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Les nouvelles menaces des maladies infectieuses émergentes

5 juillet 2012 : Les nouvelles menaces des maladies infectieuses émergentes ( rapport d'information )

B. COMPTE-RENDUS DES AUDITIONS

1. Thierry Pineau, directeur de recherche et chef du département santé animale (Tours) Dominique Martinez, enseignant-chercheur au CIRAD30(*) et directeur de l'UMR-Inra-Cirad de Montpellier et Philippe Chemineau, directeur de recherche et délégué à l'expertise scientifique collective à la prospective et aux études (INRA) 31(*)

I. Constats de prospective, évolutions et perspectives de l'INRA

Monsieur Philippe Chemineau présente une note de prospective réalisée en 2005, actualisée en 2012 pour étudier les avancées réalisées.

L'équipe a été renouvelée et ce ne sont plus les mêmes acteurs qu'en 2005, l'une des rédactrices, Sandrine Paillard est partie à l'ANR32(*).

La note concerne les végétaux également. Mais les considérations sur les végétaux ne seront pas présentées lors de l'audition car leurs pathologies ne se transmettent pas à l'Homme. Ce sont des vecteurs33(*)qui transportent les virus sur de longues distances.

La note de 2005 a été réalisée sur la base de documentation et d'auditions qui n'ont pas été renouvelées depuis 2005. La méthode utilisée est classique en matière de prospective : description des composantes principales à prendre en compte, combinaison de celles-ci et scenarii raisonnables, puis détermination des enjeux et rôles de l' INRA.

1. Le thème comprend quatre composantes principales

- Gravité des maladies émergentes

- Capacités cognitives face aux maladies émergentes et épidémies

- Gouvernance mondiale en matière de santé des animaux

- Articulation des rôles en France, en matière de recherche, d'expertise, d'évaluation et de gestion des risques.

2. Combinaison des composantes

Diverses hypothèses peuvent se dessiner au sein des composantes.

Première composante : Gravité des maladies émergentes et des épidémies :

Hypothèse n°1 : Des épidémies mondiales avec pathogènes nouveaux, virulents et franchissant les barrières de l'espèce.

Hypothèse n°2 : Disséminations limitées de pathogènes voisins, de même type à peu près connus.

Deuxième composante : Capacités cognitives face aux maladies émergentes et épidémies :

Hypothèse n°1 : La recherche produit des connaissances utiles et efficaces pour faire face.

Hypothèse n°2 : La recherche est dépassée (n'est pas en capacité, ou n'est pas en moyens).

Et cette hypothèse ne concerne pas uniquement le Sud. En effet, il faut considérer le scenario « saut de puce » qui renvoie aux pathologies qui émergent subitement au coeur de l'Europe. Par exemple, pour la fièvre aphteuse, le virus s'est propagé en Angleterre suite à un sandwich en Angleterre dont les restes ont été mangés par un porc.

Troisième composante : Gouvernance mondiale en matière de santé des animaux :

Hypothèse n°1 : L'Europe est partenaire d'une gouvernance mondiale.

Hypothèse n°2 : Absence de gouvernance supranationale: chaque pays agit seul.

Articulation des rôles en France, en matière de recherche, d'expertise, d'évaluation et de gestion des risques :

Hypothèse n°1 : Séparation des fonctions avec coopération efficace.

Hypothèse n°2 : Séparation des fonctions sans coopération.

La combinaison de ces hypothèses donne des scenarii envisageables. Un scénario d'ensemble est une combinaison d'états de chaque facteur.

Divers scenarii se dessinent, sur une échelle de gravité de I à IV.

I. Situation maîtrisée ?

Les avancées scientifiques et institutionnelles aux plans national et international permettent une maîtrise des maladies émergentes, la France y contribuant pleinement dans le cadre Européen ; la situation est maîtrisée même dans le cas d'émergence de pathogènes nouveaux et dangereux.

II. Des risques élevés de maladies à fort impact ?

Des risques importants liés aux maladies émergentes, face auxquels la recherche est impuissante et les nations, dont la France, incapables de coopérer.

III. Un « chacun pour soi », générateur de tensions ?

Face à l'incapacité des Etats à coopérer pour mettre en oeuvre des politiques de prévention, les réponses sanitaires existent, mais sont curatives et ne bénéficient qu'à certains pays ou certaines zones, ce qui crée des tensions fortes.

IV. La France, partenaire peu dynamique ?

La communauté internationale avance vers des réponses scientifiques et trouve des régulations efficaces, mais la France, par manque d'articulation entre capacités de recherche et bases de données sur les risques, n'est pas en capacité de développer suffisamment des approches épidémiologiques. De ce fait, elle ne contribue pas autant que souhaitable à l'affirmation scientifique et géopolitique de l'Europe en ces domaines.

3. Quels sont les enjeux pour l'INRA ?

Cette démarche a permis d'avoir une vision globale pour lancer des actions efficaces et effectives. Cette vision souffre des contradictions au sein des institutions. L'INRA a tenu compte de la note prospective de 2005 en développant les interactions.

A. Développer les interactions avec les acteurs de santé des animaux

Partenariats de recherche 

Des collaborations sur les maladies émergentes se forment : Unité mixte de recherche INRA - CIRAD à Montpellier, le consortium Agreenium, le WUR, Université de Wageningen aux Pays-Bas, qui collabore activement avec l'INRA.

Relations avec les institutions 

L'ANSES34(*) qui fait de l'expertise et de la recherche finalisée sur des objets en situation d'émergence, ou le R31 qui est un réseau animé par l'ANSES.

Relations avec les professionnels 

L'Institut Carnot procède à une labellisation et à la réalisation d'un portail pour les entrepreneurs.

B. Concevoir des dispositifs pour construire les bonnes questions de recherche.

Ce sont les bénéfices du développement des interactions mises en place.

- Accès aux bases de données et aux banques d'échantillons

- Accès aux connaissances et appropriation de nouvelles méthodologies. On vise l'excellence scientifique, la publication dans les meilleurs journaux.

- Conditions financières et expérimentales

- Construction conjointe des questions scientifiques

II. Santé publique et santé animale : « One Health »

Cette dynamique entre la santé publique et animale est développée par le Professeur Pineau. L'angle de recherche dans la situation récente se situe après de nombreuses situations de crise (SRAS, tremblante, fièvre aphteuse). Les chercheurs ont beaucoup appris et sont plus réactifs.

Aperçu du contexte actuel :

Emergence du virus de Schmallenberg : C'est un virus original. Le virus le plus proche est le virus Akabane apparu au Japon sur les veaux dans les années 1970.

Le virus de Schmallenberg est zoologique. Il passe inaperçu, il touche les ruminants et se manifeste par des malformations à la mise à bas. Il est présent aux Pays Bas, en Belgique, en Allemagne et en Grande Bretagne. La France est également touchée dans 100 élevages sur 19 départements. Le virus de Schmallenberg est véhiculé par les moustiques, les moucherons et les tiques. Il n'y a apparemment pas de transmission horizontale. Les chercheurs ont déjà bien cerné le virus mais il reste encore de la recherche à faire.

Sa vitesse de dispersion est très rapide. Il se propage plus vite que la fièvre catarrhale ovine. Il s'est propagé des Pays-Bas à la Haute Vienne très rapidement. Il sévit ponctuellement mais la saison de 2012/2013 va être dure. Il pourrait engendrer 50 % de pertes en Allemagne.

Cette problématique soulève également la question du transport des animaux qui a un impact sur la propagation des virus. A titre d'exemple, le Professeur Pineau soulève l'aberration économique de l'abattage en Roumanie de bovins provenant de l'Ouest de la France pour ensuite être réexpédiés en Europe.

Nouvelle émergence de la tuberculose en France :

Le statut exempt de la France risque de lui être retiré. Par exemple, en Côte d'Or, on assiste à un échange de souche entre la faune sauvage et les élevages. Or la tuberculose bovine peut être transmise à l'Homme.

Pour être exempt par l'OIE35(*), il y a un plafond (x/million) à ne pas dépasser. La France s'en rapproche.

Le Virus de Schmallenberg ne fait l'objet d'aucune réglementation pour l'instant 

Les règlementations dépendent des impacts économique et sanitaire. Les deux sont articulés au regard des acteurs. L'émergence d'une maladie infectieuse a un coût, notamment pour les éleveurs. Ce coût se traduit par exemple par la surcharge de travail, les visites de vétérinaire. Il faut faire un calcul global avec les charges finales.

Angle du pourvoyeur de recherche

Face à une émergence en France c'est le DGAL36(*) qui agit. Il est le prescripteur et le gestionnaire des risques. La détermination des priorités est faite par le Réseau Français pour la Santé Animale.

Tous les acteurs sont alors mobilisés au sein de plateformes nationales sans enjeu de pouvoir. Leurs priorités sont la recherche et la rapidité. Il faut agir de façon exemplaire avec une capacité rapide de réaction.

L'anticipation n'est pas d'opérer une recherche sur tous les risques. Il faut construire une culture de la réactivité en agissant par analyse de contexte et priorisations et disposer de réseaux internationaux opérationnels. Tels que la World Health Organisation, l'OIE ou le CaribVet. Il faut construire une base de données comprenant les vecteurs, les vaccins ou les diagnostics.

Depuis 2005 il y a des actions collaboratives, issues d'un projet et d'un financement européen.

Construire la réactivité. Les chercheurs savent qu'ils peuvent à tout moment changer de type de recherche, ce qui est très difficile. En situation d'émergence, ils ont conscience qu'il est impossible de ne pas répondre.

La réactivité conjoncturelle et la réactivité structurelle forment les deux dimensions de cette réactivité face à une crise.

La réactivité conjoncturelle est fondée sur les parties prenantes identifiées, organisées et expérimentées, ainsi que sur les procédures. Elle se caractérise par le développement des agences de coordination et des réseaux.

L'UE finance déjà une action de coordination pour que les acteurs puissent se connaître, pour développer plus de réseaux. 17 pays sont partie à cette coordination, notamment le Brésil et les Etats-Unis.

Le premier temps pour préparer la réactivité est la constitution de réseaux, le second temps est le financement et la structuration de la réactivité qui passe par des installations performantes.


L'INRA dispose à Tours d'un centre de confinement A3 (sur une échelle allant jusqu'à A4) : l'INPREST37(*). Il est caractérisé par une confidentialité absolue. Par ailleurs, la sécurité sanitaire est très renforcée: les animaux expérimentés sont dépecés puis passés à la soude. Les chercheurs y réalisent tout type d'expériences. Par exemple, le 1er mars 2012, les chercheurs de l'INRA vont procéder à une inoculation du virus de Schmallenberg sur des veaux et des moutons.

La politique « ONE HEALTH » doit se développer : « Un monde, une santé ». C'est une dynamique qui se diffuse. Cette démarche vise à rapprocher la recherche infectiologie humaine avec la recherche animale.

Des agences ont déjà été regroupées, mais il faut développer des interfaces, notamment celles entre la DGS38(*), l'INSERM39(*), l'Institut Pasteur et les cliniciens.

Les partenariats existent déjà pour les travaux sur les résistances aux antibiotiques qui s'échangent entre animaux et humains. Ces interfaces doivent se renforcer.

La problématique des antibiotiques est importante, leur usage doit être raisonné. Contrairement aux Etats-Unis où ils sont utilisés comme facteurs de croissance, en France beaucoup d'efforts ont été réalisés pour réduire leur consommation.

Les antibiotiques peuvent développer des résistances. Par exemple, suite au virus H1N1, des restes de Tamiflu sont apparus dans les eaux des grandes villes d'Asie, malgré l'assainissement. Des canards ont développé des résistances aux souches de virus grippaux. Or les résistances sont transmissibles à l'Homme.

Une vision plus globale des problématiques des résidus des médicaments est nécessaire. Un programme existe déjà pour les eaux usées des hôpitaux -qui s'évacuent majoritairement par les réseaux ordinaires, mais il n'est pas suffisant.

Comment construire la réactivité face aux émergences ?

La coordination internationale doit être renforcée en appliquant plus de souplesse et de flexibilité. Il faut augmenter les échanges entre les acteurs et mettre à disposition des infrastructures.

Les cadres préétablis des partenariats publics-privés ont besoin d'être développés.

Un fond d'investissement d'urgence mobilisable très rapidement devrait être rendu disponible. Le problème tient au financement. Pour réagir face au virus H1N1 il avait fallu faire du « porte à porte ».

Il conviendrait de mettre en place un cadre conceptuel qui tient compte de la sociologie des acteurs. Chaque personne qui fait un effort perçoit un « retour sur investissement » à travailler sur le sujet. C'est un moteur de l'engagement.

Par exemple un éleveur qui remplit une enquête épidémiologique pourra faciliter la recherche et éviter des pertes en cas de virus.

Se pose également la problématique de la surveillance des agriculteurs. Par exemple, concernant le virus de Schmallenberg, aux Pays-Bas les femmes des éleveurs qui sont enceintes sont surveillées.

La recherche en santé animale française manque encore d'interactions avec la clinique humaine. Par exemple, le site du Ministère de l'Agriculture indique que le virus de Schmallenberg n'entraîne pas de risque. Alors qu'au Royaume-Uni, le Département en charge de l'Agriculture risque considère le risque comme faible (mais le Royaume-Uni reste toujours très prudent depuis la vache folle).

III. Les maladies émergentes au CIRAD

Selon Monsieur Dominique Martinez, le CIRAD s'apparente à un « INRA tropical ». 1800 personnes y sont rattachées dont la moitié sont des chercheurs. Le CIRAD travaille en liens étroits avec l'INRA. Ce centre agit en recherche et en développement en faisant beaucoup de formations, d'actions à l'université et en développant l'expertise. L'action du CIRAD sur les animaux représente 10 % de son travail, le reste concerne les végétaux.

Le concept de « One Health » est à exploiter pleinement: santé humaine, animale et végétale. L'interface Nord/ Sud doit également être développée, il faut saisir et contrôler les maladies à la source.Alors que dans les pays du Sud il est important de contribuer à la sécurité et la sûreté alimentaire et au développement économique. En Europe il est nécessaire d'insister sur la protection sanitaire dans un contexte de globalisation.

Le CIRAD fonctionne par réseaux. Il dispose d'une plateforme technique dans les TOM et bénéficie d'un rayonnement régional.

