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Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé

20 juillet 2017 : Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé ( rapport d'information )

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Relativement émergente en France, la thématique de la pertinence des soins renvoie à la notion, plus ancienne, de « juste soin », c'est-à-dire d'un soin approprié, strictement nécessaire, adapté aux besoins des patients et conforme aux meilleurs standards cliniques.

Cette notion s'est récemment imposée dans les priorités de gestion du risque partagées entre l'État et l'assurance maladie, en englobant les actions de maîtrise médicalisée de la dépense de santé engagées depuis plus de dix ans par l'assurance maladie.

Votre commission s'est intéressée de longue date à ces enjeux, en attirant l'attention des gouvernements successifs sur la nécessité de lutter plus efficacement contre les actes inutiles ou redondants.

En effet, quelle que soit l'efficacité des systèmes de soins et l'engagement de leurs acteurs pour promouvoir l'amélioration continue de l'état de santé, des études convergentes mettent en avant le fait qu'ils comportent - en France comme dans la plupart des pays développés - une part d'interventions sans valeur ajoutée pour la santé, constituant une forme de gaspillage alors que les budgets sont sous tension. Cela pourrait représenter, d'après l'OCDE, près d'un cinquième de la dépense de santé.

Alors que « la pertinence et le bon usage des soins » sont un axe d'économies du plan de maîtrise de la progression de l'Ondam sur la période 2015-2017, votre rapporteur général a souhaité procéder à plusieurs auditions pour prendre la mesure des politiques engagées en vue d'atteindre ces objectifs, en évaluer la portée et les résultats.

Sans prétendre à l'exhaustivité, ces auditions lui ont permis de mesurer une prise de conscience chez les acteurs du système de santé des enjeux majeurs liés à la l'amélioration de la pertinence des soins.

Comme l'a souligné l'actuelle ministre en charge de la santé, entendue dans ses précédentes attributions de présidente de la Haute Autorité de santé (HAS), il s'agit d'un sujet « stratégiquement clé », qui engage l'avenir et la pérennité de notre système de santé. La HAS a d'ailleurs choisi de consacrer à cette thématique son colloque annuel en novembre prochain.

La pertinence des soins renvoie à des enjeux transverses pour notre système de santé, que le présent rapport n'a pas la prétention de tous aborder : elle recouvre la pertinence des prescriptions médicamenteuses (lutte contre la iatrogénie, promotion des génériques...), la pertinence des séjours et parcours de soins (hospitalisations potentiellement évitables, notamment le recours inapproprié aux urgences), la pertinence des modes de prise en charge (chirurgie ambulatoire versus hospitalisation complète, durée des séjours...) et la pertinence des actes - diagnostiques et thérapeutiques - sujet sur lequel le présent rapport est davantage ciblé, suivant l'axe principal retenu au titre de la pertinence et du bon usage des soins dans les politiques publiques.

Fondée sur une approche scientifique et médicale - légitime aux yeux des acteurs du système de santé quoique complexe - de ce qu'est le juste soin, la pertinence constitue à la fois un levier d'amélioration des pratiques et de la qualité des soins - les traitements inadéquats ou les interventions excessives du système de santé étant porteurs de risques potentiels pour les patients - et un levier d'efficience du système de santé, en évitant des dépenses inutiles pour la collectivité.

Si des actions ont été engagées, leur pilotage demeure insuffisamment coordonné et leurs résultats plafonnent : elles se heurtent, comme cela a été relevé de façon quasi-unanime, à l'organisation cloisonnée de notre système de santé et à des modes de financement insuffisamment incitatifs, susceptibles d'induire de la non pertinence.

Des évolutions structurelles apparaissent aujourd'hui nécessaires pour conduire à des avancées plus substantielles. Elles sont indispensables, face aux enjeux liés au vieillissement de la population et à l'adaptation à la médecine de demain, pour garantir à chacun les meilleurs soins tout en préservant les grands équilibres économiques.

Ces avancées ne seront possibles que si les acteurs de terrain, à savoir les établissements et professionnels de santé, sont placés au coeur de la démarche, convaincus de son bien-fondé et associés, dans un dialogue de confiance et de responsabilité, à la définition de ses objectifs et à ses résultats.

