D. LES SAGES-FEMMES, ACTEURS DÉCISIFS DE LA SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE
Ce rapport l'a montré : le projet de loi prévoit différentes dispositions élargissant les compétences des sages-femmes et améliorant leur reconnaissance , ce qui est cohérent avec une profession médicale requérant une formation très exigeante et imposant l'exercice de très importantes responsabilités .
Selon les informations transmises par l'Ordre des sages-femmes, on comptait, au 1 er janvier 2015 près de 22 000 sages-femmes en activité sur les 27 858 sages-femmes inscrites :
- 11 558 sages-femmes hospitalières ;
- 5 600 sages-femmes libérales :
- 2 668 salariés en secteur privé ;
- 1 052 sages-femmes de PMI.
Le nombre de sages-femmes en exercice libéral serait actuellement en augmentation de 10 % par an.
1. Une grande diversité de compétences
Quand la loi de modernisation du système de santé sera entrée en vigueur, les interventions des sages-femmes auprès des femmes, des femmes enceintes, de leur entourage et des jeunes enfants se définiront comme suit :
- diagnostiquer la grossesse et effectuer l'examen prénatal nécessaire à la déclaration de grossesse ;
- pratiquer l'ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au diagnostic, au suivi et à la surveillance de la grossesse et à la préparation à l'accouchement ;
- surveiller et pratiquer l'accouchement et les soins postnataux de la mère et de l'enfant, notamment en cas d'allaitement ;
- prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l'examen postnatal et après une IVG ;
- pratiquer les IVG médicamenteuses ;
- prescrire des substituts nicotiniques aux femmes enceintes fumeuses et à leur entourage (comme ce rapport l'a montré, le tabagisme féminin a augmenté de manière alarmante et touche une proportion considérable de femmes en âge d'avoir des enfants ; la France connaît le taux le plus élevé d'Europe de femmes restées fumeuses au cours du troisième trimestre de la grossesse ; les conséquences du tabagisme sont très graves pour la santé du nourrisson : retard de croissance intra-utérin, faible poids de naissance, maladies ORL et troubles respiratoires chez l'enfant) ;
- pratiquer les vaccinations nécessaires au nouveau-né et à son entourage (selon les informations transmises par l'ordre des sages-femmes, la vaccination contre la coqueluche de l'entourage du nouveau-né est particulièrement importante, non seulement parce que cette maladie connaît actuellement une recrudescence inquiétante mais aussi parce que vacciner l'enfant lui-même est exclu pendant les deux mois suivant la naissance - or 80 % des enfants âgés de moins d'un an atteints de cette maladie ont été contaminés par une membre de leur entourage) ;
- réaliser des consultations de contraception et de suivi gynécologique sur la femme en bonne santé (obligation d'adresser à un médecin la femme en cas de situation pathologique).
On notera que la pratique des IVG médicamenteuses , qui représentent en 2012 49 % des IVG réalisées en établissements de santé, et 57 % du total des IVG réalisées en métropole, soit un total de 118 000 IVG médicamenteuses, suppose comme pour les médecins le respect de la clause de confiance prévue par la loi.
L'extension de l'IVG médicamenteuse aux sages-femmes prévue par le projet de loi permettra, cela a été relevé ci-dessus, un meilleur accès à l'IVG sur tout le territoire.
S'agissant de la prescription de substituts nicotiniques , prévue par l'article 33 du projet de loi qui modifie l'article L. 4151-4 du code de la santé publique, on observe que cette compétence concerne « toutes les personnes qui vivent dans l'entourage de la femme enceinte ou du nouveau-né ».
Selon l'Ordre des sages-femmes, cette formulation réduit cette intervention des sages-femmes aux jeunes enfants pendant la période de vingt-huit jours qui suit la naissance. Il semble préférable que les permettre aux sages-femmes puissent établir cette prescription pendant toute la période postnatale.
2. Un rôle qui doit être mieux connu
Le contexte de la diminution du nombre de gynécologues obstétriciens (- 6 % entre 2011 et 2020) rend plus important encore celui des sages-femmes, appelées à jouer un rôle croissant tant auprès de la femme enceinte que dans le cadre du suivi gynécologique en dehors des périodes de grossesse.
Leur rôle est appelé à augmenter dans le domaine de la prescription de moyens contraceptifs et du suivi de la contraception , d'autant que l'augmentation de l'exercice libéral par les sages-femmes permettra de compenser la disparition progressive des gynécologues médicaux.
Le même constat vaut aussi pour la prévention des cancers du sein et du col de l'utérus. À cet égard, les sages-femmes devraient intervenir de manière de plus en plus régulière pour effectuer des frottis , comme l'a relevé la présidente de l'INCa lors de son audition, le 15 janvier 2015 : « Les femmes n'ont accès au gynécologue que dans les grandes villes. Dans certaines zones rurales, il n'y en a pas. Du reste, les gynécologues médicaux sont appelés à disparaître. [...] Il reviendra aux généralistes de faire les frottis, alors qu'ils ne sont pas formés pour cela. Les sages-femmes pourront le faire également ».
Là encore, comme en matière d'IVG médicamenteuses, l'intervention des sages-femmes est susceptible d' améliorer l'accès aux soins des femmes, sur tout le territoire .
L'extension des compétences des sages-femmes, le développement de leur pratique en libéral et leur rôle croissant pour remplacer progressivement les gynécologues médicaux appelés à disparaître imposent que le rôle des sages-femmes soit mieux connu.
La délégation souhaite donc qu'une campagne nationale d'information permette :
- de mettre en valeur le rôle des sages-femmes comme partenaire indispensable de la santé des femmes tout au long de la vie de celles-ci, même en dehors des périodes de grossesse et d'allaitement ;
- et de sensibiliser les femmes à leurs compétences en matière de prévention et de dépistage de certains cancers.