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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

B. DES MESURES LÉGITIMES MAIS INSUFFISANTES

1. Des ambitions louables qui se heurtent à des limites inhérentes : le levier financier n'est pas un déterminant principal des choix d'installation 

La plupart des personnes entendues par vos rapporteurs ont fait part de leurs réserves quant à l'efficacité du levier financier pour inciter les médecins à venir s'installer dans les zones sous-dotées.

Dans leur choix de lieu d'exercice, les professionnels semblent privilégier, de plus en plus, la recherche d'une certaine qualité de vie, en termes à la fois d'organisation du travail mais aussi d'environnement social, économique et culturel pour eux et leur famille, plutôt qu'une rémunération plus élevée, une fois un certain niveau de revenu atteint.

Il n'existe pas d'enquête sur le temps de travail des médecins dans les zones sous-dotées mais il y est très probablement plus élevé qu'ailleurs, ce qui a été confirmé à vos rapporteurs par les personnes auditionnées. D'après une enquête citée par la Drees, les médecins généralistes interrogés en 2011 déclaraient travailler en moyenne 60 heures par semaine en zone rurale, contre 56 heures en zone urbaine. Le revenu est donc tiré à la hausse par le volume d'actes, ce qui réduit l'intérêt des dispositifs incitatifs.

Ce constat se reflète dans le bilan relativement modeste de plusieurs dispositifs présentés dans ce chapitre.

Pour autant, la légitimité des aides financières, contractuelles ou fiscales, n'est pas contestée : elles compensent légitimement l'effort fourni par les professionnels de santé décidant de s'installer dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante.

Sans apparaître comme un levier déterminant des choix d'installation, elles peuvent aider certains jeunes praticiens à franchir le cap de l'installation en exercice libéral, en sécurisant le début de carrière en cabinet.

2. Généraliser l'accompagnement personnalisé des professionnels dans une logique de guichet unique

Par la diversité des intervenants (ARS, services fiscaux, collectivités territoriales, assurance maladie...), les différentes aides à destination des professionnels de santé dans les zones sous-dotées constituent un paysage assez peu lisible, ce qui entrave leur portée.

Plusieurs outils ont répondu à l'objectif d'améliorer l'information des professionnels en exercice ou en formation sur les aides existantes : la création des « plateformes d'appui aux professionnels de santé » (PAPS) permet d'informer et d'orienter les professionnels de santé vers les services proposés par les différents acteurs régionaux ; en outre, un référent installation a été nommé dans chaque région, à compter de février 2013.

Pour autant, comme vos rapporteurs l'ont constaté lors de leurs échanges et rencontres, ces avancées ne semblent encore répondre que trop partiellement aux besoins d'accompagnement des jeunes professionnels, pour les orienter dans les choix des lieux de stage ou d'installation et faciliter les démarches à effectuer pour bénéficier des aides existantes.

Ainsi, dans plusieurs départements - notamment l'Aisne depuis 2014 - des ARS ont souhaité aller plus loin, en expérimentant un guichet unique ; celui-ci ne s'étend pas toutefois à toutes les aides.

Le champ d'intervention de cet interlocuteur « véritablement unique » devrait comprendre l'information sur l'ensemble des aides, y compris les mesures fiscales et les aides des collectivités territoriales, et l'ensemble des démarches administratives liées à l'installation (démarche auprès de l'ordre, immatriculation à l'Urssaf et aux organismes de protection sociale, recherche de local, voire, comme le proposent déjà certains départements un appui au « projet de vie » - recherche de logement, inscription dans les écoles pour les enfants, ou encore appui à la recherche d'emploi du conjoint).

Généraliser de véritables « guichets uniques » auprès des ARS, pour informer et accompagner les professionnels de santé

3. Des axes de réflexion à creuser pour consolider l'attractivité de l'exercice libéral

Vos rapporteurs ont noté l'attachement très fort porté par les jeunes professionnels de santé à la qualité de leurs conditions d'exercice du métier, plus encore qu'au niveau de revenu. En ce sens, plusieurs évolutions pourraient contribuer à renforcer l'attrait pour l'exercice libéral.

a) Développer les modes d'activité susceptibles de constituer une première étape vers une installation

Plusieurs professionnels de santé ont attiré l'attention de vos rapporteurs sur l'importance de renforcer l'attractivité de l'exercice libéral, en particulier en diversifiant les modes d'activité. Si cet enjeu dépasse pour partie la question des zones sous-dotées, il peut constituer un levier pour renforcer la présence médicale sur l'ensemble du territoire.

En effet, les jeunes praticiens peuvent privilégier, avant d'envisager une installation, d'autres modes d'exercice plus souples ou moins exclusifs.


· Un grand nombre de jeunes médecins optent ainsi pour le remplacement : c'est le cas, pour la médecine générale, de 40 % des nouveaux inscrits à l'ordre au cours de l'année 2015, tandis que 23 % ont fait le choix d'exercer leur activité en exercice libéral, 35 % en tant que médecin salarié et 2 % en exercice mixte salarié-libéral.

