Audition de M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) (24 avril 2012)
Mme Sophie Primas , présidente . - Merci d'être venu nous donner votre vision du problème que pose aux professionnels l'utilisation des pesticides. Nous espérons que vous nous éclairerez sur les différences d'approche que notre mission d'information a constatées entre la CNAM et la MSA sur la reconnaissance des maladies professionnelles.
M. Dominique Martin . - Je dois vous avertir que la question des pesticides n'est pas au centre des préoccupations du régime général .
Le régime général est divisé en trois institutions : le réseau lui-même - qui comprend la direction des risques professionnels, les Caisses d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT), les Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS), la Caisse Régionale d'Assurance Maladie d'Île-de-France (CRAMIF) - l'Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et l'Eurogip, qui étudie les questions relatives à l'assurance et à la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles au plan européen et travaille essentiellement sur la normalisation.
Nos informations sont issues de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (ATMP), qui est un assureur solidaire travaillant à partir de la sinistralité et qui réalise trois opérations principales : la réparation des sinistres, la tarification des entreprises et la prévention des risques.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Qu'en est-il dans l'industrie phytosanitaire ?
M. Dominique Martin . - Nos connaissances sont très générales et peu centrées sur les pesticides. Les pesticides concernent essentiellement deux secteurs : l'industrie, et les utilisateurs des produits, dont 99 % travaillent dans le domaine agricole, relevant de la MSA. Le reste est constitué par quelques salariés du régime général travaillant dans le secteur des espaces verts .
Nous n'avons pas de tableau spécifique pour les pesticides mais huit tableaux que je vous communiquerai, concernant des produits que l'on est susceptible de retrouver dans les pesticides . Ils nous permettent d'élaborer notre politique de prévention : la principale profession concernée, pour nous, est celle des coiffeurs , qui sont en contact avec des phosphores , des amines aromatiques , de l' arsenic , des dérivés de phénol ...
La sinistralité est très basse et à la baisse. Les maladies professionnelles sont constituées à plus de 80 % par des troubles musculo-squelettiques (TMS), environ 15 % sont liées à l' amiante , les 5 % à 6 % restants regroupent 3 000 autres maladies dont principalement des cancers et des allergies. Ces cinq dernières années, en moyenne, on a recensé chaque année 27 cas où les produits concernés par les huit tableaux mentionnés précédemment ont provoqué des maladies, sans qu'on puisse incriminer directement les pesticides. Les chiffres sont en outre à la baisse : on recensait 80 cas en 1991, 23 cas en 2010.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Quelles sont les professions concernées ?
M. Dominique Martin . - Essentiellement, les coiffeurs et les travailleurs de l'industrie. Nous n'avons pas de données spécifiques sur les industries phytosanitaires , nos informations concernent l'industrie chimique. En 2010 , on recense vint-neuf cas de maladies liées à la chimie organique de synthèse et quatre cas de maladies liées à la fabrication de produits insecticides . Nous avons élaboré un système de codes risques : entre le travail dans les bureaux et celui dans l'unité de production, le risque n'est pas le même.
En 1995, on a créé un tableau 15 bis sur les réactions allergiques aux amines aromatiques , qui touchent beaucoup les coiffeurs : cette création récente explique l'accroissement constaté du nombre de cas.
Nos priorités concernent plutôt les produits cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR) dont les pathologies font certainement l'objet d'une sous-déclaration. En effet, à la différence des accidents du travail, les maladies professionnelles doivent être déclarées par la personne concernée. Les gens peuvent donc tomber malade sans que leurs maladies soient répertoriées comme maladies professionnelles. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) corrige ce phénomène de sous-déclaration en transférant 710 millions d'euros de la branche ATMP vers la branche maladie (dont le budget général s'élève à 12 milliards d'euros) : c'est le montant estimé de la compensation de la sous-évaluation. Un rapport annuel est élaboré sur ce thème.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Comment les tableaux de maladies professionnelles évoluent-ils ?
M. Dominique Martin . - Une commission spécialisée de la commission paritaire des conditions de travail, pilotée par le ministère du travail, étudie chaque année les remontées du terrain.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Sous quelle forme ?
M. Dominique Martin . - Les déclarations de maladies recueillies par le régime général.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Les données des centres antipoison (CAP) sont-elles prises en compte ?
M. Dominique Martin . - La première source de remontée d'informations est constituée par les sinistres professionnels, mais il y en a d'autres : la médecine du travail, les consultations spécialisées des CHU, les sources universitaires, les centres antipoison et les partenaires sociaux. L'évolution la plus récente remonte à 2003, pour le tableau 5 (affections professionnelles liées au contact avec le phosphore et le sesquisulfure de phosphore ).