I. DES ENJEUX MAJEURS, DES RÉPONSES ENCORE TIMIDES

La thématique de la pertinence des actes, qui s'inscrit dans le prolongement de la démarche, plus ancienne, de maîtrise médicalisée engagée il y a plus de dix ans par l'assurance maladie, émerge dans le débat et les politiques publiques comme un enjeu clé.

Dans son rapport « charges et produits » pour 2017, l'assurance maladie rappelle qu'il s'agit de « promouvoir le « juste soin », pertinent, efficace, conforme aux recommandations, organisé de la manière la plus efficiente possible, en évitant de gaspiller des ressources sans valeur ajoutée pour la santé. (...) L'objectif de ces actions n'est pas de « faire des économies », il est de soigner mieux, à un coût supportable pour la collectivité. Car la recherche de gains de productivité, il faut le rappeler, n'est pas contradictoire avec l'amélioration de la qualité des soins. »

Cette notion invite en effet à rapprocher l'objectif d'amélioration de la qualité des soins et celui d'amélioration de l'efficience des systèmes de santé, alors que ces objectifs ont souvent été pensés, dans notre pays, selon des approches cloisonnées, voire antagonistes.

Dans un contexte de croissance tendancielle de la dépense de santé, l'existence de soins apportant une faible valeur ajoutée à l'amélioration de la santé est un phénomène identifié depuis de nombreuses années. Si des actions ont été engagées pour améliorer la pertinence des actes, leurs résultats laissent entrevoir des marges de progression.

A. LA PERTINENCE, UN ENJEU DE QUALITÉ DES SOINS ET D'EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SANTÉ

1. Une notion protéiforme

Lors de son audition, la présidente de la Haute Autorité de santé, devenue depuis ministre chargée de la santé, a défini un acte de soin pertinent comme étant « le bon acte, pour le bon patient, au bon moment ».

Cette définition synthétique, partagée entre les différents acteurs du système de santé, renvoie au caractère nécessaire et approprié d'une démarche diagnostique ou thérapeutique pertinente.

Si la notion de pertinence s'inscrit dans une approche médicale, elle renvoie également à l'organisation du système de santé et c'est de ce point de vue qu'elle intéresse votre commission des affaires sociales.


· Au regard des analyses scientifiques internationales (cf. encadré ci-dessous), la pertinence d'une intervention de santé s'apprécie, d'après la HAS, à travers plusieurs dimensions :

- la balance entre les bénéfices et les risques ;

- la probabilité pour l'intervention d'aboutir aux résultats attendus, par comparaison aux autres traitements ;

- la qualité de l'intervention au regard des standards, c'est-à-dire des recommandations de bonne pratique ;

- l'adéquation aux besoins du patient et la prise en compte de ses préférences ;

- la prise en compte du contexte et de la disponibilité des ressources de santé.

Les définitions internationales scientifiques de la pertinence


· La RAND Corporation (Université de Californie, Los Angeles - 1986) considère qu'un traitement est approprié, et donc pertinent, quand « le bénéfice escompté pour la santé (par exemple augmentation de l'espérance de vie, soulagement de la douleur, réduction de l'angoisse, amélioration de capacités fonctionnelles) est supérieur aux conséquences négatives attendues (par exemple mortalité, morbidité, anxiété, douleur, durée d'arrêt de travail) d'une façon suffisante pour estimer qu'il est valable d'entreprendre la procédure, indépendamment de son coût ».


· D'autres dimensions ont été soulignées dans le cadre de travaux menés par un groupe de travail du NHS (National health service, Royaume-Uni) en 1993, dans une définition complétant celle de la RAND Corporation : « Pertinent, pour un soin, signifie qu'il a été choisi parmi l'ensemble des interventions disponibles qui ont démontré leur efficacité pour une affection, comme étant le plus vraisemblablement à même de produire les résultats attendus pour un patient donné. Une intervention ne peut être pertinente que si certaines conditions sont satisfaites. Les compétences techniques et les autres ressources nécessaires à l'intervention doivent être disponibles, en sorte qu'il puisse être dispensé selon les bons standards. L'intervention doit être réalisée d'une manière telle qu'elle soit acceptable pour le patient. Les patients doivent recevoir une information adéquate au sujet de toutes les interventions potentiellement efficaces. Leurs préférences sont centrales dans la détermination de quelle intervention sera pertinente parmi celles dont l'efficacité est connue. »


