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Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé

20 juillet 2017 : Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé ( rapport d'information )

B. APPROFONDIR LA RÉFLEXION SUR DES ÉVOLUTIONS DES MODES DE FINANCEMENT 

Pour la plupart des personnes entendues, les modes de financement de notre système de santé, à travers la tarification à l'acte et à l'activité, sont susceptibles d'engendrer de la non-pertinence ou constituent - à tout le moins - un frein pour aller plus loin.

La Cnamts relève ainsi, dans son rapport « charges et produits » pour 2018, que « les modes de paiement des acteurs du système de soins liés aux volumes d'activité produite ont un effet incitatif à la production qui permet d'améliorer la réponse aux besoins de santé. Cet effet peut également conduire à des volumes d'activité qui vont au-delà de la seule réponse aux besoins sanitaires des patients, qu'on qualifie d'activité non pertinente. »

Cela rejoint d'autres limites des « modèles classiques » de financement qu'elle avait mises en avant :

« - la fragmentation du financement des acteurs d'un même parcours, qui ne favorise pas la coordination et peut parfois inciter à des comportements défavorables à l'intérêt collectif (...) ;

- le lien avec l'activité qui porte un caractère inflationniste marqué et n'empêche pas la réalisation d'actes inutiles ou redondants, voire qui peut y inciter ;

- l'absence de prise en compte de la qualité et de la performance, qui n'incite que trop peu les acteurs à réaliser des efforts dans ce sens. »18(*)

La mise en place de leviers incitatifs au plan financier est perçue, quasi-unanimement, comme un moyen de donner un coup d'accélérateur aux démarches engagées en faveur de la pertinence et d'amorcer des changements organisationnels.

Des évolutions substantielles sur ce sujet sont conditionnées à un changement profond de logique.

Deux principaux axes d'évolution pourraient y concourir :

- le développement de modes de financement à l'épisode de soins, afin de renforcer la coordination des acteurs et la pertinence des parcours ;

- l'introduction d'une forme de régulation par les professionnels et établissements de santé, en les intéressant plus encore à l'atteinte d'objectifs de qualité, et en les incitant, dans le cadre d'accords pluriannuels, à améliorer la pertinence des actes en agissant sur la maîtrise des volumes.

À cet égard, nous pouvons noter avec intérêt que la feuille de route de la ministre des solidarités et de la santé, publiée le 15 juin 2017, marque sa volonté, dans le cadre d'une croissance annuelle de l'Ondam modérée, de « rechercher toujours la meilleure pertinence médicale », « par la création d'un nouveau cadre contractuel d'intéressement économique des professionnels de santé, en ville et en établissement. »

1. Développer la rémunération à l'épisode de soins : un levier pour favoriser la coordination des acteurs


· Le principe et les objectifs : améliorer la qualité et l'efficience des prises en charge

Inspiré des exemples étrangers de bundled payment (paiement groupé), le principe général d'un financement au parcours ou à l'épisode de soins consiste à fixer, pour un épisode de soins limité dans le temps (par exemple une intervention chirurgicale programmée) ou pour une période donnée (un semestre ou une année) s'agissant des affections ou pathologies chroniques, une rémunération forfaitaire globale pour tous les acteurs intervenant dans la prise en charge du patient et l'ensemble des moyens nécessaires.

Dans ce système plus transversal, « l'argent suit le malade ». L'objectif est d'améliorer la qualité de la prise en charge en incitant les différents professionnels impliqués à mieux coordonner leurs interventions et ainsi à réduire ou supprimer les actes inutiles, redondants ou inappropriés.

Les forfaits par épisode de soins :
l'exemple du programme Orthochoice en Suède

Dans son analyse des pratiques étrangères susceptibles d'apporter des enseignements pour la France, l'assurance maladie a attiré l'attention de votre rapporteur général sur le programme « Orthochoice » développé en Suède dans le comté de Stockholm.

Lancé en 2009 pour les patients bénéficiant de la pose d'une prothèse de hanche ou de genou, le programme propose un paiement forfaitaire couvrant plusieurs éléments du parcours (soins pré-hospitaliers, séjour chirurgical et prothèse, soins postopératoires hospitaliers et en ville, rééducation, couverture jusqu'à cinq ans des complications en lien avec la prothèse...).

Ce programme allie paiement au forfait et à la performance (part allant jusqu'à 3,2 % du tarif, fondée sur des résultats rapportés par le patient). Son objectif était de réduire les coûts de prise en charge tout en améliorant la qualité des soins, de diminuer les complications et de réduire les délais d'attente.

