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La réforme du système du médicament, enfin (Rapport)

28 juin 2011 : La réforme du système du médicament, enfin (Rapport) ( rapport d'information )

B. LES LEÇONS DE LA CRISE ACTUELLE

Le ministre du travail, de l'emploi et de la santé a déclaré, lors de son audition par la mission commune d'information le mardi 7 juin 2011 : « Nous devons apporter des garanties pour que la police du médicament soit profondément améliorée. Il faut redonner confiance dans le système du médicament. »

Les contours de cette refondation ont été esquissés dès janvier 2011 lors une conférence de presse : « ma responsabilité, mon devoir, c'est de rebâtir un nouveau système du médicament, un nouveau système de sécurité sanitaire, avec un objectif : qu'il n'y ait pas demain de nouveau Mediator ».

Les divers rapports récemment publiés augurent de réformes en profondeur que ce soit les rapports de l'Igas (janvier et juin 2011), celui des professeurs Bernard Debré et Philippe Even137(*), les propositions des Assises du médicament ou le rapport de l'Assemblée nationale138(*).

Les auditions conduites par la mission ont permis de distinguer deux attitudes :

- les partisans de « correctifs » : refusant de « jeter le bébé » avec l'eau du bain, ils préconisent essentiellement de « resserrer les mailles du filet », en maintenant les structures existantes et en améliorant les procédures;

- les défenseurs de la « voie radicale » : ces derniers militent pour la remise à plat du système, en s'inspirant en particulier du modèle américain, condition sine qua non au retour de la confiance.

La Food and Drug Administration

La Food and Drug Administration est une agence du ministère de la santé américain chargée de protéger la santé publique en assurant la sûreté, l'efficacité et la sécurité des médicaments, des produits biologiques, des dispositifs médicaux, des aliments, des cosmétiques et des produits qui émettent la radiation et en réglementant la fabrication, la commercialisation et la distribution du tabac. Cet organisme a, entre autres, la mission d'autoriser la commercialisation des médicaments sur le territoire des Etats-Unis d'Amérique.

La FDA est aussi chargée de promouvoir la santé publique notamment en aidant les innovations en matière de médicaments et de produits alimentaires, et d'aider le public à l'obtenir des informations précises et scientifiques sur la façon dont ils doivent utiliser des médicaments et des produits alimentaires. Elle emploie environ 12 000 personnes et gère un budget annuel de 2 milliards de dollars.

La sécurité des produits repose en particulier sur un suivi en amont dès les premiers essais :

- une déclaration est obligatoire dès le premier essai clinique (la FDA a 30 jours pour réagir sinon son accord est tacite). L'ensemble des données doit être transmis et publié : les patients qui ont participé peuvent ainsi vérifier le dossier. Ensuite la remise du protocole suffit pour l'essai suivant mais si le suivi n'est pas correct, la FDA garde la possibilité de suspendre l'autorisation. Chaque année, on compte 450 demandes par les laboratoires et 1 500 demandes par des chercheurs individuels sur les médicaments existants ;

- il n'y a pas d'obligation d'essais pré AMM comparatifs ; cependant, des groupements oeuvrent dans ce sens et fournissent des données comparées à titre d'argumentaire ;

- les essais sont soumis à des comités d'éthique indépendants de protection de la personne.

Les dossiers d'AMM sont examinés par des commissions, constituées d'une quinzaine de membres, dont les auditions sont entièrement publiques. Les services de la FDA suivent ensuite généralement leurs avis mais le retrait d'un médicament après la découverte d'effets indésirables est effectué par le laboratoire, généralement via l'impact direct des informations révélées au grand public.

La mission considère, pour sa part, que la question est moins celle des structures que celle d'un état d'esprit et du respect scrupuleux de principes déontologiques fondamentaux.

Toute réforme devra, pour aboutir, tirer toutes les conséquences de deux enseignements particuliers de la crise actuelle :

- la nécessité d'« ouvrir le système » pour donner davantage de place aux avis contradictoires (lanceurs d'alerte, praticiens, patients, associations...) ;

- l'urgence de lutter contre la « porosité » actuelle constatée entre « évaluateurs » et « évalués », « contrôleurs » et « contrôlés », situation équivoque, source de fantasmes peut-être mais certainement à l'origine d'inquiétudes légitimes.

