B. DES EFFORTS IMPORTANTS DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES, CONSENTIS À DES COÛTS ÉLEVÉS POUR RAPPROCHER L'OFFRE DE SOINS DES POPULATIONS MAIS LIMITÉS PAR LE MANQUE DE COURAGE DE L'ETAT
Les rapporteurs saluent les initiatives développées par les communes, les départements et les régions pour rapprocher l'offre de soins des populations. Leur engagement se heurte toutefois au manque de volontarisme de l'État, dont l'inaction engendre un sentiment d'abandon et de détresse des élus locaux et des populations.
1. Le sentiment d'abandon et la détresse des élus locaux et des populations
Dans une tribune parue au JDD 65 ( * ) , les présidents respectifs de l' Association des maires de France (AMF) , de l' Association des départements de France (ADF) et Régions de France , regroupés dans la structure Territoires unis, ainsi que le président de la Fédération hospitalière de France, appelaient à une démarche forte en faveur d'une médecine de proximité, pour lutter contre les déserts médicaux. Ils dénonçaient par ailleurs un manque de concertation avec les élus dans la préparation du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé. L' Association des petites villes de France (APVF) a également constaté la forte préoccupation quant à l'accès à l'offre de soins dans les inquiétudes des habitants de ses adhérents, à travers les cahiers rédigés dans les mairies 66 ( * ) .
Relayé par les associations d'élus, le sentiment d'abandon et la détresse des territoires se traduisent localement par des appels à un soutien plus fort de l'État . À titre d'exemple, les élus de la Verrière (Yvelines) , commune de 6 000 habitants, ont symboliquement porté une blouse blanche afin de protester contre l'absence de médecin dans la commune depuis deux ans et la fermeture de la protection maternelle infantile (PMI) 67 ( * ) . Autre exemple saillant illustrant la détresse des élus, le maire de Sainte-Geneviève-des-Bois (Essonne) a pris l'arrêté municipal suivant : « vu la difficulté d'obtenir un rendez-vous chez un médecin ; considérant la pénurie de médecins ; il est interdit aux génovéfains [habitants de Sainte-Geneviève-des-Bois] de tomber malade » 68 ( * ) , dans le but d'alerter les pouvoirs publics sur la gravité de la situation. Le 5 mai 2019, 118 élus de tous bords politiques, y compris certains de la majorité , déclaraient dans une tribune intitulée « Accès aux soins, le compte n'y est pas » que « la France se transforme en un vaste désert médical, et, à cet égard, un seul chiffre doit nous guider : ce phénomène concerne aujourd'hui plus d'une commune sur trois » 69 ( * ) . René Jégat, maire de Pleugriffet et président du Pays de Pontivy (Morbihan) , a quant à lui interpelé directement le Président de la République par courrier afin d'imposer une obligation aux jeunes médecins de s'installer entre cinq et huit années en milieu rural 70 ( * ) . Plus récemment, le 6 décembre 2019, la maire de La Gresle (Loire), Isabelle Dugelet, a pris un arrêté municipal interdisant aux habitants de sa commune de décéder à leur domicile les samedis, dimanches et jours fériés 71 ( * ) . À cet égard, la difficulté à trouver un médecin pour constater le décès 72 ( * ) crée dans les territoires des situations parfois insoutenables, comme à Douai, en mars 2019, où un certificat n'a pu être établi que deux jours après le décès d'un habitant de la commune 73 ( * ) .
L'inquiétude des élus locaux est largement partagée par les citoyens. L'accès à la santé constitue ainsi un des sujets de préoccupation évoqués dans le cadre du Grand Débat, alors qu'il n'avait pas été identifié dans les thèmes évoqués par le Président de la République dans sa lettre aux Français . Ainsi, les Français reconnaissent très majoritairement le besoin d'une action plus volontariste pour répondre à l'urgence sanitaire et sociale : 87 % des personnes interrogées dans un sondage IFOP pour le JDD souhaitent obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-denses 74 ( * ) .
Le sentiment d'impuissance affecte également les médecins généralistes exerçant en zones déficitaires . Ces derniers rencontrent aujourd'hui des difficultés à trouver un successeur , d'autant plus que la profession de généraliste apparaît aujourd'hui moins attractive pour les étudiants médecins 75 ( * ) .
2. Des initiatives locales créatives mais coûteuses
Face à l'incapacité de l'État à apporter une solution durable aux inégalités d'accès aux soins, les initiatives se multiplient dans les territoires pour faire face à l'absence de médecins. D'ailleurs, les élus, acteurs de terrain, ont été les premiers à développer des solutions pragmatiques pour répondre aux besoins de leur population et enrayer la désertisation médicale par la promotion de leur territoire : prêt de logement, primes d'installation, participation aux frais de déplacement, aides à la recherche d'emplois pour le conjoint, construction d'équipements dédiés à un exercice collégial, salariat etc. La loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux est intervenue pour entériner et formaliser ces initiatives, qui constituent autant d' « opérations séduction » visant à pallier la carence d'action de l'État.