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Quand les tableaux sur l' amiante ont-ils évolué ? Est-ce à la suite des remontées ?
M. Dominique Martin . - Un rapport récent de l'INRS sur la dimension des fibres d'amiante est actuellement à l'étude ; le tableau devrait évoluer prochainement. Toutes les maladies professionnelles ne sont pas répertoriées dans les tableaux : c'est notamment le cas des risques psychosociaux. Certains tableaux ont évolué, comme le tableau 57 relatif aux troubles musculo-squelettiques à propos des pathologies de l'épaule.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Nous savons qu'il y a une différence entre la Caisse nationale et la MSA : comment cette dernière fait-elle évoluer ses tableaux ?
M. Dominique Martin. - La MSA a son propre système d'évaluation de tableau, organisé autour de la commission supérieure des maladies professionnelles en agriculture (COSMAP). Au sein de la commission des conditions de travail, nous avons un représentant du ministère de l'agriculture qui fait le lien entre le régime général et la MSA.
Faut-il fusionner le régime général et la MSA ? La question des pesticides, à elle seule, ne le justifie pas. Les différences entre les deux régimes vont au-delà de la reconnaissance des maladies professionnelles ; les spécificités de la MSA sont très fortes, et nous-mêmes sommes très spécialisés. Nous sommes en train d'absorber le régime des mines ; c'est déjà une opération complexe.
Mme Sophie Primas , présidente . - Avez-vous accès à des informations provenant de la carte Vitale, pour étudier le lien entre certaines maladies et la profession des détenteurs ? Y-a-t-il un système de veille pour les maladies professionnelles ?
M. Dominique Martin . - Non. Ce qui existe en revanche, c'est la maîtrise médicalisée en entreprise (MME) : on recense les pathologies générales et les pathologies professionnelles, à partir des données fournies par la caisse primaire et les CARSAT. Ces données permettent d'avoir une vision globale au sein d'une entreprise particulière.
Nous sommes un assureur : nous travaillons à partir de la sinistralité déclarée, nous n'avons pas accès à des données en amont. En revanche, nous faisons de la prévention auprès des entreprises pour faire diminuer la sinistralité connue.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Que recense-t-on comme accidents dans l'industrie phytosanitaire ? Avez-vous des données sur la sinistralité ?
M. Dominique Martin . - Nous avons des données sur les accidents et les maladies professionnelles . On ne recense pas plus d'accidents dans la chimie que dans d'autres secteurs - le bâtiment est bien plus touché - car c'est un secteur très contrôlé. Quant aux maladies professionnelles, nous avons deux codes risques : les vingt-neuf cas liés à la chimie organique de synthèse, et les quatre cas de maladies liées à la fabrication de produits insecticides, dont les pathologies pourraient être liées aux pesticides, sans qu'on puisse le certifier. Dans ces vingt-neuf cas, quinze sont liés à l' amiante et quatorze au benzène et à des radiations ionisantes ... Même si on doit envisager une sous-déclaration des sinistres, ces chiffres très faibles ne peuvent masquer un phénomène de grande ampleur.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Y compris pour l' amiante ?
M. Dominique Martin . - Aujourd'hui, il n'y a plus de sous-déclaration pour l' amiante , ce qui était le cas auparavant.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Ce qui s'est passé hier pourrait se reproduire....
M. Dominique Martin . - Le fait est que certaines maladies ont un effet différé. Nous avons une priorité : le risque résultant des produits cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques (CMR), qui peuvent éventuellement inclure des pesticides. Nous définissons des programmes de protection des travailleurs . Quand c'est possible, nous encourageons la substitution en intervenant auprès de l'entreprise, comme nous l'avons fait récemment avec un fabricant de peinture brillante : le contrôleur de sécurité de la CARSAT lui a indiqué qu'il pouvait remplacer un produit dangereux. Il y a des actions incitatives ou contraignantes, les entreprises étant obligées de déclarer les produits qu'elles utilisent. Lorsque la substitution n'est pas possible, nous encourageons la protection individuelle et collective par des équipements élaborés par l'INRS.
Nous avons aussi un contrat d'objectifs et de gestion (COG ) qui vise à protéger au moins 50 000 personnes cette année.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Le financement des programmes de protection est-il constant ?
