'est tout juste si l'on ne m'a pas demandé d'identifier le lieu d'installation d'une chambre froide...

Muguette Dini, présidente. - Alain Milon présentera en janvier un rapport sur le travail de la Cour des comptes. Nul doute qu'il formulera des recommandations.

Raymonde Le Texier. - Vous avez conclu votre propos, madame la présidente, en disant que la Cour ne portait pas de jugement sévère sur l'action du Gouvernement car s'il avait sous-estimé le risque, on lui en ferait aujourd'hui le reproche. Je partage cette analyse. Toutefois j'ai été choquée par la procédure de passation des marchés qui est à mon avis un pur scandale, et par la destruction prévue du fichier des assurés sociaux. A présent que l'on connaît les dysfonctionnements, que faire ? Il faut pouvoir faire face à une véritable pandémie. Combien de temps les laboratoires feront-ils la loi ?

François Autain. - J'ai entendu évoquer le principe de précaution mais il s'agit en l'occurrence du principe de prévention. Le principe de précaution concerne les risques dont on ne connaît pas précisément la nature ; on tolère alors plus facilement l'excès de prudence. Mais les risques liés à la grippe étaient parfaitement identifiés. Les rapports ne servent à rien si l'on n'en tire pas les conséquences : les préconisations du rapport d'information de notre commission établi en 2004 sur le médicament n'ont pas été prises en compte.

Rolande Ruellan. - Notre appréciation n'est pas globalement positive. Nous avons pris acte de l'organisation des pouvoirs publics, qui pourrait être améliorée, assouplie. Nous avons également appelé à plus d'autonomie vis-à-vis de l'OMS et critiqué la communication du Gouvernement. En outre, les organismes consultatifs placés auprès du ministère - comité de lutte contre la grippe, comité technique des vaccinations, Haut Conseil de la santé publique... - sont sans doute trop nombreux, même si en médecine la pluralité des points de vue est souhaitable.

Les hôpitaux auraient pu être davantage mis à contribution lors de la campagne de vaccination : ils sont plus accessibles que bien des gymnases... Cela aurait servi le Gouvernement dans sa volonté de réduire les coûts : la vaccination par les médecins libéraux a le plus souvent été facturée à 22 euros au lieu de 6.

En Espagne, les choses se sont mieux passées ; en Suède, les gens ont été plus nombreux à se vacciner ; dans d'autres pays rien n'a été fait... Quoi qu'il en soit, on peut tirer les leçons de cette expérience, et en particulier mieux associer le corps médical aux décisions.

Pour répondre à M. Kerdraon, nous avons retenu la définition suivante de la pandémie : « une forte augmentation dans le monde, du fait de l'apparition d'un nouvel agent pathogène, du nombre de cas et de leur gravité ».

François Autain. - C'est une définition évolutive...

Muguette Dini, présidente. - Merci encore, madame la présidente. Vous vous apprêtez, je crois, à cesser vos fonctions : au nom de la commission, je voulais vous redire combien nous avons apprécié nos échanges avec vous et vous adresser nos meilleurs voeux.

Rolande Ruellan. - Je suis très touchée de cette attention. Ces trente-six ans passés dans le secteur social et au contact des parlementaires m'ont beaucoup appris.

II. EXAMEN DU RAPPORT

Réunie le mardi 1er février 2011 sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission procède à l'examen du rapport d'Alain Milon sur l'étude de la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1).

Alain Milon, rapporteur. - La commission avait demandé à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1), estimés à un milliard et demi d'euros à l'automne 2009. Au-delà d'un bilan financier encore provisoire, le rapport qui nous a été remis en octobre évalue une campagne qui a constitué une première à bien des égards. Ainsi que l'a indiqué la présidente de la sixième chambre à la commission lors de son audition, une synthèse de ce rapport, qui comporte des éléments communs avec l'enquête réalisée par la Cour à la demande de l'Assemblée nationale sur les comptes et la gestion de l'Eprus, l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, sera insérée dans le rapport public annuel qui doit être publié la semaine prochaine.

Privilégiant une approche chronologique, la Cour consacre les trois premières parties de son rapport aux dispositions prises avant la vague épidémique, aux contrats d'acquisition de vaccins et au déroulement de la campagne de vaccination, tandis que la quatrième présente le bilan financier de cette campagne.

