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Déserts médicaux : L'État doit enfin prendre des mesures courageuses !

29 janvier 2020 : Déserts médicaux : L'État doit enfin prendre des mesures courageuses ! ( rapport d'information )

III. RÉPONDRE À L'URGENCE EN RENFORÇANT LA DIMENSION TERRITORIALE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ

A. ENTRE INCITATIONS FINANCIÈRES ET COERCITION, LA NÉCESSITÉ D'UNE TROISIÈME VOIE : LA RÉGULATION DES INSTALLATIONS

1. Des incitations financières aux effets manifestement insuffisants

Dans leur rapport d'information consacré à l'égal accès aux soins, les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny82(*) rappelaient l'émergence tardive de la préoccupation concernant la répartition géographique des professionnels de santé dans les négociations conventionnelles menées par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Les dispositifs actuels visant à inciter les médecins à s'installer dans les zones sous-denses au sens de l'article L. 1434-4 précité du code de la santé publique, sont nombreux, dispersés entre une pluralité d'acteurs (État, collectivités territoriales, Assurance maladie) et parfois peu lisibles pour les principaux intéressés. S'ils n'ont jamais fait l'objet d'un recensement et d'une évaluation générale, comme l'avait relevé la Cour des comptes dans un rapport de 201783(*), le constat d'une aggravation de la situation dans les territoires met en lumière leur manque d'efficacité.

En outre, dans son étude de 2017 précitée consacrée aux déserts médicaux, la DREES relevait qu'« environ 10 % de la population [en] situation de fragilité résident dans une commune qui n'est pas éligible aux aides conventionnelles ». Si le dynamisme global du bassin de vie concerné, notamment la présence d'une commune bien dotée à proximité d'une zone sous-dense, peut expliquer cette situation, elle apparaît toutefois paradoxale au premier abord et invite à améliorer, à tout le moins, le ciblage des aides conventionnelles à l'installation en zones d'intervention prioritaire (ZIP). Par ailleurs, les zonages, qui déterminent l'éligibilité aux incitations financières, occasionnent bien souvent des effets de bord, pouvant mettre en concurrence des territoires limitrophes ne bénéficiant pas des mêmes soutiens financiers à l'installation.

Il est d'autant plus permis de douter de leur efficacité que les déterminants à l'installation des jeunes médecins sont multiples et en pleine évolution. Une étude publiée par le Conseil national de l'Ordre des médecins84(*) souligne que, chez 48 % des internes interrogés, les aides financières à l'installation ne déterminent que peu ou partiellement leur installation. D'autres déterminants à l'installation jouent un rôle majeur, notamment les services publics, la proximité familiale, ou encore la présence d'autres professionnels de santé sur le territoire, selon cette étude.

À cet égard, la DREES a constaté que « plus de 80 % des médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe »85(*). L'installation des jeunes médecins en zones sous-denses résulte donc de la conjugaison d'un ensemble de facteurs.

Face à cette situation et depuis au moins 2014, la Cour des comptes recommande la mise en place de mesures de régulation de l'offre de soins :

- dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS) de 2014, la Cour appelait à étendre, dans les zones en surdensité, le conventionnement conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins, pour mieux équilibrer la répartition des professionnels sur le territoire, et à moduler la prise en charge de cotisations sociales par l'Assurance maladie en fonction de la densité des professionnels de santé sur un territoire donné (recommandation réitérée) ;

- dans le RALFSS 2015, la Cour réitérait sa recommandation sur le conventionnement conditionnel. Elle proposait également de confier aux ARS, dans le maillage issu de la nouvelle carte des régions administratives, la mission de veiller au respect d'une trajectoire pluriannuelle de maîtrise des dépenses d'assurance maladie sur leur territoire. La Cour recommandait également de permettre aux ARS de décliner certains éléments des politiques conventionnelles au niveau régional dans un cadre défini au plan national et dans la limite d'une enveloppe financière prédéterminée.

En 2017, la Cour avait réitéré et précisé ses propositions (voir encadré).