L'évaluation réalisée après quatre ans d'application montre les résultats suivants :

- ce programme a concerné 71 % des patients opérés pour une prothèse de hanche ou de genou ; les patients complexes en étaient initialement exclus, mais une réflexion porte sur leur inclusion dans le programme avec un forfait adapté ;

- des gains de productivité de 16 % ont été enregistrés dans les établissements participant, principalement en augmentant le nombre de patients opérés par équipe et en réduisant la durée des séjours (d'un jour en moyenne) ; cela a permis une résorption des files d'attente ;

- le coût moyen payé pour un patient a diminué de 20 % sur une période de deux ans ; la principale explication en est une diminution du taux d'hospitalisation pour complications et du taux de réintervention ;

- les indicateurs de qualité patients ont été légèrement améliorés.

Des programmes similaires existent pour d'autres pathologies (cataracte, chirurgie du rachis).

Source : Cnamts


· Un sujet récurrent qui n'en est qu'à ses prémices

Dans un rapport de juillet 2012 précité sur la tarification à l'activité, nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon préconisaient d'« engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours » ». Ils soulignaient que « la tarification à l'activité en vigueur dans le secteur hospitalier est centrée sur le diagnostic principal d'un séjour et sur les actes et prestations effectués à cette occasion. (...) Elle n'est donc pas organisée autour du malade mais de sa maladie. En conséquence, elle relève plutôt d'une logique antinomique de celle d'un parcours de soins ou de santé », permettant d'accompagner le patient sur le long terme, face à la complexité croissante des prises en charge.

Des évolutions législatives, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, ont ouvert la voie à des expérimentations de « nouveaux modes d'organisation des soins », « dans le cadre de projets pilotes visant à optimiser les parcours de soins des patients souffrant de pathologies chroniques »19(*). Trois types de population sont concernés : les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique, les personnes atteintes d'affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe, les enfants et adolescents atteints d'obésité sévère20(*). Les expérimentations ne devraient démarrer qu'en septembre 2017, ce qui montre combien ce cadre est lourd et sans doute inapproprié.


· Des avancées nécessaires

Dans son bilan à mi-parcours du déploiement de la version 2014 de certification des établissements de santé21(*), publié le 8 juin 2017, la HAS relève que « la réflexion sur les parcours reste débutante. Les constats traduisent les difficultés rencontrées par les établissements dans la structuration institutionnelle de parcours patient adaptés aux besoins de la population accueillie et répondant à leurs risques propres. De plus, les constats montrent le manque de vision transversale de l'ensemble du parcours à l'échelle de l'établissement, voire d'un territoire. »

Les maladies chroniques notamment - qui devraient concerner, d'après les projections de l'assurance maladie, 548 000 personnes de plus d'ici à 2020 par rapport à 201522(*) - mobilisent autour du patient une pluralité d'acteurs, dont la coordination est essentielle.

La réflexion autour d'une adaptation des modes de financement, et de l'évolution vers des tarifications au parcours ou à l'épisode de soins, pose, dans un système cloisonné comme le nôtre, des questions éminemment complexes, en particulier quant aux modalités de répartition de l'enveloppe de financement globale. Elle suppose également l'existence de protocoles thérapeutiques de prise en charge clairement définis, d'outils d'évaluation et de contrôle de la qualité des prises en charge ou encore d'instruments de coordination entre les acteurs.

Pour autant, sans en sous-estimer la complexité, une évolution des modes de financement pourrait jouer un effet de levier important et aller dans le sens d'un meilleur suivi y compris post-opératoire des patients, dont la Cnamts note l'insuffisance, s'agissant notamment de la chirurgie bariatrique, dans son dernier rapport « charges et produits ».

Le rapport de la mission pilotée par le Docteur Olivier Véran sur l'évolution des modes de financement des établissements de santé, remis à la ministre des affaires sociales et de la santé en avril 2017, préconise l'expérimentation, « dans le cadre de projets pilotes sur des territoires volontaires », de modes de financement au parcours, pour la prise en charge des maladies chroniques, ou à l'épisode de soins pour des actes chirurgicaux lourds ou des soins aigus nécessitant une prise en charge en amont et en aval, considérant qu'il s'agit d'« un levier majeur pour rompre la logique « en silos » du système de soins et décloisonner les différents segments du système de soins, réduire les actes inutiles et redondants, intégrer les stratégies de prévention, renforcer l'efficience de notre système de santé et améliorer les résultats sur la santé des patients. »

Une démarche pragmatique, dans un premier temps basée sur le volontariat par le biais d'appels à projet, ciblée sur les établissements de santé et les équipes de ville les plus coordonnées (comme les maisons de santé pluri-professionnelles), pourrait être engagée, pour la prise en charge de pathologies ou d'épisodes de soins faisant l'objet de protocoles bien encadrés.