· Pour la HAS, la démarche de pertinence est d'abord tournée vers une exigence médicale de qualité et de sécurité des soins. Il s'agit de protéger le patient, par des soins strictement nécessaires, des conséquences :

- de l'intervention inutile ou excessive du système de santé (sur-usage ou overuse), tels que les examens ou traitements inutiles susceptibles d'entraîner un sur-diagnostic, de présenter des risques ou effets secondaires ou d'entraîner des complications (par exemple l'exposition excessive aux irradiations en raison d'examens radiologiques répétés, les risques liés à une intervention chirurgicale évitable...) ; ces risques ont été mis en évidence par le Dr Jean-Pierre Thierry et Mme Claude Rambaud dans un ouvrage au titre explicite : « Trop soigner rend malade » ;

- des mauvaises indications (mésusage ou misuse), c'est-à-dire des soins inappropriés ou non conformes aux standards ;

- de l'absence d'intervention (sous-usage ou underuse), susceptible d'entraîner un retard au diagnostic ou au traitement d'une pathologie.


· Au-delà de sa dimension médicale de qualité-sécurité des soins, la pertinence mène à l'efficience du système de santé.

Comme l'a souligné la HAS, la réduction des dépenses de santé n'est pas l'objectif premier et principal de la démarche de pertinence, et c'est ce qui la distingue des autres approches, comme celle de maîtrise médicalisée des dépenses de santé avec laquelle elle se recoupe largement. Elle peut conduire à un accroissement au moins temporel des dépenses en visant aussi l'équité dans l'accès aux soins (pour lutter contre le « sous-usage »).

Toutefois, la pertinence des soins renvoie également, au-delà de la qualité des pratiques médicales, à l'organisation de notre système de santé et à son efficience : ne retenir que les soins pertinents revient à réduire les coûts générés par les soins qui ne le sont pas, sans que cela n'impacte la qualité des soins dispensés ou la santé des patients.

C'est ainsi, en tenant compte du rapport coût/efficacité, que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit un « soin de qualité » : celui-ci « doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa grande satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins ».

2. Des gisements d'efficience ?
a) Des constats globalement convergents : les systèmes de santé génèrent une part de gaspillage

Plusieurs études ont mis en évidence, en France comme à l'international, des formes de gaspillages générés par les systèmes de santé. Ces constats sont globalement consensuels et aucune des personnalités entendues par votre rapporteur général ne les a d'ailleurs contestés.

Dès 1992, le rapport du Professeur Claude Béraud, médecin-conseil national à la Cnamts (« La Sécu c'est bien, en abuser ça craint »), évaluait globalement à 120 milliards de francs (soit de l'ordre de 20 % de la dépense de soins) « l'argent dépensé inutilement », en rappelant que « multiplier des activités médicales pour accroître la santé est un leurre ».

Si, sur la forme, le ton incisif de ce rapport à l'égard des médecins a été critiqué, le constat global n'a pas été réellement remis en question : d'autres enquêtes ont corroboré depuis cette évaluation.


· Ainsi, une enquête réalisée en 2012 pour la Fédération hospitalière de France (FHF) auprès de 803 médecins - pour moitié hospitaliers et pour moitié libéraux1(*) - a mis en évidence que 28 % des actes étaient considérés comme n'étant pas « pleinement justifiés ».

Les médecins interrogés avançaient plusieurs motifs pour expliquer cette situation : en premier lieu la demande des patients (cité par 85 % des répondants), puis la peur du risque juridique (58 %), le problème de formation (38 %), l'absence de référentiels partagés (37 %), l'absence de contrôle des pratiques (27 %), enfin l'incitation économique (20 %).


· En outre, un rapport de l'OCDE publié en janvier 2017, « Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé », a montré que ce phénomène n'était pas une spécificité française.