1. La nécessité du pluralisme

Point n'est besoin d'insister sur le rôle décisif joué par les lanceurs d'alerte dans la révélation de cette affaire. Au-delà c'est toute l'utilité de regards extérieurs qui doit être mise en avant.

a) Les lanceurs d'alertes

Le drame du Mediator révèle que notre système de sécurité sanitaire fonctionne en vase clos, nourri d'informations scientifiques circulant en circuit fermé. Comme l'a rappelé M. Didier Tabuteau139(*) : « Le principe du contradictoire doit être un principe du système public de sécurité sanitaire. Il faut écouter davantage les experts dissidents, multiplier les auditions publiques, les bilans d'activités, pour que l'information soit diffusée et débattue. Je crois aussi que les divers acteurs devraient faire un bilan périodique de leur action, de leurs tentatives, de leurs échecs et de leurs questions. C'est ce qu'avait fait M. Bernard Kouchner en quittant le ministère de la santé, en organisant une conférence de presse pour faire le point sur tous les dossiers qu'il avait traités. Je crois que ce type de démarche est de nature à éviter l'enfermement de la connaissance et de l'expertise. »

Mme Irène Frachon, pneumologue médecin hospitalier dont les recherches ont été déterminantes pour le retrait du Mediator, a témoigné des difficultés, voire des pressions, qui peuvent s'exercer lors des signalements : « Elles peuvent conduire à une censure, voire une autocensure des médecins. Un cardiologue m'a dit avoir rédigé en 2004 un mémoire de fin de spécialisation sur le Mediator, qui n'a pas été publié parce que son patron estimait qu'il ne pouvait pas lancer un tel pavé dans la mare sans plus de preuve. Un spécialiste de l'Afssaps m'a fait part des difficultés considérables d'un collège qui dénonçait les effets indésirables d'un médicament des laboratoires Servier. La crainte d'un recours procédurier peut bel et bien constituer un obstacle : on l'a vu avec le Ketum, et cela explique la frilosité des autorités de santé.

« Quand nous signalons des effets indésirables, les firmes insistent pour que nous leur donnions des précisions. Or, dans le cas du Mediator, je n'ai pas eu de nouvelles ni de retour des laboratoires Servier. Ce n'est que cinq mois après le retrait du médicament que j'ai reçu un mail du laboratoire me demandant les comptes rendus d'hospitalisation, que le secret médical m'interdisait de transmettre tels quels. S'agissait-il de préparer un futur procès ?»

Ceci pose le problème de la place des lanceurs d'alerte dans le système du médicament.

La mission commune a auditionné sur cette question M. André Cicolella, président du Réseau Environnement Santé qui est l'origine de la première jurisprudence sur la protection des lanceurs d'alerte. Celle-ci, a-t-il indiqué lors de son audition, a reconnu aux salariés le droit de désobéir, c'est-à-dire de ne plus être soumis au principe de subordination hiérarchique en cas de risque pour la santé publique.

Cette première jurisprudence a été prononcée par la Cour de cassation en l'an 2000, basée sur un jugement de la Cour d'appel de Nancy rendu en 1998. Cela l'a amené à créer la fondation Science citoyenne, qui a initié une proposition de loi.

Il considère comme une « fausse bonne idée » de raisonner en termes de statut du lanceur d'alerte. En effet, le lanceur d'alerte n'est pas un métier. Ce qu'il faut protéger c'est donc la possibilité d'alerte.

Il faut gérer cette question en amont en dehors de toute situation de crise, ce que confirme le Professeur Patrice Queneau140(*), membre de l'Académie de médecine qui dans son rapport propose que « l'étape essentielle du passage de la notification initiale au signal retenu fasse l'objet d'une analyse spécialisée d'imputabilité incluant deux étapes : 1 - celle de la suspicion basée sur l'identification et la caractérisation du symptôme d'alerte (Est-il inhabituel dans la maladie traitée ? Peut-il ou non être attribué à une affection intercurrente ? Evoque-t-il un effet déjà constaté lors du traitement par un médicament voisin ? Disparaît-il avec l'arrêt du médicament ? ; 2 - celle de confirmation, à plus long terme, qui ne peut découler que d'études épidémiologiques de natures diverses permettant de rattacher ou non de façon certaine l'accident au médicament. Des méthodologies appropriées aux polythérapies, sources de fréquents accidents, doivent permettre d'appréhender le rôle des associations médicamenteuses dangereuses. Cela nécessite une allocation rapide de moyens permettant l'identification de cas nouveaux ou sévères, notamment inattendus, rares et/ou tardifs ».

Pour ce faire, il paraît nécessaire, dans tous les lieux de production de connaissance et d'expertise, d'avoir des dispositifs qui permettent de gérer les contradictions éventuelles autour de l'expertise et de l'alerte. Dans cette optique, il suggère que « les relations scientifiques entre les instances d'évaluation et le titulaire de l'AMM, ainsi que son responsable de pharmacovigilance, soient plus exigeantes et plus efficaces, pour permettre de partager toutes les informations et de procéder à l'analyse conjointe des cas cliniques. Ces relations sont essentielles pour optimiser les résultats de l'investigation»

Enfin, l'alerte doit comporter une dimension internationale, étant donné que la mondialisation des médicaments induit de nouveaux risques pour la santé publique. C'est ainsi que l'Académie de pharmacie a indiqué récemment que 80 % des principes actifs entrant dans la composition des médicaments vendus en Europe proviendraient de deux pays, la Chine et l'Inde, contre 20 % il y a 20 ans141(*). C'est le cas, par exemple, de la plupart des génériques et du paracétamol qui est même désormais produit exclusivement hors d'Europe, seules les phases finales de fabrication (conditionnement comprimé, gélules...) étant encore effectuées en Europe.