Extrait du rapport public thématique de novembre 2017 de la Cour des comptes - L'avenir de l'Assurance maladie, assurer l'efficience des dépenses,
responsabiliser les acteurs

Réguler fortement les installations en soins de ville

La régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire. Elle peut être recherchée sans remettre en cause la liberté d'installation, à condition de la disjoindre d'un conventionnement automatique avec l'Assurance maladie, celui-ci ne devant intervenir que pour répondre à des besoins de santé identifiés, variables selon les spécialités et les territoires. De telles mesures ont déjà été prises dans d'autres pays. L'Allemagne vient pour sa part de les renforcer.

Deux scénarios sont envisageables :

Le premier consisterait à étendre le conventionnement sélectif à toutes les professions de santé, au premier rang desquelles les médecins, dans l'ensemble des zones les mieux dotées, même si des effets d'installation dans des zones limitrophes sont de nature à en amoindrir la portée. Une condition supplémentaire pourrait être envisagée pour les médecins spécialistes, en n'autorisant les installations dans les zones sur-dotées que pour des médecins exerçant en secteur 1, c'est-à-dire sans dépassement, et en conditionnant dans les zones sous-dotées les installations en secteur 2 à l'adhésion à l'option de pratique tarifaire maîtrisée.

Un second scénario, plus à même de corriger effectivement dans un délai raisonnable les inégalités territoriales constatées, reposerait sur un conventionnement individuel généralisé à l'ensemble du territoire. Celui-ci serait subordonné à la prise en compte des besoins par zone au moyen de la fixation d'un nombre cible de postes conventionnés dans chacune d'entre elles.

Ce scénario pourrait dans une version minimale ne porter que sur les nouvelles installations, ce qui réduirait le rythme de rééquilibrage et présenterait de forts effets d'aubaine.

Dans une option alternative, il pourrait concerner tous les professionnels en exercice ou entrants dans la limite des effectifs-cibles définis par zone. Cette dernière solution, qui ne pourrait être mise en oeuvre que progressivement, par exemple au rythme de la recertification des professionnels de santé86(*) sur la base de leurs compétences et de leur pratique, comme cela se pratique aux Pays-Bas ou au Royaume-Uni, permettrait de concilier un égal accès aux soins et une plus grande équité entre les patients, tout en garantissant aux professionnels une patientèle suffisamment nombreuse et solvable. À défaut, une alternative qui pourrait être étudiée consisterait à conditionner, à l'issue de l'obtention des études médicales ou paramédicales, une installation en libéral à un exercice professionnel dans des zones sous-denses pour une durée déterminée.

Un recentrage des incitations financières permettrait de dégager des moyens pour aménager, prioritairement dans les secteurs difficiles, le cadre de travail auquel aspirent les nouvelles générations de professionnels de santé : exercice regroupé, concentration sur la pratique médicale grâce à la délégation des tâches administratives, travail avec les pairs, développement des maisons de santé pluri-professionnelles et aménagement des formes sociétaires. En particulier pour les médecins spécialistes, le bénéfice des dispositifs d'aide à l'installation pourrait être conditionné à un exercice permanent ou sous forme de consultations avancées périodiques dans des structures pluri-professionnelles.

Au regard de ces éléments, les rapporteurs jugent indispensable de recenser et d'évaluer enfin l'ensemble des dispositifs incitatifs pour, le cas échéant, supprimer les aides inopérantes. Certaines aides apparaissent précieuses, comme celles actives dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) ainsi que Rémy Pointereau, Frédérique Espagnac et Bernard Delcros l'ont récemment relevé87(*), mais d'autres ne permettent pas d'améliorer durablement la situation. Les dispositifs actifs en ZRR peuvent également entrer en concurrence avec les mesures visant spécifiquement à favoriser l'installation des médecins dans les zones sous-denses au sens du code de la santé publique, occasionnant des effets de bord : par exemple, des communes du sud de l'Eure, pourtant reconnues « zones d'intervention prioritaire » par l'ARS de Normandie, connaissent des difficultés à attirer des médecins qui préfèrent s'installer dans les territoires limitrophes de l'Orne classés en ZRR. La question de la bonne articulation des différents zonages de soutien à l'attractivité des territoires ruraux avec les zonages prioritaires de la politique d'accès aux soins est donc posée. À cet égard, les rapporteurs rejoignent la proposition des trois auteurs du rapport d'information sur les ZRR visant à créer une « nouvelle géographie prioritaire de la ruralité » qui permettrait de mieux accorder les différents objectifs de la politique de soutien à l'attractivité des territoires ruraux.

