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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )
3. Développer les passerelles entre les dispositifs de prise en charge

La diversité de l'offre de soins aux toxicomanes, en cours de recomposition, constitue certes un atout du dispositif français. Elle souffre néanmoins de certains déséquilibres. L'éparpillement des structures peut rendre difficile la mise en oeuvre d'une prise en charge continue qui permettra aux usagers de drogues de s'acheminer vers une rémission de long terme. De toute évidence, il est nécessaire de renforcer la collaboration entre les intervenants afin de garantir un parcours de soins continu aux toxicomanes.

a) Renforcer la collaboration entre les intervenants

Impliquer encore davantage la médecine de ville et les pharmaciens d'officine en développant les réseaux ville-hôpital

Le premier point d'entrée dans le dispositif de soins est, tout naturellement, le médecin généraliste vers lequel peuvent se tourner non seulement les usagers de drogues en quête d'un traitement mais aussi les parents d'enfants dont la consommation de drogues devient préoccupante.

Or, l'implication des acteurs de la médecine générale dans le traitement des toxicomanies est inégale. Comme l'indique la Fédération française d'addictologie, certains, très engagés, deviennent des « spécialistes implicites » en addictologie - rappelons que les médecins généralistes peuvent prescrire, en première intention, de la buprénorphine haut dosage et prolonger la prescription de méthadone après initiation du traitement dans un centre de soins spécialisé.

Mais les patients toxicomanes constituent une patientèle particulière à l'égard de laquelle certains médecins se trouvent démunis et dont la prise en charge est délicate. Ainsi que l'a souligné M. Patrick Romestaing, président de la Section publique du Conseil national de l'ordre des médecins, « un médecin doit recevoir tout patient qui s'adresse à lui et ne peut opérer aucune discrimination. [...] Force est néanmoins de constater que ce sont presque toujours les mêmes praticiens qui, en empathie avec les toxicomanes, les prennent en charge. Certains confrères, en revanche, changent parfois de lieu d'exercice pour être moins confrontés à cette population particulièrement difficile à gérer » (157(*)).

Cette situation est dommageable car aucun réseau en addictologie ne peut prétendre à un maillage du territoire aussi dense que celui de la médecine de ville. La prise en charge par des associations ou par des structures spécialisées, dont la qualité était soulignée par M. Patrick Romestaing, est évidemment indispensable ; encore faut-il que les toxicomanes soient orientés vers celles-ci à partir d'un premier diagnostic ou d'un repérage précoce des consommations à risques.

Le réseau de la médecine de premier recours constitue, à cet égard, un élément précieux pour assurer un suivi dans la durée et la proximité, ce qui est essentiel pour des populations qui ont besoin d'un accompagnement constant jusqu'à leur sortie de l'addiction. Il convient donc de valoriser l'activité des médecins généralistes dans le domaine de l'addictologie, au même titre que dans celui de la prévention, ce qui pourrait utilement être abordé dans le cadre des négociations conventionnelles en cours.

De la même manière, le rôle des pharmaciens d'officine est essentiel pour garantir un accompagnement continu des toxicomanes en cours de traitement et lutter contre les mésusages. Comme l'a indiqué Mme Isabelle Adenot, présidente du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, « les pharmaciens sont disponibles : on les trouve au coin de la rue, ce sont les seuls professionnels de santé qu'on peut solliciter sans prendre rendez-vous » (158(*)). Leur contribution à la prise en charge des toxicomanies est donc tout à fait essentielle. On ne peut d'ailleurs que saluer la détermination dont fait preuve l'Ordre national des pharmaciens dans ce domaine.

On dispose ainsi de réseaux denses de professionnels de santé de premier recours, complétés par une offre de soins spécialisés diversifiée, bien qu'encore insuffisamment abondante. Ces atouts sont aujourd'hui trop peu exploités : comme l'a souligné la Fédération française d'addictologie, l'offre de soins en direction des toxicomanes est excessivement compartimentée entre hôpital, médecine de ville et secteur médico-social pour garantir leur prise en charge continue. Même si l'offre hospitalière en addictologie est en cours de progression, cela n'exonère pas d'un effort pour mieux l'articuler avec la médecine de ville.

En outre, ainsi que l'a observé Mme Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins (159(*)), sur un total de 742 réseaux ville-hôpital, seulement 45 concernent les addictions. Ils sont en outre très inégalement répartis sur le territoire.

C'est pourquoi il semble nécessaire de développer encore plus la mise en réseau des professionnels en promouvant la démarche des réseaux ville-hôpital qui reposent sur la pluridisciplinarité.

Renforcer la collaboration entre addictologie et psychiatrie

Les intervenants auprès de la mission d'information ont, pour la plupart, insisté sur le fait que les approches de traitement des dépendances variaient grandement selon les toxicomanes suivis. Ce point a notamment été soulevé par M. Alain Rigaud, président de l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, qui a observé : « les toxicomanies - car il s'agit d'un phénomène pluriel - n'appellent pas une réponse univoque : s'il existait un traitement efficace à tous les coups, on le saurait depuis longtemps. Il y a des réponses de plusieurs ordres et ce qui est important, c'est de pouvoir conjuguer une large palette de méthodes selon les usages, les formes cliniques, les parcours des usagers, les produits, etc. » (160(*)).