Sur ce sujet, la mission a notamment entendu le témoignage de M. Jacques Poirier, ancien responsable de Sanofi-Aventis chargé des approvisionnements biologiques du Lovenox à propos des héparines importées142(*).

b) Le rôle des patients

Le cas du Mediator montre aussi l'importance de reconnaître les patients comme des acteurs à part entière, et de faire jouer le « principe de précaution » en leur faveur.

L'expérience et les observations des patients doivent notamment peser davantage dans le système de santé. Il faut aussi mieux associer les patients, en les informant sur les effets indésirables possibles qui peuvent survenir, en leur permettant d'accéder plus aisément à une information fiable et compréhensible.

Mme Geneviève Derumeaux, présidente de la Société française de cardiologie l'a dit avec beaucoup de force lors de son audition143(*) : « On parle beaucoup de la relation entre médecins et industrie, j'entends même parler de relation « incestueuse », mais il ne faut pas oublier la place des patients. C'est un triangle. Il faut leur redonner la parole. Quel est leur désir d'innovation, donc de coût supplémentaire ? Aux politiques de ne pas nous laisser seuls face aux patients dans le choix du traitement. Les patients doivent continuer à être acteurs dans l'évaluation des effets secondaires. »

Le Professeur Patrice Queneau, dans ses conclusions susmentionnées sur la sécurité du médicament et la pharmacovigilance va dans le même sens, rappelant que l'AMM n'est qu'une étape dans la vie du médicament. Tout au long de sa commercialisation, d'éventuels effets indésirables liés à son utilisation doivent être notifiés par l'ensemble des professionnels de santé mais aussi des patients. La finalité du système est l'utilisation optimale du médicament au bénéfice des malades, d'où l'importance de leur rôle dans le processus de pharmacovigilance. Dans ce cadre, il recommande notamment que soient mises à la disposition des patients des informations pratiques adaptées à la notification des effets indésirables (où, comment, auprès de qui notifier... ?).

Les patients sont les premiers à pouvoir faire des signalements pertinents, avec l'aide de leurs médecins traitants, comme a pu l'être le docteur Chiche qui a exposé à la mission le cas de valvulopathie observé en février 1999. L'attitude des patients est d'ailleurs en train de changer, a-t-il estimé : « Y aura-t-il un avant » et un « après » ? En tant que praticien de terrain, je perçois un « après » de cette affaire. Lorsque je rédige une ordonnance, les patients me demandent à quoi servent les médicaments que je leur prescris. J'en suis très satisfait, car cela permet de retirer certains médicaments des ordonnances et de refaire la liste avec les patients. »144(*)

C'est la raison pour laquelle la mission se félicite de la possibilité désormais offertes aux patients et aux associations de patients de déclarer directement les effets indésirables des médicaments, qui vient d'être officialisée par la publication de deux textes réglementaires parus le 10 juin 2011. Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la réglementation européenne et de la loi HPST du 21 juillet 2009 qui avait posé le principe de la déclaration par les patients.

La déclaration directe par les patients a été mise en pratique à l'occasion de la pandémie grippale de l'hiver 2009-2010 : 900 fiches de déclaration ont ainsi pu être collectées, soit environ 20 % du total des signalements concernant les effets indésirables des vaccins et des antiviraux utilisés pendant cette période.

Au-delà, la mission s'est interrogée sur l'opportunité d'introduire des mesures plus novatrices telles que les actions de groupe.

Les actions de groupe ou class actions sont des actions en justice qui permettent à un grand nombre de personnes d'engager ensemble une seule procédure en justice afin d'obtenir réparation d'un préjudice. Originaire des Etats-Unis, cette procédure de droit anglo-saxon a été introduite dans plusieurs pays européens comme l'Angleterre, l'Italie, les Pays-Bas, le Portugal ou la Suède.

Jusqu'à présent, une telle procédure n'a pas réussie à s'implanter en France.

L'application assez stricte du principe « nul ne plaide par procureur » a eu pour conséquence qu'aucun mécanisme d'action de groupe n'a vu le jour. Des propositions de réforme sont néanmoins régulièrement avancées depuis 2005. En 2008, un dispositif de recours collectif a été retiré de la loi de modernisation de l'économie, le secrétaire d'Etat à la consommation, M. Luc Chatel, s'étant engagé alors à présenter un projet de loi sur les actions de groupe.

La commission des lois du Sénat a constitué, en octobre 2009, un groupe de travail145(*) destiné à formuler des propositions sur ce sujet. Au terme de plusieurs mois de travaux, le groupe de travail, composé de deux corapporteurs, l'un de la majorité et l'autre de l'opposition, s'est prononcé en faveur d'une procédure d'action de groupe à la française, protégée des dérives des class actions américaines car encadrée par les principes de la procédure civile française et les règles déontologiques de la profession d'avocat.