Afin de faire mieux ressortir les complémentarités et les convergences entre ce rapport et celui de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1, je présenterai d'abord les constats et les observations de la Cour portant sur la gestion de la crise et l'organisation de la campagne de vaccination, puis ceux relatifs aux bilan financier, dont la négociation et l'exécution des contrats ont été un élément déterminant.

Les développements consacrés à la gestion de crise et à la campagne de vaccination examinent l'activation du plan national « Pandémie grippale », la mise en oeuvre de la nouvelle architecture de gestion de crise issue du Livre blanc sur la sécurité et la défense nationale de juin 2008 et l'organisation d'une campagne de vaccination de masse. Ces sujets n'entraient pas dans le champ d'investigation de notre commission d'enquête, qui a néanmoins analysé le plan « Pandémie grippale », ainsi que la constitution de stocks de masques et antiviraux et la conclusion de contrats de réservation de vaccins. Nous avions également été très attentifs au fonctionnement de l'expertise sanitaire, que la Cour des Comptes n'a pas inclus dans son enquête.

L'élaboration du plan « Pandémie grippale » faisait partie de la préparation, suivant les recommandations de l'organisation mondiale de la santé (OMS), à l'éventualité d'une pandémie très grave causée par un virus aviaire H5N1 transmissible d'homme à homme. Notre commission d'enquête avait relevé que l'application de ces plans à la pandémie H1N1 avait révélé leur manque de souplesse et d'adaptabilité. La Cour des comptes va dans le même sens en constatant que le plan national « Pandémie grippale » constitue une « boîte à outils » encore perfectible. Elle souligne en effet que les acteurs de la lutte contre la pandémie ont estimé qu'il n'apportait pas les réponses attendues et qu'il se révélait tantôt trop général, tantôt trop rigide. Elle juge donc nécessaire de l'améliorer en l'assouplissant et en modulant ses préconisations.

Observant que la France n'est jamais passée au niveau d'alerte 6, elle suggère d'abandonner le phasage du plan sur les niveaux d'alerte de l'OMS, ce qui permettrait d'adapter la gradation des mesures prises à la gravité nationale de l'épidémie. La Cour note encore que la fiche vaccination du plan n'est pas assez précise et n'aide pas à la décision sur la stratégie, par exemple en indiquant les conditions pour une éventuelle vaccination de masse. Il lui semble souhaitable de prendre en compte le fait qu'en amont de la vaccination, l'Etat ne maîtrise pas le développement des vaccins : c'est tout à fait exact, même si, aux niveaux européen et national, on avait tenté de réduire l'incertitude grâce à la procédure des dossiers dits « mock-up », c'est-à-dire maquettes, et aux contrats de préachat des vaccins.

La Cour critique surtout l'absence de volet financier dans le plan, ce qui est en effet une lacune majeure. Ce n'est que très tard que l'on s'est préoccupé du financement des achats de vaccins, ce qui a conduit à des improvisations contestables ainsi qu'aux conditions d'indemnisation des collectivités locales et des personnels assurant le fonctionnement des centres de vaccination.

La pandémie a été l'occasion d'expérimenter le nouveau dispositif interministériel de gestion des crises piloté par le ministère de l'intérieur. La Cour porte un jugement plutôt positif sur la rapidité de mise en place de la nouvelle cellule interministérielle de crise (CIC). Elle note pourtant des doublons, le ministère de la santé ayant conservé une organisation de crise qui lui était propre, dans laquelle sont intervenus notamment le cabinet de la ministre mais aussi les agences sanitaires ou encore les conseils et comités d'experts. La Cour des comptes, qui note que notre commission d'enquête a traité de l'expertise, remarque que les nombreuses saisines d'agences ou d'instances d'expertises ont donné l'image d'une comitologie sanitaire peu lisible et source de délais dans la prise de décision.

Elle dresse un bilan mitigé du travail interministériel : au début de la crise, les grandes décisions ont été prises en dehors de la CIC, qui est ensuite apparue davantage comme un lieu de réaction aux difficultés que comme un organe d'impulsion et d'anticipation. Ce n'est pas ce que l'on doit attendre d'un instrument de pilotage : il faudra peut-être en revoir la conception.

