III. QUEL MÉCANISME INSTITUTIONNEL POUR LA MEILLEURE PRISE EN CHARGE DU MÉDICAMENT ?
A. UN MÉCANISME DE MISE SUR LE MARCHÉ ACCUSÉ D'OPACITÉ
Les différentes étapes qui aboutissent à rendre un médicament disponible en officine avec un prix et un taux de remboursement relèvent d'organismes différents dont le nombre a été critiqué.
1. Des missions confiées à des organes distincts
S'agissant de l'arrivée sur le marché d'un médicament, on peut distinguer trois étapes différentes : l'autorisation de mise sur le marché, qui relève d'un processus encadré au niveau européen, l'évaluation du médicament pour la détermination de son taux de remboursement et de son prix et, dans le système français, la négociation du prix.
A ces trois étapes correspondent en France, par opposition, par exemple, avec l'Italie, trois instances : l'agence de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pour l'autorisation de mise sur le marché ; la Haute Autorité de santé, au travers de deux de ses commissions, la commission de la transparence et la commission de l'évaluation médico-économique, pour l'évaluation ; enfin, le comité économique des produits de santé (Ceps) pour la négociation du prix du médicament avec les industriels.
Le débat sur l'organisation du système actuel est double. Il porte sur le fait de savoir si les missions attribuées à différents organismes sont suffisamment distinctes et si elles ne pourraient être mieux exercées par d'autres instances.
La mission d'évaluation du médicament est conduite par l'ANSM d'une part, par la Haute Autorité de santé d'autre part. L'évaluation porte sur des points différents car l'ANSM évalue la sécurité du médicament . L'absence de nocivité d'un médicament n'est pas absolue mais résulte du rapport entre le bénéfice qu'il représente pour le patient et le risque qu'il comporte, dans les indications soumises par l'industriel 63 ( * ) .
L'évaluation conduite par la Haute Autorité de santé porte, pour sa part, sur l'apport du médicament afin de savoir s'il doit être pris en charge par la collectivité et dans quelle proportion.
Les deux démarches sont distinctes mais elles se fondent le plus souvent sur les mêmes études et sont parfois conduites devant les deux instances par les mêmes experts. Un rapprochement des deux évaluations pourrait donc être envisagé. Dans les suites de l'affaire du Mediator, les partisans d'un renforcement du contrôle exercé au moment de l'autorisation de mise sur le marché ont ainsi plaidé pour que ne soient admis que les médicaments présentant un réel apport pour les patients, ce qui rapprocherait le contrôle exercé aujourd'hui par l'ANSM de celui de la commission de la transparence de la HAS. Cette volonté de renforcer l'évaluation des bénéfices réels a conduit à généraliser les études présentant la supériorité du médicament contre comparateur actif plutôt que contre placebo uniquement 64 ( * ) .
L'article L. 5311-1 du code de la santé publique, dans sa version issue de la loi du 29 décembre 2011 dite « loi Bertrand », dispose que « l'ANSM peut demander que les essais cliniques portant sur des médicaments soient effectués sous forme d'essais contre comparateurs actifs et contre placebo. Si la personne produisant ou exploitant un médicament s'oppose aux essais contre comparateurs actifs, elle doit le justifier ».
Cependant, d'après le Pr Joseph Emmerich 65 ( * ) , alors directeur à la direction des médicaments (cardiologie, endocrinologie, gynécologie et urologie) de l'ANSM, il résulte de la directive 2004/27/CE du Parlement européen et du Conseil (EMA/119319/04), qu'« il n'est pas nécessaire, pour le profil bénéfice/ risque (...) d'un traitement expérimental, d'être aussi favorable qu'une autre ou qu'aux autres thérapeutique(s) établie(s) dans ce champ thérapeutique, pour obtenir une AMM ». Ainsi, même si l'on a recours à un comparateur actif plutôt qu'à un placebo, le bénéfice du médicament testé reste évalué en lui-même. Il n'est pas nécessaire qu'il soit supérieur à celui du médicament auquel il est comparé. Il suffit donc que le rapport entre le bénéfice et le risque du médicament testé soit positif, comme lorsqu'il y a comparaison avec un placebo, pour qu'il puisse être mis sur le marché . Il en résulte que la comparaison d'un nouveau médicament contre un médicament actif a essentiellement pour conséquence d'améliorer l'information des autorités sanitaires sur l'intérêt d'un médicament, mais n'a pas de conséquence sur l'octroi de l'AMM.