Les représentants des établissements et professionnels de santé entendus paraissent ouverts à ce type de réflexion, qu'il convient d'engager dans la concertation avec eux.

Nous pouvons relever avec intérêt les propositions de la Cnamts, dans son rapport « charges et produits » pour 2018, tendant à introduire des modes de financement forfaitaire incitant à la qualité et à l'efficience, en l'occurrence pour la pose d'une prothèse de hanche. Votre commission des affaires sociales sera attentive aux modalités concrètes qui pourraient être proposées.

2. Promouvoir une approche « gagnant-gagnant » avec les établissements et professionnels de santé 

Votre rapporteur général souscrit, sur le principe, aux ambitions affichées par la ministre en charge de la santé de créer un cadre d'intéressement économique des professionnels et établissements de santé, permettant d'allier efficience médicale et efficience économique.

Cela va dans le sens des réflexions et propositions dont il s'est fait l'écho au cours de ses auditions.

a) Vers une régulation par la qualité


· De premiers jalons ont été posés 
:

- engagée depuis 1996, la certification des établissements de santé par la HAS sert cet objectif, en portant une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des soins dispensés et des prises en charge ;

- ses résultats sont une dimension du programme d'incitation financière à la qualité (IFAQ), expérimenté, dans le secteur hospitalier, à partir de novembre 2012 et généralisé depuis 2016 ;

- la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins libéraux valorise la performance et permet d'infléchir les pratiques ; la convention médicale de 2016 l'a renforcée et recentrée sur les pratiques cliniques (29 indicateurs contre 24 en 2011) ;

- enfin, le site d'information publique SCOPE-Santé, géré par la HAS, permet d'améliorer l'information des patients sur la qualité des soins dans les établissements de santé.


· Ces leviers de valorisation de la qualité représentent encore une part modeste du financement des établissements et professionnels de santé. Ils sont fondés sur une logique strictement positive, sans pénalité en cas de non atteinte des cibles fixées.

L'IFAQ représente, pour sa première année de généralisation, des volumes réduits : d'après les données communiquées à votre rapporteur général, l'enveloppe globale s'est établie en 2016 à 40 millions d'euros et a représenté pour les établissements éligibles l'équivalent de 0,4 à 0,6 % de leur financement, dans la limite du plafond fixé à 500 000 euros.

Généralisée par la convention médicale de 2011, la ROSP a un impact financier désormais plus significatif : d'après les données de l'assurance maladie, elle a concerné, en 2016, 90 710 médecins, qui ont perçu une rémunération moyenne complémentaire annuelle de 4 593 euros (la moyenne atteignant 6 983 euros pour les médecins généralistes).


· En outre, comme le souligne la FHF dans sa plateforme de propositions, la qualité et la pertinence ne sont pas encore, en France, véritablement « au coeur de son système de santé » : « ainsi, la qualité devient une « tâche » supplémentaire, qui s'ajoute à toutes les autres, au lieu d'être constitutive de la démarche de prise en charge. Dans ce contexte, les notions de qualité et de pertinence deviennent vite synonymes de procédures bureaucratiques. » Lors de leur audition, ses représentants ont regretté que la mesure de la qualité et de la pertinence repose à l'heure actuelle sur des indicateurs intermédiaires de processus et non sur des indicateurs finaux de résultats23(*).

Dans le même sens, dans son rapport précité, la mission pilotée par Olivier Véran a préconisé le développement de mesures publiques appropriées de la qualité des soins, à travers trois piliers : le recueil de l'expérience des patients - rendu possible à travers l'enquête « e-satis » pilotée par la HAS -, le recueil de l'expérience des soignants, et des indicateurs cliniques de qualité fondés sur les résultats, à définir en associant les professionnels hospitaliers.

Des pays sont allés dans cette voie, en s'attachant à recueillir des données directement auprès des patients (sur leur vécu, les résultats obtenus, les incidents rencontrés)24(*) et en les rendant publiques. Les auteurs du rapport de l'OCDE précité ont jugé crucial de développer des informations de qualité pour évaluer et limiter la fréquence des soins de faible valeur.

Renforcer la portée d'une démarche d'amélioration de la pertinence des soins suppose d'engager une réflexion en vue de la construction d'outils de mesure de la qualité des soins. Il s'agit d'un exercice délicat, qui doit reposer sur l'expertise scientifique de la HAS et sur une étroite concertation avec les professionnels et établissements de santé. C'est aussi un préalable à une plus large valorisation de la qualité des pratiques dans la rémunération des professionnels et établissements de santé, selon une logique incitative comme à l'heure actuelle voire à terme plus contraignante.

b) Construire un cadre incitatif à l'amélioration de la pertinence des soins avec les professionnels et établissements de santé

De nouvelles avancées semblent possibles et nécessaires : associer les professionnels de santé à l'atteinte de résultats sur le champ de la pertinence permettrait de leur donner une fonction de régulation pour améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les coûts.

