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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )
b) Renforcer le maillage territorial en services médico-sociaux de suivi ambulatoire

Le secteur médico-social en addictologie permet d'assurer une offre de prise en charge ambulatoire de proximité et pluridisciplinaire (médicale, psychosociale, éducative) qui permet de répondre à la diversité des besoins de la population des toxicomanes.

Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie

Le plan de prise en charge et de prévention des addictions pour la période 2007-2011 a permis d'engager une restructuration de l'offre de services médico-sociaux ambulatoires aux toxicomanes, avec la transformation des centres de soins spécialisés aux toxicomanes et des centres de cure ambulatoire en alcoologie en centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, pour regrouper l'ensemble des structures sous un statut juridique commun. Celui-ci a été adopté en 2008 (150(*)). La restructuration était attendue et constitue, indubitablement, une avancée pour la prise en charge d'usagers de drogues dont on a vu plus haut qu'ils étaient de plus en plus des polytoxicomanes, leur consommation de produits illicites s'accompagnant fréquemment de consommation d'alcool. Créer des structures dédiées au traitement de toutes les addictions est donc une démarche de rationalisation qui va dans le bon sens.

Le « paysage » de l'offre de prise en charge médico-sociale est, du fait de cette restructuration, diversifié et évolutif et l'obtention de données consolidées est parfois difficile. D'après les données communiquées par la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, on comptait, en 2009, près de 500 centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie - par addition des 270 centres de soins spécialisés aux toxicomanes et des 230 centres de cure ambulatoire en alcoologie. Comme l'indique la mission interministérielle, certaines de ces structures ayant fusionné, leur nombre réel pourrait être inférieur à 500. S'agissant des files actives, celle de l'ensemble des centres de soins spécialisés aux toxicomanes était évaluée, en 2008, à environ 112 000 patients, tandis que celle des centres de cure ambulatoire en alcoologie était estimée à 121 426. Ainsi, au total, le nombre de consultants de ces structures était d'environ 233 000 en 2008.

Malgré le nombre relativement important de centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, la plupart d'entre eux sont débordés de demandes et certains territoires, en particulier ruraux, en sont peu pourvus. Pourtant, la consommation de drogues et la demande d'accompagnement y sont bien présentes, comme il ressort des propos tenus par les représentants de l'association Familles rurales de France (151(*)). M. Bernard Amiens, administrateur de l'ARAFDES, Institut de formation des cadres de l'action sociale, et maire d'Arbois dans le département du Jura, a quant à lui expliqué que le centre de soins habilité à prescrire de la méthadone le plus proche de sa commune en était distant de 35 kilomètres (152(*)).

Certains départements ne disposent ainsi d'aucun centre de soins en addictologie médico-social ; c'est le cas du Cantal, où les toxicomanes ne peuvent se tourner que vers un service hospitalier psychiatrique ; il en est de même des départements de la Charente ou du Territoire de Belfort qui ne disposent, pour leur part, que d'une équipe hospitalière de liaison en addictologie.

Comme l'indique le Livre blanc de la Fédération française d'addictologie, dans de nombreux départements et territoires, des consultations d'addictologie hospitalières sont en effet considérées comme palliant l'absence de centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie. Ces derniers « sont intégrés à l'hôpital et ne sont parfois qu'une porte d'entrée et de suivi pour un service hospitalier, ne répondant pas à l'ensemble des missions du dispositif médico-social » (153(*)). Car l'approche médicale ne peut suffire : tous les intervenants rencontrés par la mission d'information ont insisté sur la nécessité de proposer une prise en charge diversifiée et adaptée aux différents profils des usagers de drogues.

La situation actuelle ne peut donc être considérée comme satisfaisante : le toxicomane qui souhaite être pris en charge a besoin, en premier lieu, d'une offre de soins de proximité et d'un premier contact qui lui permettent de faire le point sur sa consommation et d'élaborer un projet de sortie de son addiction. Plus cette offre sera éloignée, moins la démarche, déjà difficile, de sortie de la dépendance sera envisageable et envisagée.

Il semble aujourd'hui nécessaire de renforcer la couverture du territoire par ces structures afin de parvenir à une couverture homogène des besoins et garantir ainsi une égalité d'accès aux soins. Vos rapporteurs sont conscients du fait qu'un effort financier important est déjà consenti en la matière ; en 2009, 243,6 millions d'euros y ont été consacrés. Mais cet effort doit être poursuivi et même renforcé ; l'immobilisme ne peut être une option face à l'enjeu de santé publique que constitue une prise en charge appropriée et accessible à tous.