Il procède à une collecte fréquente des culicoides depuis la fièvre catarrhale ovine pour des raisons économiques (pas d'export). Pour pouvoir exporter, il faut prouver qu'il n'y a plus de vecteur actif.

Le CIRAD a conservé ainsi 3 années de base de données des culicoides. Ces données pourraient être utilisées dans la recherche sur le virus de Schmallenberg, afin de chercher l'origine de l'émergence.

Des réseaux de partenariats dans les régions doivent se développer en lien avec la santé humaine. Les médecins sont organisés en réseaux (RSIE) avec les vétérinaires, le réseau de l'Océan indien est le plus développé. Les comités de directions sont croisés. L'AFD est d'ailleurs prête à financer un projet commun.

Des réseaux entre pays qui ont un développement différent devraient être développés. Un grand réseau en Afrique devrait une porte d'entrée. La formation -et la construction- de capacités a besoin d'être encouragée. Il s'agit de trouver des solutions pour éviter que les chercheurs, notamment en Afrique, quittent leurs pays d'origine pour aller d'autres pays offrant une meilleure rémunération. Néanmoins la plupart vont dans les institutions internationales.

Quels sont les points d'amélioration ?

Les financements et programmes pour la recherche dans les pays du Sud ont disparu, tout comme la coopération technique. Il faudrait encourager la banque de développement à le faire. Il n'y a pas non plus de composante sud en partenariat avec l'Europe. Cela est dû à la compétition dans la recherche standard dans un but d'excellence scientifique. Or lorsqu'il s'agit de recherche finalisée, l'ANR ne verse pas beaucoup de crédit car elle agit surtout sur l'excellence.

Dans la coopération avec le Sud, l'ANR ne finance que les équipes françaises, les autres chercheurs ne trouvent pas de financement. Les partenariats avec le DGAL et le Ministère des affaires étrangères ne sont pas totalement fluides et pourraient être renforcés.

Parallèlement au développement des réseaux et au soutien de la recherche dans les pays du sud, il est essentiel de renforcer les interfaces entre les chercheurs car 75 % des maladies infectieuses humaines viennent des animaux. Ces interfaces ne bénéficient pas d'investissements.

Par ailleurs il est essentiel de poursuivre la recherche et l'anticipation. De nouvelles maladies, encore inconnues, comme par exemple les bactéries qui se développent dans le tube digestif vont émerger. Mais les financements ont diminués.

L'acceptation sociétale doit être renforcée en créant notamment des liens entre l'avenir des élevages et la recherche. C'est par exemple la question des polémiques sur la création de virus grippaux en les rendant hautement pathogènes. Cette création artificielle a ému l'opinion publique. La pratique de la gestion du sanitaire pourrait être développée, notamment en sensibilisant sur l'utilisation du vaccin pour répondre à la peur du corps étranger.

2. Catherine Leport, maladies infectieuses et tropicales, Inserm40(*), Umr-S 738, Ufr Médecine, Site Bichat, Université Paris Diderot, Paris 7, Unité de coordination du risque epidémique et biologique, APHP41(*), Paris

I- Le progrès technique facilite l'identification des maladies infectieuses émergentes

Afin de démontrer l'intérêt du progrès technique dans le traitement des maladies infectieuses, le Professeur Leport prend l'exemple de l'identification du SRAS. La démarche d'identification était la même que celle entreprise en 1982 pour le SIDA. Il fallait dans les deux cas découvrir quel en était l'agent responsable d'une nouvelle maladie infectieuse afin de pouvoir appréhender et lutter contre l'épidémie. Mais dans le cas du SIDA, il s'agissait d'un virus transmissible. Dans le cas du SRAS c'était un virus contagieux, l'urgence était d'autant plus importante. En 1982, pour le VIH, cela avait pris un an. En 2003 pour le SRAS, l'identification de l'agent responsable de la nouvelle maladie infectieuse a été réalisée en un mois.

Cette identification rapide a été permise grâce au progrès technique.

En effet, l'apparition des ordinateurs a permis le séquençage, et a facilité et accéléré la caractérisation du génome du virus. Par ailleurs le Professeur Leport souligne l'importance de l'outil internet : les chercheurs qui ont accepté de partager leurs recherches ont pu collaborer par les réseaux, à travers le monde.

Mais le progrès n'éradique pas le risque.

II- Appréhender les risques

L'Homme s'adapte dans un environnement où il cohabite avec les agents infectieux. Ainsi, malgré toute préparation, il y aura toujours des maladies infectieuses émergentes. Il faut prendre conscience de cela.

A ce titre, l'exemple du SIDA montre que malgré tous les progrès réalisés et la maîtrise de l'épidémie dans certains territoires, la maladie existe toujours et cause d'importants dégâts dans les zones les plus touchées de la planète.

De nouvelles maladies infectieuses continueront d'apparaître.

La société et le monde évoluent : l'environnement change (concentration de population, urbanisation). Il faut donc faire face à de nouvelles maladies infectieuses, mais également à de nouvelles formes de risques.

Certains risques doivent être appréhendés à la fois par la communauté scientifique et par la défense nationale. Dans ce contexte, le Professeur leport met en avant la notion de « risque épidémiologique et biologique » qui rapproche le risque d'infection naturelle et le risque d'infection provoquée mal intentionnée. En situation d'acte de bioterrorisme comme en septembre 2001, il est bien apparu qu'une partie notable des désordres causés était due à un afflux massif de patients suspects d'avoir été exposés au bacille du charbon. C'est ainsi que de nombreuses personnes ont fait appel aux secours, car ils avaient ouvert une enveloppe contenant une poudre blanche non identifiée (sucre, farine...) dont les examens ont montré par la suite qu'elles n'étaient en fait pas contaminées. Les autorités ont alors identifié des services référents de maladies infectieuses de CHU dans chacune des zones de défense vers lesquels orienter et canaliser cet afflux de personnes à prendre en charge.

Néanmoins, même si les risques persistent, l'Homme s'adaptera avec les ressources et les capacités qui ont évolué. Il faut les appréhender au mieux.

En cas de présence d'un risque sanitaire dû à une maladie infectieuse, c'est l'institut de veille sanitaire qui, en France, signale la nouvelle maladie. L'OMS réalise une cartographie et regroupe les informations sur l'épidémie au niveau mondial, et déclare la pandémie lorsqu'elle le juge approprié.

Suite au SRAS, des progrès ont été réalisés en France sur la réaction face à l'émergence d'une nouvelle maladie infectieuse.

Le Secrétariat général de la défense s'est vu confier la mission par l'Etat de rédiger un plan de prévention et de lutte contre une pandémie grippale.

Une première version de ce plan pandémie se déroulait en 6 phases, tirant les conséquences du SRAS. Une version 2011 a récemment été publiée. Elle a intégré des modifications suite à la pandémie H1N1 2009. Le Professeur Leport estime qu'il a notablement évolué et qu'il a fait l'objet d'un travail de mise en forme extrêmement pédagogique.

Lors de l'émergence d'une nouvelle maladie infectieuse, il faut tenir compte de 2 caractéristiques principales pour décider des mesures : la contagiosité et la gravité de la maladie.

Une maladie qui répond aux 2 caractéristiques à grande échelle (très contagieuse et grave) doit être le centre de toutes les attentions. Lorsqu'on se situe entre les 2, la réaction doit être adaptée. Si la maladie n'est pas grave mais très contagieuse, il faut éviter une réaction excessive.

Par exemple, la tuberculose est très contagieuse, mais elle peut aussi être grave, voire très grave si elle n'est pas traitée à temps. D'autant que cette maladie touche les populations précaires dont l'accès aux soins est imparfait et qui ne sont donc pas forcément traitées rapidement. En France la tuberculose refait surface. On dénombre notamment 30 personnes touchées en Seine Saint-Denis. Cette maladie infectieuse s'attrape et évolue au fil des lieux, des rencontres, des circonstances. Face à cette réémergence de la tuberculose, on voit apparaître une stimulation de l'industrie pharmaceutique, alors que les médicaments antituberculeux avaient peu évolué depuis 30 ans. De nouveaux produits pour traiter la tuberculose sont en cours de développement.

Il faut agir de façon concertée et graduée.

Le Professeur prend comme exemple le plan pandémie face au H1N1, qui en est la première application. On s'est préparé en pensant que ça pouvait être très contagieux et grave à partir du phénomène H5N1 qui sévissait de façon limitée en Asie depuis quelques années. Finalement, le virus H1N1 de 2009 était contagieux mais moins grave qu'attendu. On aurait dû être plus flexible.

Cependant, les mesures prises à grande échelle pouvaient s'expliquer dans la mesure où la France sortait alors de la canicule dévastatrice. Afin d'ajuster la réponse, ces événements nécessitent une réaction concertée entre les politiques et les scientifiques. Notamment, les élus se doivent d'informer les citoyens, en se basant sur les expertises des scientifiques.

Selon le Professeur, il y a un moment décisif dans le développement d'une maladie infectieuse épidémique, lorsque la courbe de progression se casse avec une augmentation rapide et importante du nombre de cas. C'est à ce moment précis que les actions entreprises sont déterminantes, peuvent influer sur le profil de la courbe et ralentir la contagion.

Il est alors nécessaire de prendre des mesures graduées, sans être dans le catastrophisme, ni exclure toute action. Il faut adapter l'action au risque.

III - Former un réseau d'acteurs coordonnés

Au moment de la survenance d'une crise et en amont, il est nécessaire que tous les acteurs agissent de concert. Ils doivent notamment travailler ensemble pendant la phase de préparation à un risque épidémique durant la période intercrise. La Direction Générale de la Santé, déjà surchargée, a du mal à assumer ce rôle de préparation et de maintenance.

La première loi de santé publique, adoptée en 2004 est tardive. Elle crée le Haut-Conseil de Santé Publique, auquel est confiée une mission globale, en 2006. Après deux ans, un groupe de travail y est constitué pour élaborer un rapport prospectif sur les maladies infectieuses émergentes.

Les membres dressent des constats dans ce rapport et souhaitent y donner suite. La principale recommandation concerne la création d'un tissu, regroupant des spécialistes de plusieurs branches, maintenus en état de vigilance permanente: chercheurs, enseignants, scientifiques, sociologues et politiques. Ils se sont alors réunis dans une activité annuelle de séminaire.

Créer une nouvelle structure sur ce sujet est une recommandation du Haut Conseil dont la mise en application requiérerait des efforts soutenus et conjugués. Dans l'attente de la création d'une telle structure, les responsables ont considéré qu'il était important de développer une activité de ce type sous forme d'un séminaire annuel 2011, renouvelé en 2012.

Le premier séminaire réunissant des acteurs très divers s'est déroulé en novembre 2011. Il a réuni des chercheurs en santé animale ou humaine. Seuls deux députés étaient présents, du même bord politique. Monsieur le Député Jean-Pierre Door et Monsieur le Député européen Philippe Juvin. Il est envisagé de systématiser ce groupe avec un pilotage depuis le Parlement. Le comité économique, social et environnemental, formé d'associations et d'acteurs de la société civile pourrait éventuellement être associé à ce travail.

Chaque institution doit pouvoir y être représentée. L'enjeu de cette activité de séminaire est d'apporter les bases de réponses cohérentes et de préparer la société dans l'éventualité d'une crise.

Le but est de poser les bonnes questions. Par exemple en remédiant à la méfiance de la population à la vaccination qui progresse. Comme certaines fermes biologiques qui refusent tout vaccin pour leurs élevages.

Il est essentiel de prévenir et agir de façon très pédagogique.

IV- La nécessité d'adapter la consommation de médicaments anti-infectieux aux risques

La société doit consommer mieux et moins (« M&M ») les antibiotiques tout en tenant compte des risques. Lutter contre la surconsommation tout comme le refus de la consommation.

Le risque est le développement des bactéries résistantes et notamment l'apparition de bactéries hautement résistantes émergentes (BHRE). Les résistances développées à la tuberculose en sont un exemple.

D'énormes investissements ont été mis en oeuvre pour lutter contre l'extension de la résistance bactérienne. Le message est clair : les chercheurs ont travaillé, les résultats des études sont transmis, les décisions doivent être prises. Il est indispensable de coordonner les plans antibiotiques humains et animaux.

A une époque, l'industrie pharmaceutique a développé énormément d'antibiotiques mais il y a eu une gestion déraisonnable de ces médicaments. L'utilisation des antibiotiques est excessive et trop souvent mal adaptée.

L'industrie pharmaceutique fait volontiers valoir que les nouveaux médicaments sont plus puissants, ce qui est à la fois vrai et faux. En effet les nouveaux antibiotiques sont plus puissants, mais chaque antibiotique a un spectre d'application spécifique et il faut éviter, chaque fois que possible, de donner les antibiotiques avec les plus larges spectres pour des pathologies qui ne le nécessitent pas.

Par ailleurs il est important que l'AFSSAPS adapte son mode de surveillance des effets secondaires à long terme des médicaments. En effet, une fois qu'un médicament avait obtenu une autorisation de mise sur le marché, la surveillance était plus lâche et pouvait devenir insuffisante pour détecter des effets de fréquence faible qui n'avaient pas été repérés précédemment.

V- Les enjeux pour l'avenir

Le Professeur Leport, avec le Professeur Guegan, a animé un rapport prospectif sur les maladies infectieuses émergentes42(*). Ce rapport a été largement diffusé, notamment à l'occasion de la journée de réflexion organisée par le Ministère des Affaires étrangères en octobre dernier. Elle évoque des pistes de réflexion :

- Renforcer la démarche collective de santé publique :

La santé publique devrait être plus intégrée au cursus des médecins. L'enseignement doit être interdisciplinaire. Les médecins sont formés dans une relation singulière patient/ médecin. Cette relation singulière est importante car elle doit permettre de tenir compte de l'expérience des personnes et des retours qu'ont les médecins du grand public. Mais les médecins doivent également prendre conscience de leur rôle d'acteur de santé publique. A titre d'exemple, les médecins qui refusaient de vacciner lors de l'épidémie du virus H1N1 2009 ne considéraient pas à sa juste place cette dimension de santé publique.