La multiplicité des réponses se traduit par un foisonnement des méthodes et des intervenants, comme l'a indiqué M. Michel Le Moal, psychiatre et professeur de neurosciences, qui a ainsi jugé que « tout ce qui touche à la drogue est un champ bourré de controverses, de camps, de clans, souvent d'ailleurs en raison de l'origine des acteurs. [...] C'est un champ est extrêmement conflictuel » (161(*)).

De toute évidence, addictologie et psychiatrie sont toutes deux sollicitées dans le traitement des toxicomanies, d'autant que certains toxicomanes peuvent présenter des comorbidités psychiatriques sévères, comme l'a indiqué à la mission d'information le docteur Xavier Laqueille, psychiatre et chef du service d'addictologie de Sainte-Anne. Ainsi, des traitements de substitution aux opiacés très encadrés peuvent être satisfaisants pour traiter des dépendants à l'héroïne et à ses dérivés, tandis que les dépendances à la cocaïne ou d'autres excitants sont plus difficilement traitées par la prescription de médicaments, généralement utilisés en dehors de leur autorisation de mise sur le marché, comme des régulateurs d'humeur ou certains anti-épileptiques. Dans ce cas, la prise en charge est souvent psychiatrique.

Or, d'après le Livre blanc de l'addictologie française, « la psychiatrie et l'addictologie ont des difficultés à travailler ensemble alors que ces deux disciplines sont concernées car une majorité de patients présente des troubles comorbides et nécessitent une double prise en charge, psychiatrique et addictologique » (162(*)). Ces difficultés ont également été observées par Mme Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins (163(*)), qui a relevé qu'existait effectivement un débat universitaire sur la question du traitement des toxicomanies.

Comme le propose la Fédération française d'addictologie, il convient de définir les missions et les modalités de collaboration de ces deux disciplines, en créant des équipes de liaison en addictologie dans chaque établissement psychiatrique et des capacités d'accueil ciblées pour les dépendants présentant des comorbidités psychiatriques importantes. L'hôpital Sainte-Anne a ainsi pour projet de créer une équipe mobile d'addictologie pour aider le personnel soignant à repérer les addictions et les traiter, et de mettre en place huit lits en addictologie pour les patients nécessitant les soins les plus lourds. Il convient de soutenir de telles initiatives car on compte, pour l'heure, bien plus de capacités d'accueil en addictologie somatique (traitements et sevrages) qu'en addictologie « psychiatrique ».

Vos rapporteurs estiment que cette démarche doit également concerner le milieu pénitentiaire, particulièrement touché par la problématique des usagers de drogues présentant des troubles psychiatriques.

Mieux associer les familles et les instances de soutien au parcours de soins des toxicomanes

Les toxicomanies ont des conséquences lourdes non seulement pour les usagers de drogues mais aussi pour leur entourage. De nombreux représentants d'associations familiales auditionnés par la mission d'information ont pu témoigner de la profonde détresse qui touche les parents découvrant, souvent trop tardivement, que leur enfant est toxicomane. Alors qu'ils sont supposés être un point de stabilité et d'ancrage pour leur progéniture à la dérive, ils se sentent fréquemment démunis et isolés, culpabilisent et ne savent vers qui se tourner. Les associations de soutien jouent là un rôle essentiel en les aidant à surmonter cette épreuve.

Car ainsi que l'a indiqué Mme Marie-Françoise Camus, présidente de l'association Le Phare-Familles face à la drogue, « c'est grâce à la fermeté aimante de leurs parents que beaucoup s'en sortent. [...] Nous ne pouvons pas décider à la place du jeune mais nous pouvons changer notre relation avec lui ; souvent, quand les jeunes constatent le bien que l'association fait à leurs parents, ils ont envie de nous connaître eux aussi » (164(*)).

Les associations de soutien aux proches et aux familles mènent un travail tout à fait remarquable qui doit être reconnu à sa juste valeur et encouragé ; car au-delà de la réponse médicamenteuse ou psychiatrique, le toxicomane a également besoin de soutien, d'écoute et d'amour pour retrouver sa place et une stabilité affective. Vos rapporteurs soutiennent donc évidemment les propositions de la Fédération française de l'addiction qui appelle à encourager le développement des associations de parents et inscrire l'accueil des familles dans les missions des soignants et des centres de soins. Il est également nécessaire, comme le suggère la fédération, de reconnaître le rôle de ces associations en leur donnant une plus grande place dans les instances sanitaires, médico-sociales et administratives.

Cette démarche doit aussi concerner les associations de toxicomanes en traitement, telle l'Association française des dépendants en rétablissement, auditionnée par la mission d'information (165(*)) et qui milite fortement en la matière. Car comme ses représentants l'ont noté, la parole des usagers de drogues en rétablissement est primordiale pour élaborer la politique de lutte contre les toxicomanies. La prise en compte de leur expérience ne pourra que contribuer à améliorer l'offre de soins aux toxicomanes.


* (157) Audition du 9 mars 2011.

* (158) Audition du 9 mars 2011.

* (159) Audition du 8 juin 2011.

* (160) Audition du 16 février 2011.

* (161) Audition du 2 mars 2011.

* (162) Fédération française d'addictologie, Livre blanc de l'addictologie française - 100 propositions pour réduire les dommages des addictions en France, juin 2011.

* (163) Audition du 8 juin 2011.

* (164) Audition du 23 mars 2011.

* (165) Audition du 16 février 2011.