La gestion interministérielle de la crise a été lourde de conséquences pour les services territoriaux, submergés par des textes et instructions parfois contradictoires et qui ont supporté les conséquences d'anticipations insuffisantes. Il faut donc saluer, comme le fait le rapport, le remarquable travail des directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Ddass), pourtant alors en voie de démantèlement, et l'on ne peut que s'associer au voeu de la Cour de voir le dévouement, l'expertise et le sens de l'Etat de ces agents perdurer après le transfert de leurs missions aux agences régionales de santé (ARS).

Analysant sans complaisance l'organisation complexe de la communication interministérielle, la Cour relève que le plan national « Pandémie grippale » ne prévoit aucune mesure ni procédure de définition d'une stratégie de communication. Voilà une autre lacune à combler. Toutefois, la communication centrée sur l'information du public et la promotion des gestes barrières a été efficace durant les premières phases de la crise. Si l'information des médecins libéraux sur le déroulement de la crise a été satisfaisante, l'absence de fichier des coordonnées téléphoniques ou électroniques des médecins paraît assez stupéfiante. La Cour suggère que les ARS élaborent ce type de fichier et cette suggestion devrait certainement être retenue.

La Cour constate en revanche l'insuccès des efforts déployés pour convaincre les Français de se faire vacciner. Elle critique, comme la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, le manque de réactivité de la communication gouvernementale, en particulier vis-à-vis des rumeurs véhiculées sur internet. Il y a eu aussi des maladresses : comme l'a remarqué une personne auditionnée par notre commission d'enquête, tandis qu'on défendait l'innocuité des vaccins adjuvés, l'on annonçait que les personnes fragiles recevraient des vaccins sans adjuvant.

On peut cependant penser qu'à partir du moment où les Français avaient décidé que la vaccination était inutile, il n'y avait pas grand-chose à faire pour les convaincre du contraire - il est même à craindre que l'insistance des messages gouvernementaux ait contribué à aggraver leur défiance à l'égard de la parole publique.

Rejoignant nos observations et beaucoup d'autres analyses, la Cour relève qu'écarter les médecins de la campagne de vaccination a constitué une erreur fondamentale. L'opinion ne l'a pas bien compris, ce qui a aggravé l'échec de la campagne. Il n'est qu'à voir, a contrario, le succès de la vaccination antipneumococcique, recommandée et pratiquée par les médecins. Enfin, comme on pouvait le craindre, on constate aujourd'hui avec le médiocre succès de la vaccination contre la grippe saisonnière, que l'épisode H1N1 semble avoir renforcé les préventions à l'égard de la vaccination. Il est donc urgent de redonner à celle-ci sa place dans la politique de santé publique.

Tout en s'interdisant d'évaluer les choix techniques et médicaux et en tenant compte du contexte des décisions, la Cour porte un regard critique sur la stratégie vaccinale comme sur la campagne de vaccination. Elle souligne que la négociation avec les laboratoires s'est engagée avant la définition d'une stratégie vaccinale et que les incertitudes sur la pandémie, jointes aux estimations pessimistes, ont conduit, en France comme ailleurs, à privilégier le scénario du pire. Elle note aussi que l'objectif d'une vaccination barrière apparaissait peu réaliste dès la mi-juin et que le souci de préserver la continuité de la vie économique et sociale est demeuré inavoué. Elle juge donc que le choix de proposer la vaccination à toute la population a relevé « de la précaution et de considérations éthiques », qu'elle représentait un choix politique et non de santé publique. Elle relève néanmoins qu'il n'a pas soulevé de débats et qu'il s'expliquait par les incertitudes sur l'évolution du virus comme par la difficulté d'identifier les populations vulnérables.

La Cour des comptes observe que le choix d'une vaccination facultative était peu cohérent avec l'importance des achats de vaccins et la préparation d'une vaccination de masse parce qu'il véhiculait un message peu motivant. Ce jugement me paraît discutable car une vaccination obligatoire n'aurait pas été admise par la population et aurait transformé son indifférence en rejet. La Cour juge le choix de la vaccination collective cohérent avec l'ambition de vacciner dans de courts délais l'ensemble de la population. On aurait toutefois pu envisager dès le début de la campagne d'organiser également la vaccination dans les hôpitaux et les centres de santé, quitte à faire évoluer le dispositif si nécessaire. Ce schéma aurait bien convenu à la pandémie H1N1, mais il faut avoir conscience de la difficulté à déployer rapidement des moyens supplémentaires en temps de crise.

