Déserts médicaux: agir vraiment

3. Le contrat d'engagement de service public

Créé par la loi HPST sur le modèle d'initiatives déjà prises par certaines collectivités territoriales, le contrat d'engagement de service public (CESP) propose une allocation de 1 200 euros par mois aux étudiants en médecine, à partir de la deuxième année ou plus tardivement, contre leur engagement d'exercer dans des zones sous dotées identifiées dans les SROS, avec une priorité aux ZRR et aux ZUS, pendant une durée équivalente à la durée de versement de l'allocation et qui ne peut être inférieure à deux ans.

Ce dispositif, financé par des crédits issus du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) de l'assurance maladie, est piloté au niveau national. Il n'a jusqu'à présent guère eu de succès, puisque seuls 350 CESP ont été signés sur les 800 proposés depuis son instauration.

De création récente, le dispositif est encore insuffisamment connu par le public visé. Plus fondamentalement, il souffre de la réticence des étudiants en médecine à s'engager pour l'avenir dans un contexte d'incertitude. Avant d'avoir passé les épreuves classantes nationales, ils ne savent pas encore quelle sera leur spécialité, ni quel sera leur lieu de formation en troisième cycle. De même, les zones sous dotées dans lesquelles ils devront obligatoirement exercer ne sont pas exactement connues au moment où ils contractent, car celles définies aujourd'hui ne seront pas forcément les mêmes que demain. L'origine sociale des étudiants en médecine, de plus en plus issus de milieux favorisés et urbains, explique également en grande partie le peu de succès du dispositif.

Ceci explique que le CESP semble surtout conçu comme une aubaine pour certains étudiants qui ont déjà, pour des raisons personnelles, un lien d'attache avec un territoire bien précis.

L'engagement n° 2 du « pacte territoire santé » propose de porter à 300 le nombre de CESP conclus chaque année jusqu'en 2017, en donnant davantage de latitude aux ARS pour définir les zones concernées, en étendant le dispositif aux chirurgiens dentistes, et en lui donnant plus de publicité. Votre rapporteur ne peut qu'espérer que les retouches ainsi apportées au dispositif suffiront à surmonter les réticences des étudiants en médecine à son égard.

4. Les aides financées par les collectivités territoriales

La loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux a autorisé les collectivités territoriales et leurs groupements à attribuer des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons médicales, ainsi que des aides visant à favoriser l'installation ou le maintien des médecins en zones déficitaires (article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales).

Les dispositions réglementaires d'application précisent que ces aides peuvent consister dans :

1° La prise en charge, en tout ou en partie, des frais d'investissement ou de fonctionnement liés à l'activité de soins ;

2° La mise à disposition de locaux destinés à cette activité ;

3° La mise à disposition d'un logement ;

4° Le versement d'une prime d'installation ;

5° Le versement, aux professionnels exerçant à titre libéral, d'une prime d'exercice forfaitaire.

En contrepartie de ces aides, leurs bénéficiaires doivent s'engager à rester en exercice dans la même zone pendant trois ans. Leurs engagements sont prévus par une convention tripartite passée entre la collectivité territoriale, l'assurance maladie et le professionnel de santé.

La loi du 23 février 2005 précitée permet également aux collectivités territoriales et à leurs groupements d'accorder des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale qui effectuent leurs stages en zones déficitaires.

Enfin, une « indemnité d'étude et de projet professionnel » peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire, s'il s'engage à exercer en tant que médecin généraliste, spécialiste ou chirurgien-dentiste au moins cinq années dans une zone déficitaire. C'est ce dispositif qui préfigurait le CESP, instauré au niveau national.

La Cour des comptes observe que ces mesures ne font pas l'objet d'un recensement des aides effectivement accordées, ni d'une évaluation, avec pour conséquence le risque de redondance et de concurrence entre les collectivités territoriales, en l'absence de coordination, pour attirer des jeunes internes ou des médecins.

Votre rapporteur, pour tenter d'évaluer le coût de ces dispositifs, s'est adressé directement aux vingt-six ARS pour leur demander des éléments d'évaluation. Les réponses qu'il a pu obtenir confirment le foisonnement des aides accordées par les collectivités territoriales, notamment pour le soutien aux maisons de santé pluriprofessionnelles, et la difficulté d'une évaluation précise. Dans leur très grande majorité, les ARS ont en effet répondu qu'elles n'étaient pas en mesure de communiquer d'éléments chiffrés.

L'ARS de Franche-Comté est l'une des rares qui a pu fournir un tableau de chiffres récapitulant pour 2010, 2011 et 2012 (prévisions) les aides accordées dans cette région pour les maisons de santé par les différents intervenants : Etat, Europe, Conseil régional, Conseils généraux, ARS, MSA. Au total, 15,7 millions d'euros ont été versés sur ces trois années, avec une prédominance de la part Etat/Europe, qui s'est élevée à 10,2 millions d'euros.