- Mener une action face aux crises en amont et en aval, en 2 temps :

Expertise 

Il faut créer un réseau qui fournirait tous les éléments d'information en synthétisant les connaissances destiné à tous les acteurs impliqués, sans oublier le grand public. Le Professeur Leport estime qu'il serait bénéfique de créer une capacité de réaction rapide et évolutive. Et d'arrêter de réfléchir et d'agir de crise en crise. C'est le but de la création d'un réseau et d'un groupe de prospective sur ce sujet.

Les chercheurs en santé humaine et en santé animale doivent interagir encore plus: vétérinaires, virologues, sociologues, médecins, experts politiques. Cependant l'action ne doit pas se cantonner au territoire national mais doit s'envisager dans une réflexion plus large, internationale. Au niveau international, les liens entre l'OMS et l'OIE doivent se renforcer.

Communication/Sensibilisation/Pédagogie

Les sciences sociales devraient être intégrées à la préparation de la gestion de crise. L'idéal serait d'y impliquer des chercheurs en communication, qui sont malheureusement rares en France.

Pour sensibiliser le grand public il peut être très intéressant d'utiliser les nouveaux modes de communication tels qu'internet ou les réseaux sociaux pour toucher le plus grand nombre. Mais cela doit être encadré par des spécialistes.

Cela pourrait se faire par la mise en place d'un site internet. La création d'un blog en parallèle de la rédaction de ce rapport intéresserait donc le Professeur Leport. Cet outil de communication mérite d'être développé, afin de créer une bibliothèque de données, d'informations et de sensibilisation. Il pourrait donner l'exemple d'une sensibilisation par l'échange, tenant compte de la perception et de l'expérience des citoyens.

La France a réalisé un document « plan pandémie » très clair et très pédagogique. Cet effort est vraiment nécessaire car le manque de communication ou le défaut d'explication sont nuisibles.

- Réfléchir à un nouveau mode de gouvernance 

La santé publique est mondiale, elle n'a pas de frontière. En Europe la coopération entre les Etats pourrait être renforcée.

Il n'est pas exclu que des pôles hospitaliers référents sur les maladies infectieuses se forment dans certains Etats. Par exemple, en Italie il y a un projet piloté dans ce domaine autour d'un hôpital entièrement dédié aux maladies infectieuses.

La sécurité mondiale dépend du maillon le plus faible. Par exemple, en Inde où l'on teste la population au bleu de méthylène (à préciser avec Mme Keller), on ne peut détecter que 60 % des personnes infectées. En revanche, elles sont traitées avec 4 antibiotiques. Si dans les zones très infectées, la notion de « moins et mieux » n'est pas appliquée, de la multi résistance peut se créer et se transmettre.

- Mêler d'autres organes de la société à la gestion et la prévention des crises

Vie privée et vie professionnelle sont étroitement imbriquées. En cas d'épidémie les entreprises risquent de forts taux d'absentéisme. Elles sont donc particulièrement concernées et motivées pour participer à cette préparation. Des exercices pourraient être utiles à la prévention, par exemple avec l'aide des CHSCT43(*) dans les entreprises.

3. Patrick Zylberman titulaire de la chaire d'histoire de la santé, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), Rennes et Paris

M. le professeur ZYLBERMAN indique l'existence d'un certain nombre de groupes de travail sur les maladies infectieuses émergentes (MIE). Il souligne la relative nouveauté du sujet en France, envisagé dans toute la variété de ses différentes dimensions, contrairement aux pays anglo-saxons qui ont engagé des études prospectives depuis plusieurs décennies. Le succès des travaux de prospective passe selon lui par un nécessaire travail en réseau entre équipes et pôles de recherche et d'expertise variés Néanmoins, les problèmes de programmation et de financement de la recherche sont encore des obstacles à l'avancée des savoirs sur les MIE, en particulier dans le domaine des sciences sociales.

Le professeur ZYLBERMAN identifie les causes du malaise des autorités publiques à prévenir les crises sanitaires par le fait que la société française n'a pas suffisamment développé le réflexe d'anticipation. En dépit d'apports récents (rapport Girard de 2006 sur la veille sanitaire), l'administration centrale pâtit d'une insuffisance manifeste de culture de l'anticipation dans la définition des stratégies de santé publique afin de répondre aux risques sanitaires émergents.

Le professeur ZYLBERMAN insiste sur la transversalité du sujet et de l'indispensable pluridisciplinarité des approches. Il en souligne la complexité du fait du caractère multiple des situations d'émergence des MIE, celles-ci étant conditionnées par un facteur incontrôlable et imprévisible : l'homme. C'est l'homme qui est la cause majeure du développement des MIE à travers des actions à la fois délétères et déterminantes (urbanisme, transports, agriculture, etc.).

Le professeur ZYLBERMAN ne prédit pas une évolution linéaire, l'homme pouvant rompre les équilibres avec les écosystèmes ou d'autres organismes vivants, par exemple. Ainsi, malgré la progression des connaissances scientifiques (ex : SRAS), le professeur constate que les progrès sont très inégaux :

- si le SIDA a atteint en 2002-2003 un pic d'incidence au niveau global, son incidence en Afrique subsaharienne représente encore en 2010 près de 70 % de toutes les nouvelles infections dans le monde (ONUSIDA) ;

- la pandémie grippale est restée bénigne en 2009, mais les scientifiques ne disposent encore que de capacités très limitées de prévision de l'évolution du comportement d'un virus réputé imprévisible) ;

- le choléra continue à poser des problèmes. Le professeur ZYLBERMAN évoque le cas d'une contamination des populations sinistrées en Haïti par des troupes du maintien de la paix. Dans le cas du choléra, -une maladie transmissible facile à maîtriser-, les difficultés seraient liées avant tout à la précarité et aux dysfonctionnements de l'organisation sanitaire des pays touchés (insuffisance des postes de secours, réseaux d'assainissement d'eau inexistant ou parcellaires, etc.)

En outre, les crises sanitaires récentes (en France, la canicule de 2003), tout en révélant la désorganisation des pouvoirs publics, sont également des moteurs pour repenser la construction des villes. De nouvelles ressources technologiques devraient être mobilisées à cette fin. Parallèlement, la conciliation de l'accessibilité économique et de la sobriété énergétique de ces villes doivent également faire l'objet d'une réflexion avancée. Le professeur indique les difficultés croissantes de penser les modes d'action sanitaires dans les mégacités (Tokyo, Mexico, Kinshasa...) en cas de survenance d'une nouvelle épidémie.

Il faut aussi tenir compte du poids de l'histoire sur les modalités de réaction de chaque pays face aux infections, comme le montre le cas des campagnes de vaccination antivariolique en Grande-Bretagne et en France. Le professeur Zylberman évoque, à titre d'exemple, l'échec de la campagne française de vaccination contre la grippe A/H1N1, et déplore l'absence manifeste de stratégie de communication.

Au Royaume-Uni, la communication en santé publique s'avère plus efficace. C'est la conséquence en partie d'une autre histoire en matière de vaccination. En effet, dans les années 1840-1850, des lois d'obligation de vaccination antivariolique sont votées au parlement de Westminster. Ces textes sont peu acceptés par la population, notamment du fait de l'existence de cas de transmission de syphilis vaccinale. La vaccination obligatoire suscite des réactions parmi les mouvements religieux qui s'organisent et formulent un message clairement anti-vaccination (manifestations à Leicester en 1880). Dès 1890, une clause de conscience est introduite, consacrant de fait la liberté de décision des parents en matière de vaccination de leurs enfants et de l'abandon des sanctions financières en cas de non-vaccination. En 1905, les lois d'obligation de vaccination sont abrogées (faisant chuter considérablement le taux de vaccination de 90 % en 1860 à 37 % en 1940). Cette évolution s'est toutefois traduite par une éducation sanitaire plus volontaire et plus ambitieuse que la méthode française.

En France dès 1880, Jules Ferry avait tenté de rendre obligatoire la vaccination antivariolique des enfants comme condition de leur inscription dans les écoles publiques. Cette tentative n'aboutira pas et il faudra attendre le vote de loi du 15 février 1902 relative à l'organisation de la santé publique (loi abrogée dans les années 1980) pour rendre cette vaccination réellement obligatoire. Les dispositions initiales de la loi prévoyaient trois vaccinations (lors de la première année, à onze ans puis à vingt et un ans). Hors, en pratique, les revaccinations étaient rares et un rapport de préfets de 1944 faisait état de leur faible progression. Si le recul de la variole en France est évidemment lié à la vaccination, les revaccinations n'ont pas réellement joué leur jeu.

La tradition française des « grandes » campagnes de vaccination n'est pas toujours justifiée du point de vue épidémiologique. Il est souvent inutile de vacciner toute la population. La difficulté réside dans l'identification de « l'immunité de groupe », c'est-à-dire le seuil de personnes immunisées par l'infection ou le vaccin à partir duquel le virus, ne trouvant plus d'organismes en nombre suffisant à « se mettre sous la dent », cesse bientôt de circuler. Cette « immunité de groupe » est variable selon les pathologies (elle était d'un peu plus de 30 % dans le cas de la grippe en France en 2009-2010).

S'agissant des campagnes de vaccination contre la grippe, une distinction doit être opérée entre différents objectifs et différentes stratégies :

a) la lutte contre la mortalité (ciblage des groupes les plus vulnérables : les nourrissons, les personnes avec maladies sous-jacentes, personnes âgées) : stratégie dominante dans les périodes de grippes hivernales ;

b) la lutte contre la morbidité (c'est-à-dire une lutte contre la contamination, par exemple, un ciblage des actifs indispensables à la continuité des services publics (services de secours et de sécurité, énergie, personnels hospitaliers, éboueurs) sur le modèle des plans de Biotox : stratégie pertinente face à une pandémie de grippe sévère.

Utilisant l'exemple de la grippe, le professeur rappelle qu'il s'agit d'un virus dont la virulence varie fortement. Par ailleurs, de nombreuses MIE demeurent sans vaccin, ou sans vaccination praticable (ex : SRAS, dengue, anthrax, SIDA, chikungunya).

Le cas du chikungunya traduit cette imprévisibilité de la maladie. Cette pathologie réputée non mortelle s'est pourtant avérée fatale pour 300 personnes à la Réunion en 2005-06. En 2007, une épidémie s'est déclarée dans la région de Rimini en Italie ; le moustique vecteur de cette maladie a été localisé également dans le sud de la France. L'interaction entre le moustique et le microorganisme cause du chikungunya pourrait lancer l'épidémie. Si les problèmes paraissent faire l'objet d'une attention accrue des décideurs publics, le professeur constate une certaine résistance à prendre en compte les problèmes d'éducation sanitaire des populations face aux risques biologiques.

Le catastrophisme est un écueil de l'action en matière de santé publique. La fixation des autorités publique sur le « scénario du pire » peut avoir des effets contreproductifs. La prévision par scénarios privilégiée actuellement n'est pas sans limites et peut conduire à prendre des mesures disproportionnées. La confusion entre le virus de la grippe H5N1 (60 % de mortalité) et le virus H1N1 traduit ce risque de dérive collective.

Des progrès sensibles ont été toutefois réalisés depuis 2004-2005, notamment au niveau de l'Union européenne, grâce à l'adoption de plans génériques de réponses aux risques biologiques, c'est-à-dire grâce à la mise en place d'un dispositif commun d'intervention (outils, procédures, autorités) quelle que soit l'origine du risque (naturelle/accidentelle/intentionnelle).

Le succès d'une campagne de prévention passe par de bonnes relations entre l'Etat et la profession médicale. La coopération de la médecine libérale lors de l'épisode de la grippe A est demeurée trop faible. Or, celle-ci s'avère déterminante. Des études réalisées en France durant la pandémie grippale de 2009 ont montré de manière convergente que la décision de se faire vacciner est une décision individuelle mais elle s'appuie sur deux canaux de prescription :

- l'avis des proches ;

- l'avis du médecin traitant.

Les médecins jouent en effet le rôle de « prescripteurs de comportement » et sont des alliés précieux des pouvoirs publics. Le décideur public doit appréhender la perception des risques par les médecins. Ainsi, en 2009, de nombreux médecins n'étaient pas convaincus de la nécessité de se faire vacciner contre la grippe. A l'hôpital, la proportion des professions soignantes vaccinées n'a pas dépassé 40 %.

La campagne de vaccination de 2009 s'est caractérisée par des relations très tendues du Ministère de la Santé avec les organismes médicaux qui ont refusé la proposition de vacation qui leur était faite pour participer à la vaccination. Le professeur Zylberman souligne l'attitude de défiance du corps médical vis-à-vis de la puissance publique. Face à cette crispation et aux problèmes d'équipements des cabinets médicaux, le Gouvernement s'est replié sur une stratégie de type « militaire » et manifestement disproportionnée face à la menace réelle de contamination du virus.

Le rapport de la Cour des Comptes, évaluant la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A/H1N1, critique l'assoupissement de la cellule de communication du Gouvernement (au sein du comité interministériel de crise). La communication est apparue comme un enjeu accessoire et peu urgent. Les moyens existants, tels que l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), n'ont pas été suffisamment mis à contribution, cette structure souffrant en outre d'une insuffisante autonomie vis-à-vis du Gouvernement qui en limite l'efficacité.

La décentralisation a été amorcée dès 2010 avec la mise en place des Agences Régionales de Santé qui permettent de piloter des actions de santé publique de manière efficace et efficiente. La procédure des plans blancs élargis et des pouvoirs accrus des préfets doivent également être préservés et approfondis. Ainsi, le décret du 4 mars 2003 (plan variole) dispose que le préfet a la possibilité de mettre un département en quarantaine. Une meilleure coordination des actions des pouvoirs publics avec la presse régionale doit également être recherchée (des échanges en matière de pollution atmosphérique étant déjà établis).

Le professeur réaffirme sa conviction selon laquelle les sciences sociales ont un rôle à jouer dès la définition des stratégies de réponse aux situations d'émergence. Il encourage le développement d'études sur la perception des risques par la population (comment créer l'adhésion à une politique de santé) et de travaux sur la sociologie des professionnels de santé (prescripteurs des comportements de prévention), sur les relations avec les organisations intergouvernementales telles que l'OMS.

Ce développement devra se faire conjointement dans les pays d'émergence, mais aussi dans les situations d'émergence (au niveau des écosystèmes). Un des problèmes brûlants aujourd'hui tient à la recherche en temps de crise. Le professeur prévient toutefois que, si les perspectives de recherche en épidémiologie mathématique demeurent très prometteuses, il ne faut pas confondre modélisation et prévision.