Les auteurs de ce rapport mettent ainsi en avant que, dans les pays de l'OCDE, « une grande partie des dépenses et des activités des systèmes de santé constituent, au mieux, une forme de gaspillage, ou ont, au pire, des effets nocifs sur notre santé » : « alors que les budgets publics sont sous pression dans le monde entier, il est inquiétant de constater que près d'un cinquième des dépenses de santé apportent une contribution nulle, ou très limitée, à l'amélioration de l'état de santé de la population. En d'autres termes, les pouvoirs publics pourraient dépenser beaucoup moins dans ce domaine sans que cela n'ait d'impact sur la santé des patients ».

Trois types de gaspillage sont identifiés :

- un gaspillage dans les soins cliniques, ce qui inclut les évènements indésirables évitables (« never events ») et les « soins de faible valeur », correspondant aux actes non pertinents car inefficaces (c'est-à-dire dont la valeur clinique n'est pas avérée ou pour lesquels le risque de préjudice est supérieur à l'effet bénéfique escompté) ou inappropriés (c'est-à-dire réalisés d'une manière ne correspondant pas aux recommandations de bonnes pratiques cliniques ou ne tenant pas compte des préférences des patients) ; cette catégorie correspond le plus au champ du présent rapport ;

- un gaspillage opérationnel, quand des soins procurant autant d'effets bénéfiques pour le patient pourraient être dispensés avec moins de ressources (par exemple par le recours à des médicaments génériques ou le traitement au niveau des soins primaires de patients accueillis aux urgences) ;

- un gaspillage lié à la gouvernance, ce qui recouvre les procédures administratives inutiles, mais aussi la fraude, les abus et la corruption.

Comme l'ont relevé les auteurs de ce rapport lors de leur audition, même si les soins de faible valeur ne sont nulle part pleinement et précisément quantifiés, l'ampleur du problème est indéniable dans l'ensemble des pays étudiés ; ils se rencontrent à tous les stades du processus de soins : recours excessif ou prématuré à des examens diagnostiques (par exemple le recours à l'imagerie en cas de douleurs lombaires), sur-diagnostic, interventions chirurgicales non justifiées, usage inapproprié de la prescription d'antimicrobiens, etc.

b) Des études plus ciblées mettent en avant une croissance peu régulée de certains actes

Sur des sujets plus circonscrits, la Cour des comptes a mis l'accent sur des recours jugés excessifs à certains actes, à défaut d'une régulation suffisante. Tel est le cas notamment dans deux enquêtes réalisées à la demande de votre commission des affaires sociales, portant sur la biologie2(*) et l'imagerie3(*) médicales.

Sur l'imagerie, comme la Société française de radiologie l'a également souligné lors de son audition, la Cour identifiait des marges d'efficience « significatives » dans le domaine de l'échographie, du fait d'une banalisation de l'acte (la moitié des actes étant réalisés par des non radiologues) n'ayant pas été suivie d'une banalisation de sa tarification : la croissance du volume d'actes entre 2007 et 2014 a été de près d'un million d'actes par an en moyenne4(*). Pour l'ensemble de ce secteur, comme la Cour l'a réitéré dans son rapport de juin 2017 sur la situation et les perspectives des finances publiques, une « rationalisation des prescriptions fondée sur un critère de pertinence des actes » et une révision de leurs tarifs permettraient de réaliser une économie évaluée entre 0,2 et 0,5 milliard d'euros par an (sur 6 milliards de dépenses).

Les éléments d'explication à cette croissance non maîtrisée des demandes d'examens mis en avant par la Cour recoupent assez largement les facteurs identifiés par l'OCDE dans de nombreux pays et les analyses portées à la connaissance de votre rapporteur général lors de ses travaux :

« - le cloisonnement du système de santé qui amène à des redondances par duplication des examens d'imagerie pour les mêmes patients ;

- l'insuffisance des systèmes de partage et de transmission des données numérisées (...) ;

- les attentes fortes des patients, susceptibles d'exercer une forme de pression consumériste (...) ;

- l'effet potentiellement inflationniste de la rémunération à l'acte (...) ;

- l'exercice d'une médecine dite « défensive », par extension du principe de précaution, qui peut conduire à prescrire des examens complémentaires peu utiles, voire inutiles, destinés, en cas de problème, à prouver l'absence de négligence ;