Outre une protection effective accrue des consommateurs, les rapporteurs ont considéré que cette procédure nouvelle permettait de prendre en compte les évolutions tant européennes qu'internationales en matière d'action collective.

Cependant, ils ont exclu les actions dans le domaine sanitaire pour deux raisons principales :

- La nature du préjudice

L'action de groupe recouvre en principe des préjudices individuels identiques, qu'elle traite de manière collective. Elle n'est donc pas adaptée au traitement des dommages qui requièrent une évaluation individuelle précise.

Or les préjudices moraux et les préjudices corporels liés aux recours dans le domaine sanitaire sont a priori incompatibles avec un traitement collectif. Leur « juste » indemnisation relève d'une démarche de nature individuelle, qui tend à prendre en compte la situation personnelle de la victime, difficilement transposable à une autre victime, quand bien même la même cause serait à l'origine de leur dommage respectif.

- L'existence d'un dispositif d'indemnisation spécifique

La création de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) en 2002, qui finance et gère l'ensemble du dispositif d'indemnisation des accidents médicaux, limite l'intérêt de cette procédure.

En 2011, le débat a resurgi néanmoins avec l'affaire du Mediator. La proposition d'actions de groupe en matière sanitaire figure notamment dans le rapport relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, remis au ministre du travail, de l'emploi et de la santé, le 24 février 2011, présenté par M Alain-Michel Ceretti, conseiller santé auprès du Médiateur de la République et Mme Laure Albertini, responsable du pôle démocratie sanitaire de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France.

Les partisans de cette réforme soulignent notamment que l'évaluation individuelle du préjudice pourrait intervenir dans la seconde phase de la procédure et, le cas échéant, qu'il serait laissé à l'appréciation du juge le soin de déterminer si le caractère très personnel ou non des préjudices corporels allégués interdit ou non la conduite d'une action de groupe.

La mission commune d'information souhaite donc que le Sénat se ressaisisse de ce sujet et qu'une initiative législative puisse être prise à la lumière des évènements récents.

2. La problématique de l'expertise sanitaire

Comme l'an passé pour la commission d'enquête créée au Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v, la mission commune d'information a retrouvé dans l'affaire du Mediator la délicate et récurrente question de l'organisation et du fonctionnement de l'expertise sanitaire.

De plus, ceci conduit à soulever la question de la déontologie de l'expertise et ce dans tous les domaines touchant à la sécurité sanitaire qui méritent d'être couverts par des processus d'alerte : produits de santé, pratiques médicales, environnement, alimentation...

a) La figure « centrale » de l'expert

La commission d'enquête sur la grippe A(H1NI)v s'était déjà inquiétée de certaines tendances à la « pensée unique » ou à la « pensée de groupe » qui peuvent être génératrices de biais dangereux. A partir de ce bilan, trois orientations avaient été préconisées sur l'expertise sanitaire qui ne peuvent manquer d'avoir une certaine résonnance dans le contexte actuel146(*) :

- elle devrait s'ouvrir en premier lieu aux hommes de terrain dont l'absence, qu'eux-mêmes ont pu percevoir comme une relégation, a lourdement pesé sur l'organisation de la réponse à la pandémie grippale qui, heureusement, s'est avérée modérée ;

- elle devrait s'ouvrir aussi à d'autres spécialités, même si elles paraissent éloignées de la santé publique et de la médecine, si elles sont utiles au Gouvernement pour guider son action, y compris dans l'urgence, quand la moindre erreur d'analyse peut avoir des conséquences graves ;

- enfin, les polémiques qui ont pu se faire jour autour de la pandémie ont remis en cause la crédibilité même de l'expertise et montré avec force la nécessité de renforcer le contrôle des conflits d'intérêts qui peuvent naître des travaux des experts dans l'industrie pharmaceutique.

Le rapport concluait ainsi : « L'épidémie de grippe A (H1N1)v a donc été l'occasion de mettre en lumière aussi bien l'activité et le dévouement des experts publics français que les failles du système. Celles-ci expliquent que le travail de l'expertise n'ait pas suffisamment orienté les pouvoirs publics vers les décisions appropriées à l'ampleur de l'épidémie. Votre commission d'enquête considère donc que plusieurs réformes de structure doivent donc être envisagées, mais elle souligne également que le bon fonctionnement du système nécessite que les autorités veillent à écouter réellement la parole des experts. La puissance des a priori, chez les experts comme chez les pouvoirs publics, explique largement l'inadéquation d'une partie des mesures prises à la réalité ; c'est un point sur lequel la plus grande vigilance sera à l'avenir nécessaire. »

b) L'indépendance de l'expertise sanitaire en question

Question récurrente, malgré certains progrès, la question de l'indépendance de l'expertise paraît aujourd'hui centrale pour espérer regagner la bataille de la confiance dans le système de santé.