Le développement d'une politique plus ambitieuse de préparation (preparedness) devrait se faire à l'aide des exercices de terrain (sur le modèle américain des TopOff entre 2000 et 2009) et d'exercices d'état-major (simulation de prise de décision en situation de crise) comme l'ont été les scénarios Dark Winter à Washington en juin 2001et Atlantic Storm en juin 2005 (simulation d'une attaque bioterroriste à la variole en Europe), entre autres.

Le professeur conclut son intervention en évoquant les travaux de Nassim Nicholas Taleb (The Black Swan. The Impact of the Highly Improbable, 2007) et du phénomène inévitable du « cygne noir », c'est-à-dire de l'impossibilité de prévoir exactement l'occurrence des crises causées par les MIE. Le rôle du politique n'est en aucun cas réduit par cette conclusion critique : se préparer à répondre aux situations d'émergence sans s'épuiser à tenter de prévoir l'imprévisible devant être son nouvel ordre du jour en matière de MIE.

4. Soizic Courcier, Directeur médical et des Affaires Réglementaires du Laboratoire Glaxosmithkline (Gsk) (Marly-Le-Roi)

Le docteur Courcier décrit le laboratoire GSK à la fois comme un producteur et un inventeur de nouveaux traitements. Mais le laboratoire s'attache également à favoriser l'accessibilité de ses nouveaux traitements par les populations des pays en développement  grâce à des politiques d'accès différenciées. Le docteur Courcier évoque ainsi l'importance majeure des accords de licence volontaires ont été élargis à 69 pays afin que les génériqueurs des pays du Sud puissent développer les traitements de manière autonome. Le laboratoire GSK a également versé un montant de 10 millions de livres sterling à un fond pour l'accès aux soins en plus de ses efforts sur la commercialisation de ses produits.

 

Une collaboration très anticipée est la condition indispensable de la réussite des stratégies de surveillance des maladies infectieuses émergentes. Face à des évolutions pouvant être très rapides - exemple du SRAS -, le perfectionnement des outils épidémiologiques est indispensable. Qualifiant l'épisode de la grippe H1N1 « d'exercice pandémique », le docteur Courcier souligne la réactivité des autorités sanitaires et de l' face à cette menace.

 

Pour autant, des défaillances subsistent dans le système de surveillance sanitaire français. L'absence d'une base épidémiologique unique est sans doute la principale lacune. L'organisation actuelle s'appuie sur des structures de référence par maladie sans véritable coordination de l'ensemble des données. Selon le docteur Courcier, la France n'a pas pris ce virage épidémiologique alors que la Grande-Bretagne dispose quant à elle d'une base de données unique : le General Practice Research Database (GPRD), devenue Clinical Practice Research Datalink depuis le 29 mars 2012. La nécessité de la création d'une base de données unique d'épidémiologie s'ancre dans des préoccupations plus générales. Car la complexité des mécanismes de surveillance sanitaire paraît peu compatible avec la rapidité qui caractérise l'émergence des nouvelles maladies infectieuses. Le développement de la pharmaco-épidémiologie en France et la mise en place de standards méthodologiques de niveau européen et international pour pouvoir accélérer l'innovation thérapeutique en faveur du patient est nécessaire.

 

S'agissant des perspectives de l'industrie pharmaceutique, le docteur Courcier met en avant les réserves des autorités sanitaires dans leurs relations avec les industriels et il est de ce point de vue souhaitable que s'installe une culture de la transparence. La perception de l'industrie pharmaceutique est actuellement défavorable dans l'opinion après l'affaire dite du Médiator(c).  Le mouvement de clarification des liens pour prévenir les conflits d'intérêt, qui a été initié par la loi du 29 décembre 2011, permettra de renforcer cette transparence. C'est ainsi que le laboratoire GSK s'attache à séparer ses activités de promotion (marketing) de ses activités d'échanges scientifiques avec les professionnels de santé et l'ensemble des acteurs (ex : associations de patients).

 

Si les politiques de recherche sont évidemment multiples, le laboratoire GSK s'inscrit néanmoins clairement dans une stratégie orientée vers les maladies infectieuses émergentes (MIE). Cette stratégie globale se décline en trois grands axes :

 

- un axe vaccins ;

- un axe consacré aux maladies dites négligées ;

- un axe d'infectiologie et d'antibiothérapie.

 

L'organisation interne de la recherche du laboratoire GSK s'appuie sur 38 petites unités dont les effectifs sont de 60 à 70 chercheurs par unité. Des plans à trois ans sont fixés définissant des objectifs de recherche qui déterminent le budget triennal des unités et qui garantissent une autonomie de gestion totale de celles-ci. Au terme des trois ans, les résultats de la recherche sont soumis à un comité scientifique composé d'acteurs internes, externes, mais également d'investisseurs.

 

Pour expliquer  les préoccupations économiques de l'industrie pharmaceutique, le docteur Courcier décrit une chronologie-type du développement d'un nouveau médicament autour de trois phases principales : recherche, mise sur le marché, exploitation.

 

1) Recherche :

 

- recherche préclinique (sur les animaux) ;

- recherche chez l'homme ;

- enregistrement.

 

Cette période de recherche dure en moyenne 10 ans et représente un coût d'1 milliard d'euros.

 

2) Enregistrement et mise sur le marché :

 

Il faut ensuite attendre deux années supplémentaires avant de voir le nouveau médicament arriver sur le marché. On distingue deux procédures d'enregistrement :

 

- a) la procédure européenne centralisée qui est aujourd'hui la voie simple et rapide privilégiée dans une majorité des cas ;

- b) la procédure décentralisée : l'autorisation de mise sur le marché (AMM) est d'abord demandée pour un pays et peut ensuite être étendue ultérieurement à d'autres .

 

Cette période d'enregistrement est suivie de la procédure définissant avec les autorités les conditions de remboursement et de prix

3) Exploitation :

 

La durée moyenne des brevets s'élevant à 20 ans et les extensions de brevets se limitant à des maladies rares ou aux indications pédicatriques, le temps d'exploitation effectif du médicament est réduit -environ huit ans - conduisant à un retour sur investissement critique pour le laboratoire.

5. Françoise Weber, Directrice-Générale et Jean-Claude Desenclos, Directeur Scientifique de l'institut de Veille Sanitaire (INVS)

Mme Françoise Weber introduit son propos en rappelant que chaque maladie infectieuse émergente suscite des réactions différentes de la part des patients : deux victimes du SRAS ou de la légionellose peuvent susciter plus d'inquiétude que les 400 personnes décédées en réanimation en 2011 des suites de la grippe (sur un total de 1380 cas graves en 2011).

La perception des menaces infectieuses par les citoyens dépend ainsi essentiellement de l'image préalable qu'ils se font des risques encourus, ceux-ci pouvant être subis ou choisis. Cette perception est en fait conditionnée par un contexte social et médiatique donné qui produit une échelle des risques propres à chaque type de pandémie. Le rôle d'internet, comme espace de diffusion de l'information scientifique sur les risques infectieux de ce point de vue est ambigu ; il traduit d'abord une remise en question de la crédibilité de l'Etat ; mais il pose aussi la question de la pertinence de l'information diffusée. La dramatisation de certains décès par les médias (typiquement la légionellose) peut parfois conduire à une réponse publique disproportionnée par rapport aux risques infectieux réels. Les décideurs de santé publique doivent dès lors s'efforcer de conjuguer la demande sociale d'une part avec une approche proportionnée des risques.

Une pratique récurrente des décideurs publics confrontés à une crise sanitaire est de donner l'impression qu'ils contrôlent la situation. Or on sait maintenant que cette posture ne fonctionne pas comme en attestent les résultats mitigés du plan de vaccination contre la grippe A en 2009. Il est certain qu'il ne faut pas répliquer des plans pour des situations d'émergence qui sont par définition uniques. Le choix des autorités de santé de retenir un scénario s'inspirant de la pandémie de grippe de 1918, alors même que d'autres scénarii étaient à leur disposition, s'est finalement montré erroné.

Les résultats d'une campagne de lutte contre une maladie infectieuse émergente dépendent surtout en grande partie de l'implication des médecins généralistes qui restent les interlocuteurs privilégiés des malades en matière d'information médicale. Il faut par conséquent tenir compte de l'hésitation des médecins vis-à-vis des risques infectieux et de la vaccination. En outre, il convient d'insister sur le besoin des patients d'échanger avec leur médecin traitant dans une relation de confiance. Il est certain aussi qu'on a connu des faiblesses dans la communication des autorités sanitaires à destination des médecins généralistes (notamment lors de la campagne de vaccination contre la grippe A).

A la différence de l'expérience américaine où les médecins sont structurés selon une conception militaire, l'organisation des médecins généralistes44(*) en amont pour prévenir les risques infectieux demeure encore parcellaire en France. Or le médecin doit avant tout être considéré comme « un acteur communautaire de santé publique », qui se définit et doit être perçu de manière plus large qu'un prescripteur. Il faut aussi valoriser la participation des médecins traitants à la veille sanitaire afin de renforcer leur position d'acteur de santé publique et ainsi constituer un contrepoint à une communication de masse de plus en plus rejetée par le public. Il s'agit enfin de constituer des réseaux de médecins généralistes de terrain (sur le modèle de la réserve sanitaire) selon un maillage territorial défini. Ces réseaux de médecins constitueraient une tête de pont de professionnels de santé prêts à réagir et à coordonner leurs confrères en cas d'émergences infectieuses.

Il faut aussi rappeler que des émergences surviennent dans tous les domaines, et pas uniquement dans le champ des maladies infectieuses, par exemple, l'émergence du cancer du poumon chez la femme. Mais le caractère spécifique des maladies infectieuses émergentes est leur mutation extrêmement rapide dans le temps. Ce n'est qu'en intégrant ce paramètre temporel dans la réponse apportée à une situation d'émergence que celle-ci sera efficace. De ce fait, il convient de préparer des plans en prévoyant des grandes catégories de maladies infectieuses émergentes et d'exclure une approche pathologie par pathologie, ne serait-ce que par le fait qu'il existe à ce jour  600 arbovirus susceptibles de provoquer des épidémies.

Pour l'Institut national de veille sanitaire, la situation la plus préoccupante est celle qui résulte de la résistance accrue de certaines bactéries aux antibiotiques (notamment les entérobactéries). L'INvS a identifié une recrudescence de foyers potentiels de résistance notamment dans le milieu hospitalier. 70 % des cas concernent des malades rapatriés de l'étranger. Cette nouvelle menace est pour partie liée à la gestion du médicament à l'échelle mondiale et de la dérégulation totale du marché des antibiotiques dans les pays émergents, notamment les pays Méditerranéens, du Maghreb et du sous-continent Indien. La situation des pays scandinaves contraste fortement avec cette inondation incontrôlée de médicaments puisque ces pays ont mis en place des politiques de contrôle de l'usage des antibiotiques.

Il convient toutefois de ne pas sombrer dans le fatalisme et d'organiser les conditions d'une réponse appropriée à cette situation d'émergence. Les plus importantes difficultés tiennent à la coordination des différents acteurs et secteurs concernés : les professions médicales, les patients, l'industrie pharmaceutique, l'organisation des soins et les organismes de veille sanitaire. A ce titre, l'INvS a mis en place des CCLIN (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales) qui jouent le rôle de relais, en partenariat avec les agences régionales de santé (ARS), pour détecter les risques infectieux des bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux.

S'agissant de la rougeole, l'INvS a dénombré en 2011 15  000 cas déclarés (avec un taux de déclaration de 50 % soit potentiellement 30  000 cas). Ces différents cas ont eu pour conséquences 1500 pneumopathies graves, 16 encéphalites et 6 décès. Cette réémergence de la rougeole en France s'explique par l'insuffisance des vaccinations notamment pour les personnes nées après 1980. Les cas de rougeole déclarés concernent principalement les enfants en bas âge et les jeunes adultes qui oublient de se refaire vacciner. En effet la double dose de vaccination est nécessaire pour que la protection contre la rougeole soit maximale. Les risques infectieux liés à la rougeole disparaîtraient à partir d'un taux de vaccination de 95 % de la population (contre 86 % nationalement, mais seulement 75 % dans le Sud-Est du pays). Cette couverture vaccinale hétérogène sur le territoire permet de mieux cibler les populations particulièrement exposées aux menaces infectieuses.

6. M. Pascal Handschumacher, chercheur, géographe de la santé, à l'IRD

Pascal Handschumacher est chercheur, géographe de la santé à l'IRD au sein de l'UMR 912 SESSTIM45(*), et basé à la Faculté de géographie de Strasbourg. Il assure des cours de géographie de la santé à L'université de Strasbourg, Nanterre, Besançon, Marseille. L'objectif de l'IRD est de produire de la connaissance pour le développement dans les pays du Sud.

I. Position du problème : le point de vue du géographe

Dans le champ de la santé humaine, la question de l'émergence des maladies est habituellement posée en termes de processus biologiques, éventuellement sous-tendus par des processus sociaux. Les maladies émergentes (ou ré-émergentes lorsqu'il s'agit de pathologies anciennement disparues et redevenant visibles à une échelle collective) répondent à des définitions adoptées et validées par l'OMS et ont de ce fait un sens bien codifié.

Pour autant les besoins de connaissances ne se limitent pas au champ biologique ni à la dimension épidémiologique. La production du risque à travers la construction de systèmes spécifiques délimités dans l'espace et dans le temps constitue un domaine d'investigation pour la prévention et la lutte car permettant d'agir sur des déterminants en amont de la maladie. Produits de l'action de l'homme à travers les modalités de gestion et d'aménagement de l'espace au sein de territoires spécifiques, générés par les rapports que les différents acteurs entretiennent au sein de la société, modulés par les modes de fonctionnement et les pratiques de l'espace des habitants au sein des territoires, ces espaces à risques permettent la réalisation des processus biologiques conduisant à l'émergence.

