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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )
3. Des usages qui invalident la distinction entre drogues « dures » et « douces »

Après avoir longtemps été structurante dans l'approche des stupéfiants, la distinction entre drogues « dures » et drogues « douces » tend à s'effacer au profit de la notion d'échelle des risques, rendant mieux compte de l'idée du danger potentiel existant dès la première expérimentation et de la gradation des risques résultant d'une consommation plus régulière, susceptible de mener à la dépendance et à l'addiction, surtout chez des populations connaissant des fragilités structurelles.

a) L'échelle des risques : de l'usage simple ou récréatif à l'addiction

Les controverses autour de la notion d'escalade

Afin de rendre compte du fait que tous les usagers de drogues n'encourent pas les mêmes dangers, et que ceux-ci dépendent de nombreux facteurs - tenant aussi bien au produit qu'à la personne et son environnement, si l'on en s'en rapporte au docteur Claude Olievenstein, selon lequel « la toxicomanie, c'est la rencontre entre un individu, un contexte social et un produit » -, a été forgée la notion d'« échelle des risques », dont les degrés sont échelonnés entre une consommation occasionnelle, maîtrisée, récréative, bref, qui ne pose pas de problèmes en tant que telle, et une consommation fréquente, addictive, relevant de la dépendance, et qui nécessite une prise en charge médicale.

Cette distinction, qui certes n'est pas à l'abri de critique en tant qu'elle accrédite l'idée qu'une certaine forme de consommation peut être individuellement et socialement acceptable, permet cependant d'affiner la notion de « toxicomanie » qui englobe dans une même catégorie le fumeur ponctuel de haschich et l'héroïnomane hyper-dépendant. C'est ce dont a rendu compte M. Fabrice Olivet, directeur général d'Auto-support des usagers de drogues, lorsqu'il a critiqué « le mot «toxicomanie», incompréhensible dans les conférences internationales, où l'on utilise les termes anglo-saxons de «drug use» et «drug abuse» et évoqué « l'échec historique de ce concept-roi des années marquées par l'héroïne, l'injection et l'épidémie de SIDA », estimant qu'il devrait être « banni et remplacé celui d'«usage de drogues» ou d'«addictions» » (83(*)).

Cette « échelle des risques » rend compte de la dangerosité croissante des usages et du lien existant entre eux. Le problème vient du fait qu'aucun usage récréatif n'est assuré de ne pas déboucher sur une réelle addiction. La « théorie de l'escalade » avance ainsi que la consommation d'un produit psychotrope à moindre risque entraînerait l'usage de produits de plus en plus nocifs selon le schéma : alcool > tabac > cannabis > cocaïne > héroïne. C'est le tabac qui constituerait donc la première étape, celle « mettant le pied à l'étrier » et menant à l'addiction du fait du mélange tabac/cannabis fumé par la grande majorité des usagers de haschich.

Le professeur Jean Costentin, membre de la commission sur les addictions de l'Académie nationale de médecine, a rappelé qu'on avait « longtemps contesté l'escalade dans l'usage de drogues alors qu'elle est évidente [...] dans l'échelle qui mène de la consommation de méthylxanthines - présentes dans le café - à l'héroïne, en passant par le tabac, l'alcool et le cannabis » (84(*)).

Certaines personnes auditionnées ont cependant remis en cause cette théorie. Le docteur William Lowenstein a évoqué « un certain nombre de travaux [qui] ont démontré le contraire » et le fait que « d'autres facteurs interviennent », tout en reconnaissant que le cannabis peut parfois jouer un rôle de « déclencheur » (85(*)). Pour le professeur Michel Reynaud, « le cannabis par lui-même n'induit pas un risque de passage à l'héroïne. Les héroïnomanes sont tous des fumeurs, mais les fumeurs de cannabis cessent généralement de consommer vers trente ans, lorsque leur organisation de vie a changé » (86(*)).

M. Alain Rigaud, président de l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, lui a préféré pour sa part la « théorie de la porte ouverte », selon laquelle « le franchissement d'une première étape peut conduire à une deuxième étape, etc. » (1). Une théorie rendant toutefois bien compte de l'idée selon laquelle la première expérimentation peut être le « marchepied » vers l'usage d'autres types de drogues, même si la proportion d'expérimentateurs devenant dépendant reste - fort heureusement - faible : comme l'a rappelé le docteur Marc Valleur, « l'immense majorité des expérimentateurs d'héroïne ou de cocaïne ne deviendront jamais dépendants de ces produits. On estime le pourcentage de personnes qui ont basculé dans la dépendance aux drogues les plus dures entre 10 % et 20 % du nombre total d'usagers » (87(*)).

Les caractéristiques de la dépendance

Le docteur Michel Le Moal a longuement expliqué les différents éléments constitutifs de l'addiction sur le plan clinique :

« Le premier symptôme central est la perte des capacités d'autorégulation, la perte du contrôle.