De façon plus générale, les données de l'ordre des médecins montrent que la part des médecins temporairement sans activité ou avec une activité médicale intermittente (principalement des médecins effectuant des remplacements en libéral) représente près de 8 % des médecins en activité, et s'est fortement accrue (+ 46 % et + 17 % respectivement entre 2007 et 2016).

Le remplacement peut être une première étape vers l'installation ; en outre cela apporte un appui bienvenu à l'activité des professionnels dans les zones sous-dotées, créant une forme de cercle vertueux pour favoriser les installations dans ces zones. Ainsi, les actions valorisant ce mode d'exercice dans ces zones, via les nouveaux contrats de PTMR ou de l'assurance maladie, vont dans le bon sens.

D'autres initiatives sont intéressantes à relever :

- le conseil départemental de la Manche a annoncé, en janvier 2017, à l'initiative de son président notre collègue Philippe Bas, plusieurs mesures nouvelles pour renforcer son attractivité auprès des médecins ou dentistes. Certaines consistent à inciter les jeunes professionnels à venir découvrir la pratique dans les territoires et à tisser leur réseau professionnel avant d'envisager une installation : d'une part, une prime forfaitaire d'exercice s'adresse aux diplômés depuis moins de trois ans51(*) optant pour des remplacements ou le statut de collaborateur, en vue de les accompagner vers un projet progressif d'installation en liaison avec la caisse primaire d'assurance maladie ; d'autre part, une indemnité de déplacement spécifique a été mise en place pour les étudiants en fin de cursus n'ayant pas encore soutenu leur thèse qui s'engagent à effectuer des remplacements dans les zones sous-dotées pour l'équivalent d'un mi-temps au moins ;

- dans la région Hauts-de-France, l'association RemplaNor, qui gère une plateforme de mise en relation de médecins avec des remplaçants médicaux, a testé, dans les zones déficitaires, un contrat de médecin « remplaçant-assistant », validé par l'ARS et le conseil départemental de l'ordre des médecins, permettant à un remplaçant (thésé ou non) de travailler en même temps que le médecin qu'il assiste.

Ces dispositifs s'appuient sur des statuts, notamment celui de collaborateur ou d'adjoint, qui restent peu connus et exploités, alors qu'ils offrent un cadre moins restrictif que celui de remplaçant.

Vos rapporteurs saluent une récente avancée permettant de développer l'exercice en qualité d'adjoint de médecin dans les zones sous-dotées : une instruction ministérielle du 24 novembre 2016 adressée aux ARS a confirmé l'interprétation déjà mise en oeuvre par plusieurs conseils départementaux de l'ordre des médecins, en explicitant que le recours au statut d'adjoint, prévu « en cas d'afflux exceptionnel de population constaté par un arrêté du représentant de l'Etat dans le département », puisse s'entendre « comme visant l'exercice dans des zones caractérisées par une situation de déséquilibre entre l'offre de soins et les besoins de la population, générant une insuffisance voire une carence d'offre de soins, dans une ou plusieurs spécialités. »52(*)

L'exercice de la médecine en tant que remplaçant,
adjoint ou collaborateur


· 
Les conditions du remplacement sont strictement encadrées :

- afin d'assurer la continuité des soins à ses patients, un médecin, indisponible, peut se faire temporairement remplacer par un confère ou un étudiant en médecine remplissant les conditions fixées par l'article L. 4131-2 du code de la santé publique (c'est-à-dire ayant suivi ou validé la totalité du deuxième cycle des études médicales, et validé, au titre du troisième cycle, un nombre de semestres déterminé selon la spécialité suivie) ;

- le remplacement est personnel et ne concerne qu'un seul médecin ;

- il est prévu pour un temps limité ;

le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement ;

- sauf clause contraire, un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé (art. R. 4127-86 du code la santé publique).


· 
L'exercice en qualité d'adjoint à un médecin peut être autorisé, en application de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique « en cas d'afflux exceptionnel de population » constaté par un arrêté du préfet.

Il peut concerner des étudiants en médecine remplissant les mêmes conditions que celles mentionnées pour le remplacement.

Les autorisations sont délivrées pour une durée maximum de trois mois renouvelable par le conseil départemental de l'ordre des médecins.

Ce dispositif diffère du remplacement puisque le médecin et son adjoint peuvent exercer en même temps.


· 
La possibilité pour un médecin de s'attacher le concours d'un médecin collaborateur libéral est prévu par le code de déontologie médicale (art. R. 4127-87 du code de la santé publique).

Chacun d'eux exercent leur activité médicale en toute indépendance, sans lien de subordination.

Une autre avancée pourrait être étudiée, en réponse notamment à des propositions formulées par des représentants des internes et des jeunes médecins. Elle consisterait à reconnaître un statut conventionnel aux remplaçants, ce qui permettrait notamment de leur ouvrir droit aux nouvelles dispositions en cas de maternité ; d'après l'ordre des médecins, les remplaçants actifs sont principalement des femmes (57 %) et la plupart ont moins de 40 ans.