Le gouvernement vient d'ailleurs de s'engager récemment dans cette voie en annonçant un projet de loi relatif à la déontologie et à la prévention des conflits d'intérêts dans la vie publique qui s'appuie sur les conclusions récente de la commission de réflexion pour la prévention des conflits d'intérêts dans la vie publique.

Cette commission propose dans son rapport une définition précise du conflit d'intérêts : « Un conflit d'intérêts est une situation d'interférence entre une mission de service public et l'intérêt privé d'une personne qui concourt à l'exercice de cette mission, lorsque cet intérêt, par sa nature et son intensité, peut raisonnablement être regardé comme de nature à influencer ou paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif de ses fonctions. »

Cette définition fait apparaître que le lien d'intérêts ne saurait être appréhendé que sous le simple aspect pécuniaire. Il se manifeste en effet souvent de façon bien plus subtile quand il implique la sphère professionnelle, intellectuelle ou encore privée. Ce lien devient conflit d'intérêts lorsqu'il est de nature à influencer l'avis ou la décision rendue par l'expert ou qu'il semble pouvoir le faire. Entre le lien d'intérêts et le conflit d'intérêts, la différence est donc quelquefois particulièrement ténue.

Or comme l'ont montré les auditions, le domaine sanitaire est particulièrement exposé au risque de conflits d'intérêts en raison d'enjeux financiers considérables et du lobbying des laboratoires pharmaceutiques.

Plusieurs raisons expliquent cet état de fait.

En premier lieu, il s'agit d'une communauté relativement étroite dont la plupart des membres se connaissent.

Les experts externes des agences ont l'habitude des collaborations avec l'industrie pharmaceutique. L'Igas relève qu'à l'Afssaps ces derniers ont en moyenne six liens d'intérêts chacun. Ce chiffre est d'autant plus significatif que plus d'un quart (28 %) des experts de l'agence n'ont aucun lien d'intérêts.

La majorité de la communauté scientifique considère ces liens comme incontournables et en quelque sorte consubstantiels à la nature même de l'expertise sanitaire. Certains estiment même qu'un expert sans lien d'intérêts est un expert « incompétent ou sans intérêt », ou encore qu'il ne serait pas possible de trouver en nombre suffisant des experts compétents sans lien d'intérêts pour animer les principales commissions des agences.

Dans cette optique, l'industrie pharmaceutique est aisément perçue comme un partenaire privilégié et non pas comme une simple partie prenante. Cet « entre soi » est aggravée par la longévité professionnelle des acteurs-clefs du système. Au sein des agences nationales, un professeur de pharmacologie a reconnu que, de son point de vue, les dix-huit ans qu'il a passés à la tête de la pharmacovigilance de l'Afssaps avant d'en démissionner lui semblaient bien trop longs147(*). L'ancien président jusqu'en 2011 du Comité économique des produits de santé, poste éminemment sensible puisque cet organisme est chargé de fixer le prix des médicaments remboursables après négociation avec les industriels concernés, est resté onze années en fonction.

Mme Corinne Lepage a estimé devant la mission commune d'information qu'au niveau européen la situation est comparable148(*). Le président du comité des médicaments à usage humain vient d'être élu pour un second mandat ; il avait été auparavant vice-président de la même commission pendant six ans.

Le secteur privé est également attractif car il offre des perspectives de carrière.

La mission commune d'information a entendu les responsables du collectif pour une formation médicale indépendante (Formindep) exposer la pratique dite « des portes tournantes »149(*). Elle consiste notamment pour un industriel à placer l'un de ses cadres dans une commission d'expertise le temps qu'un dossier donné y soit examiné ; une fois l'opération achevée, il réintègre l'entreprise.

Si la mission n'a pas relevé au cours de nos auditions d'exemples de la sorte, elle a pu, à de nombreuses reprises, constater que l'industrie pharmaceutique avait l'habitude de recruter les interlocuteurs qu'elle côtoie dans les agences sanitaires. On parle alors de « pantouflage » : c'est ce qui s'est produit, par exemple, pour le directeur de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) qui a quitté son poste pour la direction du syndicat des entreprises du médicament (Leem).

Le chemin inverse est aussi possible : ainsi la directrice de l'Institut de veille sanitaire (InVS) travaillait auparavant au sein de l'industrie pharmaceutique et un conseiller scientifique de l'Afssaps a été pendant huit ans le représentant du Syndicat national de l'industrie pharmaceutique dans l'ensemble des commissions du médicament.

D'autres experts mettent à profit leurs compétences et leur notoriété pour, après leur départ en retraite, monter leur propre société de conseil auprès des industries pharmaceutiques. Certains membres de cabinet des ministres de la santé sont recrutés à de hautes responsabilités par l'industrie du médicament et d'autres multiplient les allers-retours entre postes de cabinet ministériel et postes dans le privé.

De plus, la transparence des liens d'intérêts n'est pas encore complètement entrée, en France, dans les moeurs.