Dès lors que la directive européenne n'impose pas un renforcement des exigences lorsqu'un comparateur actif est utilisé, conditionner la mise sur le marché d'un médicament à sa supériorité en termes de bénéfices par rapport aux médicaments existants est impossible au plan national. Tout d'abord, la grande majorité des autorisations de mise sur le marché se font au niveau européen. Surtout, augmenter le niveau d'exigence en matière d'autorisation de mise sur le marché serait contraire au droit européen. Le niveau d'exigence ne peut donc être aussi important lorsqu'il s'agit de cette procédure, européenne, que lorsqu'il s'agit d'établir l'admission au remboursement qui relève de la seule compétence nationale.
Vos rapporteurs considèrent que dans un contexte où les projets d'AMM fractionnées porté notamment par l'EMA tendent à raccourcir les délais de mise sur le marché il est nécessaire de renforcer le niveau d'exigence concernant les médicaments autorisés sur le marché européen et de s'orienter vers une approche plus comparative des molécules et une prise en compte de leur efficacité . En conséquence ils souhaitent que la France prenne l'initiative au niveau européen d'une évolution de la directive 2004/27 afin de renforcer les exigences en matière de mise sur le marché.
Dans l'attente d'une telle évolution le pouvoir d'appréciation de la HAS pour évaluer l'apport d'un médicament comparé aux traitements existants est donc beaucoup plus important que celui de l'ANSM. Ceci d'autant plus que la HAS est une agence d'expertise qui, contrairement à l'ANSM, ne rend pas de décision, la décision d'inscrire ou non un médicament au remboursement et le taux de celui-ci relevant du ministre.
On ne peut donc juridiquement réserver l'autorisation de mise sur le marché aux seuls médicaments ayant le meilleur service médical rendu. A l'inverse, le ministre, à partir des évaluations des commissions compétentes de la HAS, peut choisir de ne rembourser que ceux-là.
S'agissant du rôle du Ceps, la question est régulièrement posée de son utilité ou de son fonctionnement. Pendant plusieurs années, une partie de l'industrie pharmaceutique a souhaité sa suppression et son remplacement par l'acceptation d'un prix européen du médicament atténué par des ristournes négociées directement avec le ministère. Pour des raisons inverses, une partie des associations d'usagers et plusieurs personnalités ou mouvements politiques ont considéré que les négociations dont le contenu est partiellement couvert par le secret des affaires sont trop favorables aux entreprises du médicament et qu'il convient de remplacer le Ceps par une détermination du prix du médicament par les pouvoirs publics, au plus près des coûts supportés effectivement par les entreprises.
Le pouvoir de négociation et de décision du Ceps est, on l'a vu, particulièrement encadré sur le plan législatif, réglementaire et dans le cadre des orientations données à son président par les ministres de tutelle . Le législateur, à l'initiative du Sénat, a souhaité renforcer la cohérence des positions du Ceps par rapport aux évaluations de la HAS. Le Ceps ne peut plus en effet définir de prix du médicament sans se fonder sur l'amélioration du service médical rendu tel qu'il a été évalué par la commission de la transparence de la HAS, à moins de justifier son choix.
L'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale fixe les principes de la composition du Ceps : « Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l'autorité compétente de l'Etat en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie de la santé, quatre représentants de l'Etat, trois représentants des caisses nationales d'assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ».
