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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )
2. Des défis à relever
a) Poursuivre une diffusion responsable des outils de réduction des risques

S'adapter aux profils des toxicomanes et à leurs pratiques

Un des aspects majeurs de la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues consiste en la distribution et l'échange de matériel destiné à la consommation de drogues pour lutter contre la contamination par les maladies virales. Il s'agit pour l'essentiel de seringues, dont 13,8 millions ont été diffusées en 2008, d'après l'Observatoire français de drogues et des toxicomanies : ont été vendues ou distribuées en pharmacies 4,3 millions de seringues à l'unité et 5,2 millions sous forme de Stéribox, 2,3 millions à l'unité et un million en Stéribox dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues et enfin un million par des automates. La France se situe ainsi au troisième rang européen en termes d'accès au matériel d'injection, après la Norvège et le Luxembourg, en distribuant environ 170 seringues par an et par usager de drogues par voie intraveineuse, selon l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies.

Ce constat est évidemment tout à fait positif, mais ne doit pas faire oublier que des contaminations surviennent aussi chez des usagers de drogues déclarant n'avoir jamais eu recours à l'injection. Comme cela est souligné par l'expertise collective de l'INSERM, de nombreuses études montrent des taux de prévalence du virus de l'hépatite C chez les consommateurs de drogues non injectables très supérieurs à ceux de la population générale. Cela est notamment lié au partage du matériel de consommation, comme les pailles utilisées pour consommer par voie nasale les produits se présentant sous forme de poudre.

La distribution de matériel devrait donc concerner, aussi, les usagers de drogues non injecteurs dont la vulnérabilité ne doit pas être sous-estimée. Ce point a d'ailleurs été souligné par le personnel du centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques « First » de Villepinte. Une diversification des matériels distribués constitue donc un axe d'amélioration de la réduction des risques.

Améliorer la situation en milieu carcéral en promouvant des programmes d'échange de seringues

La prison est, comme l'a souligné le Dr André-Jean Rémy (187(*)), membre du groupe d'experts de l'INSERM ayant étudié la réduction des risques chez les usagers de drogues, un lieu de contamination virale. On a déjà indiqué que le risque d'y être contaminé par le virus de l'hépatite C était dix fois supérieur à celui encouru en milieu libre, et le risque de transmission du virus de l'hépatite B y est multiplié par quatre.

Cette situation sanitaire très préoccupante est largement liée à la diffusion, en milieu carcéral, d'un grand nombre de pratiques à risques qui sont souvent passées sous silence, la consommation de drogues en milieu pénitentiaire constituant un sujet que l'on s'efforce, en règle générale, d'éviter - la consommation de drogues étant illicite, elle ne pourrait exister en prison.

Les constats du docteur André-Jean Rémy rappelés plus haut tranchent évidemment avec les propos tenus à la mission d'information par M. Paul Louchouarn, directeur de l'établissement pénitentiaire de Fleury-Mérogis (188(*)), qui a déclaré ne pas avoir connaissance de présence de seringues dans son établissement - hormis celles réservées aux détenus diabétiques suivant un traitement à l'insuline - et a considéré que le risque de contamination par le partage de seringues n'était pas réellement un sujet. Vos rapporteurs ne doutent pas de la bonne foi de ce témoignage ; mais le décalage existant entre ce dernier et les données transmises par les unités de consultations et de soins ambulatoires les laisse à penser que la réalité de la toxicomanie en prison est peut-être imparfaitement perçue par l'administration pénitentiaire.

Même si les injections et autres pratiques peuvent être moins fréquentes en prison qu'à l'extérieur, elles présentent davantage de risques. Les partages de matériel conduisent, hélas, à de trop nombreuses contaminations. Face à cette situation, peu a été fait. Le docteur André-Jean Rémy a même jugé que « la réduction des risques s'[était] arrêtée aux portes des prisons ».

