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Santé, beauté, une priorité : la sécurité (rapport)

10 juillet 2012 : Santé, beauté, une priorité : la sécurité (rapport) ( rapport d'information )
2. Une responsabilité effective des chirurgiens

La responsabilité du praticien esthétique peut être recherchée sur un double fondement : un défaut d'information et une faute médicale.

a) Une exigence accrue en matière d'information

Parallèlement à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, qui régit l'ensemble des dispositions relatives à l'obligation d'information pesant sur tout praticien, le législateur a édicté, à l'article L. 6322-2 du même code, des dispositions spécifiques relatives à l'obligation d'information en matière de chirurgie esthétique. Ce régime spécial, plus exigeant en raison de l'absence de finalité thérapeutique des interventions réalisées, s'est très largement inspiré de la jurisprudence.

Ainsi, préalablement à la loi du 4 mars 2002, la jurisprudence avait déjà soumis l'exercice de la chirurgie esthétique à des obligations d'information renforcées par rapport aux autres spécialités médicales :

- dans un arrêt du 8 janvier 1981, la cour d'appel de Lyon avait estimé que « le chirurgien esthéticien doit, plus que tout autre, informer très exactement son client de tous les risques inhérents à l'opération qu'il conseille et des séquelles pouvant en résulter [...], le devoir d'information ne cessant pas avec l'achèvement de l'acte opératoire » ;

- dans un arrêt du 13 janvier 1959, la cour d'appel de Paris a considéré que cette obligation particulière d'information devait conduire le praticien à refuser certaines interventions au regard des risques encourus ;

- dans un arrêt du 17 février 1998, la Cour de cassation a imposé au chirurgien d'informer son patient sur les risques graves de l'intervention ainsi que sur tous les inconvénients qui pourraient en résulter. Dans le même ordre d'idées, la cour d'appel de Paris a rappelé, dans un arrêt du 1er octobre 1998, la nécessité pour le chirurgien esthétique d'informer son patient sur les difficultés de cicatrisation et la survenance de complications postopératoires, et, dans un arrêt du 2 avril 1999, de préciser à son patient toutes les circonstances liées à la cicatrisation d'un lifting et notamment sa durée.

La loi du 4 mars 2002 est venue consacrer l'obligation, pour le chirurgien esthétique, d'informer la personne concernée et, s'il y a lieu, son représentant légal, des conditions de l'intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications (article L. 6322-2 du code de la santé publique).

En regard du régime général d'information des praticiens édicté à l'article L. 1111-2 du code la santé publique, qui prévoit que « l'information porte sur les différentes investigations, traitement ou action de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leur conséquence, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus », il y a lieu de considérer que le chirurgien esthétique doit également informer le patient des risques exceptionnels encourus.

De plus, la loi impose au praticien de remettre au patient un devis détaillé et d'observer un délai de réflexion obligatoire (article L. 6322-2 précité). Le décret du 11 juillet 200542(*) a ainsi fixé à quinze jours le délai minimum entre la remise du devis et l'intervention.

Des inspections et des sanctions en cas d'infraction aux obligations précitées sont prévues par les articles L. 6324-1 et L. 6324-2 du code de la santé publique.

b) Une obligation de moyens renforcée

Toute intervention sur le corps humain comporte une part d'aléa liée aux réactions imprévisibles de ce dernier et la chirurgie esthétique n'échappe pas à de tels risques au prétexte qu'il s'agit d'interventions non curatives. Il apparaît d'ailleurs d'autant plus inconcevable d'attendre d'un chirurgien esthétique de produire avec exactitude les résultats escomptés par le patient que ces souhaits sont par nature subjectifs.

Par conséquent, le chirurgien esthétique ne peut être astreint à une obligation de résultat. A l'image de ce qui vaut pour les autres spécialités médicales, l'obligation porte sur les moyens. C'est ainsi que dans un arrêt du 7 octobre 1992, à l'occasion d'une implantation de prothèses mammaires à visée esthétique dont le résultat ne donnait pas satisfaction à la patiente, la Cour de cassation a estimé qu'« attendu qu'après avoir relevé que selon l'avis du docteur E. (expert), le résultat inesthétique n'était pas dû à une faute du chirurgien mais à la méthode elle-même, le résultat des prothèses mammaires étant encore statistiquement aléatoire [...], Mme R., dont la décision de subir l'intervention avait été raisonnée, n'apportait pas la preuve d'un manquement du docteur B. à ses obligations ».

Pour autant, la jurisprudence apprécie l'obligation de moyens de façon plus stricte dans le cas de la chirurgie esthétique, d'où l'expression consacrée d'« obligation de moyens renforcée ». En effet, la cour d'appel de Nancy, dans un arrêt du 18 mars 1991, a jugé qu'« en matière de chirurgie esthétique, l'obligation de moyens pesant sur le praticien doit être appréciée beaucoup plus strictement que dans le cadre de la chirurgie classique, dès lors que la chirurgie esthétique vise, non pas à rétablir la santé, mais à apporter une amélioration et un réconfort esthétique à une situation jugée insupportable par le patient ».

