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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

B. LE RÔLE DÉTERMINANT DES STAGES : POURSUIVRE ET ACCOMPAGNER LA DIVERSIFICATION DES PARCOURS D'INTERNAT

Pour la plupart des personnes entendues, la variété des stages et les bonnes conditions de l'accomplissement de ces périodes de contact direct avec la pratique sont des étapes déterminantes dans les décisions de lieux et de modes d'exercice des futurs praticiens.

Dans le prolongement des mesures déjà mises en place, par l'Etat et les collectivités territoriales, pour faciliter l'accueil de stagiaires dans les zones sous-dotées, engager une action plus déterminée en faveur d'une découverte précoce de l'exercice de la médecine de ville dans ces zones apparaît comme un levier d'action essentiel.

1. Des études médicales encore principalement hospitalo-centrées

Si des avancées ont permis de développer des stages en ambulatoire au cours de la formation initiale, les études de médecine se déroulent en grande majorité en milieu hospitalier, y compris pour la formation des spécialistes en médecine générale.

Or, les internes, notamment ceux qui se destinent à la médecine générale, plébiscitent les stages en ville qui leur offrent un contact avec la diversité des pratiques, une approche plus globale et plus humaniste de la relation patient-médecin : d'après une enquête du conseil national de l'ordre des médecins, 64 % des étudiants de deuxième cycle ayant fait un tel stage déclarent qu'il leur « a donné envie de faire médecine générale »79(*) et cette proportion est de 84 % en fin de cursus ; en outre, 34 % déclarent avoir envie d'exercer la médecine générale dans une commune rurale.


· Le principe d'un stage - obligatoire - d'initiation à la médecine générale, qui se déroule au sein d'un cabinet ou d'une maison ou centre de santé sur une durée maximale de trois mois, a été introduit dans le deuxième cycle des études médicales il y a vingt ans80(*).

Mais l'objectif qu'il soit réalisé par 100 % des étudiants demeure une cible affichée en 2015 par le pacte territoire santé : cet objectif n'est atteint que dans deux régions en 2015-2016, comme le montre le tableau suivant.

Pourcentage d'étudiants, par région,
ayant effectué le stage de médecine générale de 2ème cycle (2015-2016)

Grand Est

100 %

Bretagne

100 %

Bourgogne - Franche-Comté

93 %

Pays-de-la-Loire

89 %

Centre Val de Loire

84 %

Nouvelle-Aquitaine

84 %

Auvergne - Rhône-Alpes

81 %

Hauts-de-France

71 %

Occitanie

65 %

Provence-Alpes-Côte d'Azur

63 %

Normandie

50 %

Ile-de-France

42 %

TOTAL

71 %

Source : DGOS


· Créé en 2004, sans être obligatoire, le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS), d'un semestre, a permis de compléter la formation pratique, en milieu ambulatoire, des étudiants en médecine générale, alors que, dans cette spécialité, le troisième cycle ne comportait jusqu'alors qu'un seul stage en situation de pratique de ville.


· Enfin, la réforme du troisième cycle des études de médecine engagée par le décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016, qui entrera en vigueur à l'automne 2017, permettra d'offrir aux étudiants la possibilité d'accomplir des stages en ambulatoire dans des spécialités autres que la médecine générale (notamment en gynécologie ou pédiatrie), conformément d'ailleurs à l'un des engagements du pacte territoire santé.

Il apparaît important dans le cadre de cette réforme qu'une priorité soit donnée à la diversification des parcours d'internat et notamment au développement des stages dans les zones déficitaires, en mobilisant de façon coordonnée les moyens nécessaires à leur déploiement.

2. Faciliter la découverte précoce des territoires et des pratiques

De nombreuses collectivités territoriales ont perçu l'intérêt de « fidéliser » le plus tôt possible les étudiants et internes en médecine, en offrant des conditions propices à l'accueil de stagiaires dans les zones fragiles (bourses, indemnités de transport, mise à disposition de logements ou d'une aide financière à l'hébergement, voire, comme le département du Gers, l'organisation de « journées de découverte » du territoire en direction des internes), en plus des aides au transport prévues par l'Etat81(*). Ces actions sont importantes et à encourager.

Toutefois, d'autres données conditionnent le déploiement des stages. Pour les acteurs de terrain rencontrés par vos rapporteurs, l'intérêt de renforcer les actions en ce sens est majeur dans les zones sous-dotées, puisque ces stages se révèlent souvent être un moyen, pour un professionnel en fin de carrière, de former un successeur.

a) Diversifier les terrains de stage, en engageant une campagne de recrutement de maîtres de stage

Une condition première au déploiement des stages est le renforcement du nombre de maîtres de stage des universités agréés pour accueillir des étudiants en formation.

Leur nombre a déjà plus que doublé, passant de 2 197 en 2011-2012 à 4 657 deux ans plus tard, d'après les données de la DGOS. Toutefois, il reste encore insuffisant pour permettre le développement des stages ambulatoires.

Certaines collectivités ont mis en place des actions proactives, en partenariat avec les antennes locales du conseil de l'ordre des médecins, en vue de recruter des maîtres de stage susceptibles d'accueillir les internes et de les former : c'est par exemple le cas du département de l'Aveyron, dont l'ordre a souligné, au cours de son audition, l'exemplarité, puisqu'une inversion de tendance a été constatée, le nombre d'installations nouvelles dépassant désormais le nombre des départs.