Puis, au delà des questions liées à la mutation et évolution des agents pathogènes, se pose la question de la transmission dans des conditions spécifiques qui permettent le stade maladie au sein de populations humaines et animales. Ainsi, en s'intéressant non seulement à la nature même des agents infectieux et des processus qui les affectent mais également aux conditions de la transmission, on a rapidement identifié les contacts hommes / réservoirs (même si le réservoir lui même a été très tardivement identifié) dans l'émergence de la fièvre Ebola ou la co-existence de nombreux élevages de volaille plus ou moins informels au sein des espaces domestiques et péridomestiques et de fortes densités de population humaine dans l'émergence de la grippe aviaire, ces exemples pouvant être déclinés sous de multiples formes (fièvre de Marburg, fièvre de Lassa, SIDA, SRAS...).

Biologie et épidémiologie se trouvent ainsi au centre des besoins en matière de connaissances pour décrypter les processus générateurs de risques et proposer des réponses adaptées tant en termes de prise en charge que de prévention. Des efforts d'acquisition de connaissances importants sont effectués dans ces champs même s'ils méritent d'être largement soutenus pour une multiplication des approches comparatives.

Pour autant, nous souffrons d'un déficit marqué de connaissances sur les espaces et les lieux dans lesquels ces processus trouvent leur place pour s'exprimer de la manière la plus "efficace". Définir les conditions théoriques du risque est une chose, identifier les espaces, et ce aux bonnes échelles d'analyse puis de prévention et de lutte, en est une autre qui représente un enjeu majeur de lutte et de prévention.

En effet, cet enjeu global peut se décliner selon trois enjeux spécifiques majeurs :

Le premier concerne l'identification des espaces concernés par la réunion des conditions de réalisation de l'émergence grâce à une grille de lecture permettant de circonscrire dans l'espace, des territoires discriminés selon leur capacité à voir émerger le risque au sein de la société humaine et ce aux échelles de la transmission. Grâce à des grilles de lecture qui sont à construire pour chaque modèle de maladie mais également pour des types d'environnements donnés et à analyser dans une approche comparative et croisée, il nous faut alors viser au "dépistage" des espaces à risques par delà les espaces potentiels.

Au sein des villes asiatiques, tous les sous-ensembles spatiaux ne présentent pas les mêmes caractéristiques, ces disparités ne s'inscrivant bien souvent pas dans les limites administratives (quartiers, districts, qui sont des limites ne rendant pas compte le plus souvent de situations homogènes) pour lesquelles les données sont disponibles. Comment croiser alors données relatives aux densités de populations et pratique de l'élevage de volaille intra espace domestique si ces données ne permettent pas une analyse à l'échelle de la réalité de la production du risque ?

Dans des villes où les marchés ne s'adressent pas nécessairement à la même clientèle (soit par clivage socio-économique ou par clivage lié à la localisation de la résidence), il devient difficile de cerner la population concernée par l'émergence au moment où celle-ci se produit. Or la réalité épidémiologique montre que plus la prise en charge est rapide et plus le nombre de cas initiaux est limité, plus le nombre de cas évité est important par limitation de la contagion (dans le cas des maladies transmissibles).

Identifier les lieux, les espaces et les réseaux qui les lient devient ainsi un enjeu majeur de recherches à mener dans le champ des maladies émergentes. Cet enjeu est d'autant plus important que des processus puissants et rapides sont en train d'affecter la planète et les réalités d'hier n'ont parfois plus grand chose à voir avec les réalités d'aujourd'hui. Parmi toutes ces dynamiques à l'oeuvre dont il convient d'analyser le résultat produit dans des environnements donnés, il y a bien sur les dynamiques démographiques, l'essor des villes, la transformation des milieux sous l'action de l'homme et de ce que l'on appelle les changements globaux...

Le diagnostic territorial constitue donc un enjeu majeur d'acquisition des connaissances pour une meilleure vigilance épidémiologique et une meilleure compréhension des processus effectivement à l'oeuvre dans la transmission.

Le deuxième enjeu spécifique concerne les dynamiques spatiales qui suivent l'émergence grâce aux processus de propagation et de diffusion. Si la diffusion est un phénomène classique des maladies transmissibles s'appuyant sur la continuité de proche en proche de la dynamique spatiale selon des processus s'appuyant sur la contigüité (vie de relation des hommes, parcours du bétail, mobilité des réservoirs, aire de vol des vecteurs), la propagation s'appuie sur des liens établissant une connectivité entre les lieux sans qu'il y ait pour autant continuité entre les points de départ et d'arrivée. S'ancrant dans des liens régionaux jusqu'aux liens qui caractérisent la mondialisation, ces phénomènes de propagation (souvent accompagnés de phénomènes de diffusion sur les lieux de rupture de charge) sont susceptibles d'affecter très rapidement l'ensemble de la planète. Pour autant, les espaces ne sont pas égaux entre eux.

Dire que les circuits migratoires des oiseaux constituent des couloirs favorables à la diffusion de la grippe aviaire constitue certes une première information permettant de mieux cibler la vigilance épidémiologique, elle ne nous éclaire pas sur la hiérarchie du risque de transmission à l'homme autre que selon une conception purement aléatoire. En revanche, en analysant les espaces ainsi identifiés selon leur utilisation par les populations humaines, les densités de populations (tant humaines qu'animales), les types d'activités, de mobilité, etc..., il devient alors possible de préciser le contact entre l'homme et le réservoir potentiellement contaminé et de cibler les lieux pour une meilleure surveillance épidémiologique dans un contexte global de faiblesse des moyens financiers et humains. Puis à partir de là, quelles situations sont susceptibles de créer des cas isolés et quelles sont les situations susceptibles de développer des foyers spécifiques de transmission.

L'étude des dynamiques spatiales des différents termes de la chaîne de transmission représente ainsi un enjeu fort d'identification des espaces à risques dans le cadre d'une approche prospective sur l'évolution de l'ampleur des populations soumises au risque et ce selon une approche hiérarchisée de celui-ci selon espaces et populations.

On ne saurait passer sous silence une autre plus-value que l'on peut espérer réaliser à travers l'analyse de ces processus dynamiques, qui consiste en l'identification des zones humainement et/oui économiquement sensibles face à l'intrusion de l'agent infectieux. Ainsi, il importe de distinguer entre les situations susceptibles de permettre la création de foyers spécifiques, ceux qui vont être confrontés à des risques (in ex., la présence d'élevages industriels de volaille à proximité d'étangs dans lesquels des oiseaux contaminés par le virus H5N1 ont été dépistés) mettant en péril l'existence d'activités majeures.

Le troisième enjeu dépasse la dimension de l'identification des espaces à risques et de la veille sanitaire pour s'inscrire dans une perspective d'aménagement du territoire orienté santé dans lequel la prise en compte des processus conduisant à l'émergence de situations épidémiogènes peut conduire à une modification de la planification mais également des acteurs impliqués en intégrant ce risque. Le risque sanitaire, en trouvant ses racines dans des questions d'assainissement, de promiscuité, d'accès aux soins ou à l'éducation, de gestion des espaces, dépasse largement la seule question du risque médical.

Agir en amont en impliquant les acteurs concernés (et pas seulement les acteurs institutionnels mais également les associations, les structures caritatives, politiques, et les utilisateurs des ressources eux-mêmes) pour réduire l'existence des systèmes socio-spatiaux à risque constitue une perspective ancrée dans l'étude des processus à l'oeuvre dans la construction et les pratiques des territoires. Ces analyses doivent bien sur ne pas se restreindre au diagnostic mais permettre d'échafauder des propositions alternatives qui innovent dans les modalités de productions des espaces socialisés.

Au final, plus que de traiter de la question des maladies émergentes, la géographie de la santé est susceptible d'apporter sa pierre à l'édifice par l'étude des conditions de réalisation de l'émergence des espaces à risques sanitaires (en y incluant la dimension dynamique de la diffusion et de la propagation), risques sanitaires au sein desquels les maladies émergentes occupent une place majeure. Mais il convient de noter que l'émergence des espaces à risques ne concerne pas que les seules maladies émergentes selon la nomenclature de l'OMS mais toutes les pathologies qui se développent en des territoires nouveaux. Cette approche ne peut être développée qu'ancrée dans un tissu de collaborations interdisciplinaires fort, impératif qui dépasse probablement le seul champ de la géographie. Identifier les espaces, les lieux et les liens ne peut se faire que selon une approche comparative rendant compte des spécificités liées aux contextes mais également aux modèles de façon à pouvoir rendre compte des occurrences spécifiques de facteurs mais également de récurrences de déterminants par delà les spécificités locales.

II. Espaces d'émergence et maladies émergentes, quelques exemples didactiques

Emergence de la schistosomose

(ou bilharziose) intestinale à Richard-Toll (Sénégal)

La schistosomose intestinale est une maladie parasitaire inféodée aux espaces situés globalement au sud du XIIème parallèle en Afrique de l'Ouest en raison des exigences écologiques de son hôte intermédiaire, un planorbe (Biomphalaria pfeifferi) indispensable à la réalisation du cycle de la transmission. Ce mollusque aquatique ne supporte pas la dessication et ne peut donc survivre dans des zones soumises à la sécheresse, les zones soumises à précipitations abondantes déterminant sa répartition.

Absent du sahel pour cette raison, il s'est pourtant développé sur le site de Richard-Toll (au Nord du 16ème parallèle) entraînant en 1988 l'émergence d'une épidémie de schistosomose intestinale dans cette ville située à l'orée du delta du fleuve Sénégal. Cette émergence fait suite à la suite de la construction de deux barrages destinés à réguler le cours du fleuve (à Manatali au Mali) et à empêcher les remontées d'eaux salées (à Diama à l'embouchure du fleuve au Sénégal). Ces barrages ont modifié les conditions hydrologiques de surface (débit, qualité des eaux, turbidité, conductivité) à l'échelle du bassin du fleuve Sénégal.

Pourtant, malgré les profondes modifications qui ont touché la vallée du fleuve Sénégal et en particulier le développement de nombreux périmètres hydro-agricoles dans la moyenne vallée et le Delta, seul le site de Richard-Toll a été touché par un événement épidémique majeur.

Or personne n'avait envisagé ni l'émergence de cette maladie qui avait été totalement négligée lors de la réalisation des rapports d'évaluation des risques, ni que Richard-Toll constituerait un espace à risque majeur dans le contexte de l'après-barrage.

A partir de cet exemple sur une pathologie ancienne et endémique en Afrique de l'Ouest mais émergeant sur le site de Richard-Toll, trois questions essentielles se posent :

- pourquoi ici ?

- pourquoi maintenant et pas avant ou pas plus tard ?

- comment ces différents déterminants ont-ils interagit, se sont ils articulés, y a-t-il une conjonction particulière de facteurs et pourquoi ?

Répondre à ces 3 questions c'est d'une part arriver à identifier des déterminants du risque qui vont permettre de construire des grilles de lecture des espaces afin d'identifier les espaces à risques et ainsi faciliter la vigilance épidémiologique, identifier les processus permettant à un phénomène global (le changement de régime du fleuve Sénégal) de s'exprimer épidémiquement en un lieu et à un moment donné, et d'identifier les processus de construction territoriale et les jeux d'acteurs qui concourent à la réalisation d'espaces vulnérables.

Dans cet exemple de Richard-Toll, les acteurs sont les aménageurs, les Etats riverains du fleuve Sénégal, les municipalités, les firmes privées mais également les utilisateurs des ressources dont l'articulation est à la base de la construction de cet espace vulnérable.

Le résultat, c'est la production sur ce lieu de la conjonction de culture agro-industrielle de canne à sucre nécessitant des aménagements hydrauliques importants et profonds très différents de ceux nécessités par la culture majeure du fleuve Sénégal, la riziculture, une forte densité de population, des déplacements saisonniers de population depuis les zones d'endémicité de la bilharziose intestinale et une croissance démographique non suivie suivi d'une croissance parallèle des équipements. C'est cette conjonction de facteurs qui explique un déséquilibre croissant entre la population et l'environnement qu'elle s'est elle-même construit conduisant, en raison de la déstabilisation introduite par la modification des conditions hydrologiques de surface, à l'émergence de la bilharziose intestinale.

Richard-Toll et sa plantation de canne à sucre isolés à l'entrée du Delta

L'analyse de cet espace d'émergence est susceptible de réunir des éléments permettant de construire des grilles de lecture qui par la recherche d'indicateurs, devraient permettre d'identifier les systèmes spatiaux à risques permettant : 1/ une meilleure surveillance des espaces à risques, 2/ une réduction de la vulnérabilité par une modification des processus d'aménagement et de construction des espaces socialisés, grâce à une prise en compte des processus identifiés.

Cet exemple illustre ainsi l'observation d'espaces d'émergence des maladies qui dépassent la seule question des maladies émergentes et ré-émergentes pour concerner un champ plus vaste de pathologies qui "sortent" de leur aire d'endémicité habituelle et ouvre sur quelques pistes pouvant être prises en compte dans une optique de prévention et de lutte.

Exemple de la peste à Madagascar

La peste est une maladie ré-émergente, endémique sur les Hautes Terres. Elle connaît une reviviscence depuis le début des années 1980. Dans le cadre du programme RAMSE (Recherches Appliquées à Madagascar sur la Santé et l'Environnement) conduit par l'IRD en collaboration avec l'IPM (Institut Pasteur de Madagascar) et le Ministère de la Santé malgache, une équipe pluridisciplinaire a mis en évidence le fait que elle circulait de manière différentielle selon la structuration physique et sociale d'un espace localisé dans le Moyen-Ouest depuis les contreforts de la chaîne montagneuse du Vakinankaratra jusqu'à la pénéplaine de Mandoto. Ces différences de circulation sont calquées sur l'ouverture ou le cloisonnement des espaces. Les espaces fermés correspondent à la périphérie du Vakinankaratra au relief marqué et aux hameaux nombreux mais de petite taille, distribution calquée sur la disponibilité des terres agricoles. Ces espaces fermés sont alors caractérisés par une peste ponctuelle pouvant varier très fortement sur de faibles distances en termes de séroprévalences humaines à l'échelle des hameaux. Les espaces ouverts se localisent essentiellement sur la pénéplaine de Mandoto, zone de colonisation agricole, où les implantations humaines se font préférentiellement sous la forme de gros villahes groupés et caractérisés par une intense vie de relation. Ces espaces ouverts sont caractérisés par des séroprévalences humaines faiblement contrastées entre villages, donnant ainsi l'impression d'une peste circulant en nappe.