« Le second symptôme est la compulsion. Au cours de l'usage ou du mésusage, on sent une conduite impulsive en général consciente à l'égard de l'objet. Mais il y a encore contrôle dans une certaine mesure. Si on le lui fait remarquer, la personne le reconnaît et l'objet peut être laissé de côté. À partir d'un certain moment, le processus neurobiologique s'enclenche, avance, les dégâts au sein du cerveau progressent et on passe à l'état de compulsion. Le sujet est non seulement impulsif mais répète cette impulsivité sans aucun contrôle ni autolimitation. Les régions motrices du cerveau sont atteintes.

« Le troisième symptôme est lié à ce que j'appelle l'homéostasie hédonique. Nous savons tous faire la part entre ce qui est bien et ce qui ne l'est pas, contrôler le passage de l'un a l'autre dans la recherche du plaisir, moteur essentiel de notre existence. Or, le sujet en état d'addiction ne recherche pas le plaisir, contrairement à ce que beaucoup disent. Le grand système neurologique à la base du cerveau, appelé système de récompense ou de plaisir, est atteint.

« Enfin, il existe deux symptômes complémentaires ; il y a chez le sujet un état de compulsion permanente : son répertoire comportemental se rétrécit au fur et mesure des semaines et des mois pour ne plus être axé que sur une seule chose : l'obtention de la drogue ou de l'objet » (88(*)).

Variable selon les drogues, en puissance et rapidité d'installation, mais toujours présent, le potentiel addictif est très rapide pour le tabac, le crack, la méthamphétamine et les opiacés, et plus ou moins rapide pour les autres drogues (cocaïne, benzodiazépines, cannabis) en fonction du mode de consommation et de l'état psychique de l'usager.

Un « indice addictogène », qui représente le nombre de personnes devenues dépendantes par rapport à celles qui sont en contact avec la substance psychoactive, a pu être mis au point pour estimer ce potentiel addictif. Le docteur William Lowenstein, qui en a fait état, a distingué de ce point de vue le cannabis, dont l'indice addictogène est de 10 % à 15 % ; la cocaïne, dont il n'est « que » de 17 %, et l'héroïne, pour lequel il « grimpe » à près de 60 % : « un adolescent qui découvre les opiacés et l'héroïne a 60 % de probabilités de devenir dépendant » a-t-il souligné à cet égard, tout en précisant que « l'indice addictogène n'est pas le seul facteur » et qu'il existe des consommations de drogues illicites sans dépendance, dans un cadre récréatif et maitrisé, ce qui « pose d'ailleurs d'énormes problèmes de prévention » (89(*)). Le professeur Michel Reynaud a, de son côté, avancé des chiffres divergents, évoquant un indice « de 70 % à 90 % pour l'héroïne, de 50 % à 60 % pour la cocaïne, [...] et de 2 % ou 3 % pour le cannabis » (90(*)).

La notion d'usage problématique

S'il est difficile, dans un discours de prévention, de reconnaître que tout usage de drogues, indépendamment de leur licéité d'ailleurs, n'engendre pas systématiquement une dépendance et les dommages qui lui sont associés, il n'en demeure pas moins que seule une part des consommateurs se livre à un usage réellement problématique de ces produits. Ainsi, selon M. Jean-Michel Costes, directeur de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), « sur 230 000 usagers problématiques de drogues en France, on estimait, en 2006, que 74 000 faisaient un usage actif d'héroïne, 145 000 un usage actif de la voie intraveineuse au cours de toute leur vie et 81 000 un usage actif par voie intraveineuse au moins une fois par mois » (91(*)). La prévalence d'usagers problématiques de drogues situe la France à un niveau moyen en Europe, inférieur à celui de l'Angleterre ou de l'Italie mais supérieur à celui de l'Allemagne.

En moyenne âgée de trente-cinq ans, cette population apparaît vieillissante et majoritairement masculine, même si des tendances récentes montrent qu'il y a de nouvelles générations d'usagers problématiques de drogues - jeunes migrants, mineurs en rupture sociale et familiale - et que la part des femmes est plus importante. Elle se caractérise par trois faits majeurs, selon M. Jean-Michel Costes : elle est composée de poly-consommateurs de produits licites et illicites, tous fumeurs et qui détournent certains médicaments (Subutex, méthadone, psychotropes) de leur usage. Enfin, cette population est marquée par une grande précarité et se diffuse sur les territoires ruraux et en zone périurbaine (1).


* (83) Audition du 2 février 2011.

* (84) Audition du 16 février 2011.

* (85) Audition du 6 avril 2011.

* (86) Audition du 11 mai 2011.

* (87) Audition du 2 mars 2011.

* (88) Audition du 2 mars 2011.

* (89) Audition du 6 avril 2011.

* (90) Audition du 11 mai 2011.

* (91) Audition du 12 janvier 2011.