Les initiatives en la matière sont en effet peu nombreuses. Il est possible d'initier une primo-prescription de méthadone ou de buprénorphine haut dosage en milieu pénitentiaire, mais des réticences existent. Elles peuvent être liées à la contradiction perçue entre la mission de l'institution pénitentiaire et la prescription de traitements psychoactifs susceptibles de faire l'objet de trafics ou de mésusages. Il est vrai aussi que certains séjours brefs en milieu carcéral se prêtent mal à l'initiation d'un traitement au long cours.

D'autres actions de réduction des risques ont également été menées en direction des usagers de drogues incarcérés, comme la distribution d'eau de javel titrée à 12 degrés, supposée désinfecter le matériel d'injection. Mais son efficacité en la matière est plus que douteuse, surtout concernant le virus de l'hépatite C. En outre, cette eau de javel est parfois insuffisamment titrée.

Les mesures actuelles ne suffisent pas, à l'évidence, pour infléchir les pratiques à risques des détenus usagers de drogues et avoir un impact positif sur leur état de santé. Il est sans doute temps de se doter d'outils de réduction des risques plus efficaces, comme des programmes visant à échanger du matériel d'injection, dont la littérature scientifique démontre amplement l'utilité sur un plan de santé publique.

On comprend qu'il soit difficile à l'institution pénitentiaire d'admettre que se déroulent en ses murs des pratiques illégales et qu'il lui faudrait mener des actions visant non pas à les éradiquer mais à en réduire les conséquences néfastes. Mais passer sous silence la consommation de drogues en milieu carcéral n'est pas une bonne solution : ce n'est pas parce qu'on détourne le regard que le phénomène disparaît. La lutte contre les trafics doit bien sûr être poursuivie, mais elle a ses limites. Comme l'a souligné M. Paul Louchouarn, directeur de l'établissement pénitentiaire de Fleury-Mérogis, la sévérité des sanctions encourues peut conduire les détenus les plus vulnérables à être réticents à s'engager dans des trafics, ce qui peut donner lieu à des comportements d'ultra-violence à leur égard de la part des « chefs » des réseaux.

Vos rapporteurs comprennent la difficile situation dans laquelle sont placés non seulement l'institution pénitentiaire mais aussi ses personnels. Pour autant, après mûre réflexion, ils estiment que la situation sanitaire des détenus impose d'agir. Il ne s'agit pas de fermer les yeux sur des pratiques illicites ou de les approuver implicitement, mais bien de prendre en compte un impératif de santé publique. Il s'agit aussi d'assurer un égal accès des détenus et des personnes libres aux dispositifs de santé publique, dont font partie les programmes d'échange de seringues.

Comme l'a fort justement souligné le Conseil national du SIDA dans son avis du 10 septembre 2009 (189(*)), « le dispositif de [réduction des risques] devrait bénéficier à l'ensemble de la population, y compris aux personnes détenues [...] Les impératifs légitimes de sécurité au sein des établissements pénitentiaires et la pénalisation de l'usage des stupéfiants ne doivent pas constituer des obstacles à l'expérimentation des outils les plus efficaces de la [réduction des risques]. La peine d'emprisonnement demeure une peine de privation de liberté, non pas de privation de soins et de prévention ».

Vos rapporteurs partagent cette position et appellent donc à ce que soient mis en oeuvre des programmes d'échange de seringues en milieu carcéral, en insistant sur le fait qu'il s'agit bien d'échange et non de distribution : le but est aussi de pouvoir contrôler la délivrance et le stockage du matériel d'injection. Il serait souhaitable que ces programmes soient gérés par les unités de consultations et de soins ambulatoires, dans un souci de confidentialité et de respect du secret médical.

La distribution responsable de matériel d'injection constitue, pour vos rapporteurs, un élément important pour améliorer l'efficacité de la politique de réduction des risques. Il est nécessaire d'engager la réduction des risques et notamment une réflexion sur les traitements de substitution aux opiacés, qui constituent certes un autre pilier de cette politique, mais dont l'usage se révèle, en pratique, parfois problématique.


* (187) Audition du 12 janvier 2011.

* (188) Audition du 1er juin 2011.

* (189) Conseil national du SIDA, Note valant avis sur l'expérimentation des programmes d'échange de seringues dans les établissements pénitentiaires, 10 septembre 2009.