Soit en termes de prépositionnement des moyens de lutte ou des moyens thérapeuthiques, soit en termes de vigilance épidémiologiques, les implications de ce résultat sont évidentes car permettant de mieux cibler les espaces à privilégier dans l'élaboration des plans mis en place par le Ministère de la santé. Ces résultats éclairent également sur les déterminants de la circulation du bacille, permettant, en amont de la mladie, d'envisager d'infléchir les politiques d'aménagement du territoire dans l'optique d'une réduction du risque sanitaire.

Autre exemple relatif à la peste, une épidémie de cette maladie quarantenaire s'est redéclenchée à Majunga dans la zone côtière après 61 ans de silence. Après avoir été introduite à Madagascar à la fin du XIXème siècle par l'intermédiaire du commerce maritime et des ports qui jalonnent les côtes malgaches, la peste s'est éteinte après une vingtaine d'année pour venir s'endémiser sur les Hautes-terres, suivant en cela le développement des réseaux routiers et ferroviaires qui a accompagné le développement de l'entreprise coloniale.

Mais en 1990, des troubles importants en prise avec la révolte populaire qui a conduit à la destitution du Président Ratsiraka ont paralysé la ville durant de nombreux mois et notamment bloqué l'activité des services publics. L'absence de ramassage des ordures a alors conduit à leur accumulation en divers endroits de la ville et en particulier autour du marché de gros de Marolaka. La dynamique de population de rongeurs étant directement dépendante de la disponibilité alimentaire, leur population a littéralement explosé et, malgré la présence à Majunga de Rattus norvegicus, mauvais réservoir de peste, une épidémie murine puis humaine a ainsi pu se développer au sein d'une population immunologiquement « naïve ».

Autour de ce marché de gros, la maladie a alors diffusé au sein de la ville soulignant l'hétérogénéité des lieux et montrant les inégalités de vulnérabilité des populations selon qu'elles résident dans des quartiers populaires pauvres lotis ou irréguliers d'une part, ou les quartiers centraux résidentiels, commerciaux et administratifs d'autre part.

La peste touche les quartiers populaires réguliers et irréguliers...

Comme dans le cas de Richard-Toll, la maladie a fait son lit de la forte croissance démographique non suivie d'une croissance des infrastructures permettant de la faire vivre, et de l'intrusion d'un aléas destabilisateur, en l'occurrence le fait politique 46(*).De manière relativement surprenante car ne répondant pas du tout aux mêmes schémas de transmission, la distribution initiale du choléra lors de son émergence à Majunga s'est faite selon la même diffusion spatiale, soulignant là encore la profonde inégalité qui caractérise l'espace urbain de Majunga.

L'analyse de ces situations permettent d'identifier les processus simples et/ou complexes qui conduisent à l'émergence de situations épidémiques et d'en identifier les racines tant en termes de constructions de territoires spécifiques permettant la réalisation des processus biologiques, de pratiques de l'espace par les population permettant une inégal partage de l'espace entre les différents termes de la transmission, que d'événements destabilisant les systèmes socio-spatiaux en place.

En introduisant la dimension temporelle dans l'analyse, on peut alors mesurer le rôle des facteurs dans les différentes étapes de l'émergence et de sa diffusion (cf document de présentation de son travail sur Madagascar).

La diffusion des maladies émergentes, exemple du SRAS
et de la grippe aviaire H5N1

Si l'émergence de la maladie se situe dans des interactions entre animal et homme qui permettent de dépasser les barrières d'espèces, ou des phénomènes d'évolution des agents infectieux, processus dont on a vu plus haut qu'ils sont susceptibles d'être ancrés dans le fonctionnement de systèmes sociaux-spatiaux, la diffusion et la propagation s'inscrivent dans des mises en relation de lieux et de populations (de réservoirs animaux comme de populations humaines) grâce à l'existence de flux et de réseaux.

Dans ces 2 étapes de la dynamique des maladies, les travaux réalisés par différentes équipes de recherche ont identifié les processus à l'oeuvre permettant d'envisager la prise en charge des déterminants pour une réduction du risque. Pourtant, dans les 2 cas, il est très difficile d'identifier les limites pertinentes des espaces concernés par ces processus aux échelles adéquates à la réalité des phénomènes observés. Les espaces délimités correspondent ainsi plus souvent à des espaces potentiels au sein desquels tous les sous-espaces sont égaux selon ce point de vue, plutôt qu'à la réalité du fonctionnement des événements épidémiques.

Le premier enjeu consiste alors à identifier les bonnes échelles d'analyse en lieu et place des échelles données à voir a priori et d'identifier les limites en fonction des processus à l'oeuvre afin de se donner les moyens de prévoir la réalité des lieux de l'émergence. Il convient ainsi de dépasser les limites administratives pour se focaliser sur la réalité de la répartition des systèmes (écologiques, sociaux, sanitaires...).

Le second enjeu consiste à analyser les processus de diffusion/propagation selon les espaces affectés par ces dynamiques de déplacement. Le même flux et le même réseau ne va pas porter le même risque selon les espaces affectés mais également selon les modèles de pathologies et les hôtes impliqués.

L'enjeu : trouver les bonnes échelles d'analyse, la maille élémentaire, le territoire (dès lors que l'on a analysé les processus) et développer des approches comparatives selon les types d'espaces, les types de flux et de réseaux, les types de pathologies et d'hôtes impliqués (le lac, le département - peu de chances qu'une frontière administrative soit pertinente -, les zones de repos, échelle des axes, de territoires donnés, avec des caractéristiques particulières)

Quand à l'utilisation du satellite, elle est utile pour connaître certaines variables mais peut conduite à des imprécisions, il ne peut pas voir comment les gens se comportent dans leur espace, comment ils vivent : « il faut aller du satellite aux Patogas » Une fois que l'on a analysé les facteurs et leur interaction, la maille élémentaire aussi adapté au modèle, on va être en mesure de proposer des indicateur et les images permettront de les mesurer.

Exemple de la dengue à Santa Cruz De la Sierra (Bolivie)

échelle intra-urbaine

La dengue est une maladie qui est en train de conquérir une grande partie du globe. Transmise par des moustiques du genre Aedes, elle se développe dans les lieux colonisés par ces insectes hématophages dont le principal, Aedes aegypti, est largement inféodé à l'homme car se reproduisant dans les multiples gîtes aquatiques artificiels créés par ses activités (vases, pneus, coupelles, boîtes de conserve, etc...).

En cela elle est à la fois un marqueur des processus d'urbanisation et de connectivité des lieux mais de par sa distribution hétérogène dans les villes touchées, elle devient également un excellent marqueur de la diversité des espaces dont la mosaïque compose la ville. A Santa Cruz de la Sierra, seconde ville de Bolivie et capitale des régions basses du pays, la distribution de la dengue est très discriminée dans l'espace urbain : la maladie s'est développée dans des quartiers centraux, plutôt aisés et comportant un niveau satisfaisant d'adduction aux réseaux de distribution d'eau, d'électricité, d'accès aux infrastructures d'assainissement et caractérisé par un habitat résidentiel de qualité :

La dengue devient ici non pas indicateur de précarité sociale mais indicateur d'une urbanisation mal gérée, où la présence de jardins et de plantations d'agrément, de pneus stockés dans les arrières-cours, ont permis aux Aedes de se multiplier. Au contraire, dans les quartiers périphériques globalement les plus pauvres, où la disponibilité de l'eau est réduite, avec des rues non bitumées aux sols sablonneux favorisant l'infiltration des eaux pluviales, où les déchets susceptibles de constituer des gîtes (boîtes de conserves, soucoupes, pots, pneus...) sont réutilisés, sont moins propices à l'expression de la maladie malgré des conditions d'habitat et d'habiter précaires. La dengue traduit par sa distribution hétérogène au sein de la ville l'expression d'un cumul de facteurs de risque liés à une certaine aisance et qualité de vie, à l'inverse des schémas habituellement évoqués.

Or, ces espaces se distribuent selon des schémas à la fois hérités des processus anciens à l'échelle historique, des plans d'aménagement passés et en cours, des jeux d'acteurs dans l'appropriation de territoires revendiqués par les différentes communautés qui composent la population crucénienne, et des prariques de l'espace par les populations. En cela, il est alors possible de s'appuyer sur le fonctionnement de ce(s) système(s) pour identifier des leviers sur lesquels agir pour réduire le risque.

On peut ainsi connaître, à condition de multiplier les études selon une approche comparative entre de nombreux sites, les espaces dans lesquels l'expression du risque est maximisée permettant ainsi non seulement de faciliter la vigilance épidémiologique mais également de prendre en compte les déterminants du risque dans les plans d'aménagement pour diminuer, en amont de la maladie, l'étendue des zones et l'ampleur des populations exposées à la maladie bien en amont de celle-ci.

Exemple du choléra

Le travail de Didier Bompangue en RDC est un travail fondateur, qu'il faut garder à l'esprit. Il a analysé, par un travail épidémiologique de fond, le risque lié à la fois à la variabilité saisonnière de l'émergence du choléra et les processus de diffusion qui s'en suivent à différentes échelles de temps et de lieux. Il montre que la circulation du choléra en RDC s'est développée le long du lac Tanganika dans les espaces où la pression à l'espace et à ses ressources est forte en raison de l'afflux saisonnier de populations de pêcheurs, puis connaît un phénomène d'amplification au gré des étapes de retour de ces populations de pêcheurs le long des différentes voies de circulation (fluviales, ferroviaires et routières).

Cette diffusion s'accompagne d'un phénomène d'amplification de cette maladie hautement contagieuse dans lequel le réseau de villes étapes semble jouer un rôle important, phénomène qui culmine lors d'explosions épidémiques dans les grandes villes de la région. A partir de ces résultats, il devrait alors être non seulement possible d'améliorer le ciblage des opérations de vigilance épidémiologique mais aussi d'améliorer la prise en charge des premier cas afin de minimiser le développement d'explosions épidémiques ultérieures. En effet, une prise en charge des premiers malades quand la maladie circule encore à bas bruit (d'où l'importance du dépistage dans les stratégies de lutte et de prévention), dans les zones d'endémicité saisonnière, peut permettre de réduire la croissance exponentielle qui conduit à une évolution de la dynamique de transmission vers une forme épidémique dans les plus grandes villes de la région.

Les dynamiques spatiales et temporelles de la maladie soulignent ainsi, par delà les processus biologiques et sociaux, les spécificités d'un système de villes hiérarchisé sur lequel viennent s'ancrer des pratiques de l'espace inscrites dans un fonctionnement structurel de populations mobiles. C'est donc le système pêche saisonnière ancré dans le réseau de circulation lui même appuyé sur un système de villes qui constitue les fondations de l'émergence épidémique du choléra dans les capitales régionales du Katanga et Kasaï Oriental en RDC.

Il s'agit donc de fournir les grilles d'analyse et de lecture sur

- les lieux

- les temporalités : pourquoi maintenant et pas avant ?

- les déterminants

...et ce, aux bonnes échelles (l'obsession du géographe ?)

Plus globalement, il s'agit d'identifier la bonne maille, et extraire les indicateurs. Les processus doivent être contextualisés, dans chaque zone géographique, il s'agit d'éviter le piège des « recettes » clé en main.

L'enjeu est donc de multiplier les exemples sur les modèles de diffusion de la maladie : les exemples aujourd'hui bien analysés sont la dengue, la grippe aviaire, le SRASS, la peste, le choléra notamment. Les modèles d'analyse diffèrent selon les lieux, car le schéma de diffusion n'est pas le même ni suivant les territoires ni selon les pathologies.

Ces analyses, si elles conduisent à la mise en évidence d'indicateurs sur les processus doivent obligatoirement être relocalisées dans l'espace aux bonnes échelles pour les différentes étapes de la dynamique spatiale et temporelle: émergence, circulation, diffusion, propagation.

Priorité dans une vision prospective :

Améliorer la vigilance épidémiologique, définir la hiérarchie des risques dans l'espace, et permettre ainsi d'identifier les foyers d'émergence, de diffusion et de propagation potentiels.

Il s'agit de documenter l'aire d'expression du risque, d'analyser son mécanisme de diffusion, en retenant que celui-ci sera différent suivant les espaces.

Améliorer la prise en charge précoce des cas pour limiter l'essor de la maladie

On sait quelles caractéristiques permettent à la maladie d'apparaître, diffuser : mais l'essentiel est d'identifier les aires d'expression de ces risques en identifiant, aux bonnes échelles d'analyses, les espaces et les lieux qui remplissent les conditions de réussite des processus épidémiologiques et en fonction des caractéristiques des espaces. Par rapport à ce dernier point les connaissances sont beaucoup plus lacunaires. Il importe de comprendre les facteurs qui déclenchent les processus de diffusion et de les relocaliser.

7. Claude Le Pen, professeur d'économie de la santé à l'université Paris-Dauphine

La notion de maladie infectieuse est une notion relative qui reste floue. En effet, la frontière entre maladies infectieuses et maladies non infectieuses n'est pas stabilisée comme le montre l'exemple du cancer du col de l'utérus qui semble être en relation avec une infection virale, celle du papillomavirus. Il en va de même avec certaines maladies infectieuses non transmissibles comme l' Helicobacter pylori (HP) dans le cas de l'ulcère gastroduodénal. Il est ainsi tout à fait possible qu'un certain nombre de pathologies aujourd'hui considérées comme chroniques soient à l'avenir considérées comme d'origine bactérienne ou virale.

Les enjeux des maladies infectieuses émergentes sont aussi ancrés dans une très forte historicité et par une prégnance de la mémoire collective des grandes pandémies du passé : peste au Moyen-Age et au XVIe, variole à l'époque des grandes découvertes, choléra au XIXe siècle. La population des agents infectieux évolue en permanence, notamment sous des formes hybrides entre la vie et la non-vie comme les protéines mal recourbées (à l'origine de la maladie de Creutzfeld-Jacob).

La maladie infectieuse est aussi un pont entre l'homme et l'animal. La majorité des maladies infectieuses ont franchi la barrière des espèces : typiquement le virus de la grippe aviaire ou porcine. C'est dire la complexité et l'immensité du sujet.

S'agissant de la dimension économique, il n'existe pas, selon le professeur Le Pen, de chiffrage systématique du coût d'une maladie, infectieuse ou non. Cet exercice est particulièrement complexe car il faut prendre en compte aussi bien le coût des traitements que le coût du non-traitement. Néanmoins le coût de la grippe saisonnière a été évalué par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) en 2002-2003 en fonction des sur-dépenses enregistrées.