Une campagne active de recrutement dans les zones sous-dotées pourrait être organisée par les ARS, en liaison avec les universités et les conseils régionaux et départementaux de l'ordre.

En particulier, les structures d'exercice collectif, telles que les maisons de santé pluri-professionnelles, offrent un cadre propice pour l'accueil de stagiaires, parfois plus adapté en termes d'encadrement et de locaux ; elles peuvent ouvrir les internes à d'autres modes d'exercice, avec un apprentissage de l'interprofessionnalité.

L'accord conventionnel signé en 2017, comme le règlement arbitral de 2015 qu'il remplace, ne fait de la formation qu'un indicateur optionnel82(*) pour le versement des financements de l'assurance maladie. Une action ciblée sur ces structures pourrait être menée prioritairement, voire en envisageant un renforcement des mesures conventionnelles, avec la présence obligatoire d'un maître de stage.

Enfin, une valorisation de la fonction de maître de stage devrait être envisagée : les praticiens agréés maîtres de stage reçoivent à l'heure actuelle, par les UFR, une indemnité de compensation de 600 euros bruts par mois de stage, pour chaque étudiant ou interne en stage auprès d'eux ; ce montant pourrait être réévalué pour compenser l'effort de transmission engagé par les professionnels, en particulier dans les zones sous-dotées où la charge de travail des libéraux est déjà très lourde.

Engager une campagne de recrutement de maîtres de stage et revaloriser le montant de l'indemnité compensatrice

b) Confronter le plus tôt possible et le plus possible les futurs professionnels à la pratique ambulatoire


· Plusieurs intervenants ont attiré l'attention de vos rapporteurs sur l'intérêt de confronter les futurs praticiens, le plus tôt possible dans leur cursus, à la diversité de pratiques médicales.

De ce point de vue, la généralisation effective du stage de médecine générale au cours de l'externat (deuxième cycle des études, soit de la quatrième à la sixième année de formation) est un objectif prioritaire. La durée de ce stage - moins de trois mois - pourrait par ailleurs être étendue pour permettre par exemple aux étudiants de découvrir plusieurs lieux de stage.

Enfin, la réforme du troisième cycle doit être une opportunité de renforcer la place des stages pratiques en ville, pour faire découvrir les différentes facettes de la médecine générale ou ambulatoire.


· En outre, introduire, dans la formation initiale, une préparation concrète aux différents modes d'exercice de la médecine de ville, notamment en cabinet, pourrait être utile. Cela permettrait de lever certaines réticences que suscite l'installation en libéral (charges de gestion, fiscalité...), mais aussi d'outiller des futurs praticiens à la conduite de projet que constitue par exemple un engagement dans la création d'une maison de santé pluri-professionnelle.

- Généraliser le stage de médecine générale de ville au cours de l'externat et en allonger la durée

- Introduire dans la formation initiale une préparation concrète aux différents modes d'exercice de la médecine de ville

c) Assouplir les conditions des stages pour répondre à la situation de certains territoires

Les conditions d'accomplissement des stages forment un cadre contraint et pourraient être assouplies afin de répondre aux besoins de certains territoires. Lors de leur déplacement dans l'Aisne, vos rapporteurs ont noté que la répartition et le choix des lieux de stage par subdivision géographique ne facilitait pas l'attractivité du département comme terrain de stage pour les étudiants et internes : il est en effet moins accessible depuis l'université d'Amiens, dont il dépend, que depuis celle de Reims.

La possibilité d'agréer des lieux de stage hors de la subdivision de rattachement pourrait être ouverte dans le cas de zones « frontières ». Le décret du 25 novembre 2016 précité83(*) a rendu cela possible : cette faculté devrait être favorisée et simplifiée en particulier pour l'accomplissement d'un stage dans une zone déficitaire.

Assouplir les conditions d'agrément des lieux de stage, pour répondre aux besoins de territoires dans des zones « frontières »


* 79 Les résultats de cette enquête réalisée auprès de 2732 étudiants de 2ème et 3ème cycle ont été publiés dans l'Atlas de la démographie médicale au 1er janvier 2016.

* 80 Arrêté du 4 mars 1997 relatif au 2ème cycle des études médicales.

* 81 L'arrêté du 4 mars 2014 a fixé le montant d'une indemnité forfaitaire de transport pour les internes qui accomplissent un stage ambulatoire à plus de 15 km du CHU et du domicile (130 euros mensuels bruts). Cette indemnité n'est pas cumulable avec d'autres dispositifs de prise en charge totale ou partielle des frais de transports.

* 82 « La structure constitue un terrain de stages de formation pour les professionnels de santé, à raison d'au moins deux stages par an (quelle que soit la profession de santé) et selon les modalités propres à chaque profession ».

* 83 L'article R. 632-34 du code de l'éducation prévoit qu'un arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé fixe les conditions dans lesquelles les étudiants en médecine peuvent être autorisés, notamment, à accomplir des stages dans une subdivision autre que celle dans laquelle ils ont été affectés.