Le juge a précisé au fil de ses décisions le contenu de l'obligation de moyens renforcée :

- le risque de l'intervention doit être proportionné à l'importance de la disgrâce constatée. Dans un arrêt du 17 janvier 1999, la cour d'appel de Versailles a ainsi considéré qu'« en matière de chirurgie esthétique, l'atteinte à l'intégrité physique du malade ne peut se justifier que si elle respecte l'existence d'un certain équilibre entre le mal causé par l'intervention et le profit espéré, de sorte que le médecin ne doit pas mettre en oeuvre une thérapeutique dont les inconvénients risqueraient de surpasser la disgrâce qu'il prétend traiter ou dont la gravité serait hors de proportion avec l'embellissement espéré »43(*) ;

- l'intervention doit être effectuée dans les règles de l'art, de façon rigoureuse, avec prudence et diligence. Dans un arrêt du 28 septembre 1990, la cour d'appel de Paris a estimé qu'à la suite d'une implantation de prothèses mammaires ayant entraîné une asymétrie flagrante, la patiente n'était pas tenue de régler les honoraires du chirurgien44(*) ;

- au titre de son obligation de non-aggravation de l'état du patient, le praticien doit veiller à ce que les séquelles opératoires ne dépassent pas le défaut esthétique initial. Dans un arrêt du 16 avril 1981, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a jugé que « lorsqu'un chirurgien intervient sur une jeune fille « fraîche et belle » parce qu'elle se trouve « un peu joufflue » et « mal dans sa peau », il s'engage à ne pas la défigurer et à ne pas lui apporter de gêne fonctionnelle »45(*).

c) Le chirurgien esthétique est soumis au droit pénal

Comme tout praticien médical, le chirurgien esthétique est soumis au droit pénal et peut être sanctionné à ce titre lorsqu'il a commis une infraction. Il peut donc être concerné par deux types d'infractions :

- les infractions pénales générales applicables à l'ensemble des citoyens : atteintes involontaires à l'intégrité de la personne, mise en danger de la vie d'autrui, non-assistance à personne en danger, ou encore atteintes volontaires à l'intégrité corporelle ;

- les infractions propres à la profession médicale : violation du secret professionnel, rédaction de faux certificats médicaux, administration de substance nuisible, consultation dans des locaux commerciaux, défaut d'autorisation d'exercice des activités de chirurgie esthétique.

Le dispositif législatif et réglementaire mis en place par la loi du 4 mars 2002 et par les décrets d'application des 11 et 20 juillet 2005 s'articule autour de deux volets : le premier concerne la qualité des installations requises pour la pratique de la chirurgie esthétique et le second est relatif au renforcement des obligations du praticien envers les patients. Comme le rappelait M. Vorhauer, secrétaire général du Conseil national de l'ordre des médecins, lors de son audition par la mission46(*), « la chirurgie réparatrice et esthétique est une activité bien connue et réglementée quant aux compétences et à la formation requises ». De nombreux pays cherchent aujourd'hui à s'inspirer de la réglementation française, qui apparaît comme un exemple à suivre en matière d'information des patients sur les prix, les risques et les qualifications du chirurgien47(*).

A l'heure du développement du tourisme médical, qui permet de recourir à la chirurgie esthétique à moindre coût, c'est plutôt à l'étranger que résident les risques de techniques mal maîtrisées. Aucun des interlocuteurs de la mission n'a pu fournir d'éléments statistiques et l'assurance maladie ne tient pas de décompte des actes qu'elle est conduite à prendre en charge au titre du suivi et de la correction des interventions réalisées à l'étranger. Certains chirurgiens esthétiques reconnaissent néanmoins que les interventions de reprise constituent une part non négligeable de leur activité.

A l'inverse, la médecine esthétique constitue un domaine dans lequel règne un certain désarroi face à un vide réglementaire à la fois source de confusion et propice au développement de toutes sortes d'abus.

Dans un domaine qui touche au plus profond de ce que chacun de nous ressent, il sera toujours difficile d'éviter toute insatisfaction quant aux modifications corporelles effectuées.


* 42 Décret n° 2005-77 du 11 juillet 2005 relatif à la durée de réflexion prévue à l'article L. 6322-2 du code de la santé publique ainsi qu'aux conditions techniques de fonctionnement des installations de chirurgie esthétique.

* 43 David Picovschi, « Le chirurgien plasticien et la justice - Responsabilités, prévention et conduite à tenir en cas de litige », thèse présentée pour le diplôme de docteur en médecine, faculté de médecine de Strasbourg, 2002, n° 72.

* 44 Ibidem.

* 45 Ibidem.

* 46 Audition du 20 mars 2012.

* 47 Dans sa résolution du 14 juin 2012 sur les implants mammaires en gel de silicone défectueux produits par la société française PIP (n° 2012/2621(RSP)), le Parlement européen « invite les Etats membres à mieux sensibiliser les patients aux risques potentiels associés à la chirurgie esthétique et à mieux réglementer la publicité dans ce domaine pour veiller à ce que les intéressés soient pleinement conscients des risques et des avantages ». La France fait donc figure de précurseur en ayant mis en place un tel dispositif dès 2002.