Les experts eux-mêmes ne saisissent pas toujours que les précisions qui peuvent leur être demandées concernant leurs liens d'intérêts ou la façon dont ils sont gérés ne visent aucunement à mettre leur probité ou leur intégrité intellectuelle en cause150(*).

Le président de la mission qui a constamment veillé au respect des dispositions législatives en vigueur (application de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique) a constaté que le fait d'interroger un expert sur ses liens d'intérêts continue d'être vécu par l'intéressé comme une intrusion dans sa vie personnelle voire une inquisition. C'est d'autant plus inquiétant que nombre parmi les experts semblent, par ailleurs, se refuser à admettre l'idée qu'ils puissent être influençables. Or, pour reprendre une remarque très juste qui a été faite par l'un des auditionnés : « Le conflit d'intérêts n'est pas une question de bien ou de mal, d'honnêteté ou de malhonnêteté mais une question d'influence. Tout être humain peut être influencé. »151(*)

c) Une stratégie d'influence ?

L'expertise sanitaire est très sollicitée par l'industrie pharmaceutique.

Les auditions ont montré la multiplication des lieux où acteurs publics et privés se côtoient de façon informelle. Parmi les clubs de réflexion fondés par les industriels du secteur, trois ont été cités au cours des travaux de la mission :

- Le Center for Innovation in Regulatory Science (CIRSCI), financé exclusivement par ses membres qui sont tous des laboratoires pharmaceutiques. Il a pour objectif de réunir l'industrie pharmaceutique internationale, les autorités règlementaires et les académies et dans le but d'oeuvrer au développement des politiques de réglementation ainsi qu'à leur harmonisation. On note que le directeur exécutif sortant de l'Agence européenne du médicament en est membre depuis sa fondation, en 2002 ;

- Le Tapestry Network pour sa part organise des réunions informelles réunissant acteurs publics et privés sur des sujets qui intéressent ses financeurs. Cette société a passé contrat avec trois laboratoires pour mettre en place le réseau européen des leaders pour l'innovation en santé (European Healthcare Innovation Leadership). Le directeur exécutif sortant de l'Agence européenne du médicament en est membre, ainsi que le président du Comité des médicaments à usage humain, l'ancien président du Comité économique des produits de santé ou encore un ancien vice-président de la commission d'AMM de l'Afssaps ;

- L'Atheneum Network, qui lui est particulièrement discret. Fondé par le président du syndicat de l'industrie pharmaceutique britannique (ABPI), ce réseau réunit les acteurs de l'industrie pharmaceutiques, les membres des agences de règlementation confirmés ainsi que des associations de patients. Son fondateur se félicite de faire avancer les idées qu'il défend auprès de la direction de la MHRA, de l'EMA, du NICE ou encore du comité des médicaments à usage humain.

Les associations ne sont pas exemptes de tels liens. A titre d'exemple, on peut citer ici la Société française de cardiologie, financée par Sanofi-Aventis ainsi que la Drug Information Association (DIA), qui remet annuellement des prix à ceux qui ont rendu des services exceptionnels à l'industrie pharmaceutique. Parmi les experts distingués, figurent notamment deux anciens directeurs de l'évaluation de l'Afssaps, deux responsables de la pharmacovigilance et un conseiller auprès du directeur général de l'Afssaps également président du Comité des médicaments à usage humain.

L'un des deux anciens directeurs généraux de l'Afssaps honorés par la DIA a reconnu qu'il n'y voyait là rien de plus qu'une simple décoration comparable à un certificat, au demeurant remise par une association à but non lucratif, oubliant de ce fait qu'elle était financée par ses adhérents, à savoir les laboratoires pharmaceutiques.

Parmi les lieux où décideurs, experts et industriels se rencontrent figurent aussi des rendez-vous annuels comme les « ateliers de Giens » et l'« université d'été de Lourmarin ».

Interrogé par le président de la mission sur sa participation assidue à cette dernière manifestation, l'ancien président du Comité économique des produits de santé s'en est expliqué en indiquant que sa présence relevait du devoir professionnel afin de retrouver « presque tous les participants au débat sur l'industrie pharmaceutique, pas seulement sur des questions économiques, mais aussi au titre de la sécurité sanitaire ou de l'éthique »152(*).

Les sociétés savantes sont aussi largement financées par l'industrie pharmaceutique. C'est ainsi que le directeur de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques à l'Afssaps n'a pas déclaré sa collaboration avec la Société française de cardiologie au titre de ses liens d'intérêts, alors que cette société reçoit des financements de l'industrie pharmaceutique153(*).

L'International Conference on Harmonisation of Technical Requirements
for Registration of Pharmaceuticals for Human Use
(ICH)

L'International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) est composée exclusivement d'agences et de firmes. Elle n'accueille ni les soignants, ni les représentants de malades, ni les fabricants de médicaments génériques, ni les représentants des agences des pays du Sud.