En revanche, il est certain qu'il existe en France un problème d'accès aux données de la santé. La base de données inter-régimes de la CNAM est stockée à Evreux ; elle rassemble l'intégralité des données de santé des Français ; elle est interfacée avec la base des hospitalisations et des certifications de décès. Cette base a un rôle épidémiologique et de santé publique évident ; c'est d'ailleurs à partir de cette base que les estimations des victimes du Médiator(c) ont été réalisées.

La loi sur l'assurance maladie de 2004 a créé un Institut des données de santé (IDS) qui est présidé par un magistrat de la Cour des comptes afin de permettre l'accès aux données de santé à des chercheurs et des organismes publics. La CNAM reste réticente face à cette structure dans laquelle elle se trouve sous-représentée et elle se méfie des éventuelles récupérations des informations disponibles par l'industrie pharmaceutique ou les employeurs.

A son initiative, la CNAM a introduit dans la loi médicament du 29 décembre 2011 une disposition créant un groupement d'intérêt public (GIP) pour l'accès aux mêmes données. Le GIP a une fonction identique à celle de l'IDS à quelques nuances près. Cette nouvelle structure (qui n'existe que juridiquement à ce jour, faute de signature des décrets d'application) ne porte que sur les données de la CNAM ; elle doit favoriser l'accès des acteurs privés à ces données sanitaires. Ainsi, un laboratoire pourrait être obligé de surveiller son produit avec obligation d'en rendre compte par exemple.

Mais on doit relever le fait que la surveillance épidémiologique des maladies infectieuses émergentes se heurte en France à ce que le professeur Le Pen qualifie de « mystique de la donnée ».

S'agissant du défi de la maîtrise des dépenses de santé, on peut constater que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est respecté depuis plusieurs années alors même qu'il n'avait jamais été appliqué depuis sa création en 1996. La France s'est engagée dans des efforts d'économie de 2 à 3 milliards d'euros par an pour redresser ses comptes sociaux. Le professeur Le Pen estime que le Gouvernement va devoir annoncer un plan de 2,5 Mds d'économies pour 2013.

Ce plan d'économies est inévitable étant donné que la progression annuelle des dépenses de santé est de 4 % environ et l'ONDAM est fixé à 2,5 % par an. Il s'agit d'une « logique de menu » en matière de financement des dépenses de santé, « les ingrédients en cuisine viennent à manquer ». Dans le cas où la situation macroéconomique se maintiendrait dans une hypothèse de croissance faible, les modalités d'un financement soutenable du modèle de protection sociale français ne seraient plus réunies.

On doit aussi noter que les relations entre les médecins et la puissance publique sont marquées par une défiance mutuelle. En cas d'épidémie, l'Etat prend la main en outrepassant les procédures habituelles de concertation entre la CNAM et les médecins. Il s'agit alors d'un changement brutal du mode de fonctionnement du système sanitaire qui écarte ainsi délibérément les autres acteurs de régulation. L'Etat réagit alors de manière autoritaire, par exemple en faisant appel à la réquisition des personnels pour vacciner la population, ce qui heurte profondément la culture des professionnels de santé.

Il n'y a pas eu de dialogue lors de la pandémie de grippe A en automne 2009 du fait des crispations des professionnels avec le ministère de la santé. Certains médecins vivent très mal la banalisation de leur rôle et ce malaise va au-delà des mesures financières. L'acmé de la défiance entre le ministère de la santé et les médecins a été atteint à l'occasion de la loi HPST de juillet 200947(*) qui a créé :

- le contrat santé solidarité ;

- l'obligation de déclaration de départs en vacances à l'Ordre des médecins, voire à la préfecture.

Tout en respectant les prérogatives régaliennes de l'Etat, il faudrait surtout mettre en place une équipe d'état-major de gestion des crises sanitaires élargies aux représentants des experts de la pathologie et des médecins.

Malgré tout, on constate des évolutions récentes encourageantes dans le fonctionnement du système sanitaire français. Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est un dispositif transitoire fonctionnant sur la base du volontariat.

Il comporte trois grands chapitres :

- organisation du cabinet (télétransmettre les feuilles de soins) ;

- tâches de santé publique (suivi de patients diabétiques, vaccination des personnes âgées) ;

- efficience (économe dans les prescriptions, prescription de médicaments pouvant être substitués par des génériques).

Les performances du médecin ayant souscrit au CAPI sont récompensées par une prime si les objectifs sont remplis (pouvant aller jusqu'à 9 000 euros). La convention de juillet 2011 a conservé le mécanisme du CAPI qui est dès lors devenu obligatoire et non plus volontaire.

8. Jean-Didier Cavallo, médecin chef des services de classe normale, directeur adjoint à l'école du Val-de-Grâce

Le service de santé des armées a toujours considéré les maladies infectieuses émergentes comme une priorité comme en atteste sa culture axée sur la lutte contre les maladies infectieuses et tropicales. Dans les années 60, 1200 médecins militaires exerçaient Outre-mer et ils étaient encore 800 dans les années 1970. Le docteur évoque un « âge d'or de la lutte contre les maladies infectieuses et de la médecine tropicale ». La culture de médecine tropicale tend toutefois à se restreindre considérablement ces dernières années du fait de la pression accrue sur les effectifs ; on ne compte plus actuellement qu'environ 150 médecins militaires Outre-mer.

Les grandes menaces identifiées par le docteur Cavallo sont d'abord le paludisme et les diarrhées, mais également des maladies vectorielles telles que la dengue ou d'autres arboviroses. La prise en charge du risque sanitaire lié aux agents infectieux ou toxines du risque biologique accidentel ou agressif est également une préoccupation prioritaire du Service de santé des armées. Le service de santé des armées regroupe sa recherche dans le domaine des maladies infectieuses dans un nouveau centre de recherche installé dans le sud francilien à Brétigny sur Orge qui devrait être inauguré début 2014.

Ce nouveau dispositif de recherche biomédicale comprendra notamment un laboratoire de sécurité P4 et des laboratoires classés comme centres nationaux de référence dans le réseau animé par l'institut de veille sanitaire. L'Institut de Recherche Biomédicale des Armées (IRBA) va mobiliser environ 450 personnes dont 190 chercheurs avec un recentrage complet sur les spécialités dites militaires : facteurs humains et neurosciences, protection NRBC, protection et soutien sanitaire des forces en opérations.

Au début de l'émergence, les efforts doivent se concentrer sur l'identification rapide des agents infectieux, condition sine qua non d'une prise en charge adaptée des patients et de la mise en place de mesures de prévention et protection adaptées:

- si le pathogène est déjà connu, on peut utiliser les batteries de tests disponibles ;

- si le pathogène est inconnu, il faut alors procéder à son identification grâce à des méthodes moléculaires incluant l'utilisation de séquenceurs à haut débit et la bioinformatique.

Parallèlement au diagnostic, l'évaluation de la gravité au niveau de l'individu et des populations de la menace infectieuse (à travers des indicateurs de mortalité et de morbidité48(*)) doit être réalisée grâce à des outils de surveillance et d'analyse épidémiologique performants. En guise d'illustration, le docteur évoque les estimations initiales effectuées par les autorités sanitaires mexicaines en mai 2009 lors de la pandémie de grippe A(H1N1) qui attribuaient au virus une mortalité de 15 % ; avec un tel degré de virulence, la maladie aurait fait des ravages. Ces estimations ont heureusement été révisées rapidement en forte baisse par les autoritaires sanitaires américaines, l'indice de mortalité de cette grippe pandémique étant ramené à 1 décès pour 1 000 malades, ce qui correspond à la mortalité d'une grippe saisonnière.

L'identification des modes de transmission des agents infectieux est également un élément important dans le processus de réponse aux émergences. S'agissant de la grippe, les voies de transmission du virus sont à la fois une transmission par contact (mains) et par voie aérienne. Le vrai risque de l'infection à virus Ebola n'est pas la transmission aérienne, mais la transmission par le contact avec du sang contaminé; les précautions d'hygiène hospitalière sont donc au tout premier plan avec une prévention particulièrement stricte des contacts avec le sang, par exemple lors des prélèvements sanguins effectués au moment du diagnostic chez ces patients. Chaque type d'infection appelle une réponse bien spécifique en fonction du mode de transmission des agents infectieux.

Les moyens non-spécifiques de prévention sont fondamentaux car ils sont applicables dans des situations très variées. Il s'agit par exemple des mesures dites « barrière » qui permettent de prévenir la transmission et ainsi la diffusion des agents infectieux. Les mesures d'isolements des patients susceptibles d'être contagieux s'inscrivent dans ce cadre.

En termes de perspectives, la situation demeure préoccupante dans les pays du Sud, notamment les pays d'Afrique subsaharienne qui sont des foyers d'émergence dans lesquels la situation sanitaire réelle n'est parfois ni connue, ni maîtrisée. La résistance accrue des bactéries aux antibiotiques dans les pays ou séjournent nos forces armées est une menace particulièrement prise au sérieux par le service de santé des armées.

Cette situation découle essentiellement d'une absence de politique de contrôle des antibiotiques qui sont souvent diffusés sur les marchés locaux sans régulation. Ces formes de consommation anarchiques de médicaments s'ancrent dans un contexte plus global : renoncement aux soins ou difficultés d'accès aux soins médicaux liés à des problèmes socio-économiques ou culturels. La maîtrise de l'utilisation des antibiotiques est un levier d'action majeur dont l'efficacité est subordonnée à la mise en place d'un plan d'action au niveau mondial pour maîtriser les flux et l'utilisation des antibiotiques.

9. Murielle Lafaye, Direction de la Stratégie, de la Prospective, des Programmes et des Relations Internationales, CNES49(*) (Toulouse)

1. La prospective au Centre national d'études spatiales

La prospective est une activité qui a toujours existé au CNES. En complément à l'aspect technique, le CNES conduit depuis plusieurs années des réflexions prospectives dans le domaine sociétale, c'est-à-dire en quoi le spatial peut contribuer à l'évolution de la société et notamment à la mise en oeuvre des politique publiques.. Le CNES mène, par exemple, des réflexions de prospective consacrées sur l'éducation, la santé ou encore l'aménagement du territoire.

Le rôle du CNES est de proposer et de mettre en oeuvre la politique spatiale de la France dans les cinq grands domaines d'actions stratégiques :

- sciences spatiales ;

- terre environnement climat ;

- accès à l'espace ;

- défense et sécurité ;

- grand public.

Dans le domaine de la santé, le CNES a développé la télémédecine visant à favoriser le désenclavement sanitaire (réseau de télémédecine en Guyane, développement d'un poste de secours médical avancé mis à la disposition de SAMU mais également du ministère des affaires étrangères, développement de réseaux de surveillance spatiale des épidémies, systèmes de collectes de données par I-phone validées par l'OMS).

Parallèlement, le CNES s'est engagé dans la mise en oeuvre d'actions de télé-épidémiologie afin de mieux évaluer le risque environnemental favorisant le développement des maladies infectieuses liées à l'air et l'eau. A ce jour, la partie air est encore peu développée. En revanche, des expériences réussies et opérationnelles de cartes de prévision du risque environnemental favorisant des maladies à vecteurs ont été réalisées à ce jour (paludisme, fièvre de la vallée du Rift (RVF). Le CNES tente actuellement de transposer cette méthodologie pour des études sur la dengue dans les Caraïbes.

La télé-épidémiologie est un concept récent, qui a été fortement exploré au cours de la dernière décennie, qui consiste à surveiller et étudier les paramètres clés de la propagation des maladies humaines et/ou animales fortement liées aux variables du climat et de l'environnement en utilisant les techniques spatiales. Contrairement aux approches statistiques, il s'agit d'une approche déterministe afin de bien comprendre les mécanismes (notamment par des études entomologiques afin de constituer de longues données temporelles de terrain multidisciplinaires). L'imagerie spatiale vient appuyer ces travaux effectués sur le terrain, tant au niveau de la résolution temporelle que de la résolution spatiale.

En outre, le CNES dispose d'une convention Isis qui facilite l'accès à l'imagerie spatiale des laboratoires françaises qui paient un tiers du prix des images spatiales. Le CNES met au point des cartes de risque environnemental intégrées dans des dispositifs de surveillance des risques épidémiques.

La méthodologie développée par le CNES fait école à l'étranger comme en attestent les nombreuses coopérations internationales.

2. La « Télé-épidémiologie » et la fièvre de la vallée du Rift au Sénégal

La fièvre de la vallée du Rift est une maladie qui touche essentiellement les animaux, mais qui est transmissible à l'homme par les fluides. La compréhension des mécanismes en cours a demandé du temps et requis de nombreux travaux de recherches entomologiques sur le terrain. Transmise aux animaux domestiques par la piqure de moustiques infectés, principalement Aedes vexans et Culex poicilipes . L'abondance des vecteurs de la RVF est directement liée à la dynamique des mares, à leur couverture végétale ainsi que leur degré de turbidité. La dynamique des mares est associée à la variabilité spatio-temporelle des évènements pluvieux.

En début de saisons des pluies, entre juillet et octobre, les Aedes vexans sont les vecteurs de la maladie ; au milieu de la saison, lorsque les mares vont être remplies et que la végétation se développe, ce sont les Culex qui amplifient la propagation de la RVF. Les entomologistes sont également parvenus à mesurer la distance moyenne de vol des Aedes autour des mares soit environ 500 mètres.

L'imagerie spatiale permet de détecter les mares et consiste à caractériser un indice de végétation, la végétation favorisant le développement des Culex mais aussi un indice de turbidité, c'est-à-dire propice au développement des Aedes. Ces informations sont croisées avec la localisation des différents parcs à animaux, ce qui permet de cibler des parcs « prioritaires », c'est-à dire dont la vulnérabilité est accrue du fait de leur proximité avec les mares.

Une des premières mesures de prévention mises en oeuvre au Sénégal a été d'informer les éleveurs locaux à travers une campagne d'information en langue locale les invitant à installer leurs élevages à une distance supérieure ou égale à 500 mètres des mares à risques.