Les moyens financiers dégagés par la suppression des aides inefficaces pourraient être affectés à l'augmentation des aides les plus efficaces, dans un objectif de concentration, ou à d'autres leviers de lutte contre les déserts médicaux.

La commission avait d'ailleurs cherché à améliorer le ciblage d'un nouveau dispositif introduit dans le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, à l'initiative de son rapporteur pour avis88(*). Cet amendement visait à exclure les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins du droit à l'exonération de cotisations sociales sur les revenus d'activités pour les médecins s'installant dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme, figurant à l'article 4 bis du projet de loi. L'article a toutefois été supprimé au stade de la commission mixte paritaire.

Les rapporteurs attirent l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'évaluer l'efficacité et l'efficience de l'ensemble des aides et incitations à l'installation des médecins dans les territoires sous-denses. Si le rapport du docteur Sophie Augros, publié en septembre 2019 a permis de dresser un premier bilan, d'ailleurs mitigé, des contrats incitatifs mis en place par l'État, l'ensemble des aides conventionnelles devraient également faire l'objet d'une évaluation. Enfin, l'efficacité des aides attribuées par les collectivités territoriales mériterait également d'être évaluée. À ce sujet, plusieurs questions écrites de parlementaires sont restées sans réponse.

Proposition n° 2 : recenser et évaluer enfin la diversité des dispositifs incitatifs à l'installation des professionnels de santé, en particulier les médecins, en supprimant les aides inopérantes, pour affecter, le cas échéant, les crédits ainsi libérés à l'augmentation des aides les plus efficaces ou à d'autres leviers de lutte contre les déserts médicaux.

2. Le recours à la coercition, scénario retenu par certains pays européens et envisagé par la Cour des comptes

Une deuxième voie, alternative à la politique d'incitation, consiste à contraindre l'installation des professionnels de santé sur le territoire. Comme l'illustre l'encadré ci-dessous, cette solution a été retenue dans certains pays pour lutter contre les déserts médicaux.

Déserts médicaux : le recours à la coercition
comme solution en Autriche et en Suisse

En Autriche, le principe de la libre installation s'applique seulement pour les médecins non conventionnés, contrairement aux médecins conventionnés qui font l'objet d'une restriction. Des contrats globaux régulent leur installation ; pour être bénéficiaire d'un conventionnement, le médecin fait l'objet d'une procédure de recrutement. Une planification géographique des installations de médecins est organisée autour des besoins futurs et de la densité médicale des circonscriptions médicales.

En Suisse, l'ordonnance relative à la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer la charge de l'assurance maladie obligatoire a été prorogée jusqu'au 30 juin 2021. Celle-ci permet aux cantons « de limiter, au besoin, le nombre de médecins pratiquant à la charge de l'AOS [assurance obligatoire des soins] sur leur territoire et de piloter le secteur des soins ambulatoires »89(*).

En outre, un projet de réforme de la loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal) est en cours et prévoit notamment la possibilité pour les cantons de « réguler eux-mêmes l'offre de soins, selon leurs besoins. Ils pourront fixer des nombres maximaux dans un ou plusieurs domaines de spécialité et dans certaines régions s'ils entendent limiter le nombre de médecins admis à pratiquer à la charge de la LAMal, en tenant compte de leurs taux d'activité et en se coordonnant pour tenir compte de la mobilité des patients. Ces nombres maximaux s'appliqueront à l'ensemble des médecins pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins dans le secteur ambulatoire du canton, qu'ils pratiquent en cabinet ou dans une institution de soins ambulatoires, y compris dans le domaine ambulatoire des hôpitaux. Les cantons pourront également bloquer toute nouvelle admission de médecin s'ils constatent une hausse importante des coûts dans un ou plusieurs domaines de spécialité »90(*).

La contrainte à l'installation constitue par ailleurs un des scenarii envisagés par la Cour des comptes91(*) (voir supra.) pour lutter efficacement contre les inégalités d'accès aux soins. Le mécanisme préconisé par la Cour consisterait en un conventionnement individuel généralisé, reposant sur la fixation d'un nombre cible de postes conventionnés par zone sur l'ensemble du territoire français.