Dans un récent rapport sur l'organisation et le financement de la médecine de ville en Allemagne25(*), notre collègue Yves Daudigny et votre rapporteur général relevaient que l'équilibre financier du régime d'assurance maladie d'outre-Rhin repose sur une forte responsabilisation des médecins dans leur dialogue avec les caisses de sécurité sociale : « les médecins sont tenus par une enveloppe de soins de ville négociée au niveau fédéral, puis déclinée au niveau de chaque Land et de chaque spécialiste » ; ainsi, « lorsqu'un médecin dépasse le volume d'actes initialement prévu pour chaque trimestre, chaque acte supplémentaire est rémunéré de manière dégressive ».

Ce système repose sur une maturité conventionnelle qui n'a pas atteint, en France, le même niveau qu'en Allemagne où caisses et médecins négocient depuis 1913 ; il se fonde en outre sur une forte implication des unions de médecins dans la régulation du secteur.

Sans chercher à transposer le système allemand dans un contexte différent comme celui de notre pays, il est possible d'en tirer plusieurs enseignements. Le rapport précité soulignait ainsi, au vu de l'importance de l'information désormais disponible sur l'activité des praticiens, qu' « élaborer, en collaboration avec les médecins français, des mécanismes de suivi à partir de données accessibles à tous garantirait une plus grande transparence des pratiques, et donc une meilleure implication des praticiens dans la gestion de leurs actes. (....) Ces données pourraient permettre de mettre en place des instruments de régulation correspondant effectivement aux pratiques de chacun ».

Cette évolution pourrait aboutir, dans un cadre conventionnel concerté entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, à un basculement progressif vers une plus grande valorisation d'autres éléments de rémunération que la tarification à l'acte, afin de mieux impliquer les praticiens dans la maîtrise des volumes d'actes et de les associer aux résultats. Cela nécessiterait l'établissement d'indicateurs « cibles » de pratiques qui soient légitimes et donc fondés sur des recommandations validées ; une expérience ciblée sur les professionnels volontaires et sur quelques champs d'action prioritaires pourrait être dans un premier temps privilégiée.

D'autres professions de santé ont évolué vers une logique prix-volume : l'accord triennal passé en 2014 par la Cnamts et les syndicats de biologistes médicaux repose sur le principe d'une responsabilisation accrue sur les volumes d'examens dans un cadre pluriannuel. Cela a notamment conduit à une baisse significative des volumes de prescriptions du dosage de la vitamine D, sur la base de la recommandation établie par la HAS portant sur l'évaluation de l'utilité clinique de cette prescription.

La Cour des comptes, dans son rapport précité de 2013, appelait de ses voeux « une action plus déterminée sur le volume des actes, afin (...) d'enrayer l'inflation continue du nombre d'actes inutiles, redondants ou non adaptés », ce qui passait selon elle par « une rémunération plus fortement évolutive des actes ».

Dans le même sens, une autre piste serait de donner - en l'occurrence aux radiologues - une incitation à réorienter les prescriptions pour un motif de pertinence, en valorisant cet acte comme une consultation. Cette capacité de substitution est autorisée, de même que pour les biologistes, mais elle est actuellement peu pratiquée.


* 18 Cnamts, rapport sur l'évolution des charges et produits de l'assurance maladie pour 2017, 6 juillet 2016.

* 19 Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* 20 Projet OBEPEDIA, dont l'un des objectifs est de limiter les actes de chirurgie bariatrique réalisés chez les moins de 20 ans, en augmentation alors que cette pratique n'est pas recommandée par la HAS.

* 21 Prévue par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, l'évaluation externe des établissements de santé publics et privés, d'abord nommée accréditation, devient, en 2004, la certification. La certification est une procédure d'évaluation externe d'un établissement de santé indépendante des organismes de tutelle. Son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des prestations d'un établissement de santé.

* 22 D'après la cartographie des résultats 2012-2015 de dépenses remboursées par pathologie, présentée par la Cnamts le 31 mai 2017.

* 23 A titre d'exemple, le suivi en valeur absolue de la consommation de produits hydro-alcooliques n'est qu'un marqueur indirect de l'hygiène et de la diminution des infections nosocomiales.

* 24 Comme le relève l'OCDE dans le rapport précité, la Norvège a notamment lancé en 2011 une enquête nationale sur la sécurité des patients et les incidents déclarés, en 13 questions.

* 25 Rapport d'information n° 867 (2015-2016) de MM. Jean-Marie Vanlerenberghe et Yves Daudigny, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 30 septembre 2016.