Si ce club affiche pour ambition l'harmonisation des exigences règlementaires entre les Etats-Unis, le Japon et l'Union européenne, il permet aux agences de ces pays et à trois syndicats de firmes pharmaceutiques de faire prévaloir leurs intérêts en définissant leurs critères d'évaluation des médicaments comme normes pour l'ensemble des pays du monde.

Il semble pourtant que ce rôle devrait logiquement incomber à l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

d) Un état de fait préjudiciable

Cet état de fait apparaît à la mission commune d'information particulièrement néfaste pour plusieurs raisons.

Il affecte la crédibilité de l'expertise sanitaire et contribue à nourrir des doutes quant à sa perméabilité à l'influence exercée par les laboratoires pharmaceutiques. Comme le rappellent les inspecteurs de l'Igas dans un récent rapport de mai 2011, « la qualité et la légitimité de l'expertise dépendent de son impartialité, de la garantie que celle-ci ne résulte pas d'une analyse biaisée ».

Si en matière de gestion des conflits d'intérêts la situation s'améliore, elle n'en reste pas moins préoccupante. L'Igas sur ce point indique que, « en 2007, 90 % des experts en conflits d'intérêts majeurs restaient présents en séance, même si la majorité d'entre eux ne participaient pas aux débats ; en 2008, ils étaient 60 % dans ce cas et 30 % en 2009 ».

Les déclarations publiques d'intérêts (DPI)

Les dispositions législatives spécifiques mises en place au moment de la création des agences et destinées à garantir la qualité de l'expertise reposent pour l'essentiel sur les déclarations publiques d'intérêts (DPI).

Celles-ci souffrent de plusieurs faiblesses : disparates, elles sont aussi inégalement appliquées par les différents organismes concernés. Il est difficile dans ces conditions pour le public de disposer par exemple d'éléments actualisés concernant les experts de l'Afssaps puisque leurs déclarations publiques d'intérêts ne sont mises à jour qu'une fois par an et sous la forme d'un bilan de l'année passée.

Par ailleurs, certains experts ne sont pas assez rigoureux dans la rédaction de leur déclaration publique d'intérêts. Or une déclaration d'intérêts erronée n'expose pas seulement l'expert qui l'a mal ou pas remplie, mais aussi son administration de rattachement.

Ainsi, à l'Afssaps, le directeur de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques a négligé de transmettre la sienne pendant plusieurs années, tant à l'agence française qu'à l'agence européenne, ne rendant ainsi pas publics des liens d'intérêts.

Ailleurs, c'est le président de la HAS qui menace de jeter le discrédit sur l'organisme lui-même alors que, tout juste nommé à sa tête, il publie le 1er janvier 2011 une déclaration publique d'intérêts vierge ; lorsqu'elle viendra à être complétée à la demande pressante du Parlement, elle fera apparaître plusieurs liens d'intérêts pour des travaux rémunérés à hauteur de plusieurs millions d'euros par les firmes pharmaceutiques en 2010.

Les déclarations, qui ont notamment pour objectif d'inviter l'expert à réfléchir sur ses pratiques, passent à côté de leur vocation pédagogique en hiérarchisant les liens d'intérêts entre eux (majeurs ou mineurs) et en en écartant d'autres.

Or les liens professionnels, privés ou encore intellectuels sont souvent tout aussi forts, voire même supérieurs, aux liens d'argent. Ils sont peut-être même plus insidieux dans la mesure où la réalité de leur influence peut plus facilement échapper à celui sur lequel elle s'exerce.

Dans ce contexte, retenir prioritairement comme le fait l'Afssaps les liens d'intérêts financiers (participation directe dans le capital d'une entreprise pharmaceutique ou dans un conseil d'administration) ne semble pas efficace.

Par ailleurs, les liens d'ordre familial restent ignorés. Parfois même au plus grand étonnement des experts eux-mêmes, comme cet ancien directeur de l'Afssaps dont l'épouse est salariée d'une entreprise pharmaceutique, qui s'est étonné devant la mission d'avoir vu la rubrique ad hoc disparaître des formulaires de déclaration de l'agence.

Il en va de même à la HAS, qui a toutefois entrepris de consulter son « groupe déontologie et indépendance de l'expertise » sur les difficultés de concilier publication des liens d'intérêts familiaux et dispositions législatives relatives à la protection de la vie privée. Le groupe a proposé dans son rapport annuel 2010 de faire apparaître ce type de liens dans les déclarations publiques et de préciser l'entreprise en question, mais de garder confidentiels le degré de parenté et le poste occupé dans l'entreprise. Cette solution paraît peu satisfaisante car sa vertu pédagogique demeure faible. Au surplus, elle n'est pas de nature à éclairer le citoyen sur les liens d'intérêts des experts, qui de ce fait peuvent aisément être perçus comme des conflits d'intérêts.