Le détail de cette composition permet de constater qu'elle reflète la multiplicité de ses missions, mais qu'elle reste majoritairement dans l'orbite de la sécurité sociale. Outre le président et le vice-président du Ceps, ont voix délibérative la direction de la sécurité sociale, la direction générale de la santé, la Cnam, le RSI et la MSA qui partagent une voix, l'Unocam enfin. La DGCCRF et la direction générale des entreprises ont chacune voix délibérative. La direction générale de la recherche et la direction générale de l'offre de soins n'ont de voix que consultative. Les organismes de sécurité sociale (régime de base et complémentaire) disposent donc de trois des huit voix délibératives auxquelles s'ajoutent la DSS et la DGS.
Indépendamment du vote du président et du vice-président, on peut donc estimer que les objectifs de réduction du prix du médicament et de respect de l'Ondam sont dans une situation d'équilibre par rapport aux intérêts industriels.
Le poids des représentants de notre système social au sein du Ceps est essentiel. Pour le Leem, « le prix du médicament résulte de la confrontation de 3 perspectives : l'industriel, le régulateur, les patients ». Pour vos rapporteurs, il est important de préciser que la perspective du régulateur doit non seulement être celle de l'Etat stratège des industries de santé, mais aussi et peut-être surtout celle du payeur, c'est-à-dire de l'assurance maladie.
2. Quelle instance de négociation des prix ?
Reste donc à savoir si le Ceps est la meilleure instance de négociation du prix du médicament.
Les alternatives à la fixation du prix par le Ceps sont :
- la liberté de prix , qui est aujourd'hui remise en cause par l'Allemagne notamment, et qui occulte totalement le prix réel du médicament ;
- la négociation par une autre instance ou sous une autre forme.
La négociation, si elle n'est pas confiée au Ceps, pourrait relever des payeurs des médicaments, c'est-à-dire de l'Uncam et de l'Unocam.
Or, ces deux instances sont déjà représentées au sein du Ceps. Il semble toutefois que la Cnam pourrait souhaiter que la politique de prix du médicament soit conduite de manière encore plus rigoureuse. Interrogé par le rapporteur général de la commission des affaires sociales en octobre 2014, l'ancien directeur général de la Cnam a développé l'analyse suivante :
« Jean-Marie Vanlerenberghe : Faut-il renforcer le rôle de la Cnam dans la négociation du prix des médicaments ? 66 ( * ) (...)
Frédéric Van Roekeghem : Quant à la négociation du prix des médicaments, l'équilibre actuel résulte de la loi de 2004, qui a fixé la composition du Comité économique des produits de santé (CEPS) : sur ses dix membres, trois représentent l'assurance maladie, un l'assurance maladie complémentaire et les six autres les différents ministères et directions de l'Etat, lequel nomme le président et le vice-président. Toucher à cet équilibre serait délicat, car il s'agit du pilotage d'une activité économique qui représente tout de même en France une trentaine de milliards d'euros. En tant que directeur général de la Cnam, je devrais m'y déclarer favorable mais, connaissant la dimension politique des questions qui touchent le médicament, je considère qu'il est de la responsabilité du pouvoir politique de prononcer l'arbitrage. Je puis cependant vous dire, sans manquer à mon devoir de discrétion, qu'il n'est pas rare que les représentants de l'assurance maladie votent contre les décisions finalement adoptées par le CEPS -position d'autant plus facile, me direz-vous, que leurs voix ne sont pas décisives. Nous faisons régulièrement des propositions d'évolution touchant non la composition du CEPS, fixée par la loi, mais d'autres mesures de régulation. Nous avons ainsi recommandé l'année dernière l'adoption d'un système plus régulier et automatisé de révision des prix, pour tenir compte du développement des génériques. Nous avions également suggéré un droit de veto, ou un vote à la majorité des deux tiers. »
La solution préconisée par Frédéric Van Roekeghem est donc de préserver l'équilibre de la représentation des différents ministères au sein du Ceps, quitte à augmenter le pouvoir des représentants de la sécurité sociale. Vos rapporteurs considèrent qu'il serait nécessaire que les représentants de l'assurance maladie (base et complémentaire) se voient attribués la moitié des sièges au sein du Ceps.