Cette méthodologie fait aujourd'hui l'objet d'un transfert de technologies vers le Sénégal, pour que la Direction des Services Vétérinaires dispose de bulletins de prévision de risque opérationnellement. Cette méthodologie a également été utilisée pour un projet sur le paludisme urbain à Dakar où des cartes de prévision du risque entomologique on été mises au point et validées.

3. Le scénario de prospective du CNES : vers une « météo des moustiques » en France ?

De grands organismes français (IRD et CIRAD ), riches de leurs propres expériences, s'intéressent d'ores et déjà aux projets d'imagerie spatiale du CNES, séduits par les résultats opérationnels de cette nouvelle méthode au Sénégal. Par conséquent, la recherche appliquée doit être stimulée et le CNES est prêt à soutenir les organismes de recherche en matière de télé-épidémiologie. L'expertise thématique et technique du CNES pourra être mobilisée par ces organismes ce qui nécessitera la mise en place de moyens associés (conventions, budgets, ressources humaines).

Le conseil général de Haute-Corse a récemment lancé un appel d'offres ; dans le cadre du projet européen Life+, comprenant l'utilisation de l'imagerie spatiale afin de caractériser le risque d'émergence des moustiques dans trois villes (Porto Vecchio, Montpellier, Nice).

10. Dr Alfred da SILVA, Directeur Exécutif de l'Agence de Médecine Préventive (AMP)

Présentation générale des activités de l'AMP

Créée en 1972 par Charles Mérieux et Jacques Monod, l'Agence de Médecine Préventive est une association loi de 1901 qui a vocation à améliorer la santé et le bien-être des populations les plus exposées aux menaces sanitaires. La fondation de l'AMP traduisait la nécessité de créer une structure pour participer à des campagnes de vaccination dans les pays du Sud. L'AMP s'inscrit également dans une démarche de soutien à la recherche de nouveaux vaccins qui permet de rapprocher les recherches du terrain. Les travaux de recherche pour mettre au point un vaccin contre la méningite (contre un méningocoque de groupe A par les laboratoires Mérieux) illustrent l'ambition initiale de l'AMP : produire de nouveaux vaccins afin de prévenir les populations des maladies infectieuses émergentes, endémiques ou pandémiques.

Les missions de l'AMP se sont progressivement élargies et recouvrent désormais des études des conditions pratiques de la prévention. Le docteur da Silva illustre cette diversification des modes de prévention de l'AMP par un effort accru pour adapter les messages sanitaires aux sociétés concernées : l'AMP compte parmi ses équipes plusieurs anthropologues dont le rôle est d'analyser la perception de la maladie par les populations.

L'AMP travaille dans plus de 30 pays à revenus faibles et intermédiaires qui se situent essentiellement en Afrique et en Asie du Sud-Est.

Les leviers d'actions pour assurer une meilleure prévention des maladies infectieuses dans les pays du Sud

1) Le volet logistique.

Si les sommes mobilisées sont considérables (Fondation Gates, Unitaid), les résultats n'ont pas toujours été à la hauteur des ambitions des donateurs. Le docteur da Silva indique que « l'intendance n'a pas suivi ». L'existence de failles dans la chaîne d'approvisionnement des vaccins et des médicaments financés par ces organismes diminue considérablement la portée pratique de ces actions. Faute d'une gestion efficace par les administrations des pays bénéficiaires, une quantité importante d'aide est perdue du fait de ces dysfonctionnements logistiques. Pour pallier à cette situation contreproductive, des concessions de distribution des médicaments sont conclues entre le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) et le groupe Bolloré. Le groupe Bolloré assure par exemple la majeure partie de la gestion logistique des médicaments, des moustiquaires imprégnées, des rétroviraux en République démocratique du Congo. Les travaux de partenariats public-privé dans ce domaine tout comme la formation de logisticiens, notamment par l'AMP, permettront d'optimiser la distribution des produits de santé aux populations menacées.

2) Le volet « ressources humaines »

Le docteur da Silva évoque une véritable « crise en ressources humaines en santé » qui s'explique par l'inefficience des pouvoirs publics locaux. Le maintien du personnel de santé dans des conditions opérationnelles a été directement été remis en cause par l'application des politiques d'ajustements structurels de la Banque mondiale à la fin des années 1970-début des années 1980 dans les pays d'Afrique subsaharienne.

Cette désorganisation des personnels de santé se double de phénomène de « brain drain » (fuite des cerveaux) des médecins qui font le choix personnel et professionnel de l'émigration. Pour contenir cet exode médical, on encourage le développement du secteur privé afin d'assurer la formation et la rémunération de certains professionnels de santé.

3) Le volet « veille sanitaire »

L'Afrique subsaharienne est confrontée à d'énormes problèmes de suivi des pathogènes du fait du caractère inexistant ou embryonnaire des réseaux de veille épidémiologique. Les rigidités de l'administration centrale couplées à la faiblesse institutionnelle des ministères en charge de la santé contribuent à pérenniser ce statu quo. La plupart des ministères de la santé n'ont pas mis en place un réseau épidémiologique (chercheurs, universités, laboratoires, hôpitaux) capable d'identifier rapidement les menaces infectieuses. Pour autant, des embryons de veille épidémiologique parviennent à se mettre en place comme en témoignent les activités de l'Institut national de recherche biomédicale en République démocratique du Congo.

Evoquant l'Institut de veille sanitaire français, le docteur da Silva souhaiterait voir se développer des échanges de pratiques entre « veilleurs du Nord » et « veilleurs du Sud » afin de mettre en place un suivi épidémiologique. La veille sanitaire illustre un champ à privilégier pour la coopération Nord-Sud (y compris pour les coopérations décentralisées) en matière de sécurité sanitaire qui doit aller au-delà d'une simple assistance technique et s'étendre à des missions de conseil et d'échanges de bonnes pratiques. L'AMP a d'ailleurs mis en place un laboratoire mobile de microbiologie qui a vocation d'aider les pays à renforcer la surveillance des maladies et la riposte aux flambées épidémiques dans les régions isolées.

Les Etats-Unis ont engagé une veille stratégique des menaces des maladies infectieuses à travers des relais du CDC (Centre for Diseases Prevention and Control) l'agence fédérale de santé qui s'apparente à un organisme paramilitaire en liaison avec la Navy. Le gouvernement américain a notamment mis en place un Epidemic Intelligence Service (EIS) ce qui témoigne du caractère résolument stratégique de leurs actions de contrôle des menaces épidémiques dans les pays du Sud. Le docteur da Silva mentionne également la contrepartie économique de l'aide apportée aux pays du Sud par les grandes puissances : obtenir des souches qui ont vocation à être brevetées par les laboratoires nationaux.

Le docteur da Silva reste optimiste quant aux évolutions de la situation sanitaire des pays d'Afrique subsaharienne en raison de l'accroissement continu du niveau d'éducation de la population et de l'émergence d'une classe moyenne. A cette mutation sociologique doit répondre une mutation dans la conception des politiques sanitaires, principalement à travers la poursuite des efforts de formation des professionnels de santé. En outre, il convient également d'améliorer les institutions chargées de mettre en place les politiques sanitaires ce qui ne pourra pas se faire sans l'implication des parlementaires et plus généralement de la société civile.

11. Contribution de la Société de médecine des voyages

Nous avons assisté à la riche matinée d'échange que vous aviez organisé dans le cadre des ateliers de prospective du Sénat. Permettez nous de vous remercier pour la qualité et la diversité des approches de cette problématique.

Nous voudrions revenir sur différents points évoqués et vous proposer nos réflexions qui se veulent pragmatiques.

1- Un orateur a bien présenté la hiérarchie de ces maladies infectieuses émergentes et d'autres intervenants ont rappelé les problèmes de santé publique posés par des maladies qualifiées de ré-émergentes ou qui n'ont jamais émergé mais sont bien présentes et posent un vrai problème de santé publique.

Nous pensons que trois points devraient faire l'objet d'un accompagnement règlementaire et d'une remise à plat de la gestion avec une coordination des actions :

a- les maladies prévenues par la vaccination : quatre d`entre-elles apparaissent préoccupantes :

· la rougeole, maladie grave dont la résurgence est marquante et pose un problème mondial ;

· la coqueluche, maladie de l'adulte mais grave pour le nouveau-né ;

· l'hépatite B, dont la baisse de la pression vaccinale sur une génération se paiera ;

· l'hépatite A, souvent importée ou survenant autour de cas importés dont la mortalité chez l'adulte n'est pas négligeable et dont le traitement est parfois la greffe de foie

b- l'émergence mondiale des bactéries résistantes (y compris le bacille de Koch) ;

c- les infections nosocomiales.

Ces trois points font ou ont fait par ailleurs l'objet de travaux, de rapports, notamment au HCSP, ou de mesures règlementaires prises par la DGS. Il conviendrait d'intégrer ces données et d'analyser les dispositifs en cours afin d'avoir une cohérence dans la réflexion.

Par ailleurs les points a et b concernent au plus haut chef les voyageurs en direction desquels il conviendrait de développer de façon cohérente l'information. Sur le plan règlementaire, on peut réfléchir sur la gestion correcte de la vaccination en France et favoriser la mise en place du carnet électronique de vaccination (cf mesvaccins.net), assurer le remboursement sans restriction de la vaccination contre l'hépatite A.

On peut aussi réfléchir à informer de façon formelle sur les risques du tourisme médical qui conduit certains de nos concitoyens à aller se faire soigner ailleurs avec un risque d'importation de bactéries hospitalières résistantes. Le rôle des Centres de vaccination agréés assurant une activité de conseil aux voyageurs est à cet égard très important car ils peuvent permettre de repérer des patients-voyageurs et de les informer sur les risques qu'ils encourent et font prendre à leur entourage.

2- La prévention de l'importation d'agents pathogènes classiques pouvant s'installer par la suite.

Le point focal qui nous paraît important et pragmatique est la mise en place d'un « guide médical formel » du participant à une manifestation internationale d'ampleur (circuit sportif, pèlerinages, rassemblement type JMJ) avec implication des organisateurs (fédération sportive, autorités religieuses, ....) pour relayer l'information auprès des participants.

Pour ce qui concerne la surveillance, elle a longuement été évoquée lors des échanges et nous ne reviendrons pas sur cet élément essentiel.

En cas de crise sanitaire internationale impliquant un agent infectieux ou non, il conviendra à un moment donné de gérer l'information. En France il existe un certain nombre de centres de vaccinations habilités à faire la vaccination contre la fièvre jaune dans le cadre du RSI. Ces centres aux statuts très variés, public ou privé, hospitalier ou dépendant d'une collectivité territoriale, ont vu leurs activités s'élargir vers la prévention de la santé du voyageur, notamment dans la prévention des maladies vectorielles et de leur importation

Les centres de vaccinations agréés pour la vaccination contre la fièvre jaune sont en général proches de la population et travaillent en général avec une bonne connaissance du réseau médical de proximité. Ils devraient pouvoir servir de relais efficace de l'information sous réserve de disposer d'une véritable coordination que seule une structure permanente et un accompagnement règlementaire autoriseraient. L'exemple du NaTHNac et du NHI anglais mériterait d'être regardé.

S'il s'agit d'une pathologie infectieuse pour laquelle une prévention vaccinale existe, nos centres de vaccination agréés ont en outre la structure et la compétence (médecins, infirmières) qui leur permettent de participer à une vaccination de masse au plus près des personnes. Pour que cela soit réalisable, il convient de faire évoluer le cadre règlementaire et d'autoriser, sous réserve d'un encadrement protocolaire, la prescription vaccinale par le personnel infirmier. Le personnel infirmier pourra alors gérer les cas simples et le corps médical prendre en charge les cas particuliers spécifiés par le protocole. En outre, par leur expérience dans la gestion d'un public plus ou moins important concernés par la vaccination, les acteurs des centres des vaccinations agréés à la vaccination contre la fièvre jaune sont sensibilisés et attentifs aux perceptions du public face au crainte souvent injustifiées perçues lors de l'acte vaccinal.

3- Pour les autre points, nous partageons les avis exprimés sur l'importance de la recherche dans des domaines variés tant dans les sciences biologiques et médicales que dans les sciences humaines ; sur l'importance des échanges tant entre chercheurs de différentes disciplines qu'entre les agences et institutions elles-mêmes. Nous avons cependant été surpris de ne pas avoir entendu l'expérience de représentants des compagnies d'assistance dans cette réflexion sur les maladies infectieuses émergentes.

Pour la SMV, Catherine Goujon (institut Pasteur Paris, vice Présidente de la SMV Ludovic de Gentile (CHU Angers, secrétaire général de la SMV, Nathalie Colin de Verdière CHU Saint-Louis Paris, administrateur de la SMV)


* 30 CIRAD : Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement

* 31 INRA : Institut National de Recherche Agronomique

* 32 ANR : Agence nationale de recherche

* 33 Support de transport des virus. Cela diffère des agents de transmission. Néanmoins les vecteurs sont importants car cela permet de transporter des virus sur de longues distances.

* 34 ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire

* 35 OIE : Organisation mondiale de la santé animale, dirigée par B. Vallat, équivalent de l'OMS pour les animaux, établit les règlementations.

* 36 DGAL : Direction générale de l'alimentation

* 37 INPREST : Installation  nationale  pour  la  recherche  sur  les  encéphalopathies spongiformes transmissibles

* 38 DGS : Direction générale de la santé

* 39 INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale.

* 40 INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

* 41 APHP : Assistance publique - Hôpitaux de Paris

* 42 Rapport « Les maladies infectieuses émergentes : état et perspectives », Catherine Leport, Jean François Guegan, La Documentation française, juin 2011, 208 pages

* 43 CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité, et des Conditions de Travail

* 44 L'organisation des professionnels de santé est régie par la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) du Ministère en charge de la Santé.

* 45 UMR INSERM-IRD-U.Marseille "Systèmes Economiques et Sociaux de la Santé et Traitement de l'Information Médicale"

* 46 Pour aller plus loin sur la dynamique des rongeurs et les maladies associées : Jean Marc Duplantier, Biologiste IRD, rodentologue, Directeur adjoint de l'UMR CBGP, Montpellier, Campus de Baillarguet à Montferrier/Lez

* 47 Ces dispositions ont été annulées par la proposition de loi Fourcade (2011).

* 48 La morbidité est moins impactante que la mortalité sauf au point de vue économique (par exemple : le nombre des arrêts de travail).

* 49 Centre National d'Etudes Spatiales