Par ailleurs, les rapporteurs rappellent que 87 % des personnes interrogées dans un sondage IFOP pour le JDD, largement repris, souhaitent obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-denses92(*). En outre, l'étude IFOP précitée sur Les médecins généralistes et le plan Santé relève que 41 % des médecins généralistes considèrent l'obligation temporaire de l'installation en zone désertée comme un des meilleurs outils pour lutter contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. Si cette proportion atteint 18 % pour les médecins généralistes exerçant leur activité depuis moins de 15 ans, elle atteint 50 % chez les médecins exerçant depuis 30 ans ou plus.

Conscients qu'une telle approche porterait une forte atteinte à la liberté d'installation des médecins, bien qu'elle soit justifiée par un motif d'intérêt général i.e. l'égal accès aux soins, les rapporteurs proposent d'adopter une troisième voie équilibrée, permettant de dépasser l'opposition entre incitation et coercition, en régulant les installations des médecins en zones sur-denses.

3. La nécessité d'une troisième voie : la régulation des installations en zones sur-denses

La régulation des installations en zones sur-denses constituait un des scenarii préconisé par la Cour des comptes dans son rapport de 2017.

Le mécanisme proposé consiste en un conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées. Selon un tel dispositif, le conventionnement d'un médecin à l'Assurance maladie ne serait autorisé que dans le cas d'un départ d'un autre médecin (principe « une arrivée pour un départ »). Cette mesure permettrait de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations des médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses. Elle offrirait par ailleurs une solution équilibrée, préservant la liberté d'installation des médecins, tout en apportant une réponse pour les territoires les moins dotés.

Il convient également de rappeler qu'un conventionnement sélectif a été introduit pour plusieurs professions de santé, avec des résultats positifs sur la répartition des professionnels (voir encadré).

Le conventionnement sélectif des infirmières, sages-femmes
et masseurs kinésithérapeutes

Dès 2008, la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l'Assurance maladie prévoyait que « dans les zones « sur-dotées », l'accès au conventionnement d'une infirmière ne peut intervenir que si une autre infirmière cesse son activité définitivement dans la zone considérée ».

Depuis 2012, la convention des sages-femmes dispose que « dans les zones « sur-dotées », l'accès au conventionnement ne peut intervenir que si une sage-femme cesse son activité ou la réduit d'au moins 50 % par rapport à son activité observée au cours des deux années précédentes ».

Un dispositif de conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées a également été introduit en 2012 pour les masseurs kinésithérapeutes : le professionnel ne peut être conventionné uniquement dans l'hypothèse de la cessation d'activité d'un autre professionnel.

Cumulé avec la démographie dynamique de ces professions, le conventionnement sélectif a eu un effet notable sur la répartition de ces professionnels sur le territoire (voir I). À titre d'exemple, la progression des effectifs d'infirmiers dans les zones très sous-dotées a été de 33 % entre 2008 et 2011 à la suite de la mise en place de mesures de conventionnement sélectif, avec une baisse de 3 % des effectifs dans les zones sur-dotées. Entre 2011 et 2014, le dispositif a été consolidé et les installations ont augmenté de près de deux points dans les zones très sous-dotées, quand il baissait de 13 points en zones sur-dotées93(*).

S'appuyant sur ces constats, ainsi que sur les préconisations de la Cour des comptes, la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable avait proposé l'introduction d'un conventionnement sélectif pour les médecins libéraux dans le cadre du débat sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé94(*). Cette option a été écartée par le Gouvernement.

Amendement du rapporteur pour avis Jean-François Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, au projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé : le conventionnement sélectif

I. - Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 21° ainsi rédigé :

« 21°Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. »

II. - Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après l'article L. 4131-6, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-1. I. - En l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20 bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n° .... du ... relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, l'accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions suivantes :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'Assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

« L'alinéa précédent cesse d'avoir effet à la date d'entrée en vigueur de l'accord prévu au 20°de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. »

En Allemagne et quoi que l'on puisse entendre parfois, le cadre constitutionnel n'a pas changé et l'article 12 de la Loi fondamentale protège toujours le libre choix de la profession et du lieu de travail tout en admettant que la loi puisse poser des restrictions aux conditions d'exercice et par conséquent à la liberté d'installation. Le cadre légal vient d'ailleurs d'être modifié par la loi du 6 mai 2019 sur l'amélioration des délais de rendez-vous et de la qualité des soins. Le principe demeure la planification et l'autorisation préalable à l'installation des médecins conventionnés, sous l'égide des fédérations régionales des médecins (personnes de droit public), qui signent également les conventions collectives avec les Caisses d'assurance maladie.