La Cour souligne que l'élaboration des plans de vaccination, réalisée en quinze jours, a été compliquée par l'incertitude sur le financement des moyens et par une surprenante ignorance des ressources en professionnels susceptibles d'être mobilisés localement : là encore, la tenue de listes semble s'imposer. Enfin, les besoins en équipement informatique des centres n'avaient pas été anticipés.

La Cour conclut que la vaccination collective, qui avait été choisie en partie pour des motifs d'économie, s'est révélée très coûteuse du fait du surdimensionnement du dispositif. Chaque acte de vaccination est revenu à 41,7 euros, hors prix du vaccin.

André Lardeux. - Soit près de deux fois le tarif de la consultation !

Alain Milon, rapporteur. - En effet ! J'en viens à présent au bilan financier. Les chiffres clefs de la campagne sont éloquents. Si son coût - évalué autour de 700 millions d'euros - est inférieur de moitié aux estimations initiales, il reste très élevé, rapporté au nombre de personnes vaccinées ; 5,36 millions seulement : cela fait plus de 110 euros par personne vaccinée.

L'analyse de la Cour sur les contrats d'acquisition des vaccins recoupe très largement la nôtre : elle souligne les procédures contestables, le déséquilibre des contrats, les clauses exorbitantes imposées à l'administration et l'absence de garantie sur les délais de livraison. En revanche, la Cour considère que le conditionnement en multidoses a été imposé par les fournisseurs, ce dont je ne suis pas persuadé car les appels d'offres de 2005 prévoyaient déjà un tel conditionnement, avec la possibilité de disposer d'une partie des commandes en monodoses. Autre nuance, la Cour minimise un peu le transfert de responsabilité des producteurs à l'Etat, qui a bel et bien garanti la responsabilité des producteurs du fait des produits défectueux et aurait dû supporter le coût des indemnisations en cas d'effets indésirables ou d'inefficacité des vaccins - ce dernier risque étant sans doute celui dont les producteurs souhaitaient surtout se protéger...

La Cour a enfin eu l'impression d'une certaine absence de volonté de négocier, par exemple sur les clauses de révision ou sur les prix. Je crois cependant qu'il faut admettre que ce n'était guère possible. François Autain m'opposerait peut-être l'exemple de la Pologne : reste que le gouvernement d'un pays comme la France, les Etats-Unis, le Royaume-Uni ou l'Allemagne ne pouvait pas choisir de ne pas acheter de vaccins. Il me semble, comme l'a préconisé notre commission d'enquête, que la principale leçon à tirer de cette expérience est la nécessité d'agir au niveau européen pour améliorer notre capacité de négociation et encadrer les clauses de tels contrats.

La Cour constate que la résiliation d'une partie des commandes a permis une importante économie mais que cette résiliation aurait dû être plus rapide et plus importante. Cependant, comme Didier Houssin l'avait dit à mi-mot, le Gouvernement a craint une interruption immédiate des livraisons. On était au début du pic de la pandémie et au moment de l'éphémère affluence dans les centres de vaccination : le doute était permis.

La discussion de la loi de financement de la sécurité sociale nous a donné l'occasion de prendre la mesure du sur-financement de l'Eprus par l'assurance maladie, que le rapport critique à juste titre et que le Parlement a sanctionné en supprimant la dotation pour 2011 de l'assurance maladie à l'Eprus. La loi de financement a aussi permis de réajuster la contribution de l'assurance maladie complémentaire, qui a été affectée, comme l'avait souhaité le Sénat, à l'assurance maladie et non à l'Eprus. Il n'est pas admissible que l'Etat demande à l'assurance maladie de préfinancer les achats de vaccins alors que l'on pouvait recourir aux procédures d'urgence prévues par la Lolf et qu'il aurait été possible de s'en préoccuper avant le mois de juillet. Il est absolument nécessaire de compléter le plan « Pandémie grippale » par un volet financier.

