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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

N° 686

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2016-2017

Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 juillet 2017

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) et de la commission des affaires sociales (2) sur les mesures incitatives au développement de l'offre de soins primaires dans les zones sous-dotées,

Par MM. Jean-Noël CARDOUX et Yves DAUDIGNY,

Sénateurs

(1) Cette mission d'évaluation est composée de : M. Jean-Noël Cardoux, Président ; MM. Jérôme Durain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Vice-Présidents ; Mme Annie David, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, Secrétaires ; Mmes Agnès Canayer, Caroline Cayeux, MM. Yves Daudigny, Gérard Dériot, Mmes Catherine Deroche, Anne Émery-Dumas, Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Milon, Philippe Mouiller, Gérard Roche, René-Paul Savary.

(2) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau, secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Émery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, Jean-Marc Gabouty, Mmes Françoise Gatel, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Évelyne Yonnet.

INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Cristallisée autour de la formule choc des « déserts médicaux », la question de l'accès géographique aux soins est devenue, au cours des dix dernières années, de plus en plus prégnante dans le débat public.

Elle est l'un des symptômes d'une « fracture territoriale » qui conduit, comme l'a relevé le Président du Sénat en ouvrant la conférence nationale des territoires réunie le 17 juillet 2017, à ce que les habitants de certaines parties du territoire national « se sentent aujourd'hui oubliés ».

Nombre d'élus locaux, confrontés à l'inquiétude voire au désarroi que suscite le départ à la retraite non remplacé du médecin de famille, ont depuis longtemps tiré la sonnette d'alarme.

Les constats ne sont pas nouveaux.

En 2007, dans un rapport présenté au nom de votre commission des affaires sociales, notre collègue Jean-Marc Juilhard attirait l'attention sur les perspectives de la démographie médicale : « Le nombre de médecins en exercice n'a jamais été aussi élevé et pourtant, les disparités entre régions deviennent trop importantes pour assurer un accès à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire (...). Cette situation s'aggravera dans les années à venir. »1(*)

Les rapports, les initiatives nationales ou locales, les propositions de loi se sont depuis succédé, sans infléchir cette tendance. En 2013, notre collègue Hervé Maurey, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, soulignait l'urgence d' « agir vraiment » face à un « problème majeur d'égalité des territoires »2(*).

Si les constats sont globalement partagés, les conclusions divergent.

Certains souhaiteraient dépasser l'approche incitative, aujourd'hui privilégiée dans l'organisation des soins primaires du fait du principe de libre installation des professionnels libéraux, pour engager des mesures de régulation géographique plus coercitives qui sont rejetées par les médecins.

Au cours de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, le Sénat a ainsi été saisi de plusieurs amendements visant à réguler par la loi les installations de médecins dans les zones où est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, auxquels votre commission des affaires sociales, comme le gouvernement, ont donné un avis défavorable. A l'occasion de ces débats, notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, a suggéré qu'une mission soit conduite par la Mecss afin d'évaluer l'efficacité des dispositifs incitatifs mis en place pour attirer les professionnels de santé dans les zones sous-dotées.

Vos rapporteurs ont procédé, au cours des derniers mois, dans une approche concrète et pragmatique, à plusieurs auditions et à deux déplacements sur le terrain, pour identifier les initiatives - foisonnantes - engagées par les différents acteurs (État, collectivités territoriales, assurance maladie, professionnels de santé), évaluer leur portée et leurs limites.

Leur réflexion s'est centrée, d'une part, sur les soins primaires, ou de premier recours, et donc essentiellement les soins de ville au sein desquels l'enjeu de la présence médicale, singulièrement celle du médecin généraliste, occupe une place centrale. D'autre part, la situation générale des zones rurales est principalement abordée, à l'exclusion de celle plus spécifique de l'outre-mer, des quartiers prioritaires de la ville ou de zones isolées.

La principale conclusion tirée de ces travaux est qu'il ne semble pas exister, malheureusement, de « solution miracle » au problème des zones sous-dotées en offre de soins. Néanmoins, cela ne signifie pas qu'il faille céder à la fatalité et renoncer à toute action : mobiliser une palette d'outils dans un cadre territorial cohérent et concerté, faire confiance aux acteurs de terrain et accompagner les bonnes pratiques, innover pour faire évoluer l'organisation de notre système de santé vers plus de fluidité et d'efficience, seraient de nature à lever des freins et des rigidités qui pèsent sur les acteurs du système de santé et les empêchent de répondre au mieux aux défis d'aujourd'hui et de demain.

Tel est le sens des propositions formulées. Celles-ci se veulent opérationnelles, alors que le Sénat aura très probablement à débattre de nouveau de ces sujets dans les mois à venir. En effet, le Président de la République a annoncé, lors de la conférence nationale des territoires, sa volonté de voir bâtir une « stratégie territoriale d'accès aux soins » afin de remédier aux inégalités constatées. Les mesures envisagées, qui portent sur le développement des maisons de santé, le déploiement de la télémédecine et un assouplissement du numerus clausus, devraient être précisées et déclinées par la ministre des solidarités et de la santé en septembre prochain. Votre commission y sera particulièrement attentive.


* 1 « Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? », rapport d'information n° 14 (2007-2008), présenté au nom de la commission des affaires sociales par M. Jean-Marc Juilhard, Sénat, 3 octobre 2007.

* 2 « Déserts médicaux : agir vraiment », rapport d'information n° 335 (2012-2013), présenté au nom de la commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire, par M. Hervé Maurey, Sénat, 5 février 2013.