À titre d'exemple, le conseil départemental de l'Aveyron a financé à hauteur de 3 millions d'euros 26 maisons de santé, permettant de compenser en 2017 12 départs à la retraite par 21 installations 76 ( * ) . Lors d'un déplacement dans le Doubs , dans le cadre de l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, les rapporteurs ont également pu observer le dynamisme particulièrement remarquable de la commune de Sancey et de la communauté de communes du Pays de Sancey-Belleherbe. Les élus locaux, en partenariat avec l'ARS, y ont notamment développé une stratégie de partage du temps médical , entre des cabinets principaux installés dans les bourg-centres et des cabinets secondaires en périphérie.
Les territoires investissent tout particulièrement et fortement dans le déploiement de structures permettant l'exercice coordonné . Crées par la loi du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 77 ( * ) , les maisons de santé visent à développer des activités de soins sans hébergement au plus près des territoires et leur cadre juridique a fait l'objet d'évolutions à chaque loi « Santé » 78 ( * ) , notamment avec l'introduction d'une obligation de formalisation d'un projet de santé , qui doit être compatible avec les orientations du projet régional de santé élaboré par l'agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente.
Le soutien massif des collectivités territoriales a permis l'essor significatif du recours aux maisons de santé pluriprofessionnelles ( MSP ), situées à 80 % en zones rurales : 1 268 structures étaient ainsi recensées en juin 2019 (dont 421 projets), soit une hausse de 39 % depuis 2017. À ce titre, 46,7 millions d'euros ont été versés par l'Assurance maladie aux 735 MSP adhérentes à l'accord conventionnel interprofessionnel pour l'année 2018 et le fonds d'intervention régional apporte un soutien à la conception technique des projets.
En revanche, i l n'est aujourd'hui pas possible de connaître le montant total des sommes apportées par les collectivités territoriales pour le développement de ces structures . Toutefois, il est évident que les collectivités y consacrent des moyens considérables. Interrogé, le ministère des affaires sociales et de la santé n'avait pas apporté de réponse sur ce point à la date de parution du présent rapport. Il convient également de rappeler que certains projets de MSP n'aboutissent jamais faute de médecins désireux de s'y installer et des exemples sont régulièrement évoqués dans la presse 79 ( * ) .
Par ailleurs, le recours à des médecins salariés, initié il y a plusieurs années par les communes et les intercommunalités, s'intensifie 80 ( * ) . Le département de la Saône-et-Loire a ainsi recruté 37 médecins généralistes. Le salaire des médecins est alors indexé sur celui de la fonction publique hospitalière, avec des objectifs chiffrés en matière de temps de travail et de rythme de consultation. Le produit des consultations est versé à la collectivité. Si cette pratique est développée par un nombre croissant de communes et d'intercommunalités, elle est limitée par une offre de médecins salariés inférieure à la demande. Ainsi, la ville de Bernay a dû fermer son centre municipal de santé ouvert en 2013 par manque de professionnels.
Parallèlement à ces leviers d'action désormais bien ancrés dans les territoires, des solutions alternatives émergent , à l'instar du recours à la médecine ambulante 81 ( * ) , qui demeure cependant contrainte par le régime juridique de la médecine foraine. Ainsi, en région Auvergne-Rhône-Alpes , quatre cabinets médicaux mobiles DOK'ICI, rattachés à des centres de santé récemment créés, sont opérationnels depuis le début de l'année 2019. Cofinancés par la région, l'ARS et les collectivités bénéficiaires, les camions de santé sont spécifiquement déployés dans les petites communes et les villages ne disposant pas de médecins. Des initiatives similaires pourraient bientôt voir le jour dans d'autres territoires, portées par les collectivités.
Il est cependant apparu, dans le cadre de ces auditions et déplacements, que les territoires, déjà largement investis, ne pouvaient pas résorber à eux seuls la fracture territoriale dans l'accès aux soins , et cela d'autant moins, que les conseils départementaux de l'ordre des médecins n'étaient pas toujours facilitateurs à l'installation de nouveaux praticiens . Un certain nombre d'exemples en témoignent. Les rapporteurs rappellent ainsi qu' il revient à l'État d'exercer sa compétence et de préserver la cohésion nationale en garantissant l'équité territoriale . En la matière, des solutions connues, n'ayant pourtant jamais été expérimentées, doivent être envisagées.
RÉSUMÉ
La revue des différents plans et lois « Santé » adoptés au cours des dix dernières années depuis la loi dite « HPST » conforte la position défendue de longue date par la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable : la méthode incitative, constamment retenue, s'est avérée insuffisante et inadaptée à l'ampleur des inégalités territoriales d'accès aux soins et de l'urgence sociale et sanitaire dans les territoires .
À l'heure actuelle, près de 30 % des communes de France, représentant 18 % de la population française, sont classées en zones d'intervention prioritaire (ZIP) et 50 % d'entre elles, représentant 36 % de la population, se trouvent en zones d'action complémentaire (ZAC).
Annoncé par le Président de la République en septembre 2018 comme une étape décisive de la lutte contre les déserts médicaux, le plan « Ma Santé 2022 » est trop peu ambitieux pour résorber la fracture territoriale dans l'accès aux soins, à l'instar de ceux portés par les gouvernements précédents.