M. Dominique Martin . - Il a augmenté dans le COG actuel, et les partenaires sociaux, qui en fixent les orientations, souhaitent qu'il soit reconduit au terme de la négociation avec l'État. Ce COG fixe des objectifs d'activité, c'est-à-dire d'augmentation du nombre de salariés protégés, et non de réduction de la sinistralité. Nous fixons nous-mêmes, par contrat, des objectifs aux CARSAT, dont la réussite a une incidence sur les salaires, comme dans toute administration moderne ! Ces objectifs ne sont pas toujours faciles à atteindre : il faut trouver des produits de substitution, des moyens de protection, trouver des accords avec les médecins du travail, etc. Heureusement, les relations entre les différentes structures devraient s'améliorer grâce à la mise en place de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens entre les CARSAT, les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE) et les services de santé au travail. La réforme de la loi sur la médecine du travail va permettre une meilleure coordination.
On a sûrement une action indirecte sur les pesticides à travers les CMR, qui contiennent des agents communs . Mais les pesticides ne sont pas répertoriés comme tels, contrairement à ce que fait la MSA. En revanche, nous n'avons pas d'action spécifique directe sur les pesticides , faute d'éléments d'alerte.
Il existe un cas particulier, celui des CGSS, caisses uniques dans les départements d'outre-mer . Elles prennent en compte l'utilisation des pesticides, notamment par épandage. L'INRS a publié un guide sur l'utilisation des produits phytosanitaires dans l'agriculture tropicale.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Les médecins sont-ils suffisamment formés et informés pour détecter les maladies professionnelles et leurs causes ?
M. Dominique Martin . - C'est une des failles de notre système de santé : les médecins traitants ne sont pas suffisamment sensibilisés aux risques professionnels, et c'est encore plus vrai dans le cas des pesticides . Je suppose que les médecins du travail le sont davantage.
Mme Sophie Primas , présidente . - Je suppose que les agents de la SNCF, quel que soit leur poste, ont le même médecin du travail.
M. Dominique Martin . - Nous fonctionnons par système d'alerte, et le champ est immense.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Ces systèmes d'alerte suffisent-ils ? Il y a le précédent de l' amiante ...
M. Dominique Martin . - J'espère que les leçons ont été tirées du drame de l' amiante . L'ANSES, l'INRS, avec ses 650 personnes, les services de médecine du travail universitaire jouent leur rôle et on peut espérer éviter de passer à côté de risques importants, même si on ne peut pas tout contrôler.
Mme Sophie Primas , présidente . - Le problème, ce sont les maladies chroniques liées à des pratiques vieilles de vingt ans !
M. Dominique Martin . - On ne peut pas attendre vingt ans pour réagir. On est capable de dire qu'un produit est cancérogène avant qu'il ne produise des effets. Cette connaissance en amont est nécessaire, mais elle s'appuie davantage sur les agences sanitaires comme l'ANSES que sur nous.
Mme Sophie Primas , présidente . - A la CNAM, n'existe-t-il aucun service qui croise les maladies déclarées via la carte Vitale et les professions exercées par les malades avant ou au moment de l'apparition de la maladie ?
M. Dominique Martin . - L'agence chargée de la veille sanitaire en France est l'InVS : il a accès à toutes les données.
Mme Sophie Primas , présidente . - Comme il n'existe pas de registre unifié du cancer, la seule source de données, c'est la carte Vitale.
M. Dominique Martin . - Les registres du cancer dépendent de l'InVS ; je ne saurais dire s'il y en a partout. C'est le rôle de l'InVS de centraliser les informations de veille sanitaire à partir des données que lui fournit l'assurance maladie. Au sein de la CNAM, nous n'avons pas d'outil épidémiologique ni un seul épidémiologiste , à l'inverse de l'InVS, et ce n'est d'ailleurs pas notre mission. Il existe un secteur d'épidémiologie à l'INRS, il compte une dizaine de personnes.
Mme Sophie Primas , présidente . - Employez-vous des toxicologues ?
M. Dominique Martin . - Non. Nous nous concentrons sur la prévention, mais on en trouve probablement à l'INRS . C'est tout l'intérêt des plans régionaux de santé qui permettent de coordonner les compétences des uns et des autres. Nous avons cependant une quinzaine de laboratoires sur l'ensemble du territoire, qui travaillent sur des problématiques physiques, chimiques ou sonores.
La toxicologie est plus du ressort des laboratoires de l'INRS à Nancy. Nous, nous constatons l'utilisation ou l'absence d'utilisation de tel produit déclaré cancérogène.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - Qui finance les études de l'INRS ?
M. Dominique Martin . - L'INRS dispose d'un budget de 89 millions d'euros par an : c'est une association financée à 99 % par la branche ATMP. Il bénéficie aussi de quelques appels d'offres extérieurs.
Mme Nicole Bonnefoy, rapporteur . - L'industrie chimique participe-t-elle ?
M. Dominique Martin . - C'est totalement improbable. Ce serait très discutable ! Même si les fonds proviennent des entreprises, il s'agit d'une tarification fixée par voie réglementaire.