· En outre, la présidente du syndicat national des jeunes médecins généralistes a attiré l'attention de vos rapporteurs sur les difficultés à concilier une carrière salariée et une activité libérale à temps partiel, cette dernière s'avérant insuffisamment rentable, en deçà d'un certain volume d'activité, du fait du poids des charges sociales.

Or, ce mode d'exercice mixte peut être apprécié des jeunes médecins, en maintenant un contact avec l'hôpital et les plateaux techniques, voire constituer une transition vers un exercice libéral à temps plein. Il pourrait également permettre de développer des partenariats avec les médecins spécialistes hospitaliers, pour assurer des consultations dans les territoires ruraux.

Vos rapporteurs souhaitent qu'une réflexion soit engagée afin d'alléger les charges sociales sur l'activité libérale des médecins salariés, lorsque cette activité concerne une zone sous-dotée.

Dans le même sens, le coût de la protection sociale en situation de cumul emploi-retraite peut être dissuasif, quand il s'agit de cotiser sans avoir de contrepartie à attendre en retour. Une évolution pourrait être envisagée pour rendre cette situation plus attractive.

- Simplifier et valoriser le recours aux statuts intermédiaires comme celui d'adjoint ou de collaborateur, susceptibles de favoriser l'accès progressif à l'installation libérale des praticiens

- Donner une reconnaissance conventionnelle au statut de médecin remplaçant

- Développer l'exercice mixte en allégeant les charges sociales sur l'activité libérale des médecins salariés

- Rendre plus attractif le cumul emploi-retraite dans les zones sous-dotées par la suppression de la cotisation de retraite

b) Poursuivre les avancées en matière de protection sociale

Vos rapporteurs sont par ailleurs sensibles au fait que, pour les jeunes médecins, d'autres éléments que la rémunération, notamment liés à la protection sociale, sont de nature à renforcer l'attractivité de l'exercice libéral.


· Une première avancée a été permise par la loi de financement de la protection sociale pour 2017 (article 72) en matière de congé de maternité. Cette mesure répondait à une revendication récurrente de la profession, qui compte 44 % de femmes et devrait être majoritairement féminine dès 2021.

L'avenant n° 3 à la convention médicale, signé en mars 2017 avec trois syndicats de médecins, instaure ainsi une aide financière complémentaire - avantage supplémentaire maternité (ASM) - versée pendant trois mois en cas de naissance ou d'adoption. L'indemnité pourra atteindre 3 100 euros bruts par mois pour les médecins exerçant aux tarifs opposables ou maîtrisés (secteur 1 ou secteur 2 avec option Optam), et sera modulée à 2 066 euros en secteur 2 sans tarifs maîtrisés.

Vos rapporteurs partagent la position alors exprimée par votre commission des affaires sociales, par la voix de son rapporteur général, estimant qu'une différenciation de cet avantage, selon le mode et le lieu d'exercice, n'était pas opportune : « le versement d'une aide financière au titre du congé de maternité ou paternité, qui constitue un élément fondamental de la protection sociale des travailleurs, ne saurait être considéré comme un avantage financier comme un autre, qui pourrait être attribué à certains professionnels en fonction de leur zone ou de leur secteur d'exercice »53(*).

L'annonce, par le gouvernement, d'une réforme prochaine du congé de maternité, afin d'en uniformiser les conditions pour toutes les femmes quel que soit leur statut professionnel, va dans ce sens et votre commission restera attentive à ses modalités de mise en oeuvre.


· Selon la même approche que pour le congé de maternité, une autre avancée, demandée par les jeunes praticiens, mériterait d'être étudiée : le délai de carence en cas de congé de maladie, fixé actuellement à 90 jours, pourrait être abaissé pour sécuriser l'exercice des professionnels libéraux.

Cette réflexion devrait bien entendu être menée dans la concertation avec les professionnels de santé et notamment avec les représentants des jeunes médecins qui peuvent avoir, sur des sujets comme celui-ci, des approches différentes de celles de leurs aînés.


· Vos rapporteurs notent toutefois, tout en saluant cette avancée, que l'évolution concernant le congé de maternité - comme celle qui concernerait le délai de carence en cas de maladie - conduit à réinterroger le contenu et l'attractivité des dispositifs de contrat de praticien territorial, dont le volet « protection sociale » constitue pour les bénéficiaires - en majorité des femmes - un élément de sécurisation de l'installation.

Poursuivre les réflexions sur l'amélioration de la protection sociale des professionnels libéraux, notamment pour abaisser le délai de carence en cas de maladie


* 51 La prime forfaitaire est d'un montant de 4 200 euros par semestre lors des trois premiers semestres, pour l'équivalent d'au moins un mi-temps de remplacement ou de collaboration auprès de confrères, dans des cabinets de groupe ou en zone sous-dotée ; la prime est maintenue à ce niveau, les trois semestres suivants, si le professionnel s'engage dans une collaboration, ; en revanche, elle est réduite de moitié s'il ne continue à faire que des remplacements.

* 52 Instruction n° DGOS/RH2/2016/349 du 24 novembre 2016 du directeur général de l'offre de soins.

* 53 Rapport n° 114 (2016-2017) fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, Sénat, 9 novembre 2016.