Aux yeux des rapporteurs, ces mesures seront, dans leur globalité, insuffisantes pour résorber la fracture sanitaire. La suppression du numerus clausus portée par le Gouvernement pour lutter contre les déserts médicaux constitue une avancée en trompe-l'oeil compte tenu des délais de transmission de la réforme (plusieurs années) et de la question restant en suspens du financement des universités pour accompagner cette évolution.
Pour le reste, le plan « Ma Santé 2022 » et la loi du 24 juillet 2019 ne font que renouveler un remède - le recours aux incitations à l'installation - manifestement insuffisant pour résorber les inégalités territoriales d'accès aux soins . Les rapporteurs constatent que le Gouvernement n'a même pas jugé nécessaire d'évaluer l'efficacité de ces dispositifs, comme l'avait pourtant recommandé la Cour des comptes et comme plusieurs questions écrites de parlementaires l'y invitaient. Au-delà, les rapporteurs se réjouissent de la généralisation du stage en ambulatoire en priorité dans les zones sous-denses pour les étudiants de dernière année de médecine générale, introduit à l'initiative du Sénat et dont la mise en oeuvre et les effets devront être surveillés afin, le cas échéant, de mieux cibler le dispositif sur les territoires sous-dotés et de l'élargir à d'autres spécialités médicales.
Au sentiment d'impuissance des élus locaux et de leurs administrés s'ajoute un sentiment d'impuissance des médecins généralistes exerçant en zones déficitaires . Ces derniers rencontrent aujourd'hui des difficultés à trouver leur successeur, d'autant plus que la profession de généraliste est aujourd'hui moins attractive aux yeux des étudiants médecins. Si les rapporteurs saluent l'inventivité des élus locaux pour attirer des médecins sur leurs territoires, en particulier dans la ruralité, ils rappellent qu' il revient à l'État d'exercer sa compétence et de préserver la cohésion nationale en garantissant l'équité territoriale . En la matière, des solutions connues, n'ayant pourtant jamais été expérimentées en France, doivent être envisagées.
* 65 https://www.lejdd.fr/Politique/projet-de-loi-sante-les-associations-delus-denoncent-le-manque-de-concertation-3854927 .
* 66 https://www.apvf.asso.fr/wp-content/uploads/2019/01/CP_R%C3%A9gulation-m%C3%A9decins_21012019.pdf .
* 67 Le Point, L'Île-de-France, le premier désert médical français , 6 juillet 2019.
* 68 Le Journal du Dimanche, À Sainte-Geneviève-des-Bois, « interdit de tomber malade » , 5 mai 2019.
* 69 Le Journal du Dimanche, Accès aux soins : le compte n'y est pas , 5 mai 2019.
* 70 Le Télégramme, Désert médical. « Un problème d'aménagement du territoire », 17 juin 2019.
* 71 RTL « Pénurie de médecins : une maire interdit par arrêté les décès le week-end », 8 décembre 2019.
* 72 Avant la promulgation de la loi du 24 juillet 2019, l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales disposait ainsi que « l'autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu'au vu d'un certificat, établi par un médecin, attestant le décès ». L'article 12 de cette loi a étendu la compétence d'établissement des certificats de décès aux médecins retraités, aux étudiants de troisième cycle ainsi qu'aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE).
* 73 La Voix du Nord, Douai : Faute de médecins, il ne fait pas bon mourir chez soi le week-end, 4 mars 2019.
* 74 https://www.lejdd.fr/Politique/sondage-grand-debat-les-mesures-en-faveur-du-pouvoir-dachat-priorite-des-francais-3891335 .
* 75 Le Monde, « Derniers jours d'un médecin de campagne » : une espèce en voie de disparition , 11 juillet 2019.
* 76 France TV Info , Déserts médicaux : la recette miracle de l'Aveyron, 22 mai 2019.
* 77 Article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.
* 78 Voir l'article 39 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « HPST », l'article 2 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011, l'article 118 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et l'article 24 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019.
* 79 À titre d'exemple : https://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sante/maisons-sante-solution-face-deserts-medicaux-2017-10-12-1200883609 ou encore https://www.ouest-france.fr/bretagne/trebeurden-22560/trebeurden-la-maison-medicale-souleve-des-questions-4587047/ .
* 80 https://www.lefigaro.fr/conjoncture/2019/03/26/20002-20190326ARTFIG00051-deserts-medicaux-les-medecins-salaries-sont-ils-la-solution.php .
* 81 Les modalités d'exercice de la médecine ambulante ont été facilitées par la réforme du code de déontologie des médecins en 2012. Son article 74 (article R. 4127-74 du code de la santé publique) interdit certes « l'exercice de la médecine foraine » mais, depuis 2012, il précise cependant que « quand les nécessités de la santé publique l'exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l'avance ». Ce même article définit également les modalités d'exercice de cette médecine ambulante : « La demande d'autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l'activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu'il prend en charge. L'autorisation est personnelle et incessible ».