Tableau récapitulatif des principales aides financières à l'installation

Source : d'après la CSMF

AVENANT 20 AIDES À L'INSTALLATION OU AU MAINTIEN DES MEDECINS GENERALISTES	- Accompagnement individualisé et offre de service pour analyses (carto@sante et instals@nté) - Aide forfaitaire annuelle représentant 20% de l'activité (C+V) du médecin dans la zone Aide soumise à conditions dont : - exercice en groupe - exercice pendant 3 ans dans la zone - 2/3 de l'activité en zone sous-médicalisée.	Médecins généralistes libéraux	Assurance Maladie	Zones déficitaires en offre de soins définies par la MRS jusqu'à l'entrée en vigueur du SROS L'option conventionnelle ne pourra plus être souscrite après parution du SROS.	Avenant n°20 à la Convention des médecins généralistes et spécialistes (Arrêté du 23 mars 2007). Règlement arbitral : proration jusqu'à l'entrée en vigueur du SROS, puis disposition transitoire pendant 2 ans : 2/3 de l'aide forfaitaire la 1 ^ère année et 1/3 de l'aide forfaitaire la 2 ^ème année.
OPTION DEMOGRAPHIE	Aide à l'investissement  (forfait annuel versé pendant 3 ans) : - 5000 € / an pour les professionnels exerçant en groupe ; - 2500 € / an pour les professionnels exerçant en pôle de santé. Aide à l'activité : - exercice en groupe : 10% de l'activité dans la zone (C+V) dans la limite de 20000€ ; - Exercice en pôle de santé : 5% de l'activité dans la zone (C+V) dans la limite de 10000 €. Aide soumise à condition : - - Exercer au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé - - exercice pendant 3 ans dans la zone ; - - 2/3 de l'activité en zone sous-médicalisée.	Médecins libéraux conventionnés	Assurance maladie	Zones ou des besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits. Applicable dès l'adoption des nouveaux schémas régionaux d'organisation des soins.		Convention nationale des médecins 2011 (Article 1.1 et annexe IV).
CONTRAT D'ENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC	Allocation mensuelle versée à partir de la 2e année des études médicales. En contrepartie, engagement d'exercer, à titre libéral ou salarié, dans une zone où l'offre médicale fait défaut, pour une durée égale à celle durant laquelle l'allocation a été perçue.	Etudiants en médecine admis à poursuivre des études médicales à l'issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement au cours des études.	ARS et Centre National de Gestion	- Zone de mise en oeuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, maisons de santé, centres et pôles. - En priorité les ZRR et ZUS - Zones où l'offre médicale est insuffisante ou la continuité de l'accès aux soins est menacée.		Art. L632-6 du Code de l'éducation Décret du 29 juin 2010
AIDE A L'INSTALLATION OU AU MAINTIEN DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES CENTRES DE SANTE	Peut prendre la forme de : - prime d'exercice forfaitaire - prime à l'installation - mise à disposition d'un logement - prise en charge de tout ou partie des frais d'investissement ou de fonctionnement liés à l'activité de soins	Professionnels de santé Signature d'une convention tripartite entre la collectivité ou le groupement qui attribue l'aide, l'assurance maladie et les professionnels de santé	Collectivités territoriales	Zones déficitaires en offre de soins		Article L1511-8 du code général des collectivités territoriales

AIDE FISCALE	Exonération de l'impôt sur le revenu pour la rémunération au titre de la permanence des soins, à hauteur de 60 jours par an.	Médecins (ou leurs remplaçants) installés en zone déficitaire et inscrits au tableau de permanence dans un secteur comprenant au moins une zone déficitaire, mais qui ne sont pas installés dans une zone déficitaire.	Administration fiscale	Zones déficitaires en offre de soins	Art.151 ter du CGI Instruction fiscale du 25 avril 2007.
AIDE FISCALE	Exonération de la cotisation foncière des entreprises à compter de l'année qui suit l'installation. Accordée pour une durée de 2 à 5 ans.	Création d'un cabinet dans une commune de moins de 2000 habitants ou en zone de revitalisation rurale (ZRR)	Délibération de la collectivité territoriale. Demande auprès de l'administration fiscale, puis	Zones de revitalisation rurale (ZRR). Liste fixée par Arrêté et révisée annuellement	Art.114 de la Loi sur le développement des territoires ruraux du 23 février 2005. Art.1464D et 1465 A du CGI
AIDE FISCALE	exonération d'impôt sur les bénéfices en cas d'implantation avant le 31 décembre 2013 dans des zones d'aide à finalité régionale (AFR).	Création d'un cabinet dans les zones éligibles sous forme de société soumise à l'IS, à condition que celle-ci emploie 3 salariés au moins à la clôture du premier exercice et au cours de chaque exercice de la période d'application du dispositif (CDI ou CDD de 6 mois au moins).	Administration fiscale. Aucune démarche particulière.	zones d'aide à finalité régionale (AFR) investissements productifs. Pour consulter le zonage : Décret n°2011-391 du 13 avril 2011, JO du 14 avril 2011	Article 44 sexies du CGI Instruction fiscale du 24 juillet 2009, n°4A-12-09, BOI n°74

EXONERATION DES COTISATIONS PATRONALES	Embauche d'un salarié dans un cabinet installé en zone de revitalisation rurale. Exonération d'une partie des cotisations pendant 12 mois.	médecins	URSSAF Direction Départementale du Travail et de l'Emploi (imprimé)	Zones de revitalisation rurale (ZRR). Liste fixée par Arrêté et révisée annuellement	Art. L131-4-2 CSS
AIDE AUX ETUDIANTS DE 3 ^ème CYCLE DE MEDECINE GENERALE	Indemnité de logement et de déplacement	Etudiants de 3 ^ème cycle en médecine générale en stage dans les zones déficitaires	Collectivités territoriales	Zones déficitaires en offre de soins définies en application de l'article L1434-7 CSP.	Art.L.1511-8 du Code des collectivités territoriales Article D1511-52 du Code des collectivités territoriales
AIDE AUX ETUDIANTS DE 3 ^ème CYCLE DE MEDECINE GENERALE	Indemnité d'étude et de projet professionnel	Titulaires du concours de médecine, inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire	Collectivités territoriales	Zones déficitaires en offre de soins définies en application de l'article L1434-7 CSP.	Art.L.1511-8 du Code des collectivités territoriales Article D1511-54 du Code des collectivités territoriales