Une solution complémentaire pourrait être de mettre en place des appels d'offres ou au moins d'un renforcement de la concurrence pour certaines catégories de médicaments, les médicaments en rétrocession hospitalière par exemple. Les médicaments génériques font déjà l'objet de telles mesures dans plusieurs pays européens.
Une étude de la Cnam 67 ( * ) note que : « Le système de fixation du prix des médicaments en France a permis de mener une politique de prix conduisant au cours des dernières années à des économies significatives pour le système de santé tout en préservant un partenariat conventionnel avec l'industrie du médicament.
Néanmoins, la France reste en retrait sur la politique du générique par rapport à ses voisins européens, aussi bien en termes de volumes que de prix.
En moyenne, les Anglais, les Allemands, les Hollandais consomment plus de génériques pour beaucoup moins cher. »
En effet, en 2011, le prix par unité standard de générique est deux fois plus élevé en France qu'au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, et supérieur de 20 % à l'Allemagne.
« [En France], le long processus de négociations et la contrainte réglementaire d'étiquetage ne favorisent pas (...) une dynamique à court terme de modification des prix. Les procédures de mise en concurrence appliquées dans les pays voisins permettent quant à elles de révéler des prix de marché très rapidement.
Ces procédures reposent soit sur des appels d'offres par les assureurs comme en Allemagne et aux Pays-Bas, soit sur la mise en concurrence des industriels directement par les pharmaciens comme en Angleterre mais aussi aux Pays-Bas. »
Le point de repère de la Cnam relève toutefois que « si l'appel d'offre permet effectivement d'atteindre très rapidement un prix bas, les risques de rupture d'approvisionnement liés à la sélection d'un nombre restreint de fournisseurs et la fragilisation globale du secteur en limitent d'autant plus l'intérêt que les difficultés administratives associées sont significatives. Le système anglais, qui laisse la place aux mécanismes de marché, autorise en revanche une plus grande souplesse de gestion tout en permettant une régulation des impacts économiques sur les agents concernés : fabricants et acteurs de la distribution. »
Ce mécanisme d'appel d'offres impose en fait un fort niveau de contrainte aux usagers, dont les traitements évoluent en fonction des marchés passés, que ce soit par les pouvoirs publics au travers des appels d'offre ou par les pharmaciens. A ce titre, il paraît difficile à vos rapporteurs d'en envisager la mise en place en France.
Plus qu'un remplacement du Ceps par une autre instance de négociation, il peut donc paraître utile de mieux distinguer politique de l'innovation et politique du prix et de renforcer les mécanismes de concurrence, sans toutefois bouleverser les habitudes des patients qui suivent un traitement.
* 63 Vos rapporteurs ont été alertés lors des auditions de la commission des affaires sociales relatives à la sécurité des essais clinique sur la difficulté pour l'ANSM de mesurer la sincérité des dossiers d'étude pré-cliniques soumis par les laboratoires.
* 64 La méthodologie recommandée pour les essais cliniques destinés à étayer une demande d'autorisation de mise sur le marché dispose en effet que lorsque des essais sont conduits contre un comparateur actif ils le sont également contre placebo.
* 65 Bulletin de l'Association des Pharmaciens de l'Industrie et du Club de la Communication Santé, 4 décembre 2012.
* 66 Mardi 21 octobre 2014 - Loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.
* 67 « Coût des génériques en Europe et mécanismes de régulation des prix en Allemagne, en Angleterre et aux Pays-Bas », Sophie Delcroix-Lopes, Saskia van der Erf, Points de repères, Cnamts, novembre 2012 - n° 39.