La loi de 2019 a même tendance à renforcer les compétences et les moyens du Comité fédéral commun (Gemeinsamer Bundesauschuss - G-BA), placé sous la tutelle du ministre de la Santé et organe de gestion autonome du système de santé, qui rassemble les représentants des médecins, des hôpitaux et des Caisses d'assurance maladie. Il dispose par ailleurs du pouvoir réglementaire de mise en oeuvre du cadre légal.

Les Länder sont désormais associés à la procédure d'autorisation d'installation des médecins, qui comprend un droit à l'information préalable, la faculté de donner un avis, le droit de participer aux réunions de prise de décision, le droit de déposer une motion pour enclencher une procédure. Les Länder peuvent définir des zones en milieu rural dans lesquelles l'installation des médecins est libre, sans tenir compte des limitations décidées par les comités régionaux rassemblant représentants des médecins et Caisses d'assurance maladie.

Les rapporteurs appellent enfin les médecins à se saisir au plus vite de l'article 9 de la loi du 24 juillet 2019, introduit au Sénat à l'initiative de la commission, créant une obligation pour les conventions médicales entre l'Assurance maladie et les médecins de « déterminer les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ».

Proposition n° 3 : engager au plus vite la négociation entre l'Assurance maladie et les médecins prévue par la loi du 24 juillet 2019 pour « déterminer les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ».

À défaut, dans la continuité des travaux de la commission lors des récents débats parlementaires, l'instauration d'un conventionnement sélectif, troisième voie entre l'incitation et la coercition, devrait être sérieusement envisagée.

Aujourd'hui cette mesure de régulation est souhaitée par des associations d'élus locaux, comme l'Association des maires ruraux (AMRF) et l'Association des petites villes de France (APVF), qui se sont notamment exprimées pour la mise en place d'une obligation d'installation de deux ans après les études de médecine. Ces associations proposent également, avec Villes de France, l'instauration d'un conventionnement sélectif en zones sur-denses.

Proposition n° 4 : à défaut, mettre en oeuvre à moyen terme un système dit de conventionnement sélectif, afin de limiter les installations des médecins dans les zones sur-dotées selon un principe « une arrivée pour un départ », demandé par de plus en plus d'acteurs, qu'ils soient élus locaux ou hospitaliers.


* 82 Rapport n° 686 (2016-2017), fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, 26 juillet 2017.

* 83 Cour des comptes, L'avenir de l'Assurance maladie, novembre 2017.

* 84 CNOM, Étude sur l'installation des jeunes médecins, avril 2019.

* 85 DRESS, mai 2019.

* 86 Cette exigence de recertification figure dans la feuille de route issue de la grande conférence de santé (mesure 21) comme dans le livre blanc du CNOM pour l'avenir de la santé (proposition 21).

* 87 Rapport d'information n° 41 (2019-2020) de M. Bernard Delcros, Mme Frédérique Espagnac et M. Rémy Pointereau, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable et de la commission des finances.

* 88 https://www.senat.fr/amendements/2018-2019/525/Amdt_424.html.

* 89 https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-75022.html.

* 90 https://www.admin.ch/opc/fr/federal-gazette/2018/3263.pdf, p. 3265.

* 91 Cour des comptes, L'avenir de l'Assurance maladie, novembre 2017.

* 92 https://www.lejdd.fr/Politique/sondage-grand-debat-les-mesures-en-faveur-du-pouvoir-dachat-priorite-des-francais-3891335.

* 93 DREES, 2018, n° 1100.

* 94 https://www.senat.fr/amendements/commissions/2018-2019/404/Amdt_COM-377.html. À l'instar de l'amendement précité de M. Vaspart, cet amendement prévoyait une négociation conventionnelle préalable à l'application du dispositif.