Les consultations pour jeunes consommateurs

Vos rapporteurs sont particulièrement préoccupés par la prévalence de la consommation de drogues, notamment de cannabis, parmi les jeunes - il n'est qu'à voir la sortie de certains collèges et lycées pour appréhender l'ampleur du phénomène. Ils considèrent que la prise en charge des jeunes devenus dépendants ou sur le point de le devenir doit être considérée comme un objectif prioritaire.

Des structures ont été mises en place à cet effet, en 2005, en application du plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool pour la période 2004-2008, selon un cadre régi par voie de circulaire (154(*)). Ces « consultations pour jeunes consommateurs » ont pour mission d'offrir une prise en charge brève aux jeunes ayant un usage nocif de produits psychoactifs, de les accompagner ou leur proposer une orientation lorsque la situation le justifie, et d'offrir un accueil aux parents en difficulté du fait de la consommation de leurs enfants. Elles sont généralement assurées par les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie ou des services hospitaliers.

On compte aujourd'hui, selon M. Étienne Apaire, président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (155(*)), 300 structures de consultation destinées aux jeunes consommateurs. Leurs actions méritent d'être réexaminées pour ensuite être réorientées et renforcées car leurs résultats semblent, pour l'instant, plutôt décevants au vu des évaluations disponibles.

Selon une étude réalisée par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies portant sur l'activité de ces « consultations pour jeunes consommateurs » sur la période courant entre 2004 et 2007 (156(*)), on constate ainsi un léger tassement du nombre total de consultations par structure. Il semble que celui-ci soit dû en réalité à un recentrage du dispositif sur sa « clientèle-cible », à savoir les usagers de cannabis, qui formaient ainsi 80 % du public reçu en 2007. Les consultants peuvent aussi être des consommateurs de cocaïne (à 13 %), d'ecstasy (à 11 %) ou encore d'héroïne (pour 8 % d'entre eux). Ce point plutôt positif mérite toutefois d'être nuancé car la part des nouveaux consultants semble avoir considérablement baissé, ce qui traduit certes une bonne capacité à « fidéliser » les jeunes ayant fait le premier pas vers une consultation, mais aussi la faible attractivité du dispositif à l'égard des autres.

L'étude établit ainsi que la moitié des consultations reçoivent moins de dix consommateurs par mois. En outre, la moitié des consommateurs qui viennent en consultation sont adressés par la voie judiciaire, généralement à la suite d'une mesure alternative aux poursuites ; les recours spontanés ne concernent que 22 % d'entre eux. Les autres sont adressés par leur famille, un médecin, un professionnel de santé ou l'Éducation nationale.

On observe par ailleurs que les jeunes fréquentant ces consultations sont plus âgés que le public visé, puisque moins d'un sur cinq est mineur ; l'âge moyen des consommateurs est ainsi de 23,2 ans. Si le plus jeune a douze ans, le plus âgé en a soixante-deux, ce qui est loin d'en faire un « jeune consommateur » !

Malgré ces insuffisances, un abandon de ce dispositif ne paraît pas souhaitable. En effet, il obtient des résultats plutôt positifs. Parmi les consultants qui reviennent après une première consultation, la moitié d'entre eux déclarent avoir réduit leur consommation de cannabis dès le deuxième entretien, tandis que les autres l'ont stabilisée ; seuls 3 % pensent l'avoir augmentée. Le taux de réduction de la consommation est le plus élevé parmi les consultants qui viennent pour la troisième ou la quatrième fois : il est de 60 %, pour légèrement diminuer ensuite.

Ce dispositif obtient donc des résultats, certes parfois insuffisants mais qui sont néanmoins encourageants car ils montrent qu'il est possible de détourner la jeunesse des drogues tant qu'il est encore temps. Il convient de le consolider. Pour cela, il est sans doute nécessaire d'aménager les consultations pour jeunes consommateurs afin de les rendre plus attractives, et de mieux les faire connaître, par des campagnes de communication adaptées, tant auprès des jeunes que de leurs parents, pour accroître les recours spontanés et les demandes des familles.


* (150) Décret n° 2008-87 du 24 janvier 2008 relatif au fonctionnement et au financement des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

* (151) Audition du 9 février 2011.

* (152) Audition du 4 mai 2011.

* (153) Fédération française d'addictologie, Livre blanc de l'addictologie française - 100 propositions pour réduire les dommages des addictions en France, juin 2011.

* (154) Circulaire DGS/DHOS/DGAS n° 2004-464 du 23 septembre 2004 relative à la mise en place de consultations destinées aux jeunes consommateurs de cannabis et autres substances psychoactives et leur famille.

* (155) Audition du 19 janvier 2011.

* (156) Ivana Obradovic, Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007) - Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge, Observatoire français des drogues et des toxicomanies, janvier 2009.