L'enquête de la Cour des comptes complète et rejoint nos analyses ; riche d'enseignements, elle offre de nombreuses pistes pour tirer les leçons de la pandémie et améliorer notre dispositif de réponse aux crises sanitaires.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente

André Lardeux. - Je félicite Alain Milon de ce rapport à la fois synthétique et clair. L'on ne pourra à l'avenir se passer du réseau médical libéral. Je constate qu'on en arrive à un prix de revient de la vaccination par personne qui correspond au tarif de quatre à cinq consultations chez un généraliste !

Alain Milon, rapporteur. - Nous sommes tous pleinement convaincus qu'il faut s'appuyer sur l'ensemble du corps médical, sauf à provoquer une réaction des médecins comme de leurs patients - on se rappelle qu'il avait été expliqué qu'on ne pouvait donner de multidoses aux médecins parce qu'ils n'avaient pas de réfrigérateur dans leur cabinets ! L'efficacité de l'implication des médecins a pu être mesurée avec le vaccin antipneumococcique pour lequel le niveau de vaccination est passé de 200 000 personnes à un million.

Roselle Cros. - Ceci étant, on disait que vacciner dans les cabinets présentait un risque de contagion avec les malades venus consulter, qu'il aurait été difficile de prévoir que les personnes atteintes de la grippe soient accueillies à part. D'un autre côté, nous savons que les médecins libéraux connaissent bien leurs patients : on voit que les précautions à prendre ne sont pas évidentes.

Alain Milon, rapporteur. - La plupart des personnes atteintes par le virus H1N1 ont eu la grippe sans s'en rendre compte, il était donc difficile de séparer les malades et ceux qui ne l'étaient pas. Plus généralement, je ne suis pas d'accord pour dire que la contagion a lieu dans les cabinets médicaux : elle se développe aussi chez le boulanger, au supermarché, dans le métro. Le port du masque et le lavage de main auraient plus d'effets. Certains rapports préconisent de commencer la vaccination par les hôpitaux en considérant que c'est précisément l'endroit où la contamination est potentiellement la plus aiguë.

Isabelle Debré, présidente. - Que va-t-on faire des stocks de vaccins et de masques ?

Alain Milon, rapporteur. - Sans oublier le Tamiflu ! Cela dit, fort opportunément, la date de péremption de ce produit a été reportée de cinq ans.

Colette Giudicelli. - Où est-il stocké ?

Alain Milon, rapporteur. - Dans les sites de stockage de l'Eprus. En revanche, les masques périmés ne sont pas recyclables et seront détruits.

Ronan Kerdraon. - Une entreprise qui en fabrique m'a en effet expliqué qu'ils n'avaient aucune autre utilisation possible.

Alain Milon, rapporteur. - Quant au vaccin, sur quelque vingt millions de doses restantes, un peu plus de dix millions, qui étaient périmées, ont déjà été détruites. Celles qui restent seront périmées entre mai et octobre 2011.

Colette Giudicelli. - Comment procède-t-on, concrètement, à cette destruction ?

Alain Milon, rapporteur. - Il existe des procédures spécifiques aux médicaments et on récupère le verre dans lequel est conditionné le produit.

André Lardeux. - Le coût de la destruction a-t-il été pris en compte par les chiffres présentés par la Cour des comptes ?

Alain Milon, rapporteur. - Je l'espère. Il doit en tout cas être possible de l'obtenir.

André Lardeux.- Il serait intéressant de connaître le coût de la destruction des vaccins périmés.

Colette Giudicelli. - Lorsqu'on a été vacciné contre la grippe H1N1, est-on encore protégé contre la grippe saisonnière ?

Alain Milon, rapporteur. - Ce n'est pas le cas. Je précise que, cette année, le vaccin saisonnier intègre la souche du H1N1 et que cette vaccination est utile.

Isabelle Debré, présidente. - Cependant, on ne peut nier que les gens soient plus réticents à l'égard de la vaccination contre la grippe saisonnière depuis les débats qui ont eu lieu sur la grippe H1N1.

Alain Milon, rapporteur. - En effet, et cela semble malheureusement confirmer a posteriori les craintes de la commission d'enquête, qui s'inquiétait d'un possible renforcement des préventions à l'égard de la vaccination.