- les progrès de l'imagerie et le développement des nouvelles techniques qui rendent plus complexe le choix des examens à réaliser. »

Un autre facteur a été souligné par la Cour des comptes : le rapport précité sur la biologie médicale, et une autre étude portant sur les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral5(*) mettent en avant une corrélation entre la densité de professionnels de santé et la consommation de soins, sans que cela soit lié à des données objectives comme une part plus importante de personnes âgées. Dans cette dernière étude, la Cour note ainsi : « l'inégale distribution des auxiliaires médicaux sur le territoire a aussi pour corollaire une modification des pratiques professionnelles qui soulève la question de la pertinence des actes. »

c) Un sujet complexe

Les études ou enquêtes de portée générale citées contribuent à ouvrir le débat - parfois de façon un peu provocatrice - sur la possibilité d'améliorer la qualité des soins tout en réduisant les coûts et donc sur l'intérêt et le potentiel d'une démarche ciblée sur la pertinence des actes.

Pour l'essentiel fondées sur des approches « macro », elles ne peuvent être directement traduites en objectifs opérationnels. Toutefois, des pistes et marges de progression sont identifiées, sur des sujets ciblés.

Votre rapporteur général a constaté la tentation des uns et des autres de se renvoyer la balle, en identifiant plus aisément des « poches d'efficience » en dehors de leur champ d'action. Or, il ne s'agit nullement de pointer du doigt l'un ou l'autre acteur (professionnels libéraux versus établissements de santé, médecins généralistes versus spécialistes...) : une démarche engagée sur ces fondements serait délétère et aurait peu de chance de prospérer dans l'intérêt collectif. Ce sujet ne doit pas nous conduire, non plus, à céder à toute forme d'exagération ou de simplisme.

D'une part, comme l'a relevé la HAS, l'approche scientifique du sujet est éminemment complexe : la sélection des thématiques nécessite un travail de recherche et d'expertise préalable lourd et pointu, ainsi que des regards croisés ; en outre, ces analyses doivent suivre l'évolution des techniques et des connaissances, parfois très rapide, pour ne pas aboutir à des recommandations décalées des meilleurs standards scientifiques ; enfin, la pertinence d'un acte, d'un séjour ou d'un soin se juge non seulement au regard de recommandations médicales fondées scientifiquement, mais aussi au cas par cas, sur la base d'informations de nature médicale.

D'autre part, comme l'ont souligné les syndicats de médecins, le « colloque singulier » entre le médecin et le patient comporte une dimension humaine, une part de psychologie difficile à appréhender de manière objective : chaque cas individuel est particulier ; certaines situations peuvent conduire un praticien à prescrire des actes qui, s'ils ne sont pas strictement nécessaires du point de vue médical, répondent à un contexte ou un besoin spécifiques. En outre, et comme le montrait d'ailleurs l'enquête précitée réalisée à l'initiative de la FHF, les médecins sont confrontés à des comportements et demandes de patients de plus en plus exigeants (« j'ai droit à ») et sont exposés au risque de voir leur responsabilité mise en cause.


* 1 « Les médecins face aux pratiques d'actes injustifiés », enquête réalisée par la TNS par internet du 27 avril ou 4 mai 2012, auprès de 803 médecins dont 402 médecins hospitaliers, 201 médecins spécialistes libéraux et 200 médecins généralistes libéraux.

* 2 « Biologie médicale : réussir la réforme, maîtriser les coûts », rapport d'information n° 785 (2012-2013), fait au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative à la biologie médicale, par M. Jacky Le Menn, Sénat, 18 juillet 2013.

* 3 « L'imagerie médicale en France », rapport d'information n° 602 (2015-2016), fait au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes sur l'adaptation aux besoins des moyens matériels et humains consacrés à l'imagerie médicale, par M. Daniel Chasseing, Sénat, 11 mai 2016.

* 4 Pour la Cour des comptes, « une simple stabilisation du nombre d'actes génèrerait environ 47 millions d'euros d'économies par an ».

* 5 Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, Chapitre IX « Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai », septembre 2015.