Par ailleurs, cette proximité entre industriels et administration crée une situation de nature à perturber les conditions d'élaboration de l'expertise.

De facto, jusqu'à une période très récente, le syndicat des représentants des laboratoires pharmaceutiques, le Leem, a bénéficié d'un statut particulier d'« invité permanent », sans fondement juridique, au sein de l'Afssaps.

En effet, jusqu'à la fin du mois de janvier 2011, date à laquelle la directrice générale de l'agence par intérim a mis fin à cette pratique, des représentants du syndicat représentant les laboratoires pharmaceutiques siégeaient dans les commissions d'AMM et parfois même dans les groupes de travail en tant qu'« invités permanents »154(*).

Les industriels étaient ainsi tenus en permanence au courant du fonctionnement de l'agence, au point de connaître parfois avant les intéressés les décisions de recrutement155(*).

Votre mission considère que cette situation fragilise les décisions prises par les autorités sanitaires.

Le non-respect des règles internes relatives à la gestion des conflits d'intérêts des experts fragilise juridiquement les actes et les exposent au contentieux.

Ainsi, deux recommandations émises par la HAS - la première relative au traitement médicamenteux du diabète de type 2 et la seconde à la prise en charge de la maladie d'Alzheimer - ont-elles été portées devant le Conseil d'Etat par l'association Formindep. Celui-ci, en raison des dysfonctionnements en matière de gestion des conflits d'intérêts (absence de déclaration de liens d'intérêts de la part de certains rédacteurs, conflits d'intérêts majeurs pour certains d'entre eux, retard dans la publication des déclarations de liens d'intérêts) a annulé la première recommandation ; la seconde a été retirée par la HAS.

Or, cette situation semble perdurer : dans une récente publication faisant le point sur la prescription des statines dans le cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires, la déclaration de l'expert qui l'a rédigée n'a pas immédiatement été mise en ligne. C'est d'autant plus dommageable que la question fait l'objet de vifs débats au sein de la communauté médicale et que le rédacteur de la recommandation a des liens d'intérêts.

Devant ces difficultés, la mission ne peut, à défaut de parfaire un système dont les limites lui sont intrinsèques, que se rallier à cette remarque faite par l'une des personnalités auditionnées : « Les meilleurs codes de déontologie ne résisteront pas si les médecins, les chercheurs, les experts ne peuvent travailler sans avoir recours aux financements de l'industrie pharmaceutique. Comment voulez-vous que de telles personnes, qui sont le plus souvent intègres, puissent se prononcer contre un médicament produit par la firme qui les rémunère ? » 156(*)

En conclusion, le bilan ainsi dressé conduit la mission commune d'information à proposer une nouvelle « révolution sanitaire » autour de la place du médicament dans notre système de santé et plus largement dans la société française.


* 137 Rapport sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments, remis au Président de la République et au ministre de la santé le 16 mars 2011.

* 138 Rapport d'information Assemblée nationale n° 3552 « Le Mediator et la pharmacovigilance » - XVIIIe législature - 22 juin 2011.

* 139 Audition du 15 février 2011.

* 140 Rapport sur la sécurité du médicament et la pharmacovigilance, adopté par l'Académie de médecine le 7 juin 2011.

* 141 Conférence de presse organisée le mercredi 8 juin 2011.

* 142 Audition du 1er juin 2011.

* 143 Audition du 24 mars 2011.

* 144 Audition du 7 juin 2011.

* 145 Dont les rapporteurs étaient MM Richard Yung et Laurent Béteille, sénateurs.

* 146 La grippe A (H1N1) : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle », rapport de M. Alain Milon, sénateur, fait au nom de la commission d'enquête sur la grippe A (HAN1)v, n° 685 (2009-2010), 29 juillet 2010.

* 147 Audition de M. Bernard Bégaud du 14 avril 2011.

* 148 Audition du 5 mai 2011.

* 149 Audition du 19 mai 2011.

* 150 Audition de Jean-François Bergmann et de Daniel Vittecoq du 31 mars 2011 : « Jean-François Bergmann : - Je crois entendre vos sous-entendus, monsieur le président... M. François Autain, président : - Lesquels ? M. Jean-François Bergmann : - Que nous serions des vendus, des pourris... ».

* 151 Audition de Philippe Foucras et d'Anne Chailleu du 19 mai 2011.

* 152 Audition de M. Noël Renaudin, le 15 février 2011.

* 153 Audition de M. Philippe Lechat, le 1er mars 2011.

* 154 On ne peut que regretter que la direction générale de l'agence, informée par deux fois - le 24 juillet 2000 et le 11 juillet 2001 - par la cellule de veille déontologique des risques contentieux à laquelle elle s'exposait en acceptant cette participation systématique, n'ait pas jugé bon de la faire cesser.

* 155 Exemple cité par Mme Irène Frachon, Mediator 150 mg, Editions-dialogue.fr, 2010, p. 114.

* 156 Audition de M .Martin Hirsch du 3 mars 2011.