La commission autorise la publication du rapport d'information auquel sera annexée l'étude de la Cour des comptes.

COMMUNICATION DE LA COUR DES COMPTES SUR L'UTILISATION DES FONDS MOBILISÉS POUR LA LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE GRIPPALE A (H1N1)v

Ce document est consultable au format PDF.


* 1 Rapport de la commission d'enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, Sénat, n° 685 (2009-2010).

* 2 Alors Roselyne Bachelot-Narquin.

* 3 Cf. audition du 15 décembre 2010.

* 4 Le rapport note qu'en dépit des efforts des préfets pour solliciter équitablement tous les services de l'Etat, le manque de coopération de certains d'entre eux (en particulier l'éducation nationale, les finances, le travail) pour participer au fonctionnement des centres de vaccination a été « manifeste ».

* 5 Cf. rapport précité, tome II, audition du 30 juin 2010.

* 6 Trente-quatre en tout du niveau de la ministre ou de la DGS, tout au long de la campagne de lutte contre la pandémie.

* 7 C'est-à-dire en ne comptant qu'un « visiteur » pour toutes les visites effectuées depuis le même ordinateur.

* 8 La Cour des comptes donne en particulier l'exemple, assez étonnant, d'une fiche du SIG intitulée « cinq raisons de se faire vacciner », validée par la CIC-Décision le 23 décembre 2009, et qui attendait, encore une semaine plus tard, d'être « mise en ligne prochainement après quelques modifications apportées par la Santé ».

* 9 Rapport précité, tome II, audition du 5 mai 2010.

* 10 Audition du 31 mars 2010.

* 11 Sans se soucier, note la Cour, de son adhésion.

* 12 Analyse qui rejoint celle faite devant la commission sénatoriale d'enquête par Michel Setbon (audition du 19 mai 2010).

* 13 La fréquence des formes peu ou non symptomatiques de grippe A (H1N1)v a sans doute rendu un peu illusoire cette précaution.

* 14 Indemnisation qui s'est révélée inférieure aux coûts supportés.

* 15 Son lancement, envisagé au milieu du mois d'octobre, avait été repoussé en raison du retard des livraisons de vaccins. Il a été précédé par celui de la vaccination des professionnels de santé, qui a débuté le 20 octobre.

* 16 Le rapport note à juste titre la différence d'appréciation de la gravité de la pandémie entre les médecins hospitaliers, qui ont été au contact des cas graves et mortels, et les médecins de ville, qui ont constaté la bénignité des cas « normaux ».

* 17 Un dispositif analogue figure aussi dans le contrat entre GSK et le ministère de la santé belge.

* 18 La faute est pratiquement impossible à prouver et la responsabilité du fait des produits défectueux n'est pas une responsabilité pour faute.

* 19 « The 2009 Influenza Pandemic », par Dame Deirdre Hine.

* 20 Ces prix « sortie usine » étaient en 2010 de l'ordre de 4 euros par dose.

* 21 La valeur totale de ces dons a été estimée par la Cour des comptes à 87,2 millions d'euros.

* 22 175 millions d'euros en 2007, 55 millions en 2008 et 338,3 millions pour 2009.

* 23 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007.

* 24 Rapport Sénat n° 159 (2006-2007) de Francis Giraud au nom de la commission des affaires sociales.

* 25 Fixation qui ne semble pas avoir été négociée avec les régimes d'assurance maladie obligatoires.

* 26 Rapport précité, tome II, audition du 23 juin 2010.

* 27 17,5 millions d'euros seront pris en compte sur les dépenses 2010. Le montant total de la dépense liée aux dons de vaccins à l'OMS est évalué à 67,2 millions d'euros par la DGS (septembre 2010).

* 28 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.

* 29Equivalence cependant approximative car toutes les personnes qui se font vacciner n'ont pas obligatoirement souscrit une assurance complémentaire santé et certaines peuvent être exonérées de ticket modérateur (telles, pour la grippe saisonnière, les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans ou les sujets « à risque » atteints de certaines affections).

* 30 Loi n° 2009-1674 du 30 décembre 2009 de finances rectificative pour 2009.