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Déserts médicaux : L'État doit enfin prendre des mesures courageuses !

29 janvier 2020 : Déserts médicaux : L'État doit enfin prendre des mesures courageuses ! ( rapport d'information )

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mercredi 29 janvier 2020, la commission a examiné le rapport d'information fait par le groupe de travail sur les déserts médicaux.

M. Hervé Maurey, président, co-président du groupe de travail. - Avec M. Jean-François Longeot, nous allons désormais vous présenter une communication sur les déserts médicaux : il s'agit de dresser un bilan des auditions réalisées en 2018 par le groupe de travail sur les déserts médicaux que nous coprésidons avec M. Jean-François Longeot et de publier un rapport d'information, si vous en êtes d'accord, pour faire le point sur ce sujet, quelques mois après l'entrée en vigueur de la dernière loi « Santé » du 24 juillet 2019.

Dix ans après l'adoption de la loi Bachelot, le moins que l'on puisse dire est que les politiques mises en place par les gouvernements successifs ne sont pas parvenues à lutter efficacement contre les inégalités territoriales d'accès aux soins : la fracture sanitaire continue de se creuser entre les territoires et s'ajoute aux multiples fractures qui traversent notre pays. Ce sont d'ailleurs les mêmes territoires qui connaissent des difficultés en matière de mobilités, d'offre de soins, d'accès au numérique et aux services publics.

Si nous n'agissons pas rapidement, la situation va encore s'aggraver, car la démographie médicale continuera à baisser dans les prochaines années avant que la suppression du numerus clausus, votée cette année, ne produise enfin ses effets.

Les travaux de notre commission sur les déserts médicaux sont nombreux et témoignent de l'attention constante que nous avons accordée à la problématique de l'égal accès aux soins dans les territoires, qui porte une atteinte insupportable au pacte républicain et à notre contrat social.

En 2013, j'avais été nommé rapporteur d'un groupe de travail présidé par notre collègue Jean-Luc Fichet et dont les travaux avaient abouti à la publication du rapport Déserts médicaux : agir vraiment. Ce rapport proposait 16 mesures pour lutter contre les déserts médicaux, en particulier la mise en oeuvre d'un système de régulation des installations de médecins généralistes avec un conventionnement sélectif à l'Assurance maladie sur le principe « une arrivée pour un départ » dans les zones déjà fortement dotées en médecins. Je proposais également de soutenir le développement de la télémédecine, de libérer du temps médical dans tous les territoires en augmentant les compétences de certaines professions de santé qui sont mieux réparties sur le territoire comme les pharmaciens, les orthoptistes ou encore les sages-femmes, et de réformer les études médicales pour améliorer la prise en compte, par les futurs médecins, des préoccupations des territoires.

En 2015, la commission s'était saisie pour avis du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Notre rapporteur Jean-François Longeot avait alors proposé plusieurs amendements qui reprenaient les recommandations du rapport de 2013 et visaient à instaurer un conventionnement sélectif en zones sur-dotées pour les nouvelles installations de médecins généralistes.

En 2018, deux ans après l'entrée en vigueur de cette loi, nous avions souhaité relancer les travaux de la commission sur ce sujet avec M. Jean-François Longeot et le bureau avait décidé de créer un groupe de travail dans le contexte de la présentation du plan « Ma Santé 2022 » par le Président de la République et de la nomination de trois délégués nationaux à l'accès aux soins.

Notre groupe de travail, composé de 18 sénatrices et sénateurs représentant l'ensemble des sensibilités politiques de notre assemblée, a procédé à une demi-douzaine d'auditions et deux tables rondes aux mois d'octobre et décembre 2018.

En 2019, le Grand Débat qui s'est tenu à la suite du mouvement des gilets jaunes a placé l'accès aux soins en tête des préoccupations des Français alors même que le Président de la République ne l'avait pas identifié comme un thème de réflexion dans sa lettre aux Français. Dans le prolongement de ce Grand Débat et du plan « Ma Santé 2022 », la ministre des affaires sociales et de la santé a présenté au Parlement un projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé et notre commission s'en était saisie pour avis.

Notre rapporteur Jean-François Longeot avait alors proposé à la commission d'adopter 30 amendements avec trois préoccupations majeures : accompagner la suppression du numerus clausus et la réforme des études de santé par des mesures permettant de rapprocher les étudiants en médecine des territoires ; réguler l'offre de soins et réaffirmer le principe d'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire ; alléger les contraintes administratives pesant sur les professionnels, développer les partages de compétences et mettre le numérique au service des populations pour libérer du temps médical.

Aujourd'hui, la situation est toujours aussi grave et a des conséquences sur la mortalité précoce dans de nombreux départements, comme l'ont montré les travaux du géographe Emmanuel Vigneron, avec des phénomènes de perte de chance : une commune sur trois connaît des difficultés en matière d'accès aux soins ; entre 6 et 8 millions de personnes vivent dans un désert médical ; les écarts de densité entre départements varient de 1 à 3 pour les médecins généralistes et de 1 à 8 pour les spécialistes, voire même de 1 à 24 pour les pédiatres. Je rappelle enfin que, selon différentes estimations, les inefficiences dans l'allocation des ressources médicales sur le territoire coûteraient entre 1 et 5 milliards d'euros par an au système de santé. Tous ces constats s'appuient sur des données élaborées par les services de l'État.

Plus grave encore, personne dans les ministères n'est en mesure de donner des chiffres consolidés et précis sur l'efficacité des multiples mesures financières visant à inciter les médecins à s'installer dans les territoires où la population a besoin d'eux ! J'ai moi-même posé cinq questions écrites aux différents ministres de la santé depuis 2011 et je n'ai jamais eu de réponse... Il s'agit donc d'un scandale sanitaire et financier.

Alors que la situation française est plus dégradée que dans d'autres pays de l'OCDE, avec une densité médicale dans les zones rurales françaises plus faible que la moyenne de l'OCDE, nous continuons de regarder ailleurs.

D'autres pays comme l'Allemagne, l'Espagne, la Belgique, la Suisse ou encore la Grande-Bretagne ont mis en place des systèmes contraignants de régulation des installations. En France, loin de s'inspirer de ces exemples, les gouvernements successifs continuent de repousser des mesures de régulation allant moins loin que celles en vigueur chez nos voisins et qui sont proposées par un grand nombre de parlementaires depuis des années. De même, certaines professions comme les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes ont fait l'objet de mesures de régulation de type conventionnement sélectif qui ont démontré leur efficacité.

Je rappelle également que les collectivités territoriales se mobilisent pleinement pour pallier l'inaction de l'État. Elles tentent d'attirer des médecins par tous les moyens possibles, avec plus ou moins de succès, et font preuve d'une très grande inventivité à travers des « opérations séduction » en tout genre : maisons de santé flambant neuves, offres de postes de médecins salariés, soutien financier pour les jeunes médecins généralistes en stage, aide au logement etc.

Nous ne pouvons plus attendre et d'ailleurs, plusieurs associations d'élus locaux comme l'Association des petites villes de France, l'Association des maires ruraux ou encore Villes de France demandent la mise en place de mesures fortes de régulation et même d'une obligation d'exercice en zones sous-denses pour les jeunes médecins pour certaines d'entre elles.

Nos concitoyens s'impatientent également : près de 9 Français sur 10 souhaitent obliger les médecins à s'installer dans les déserts médicaux, selon un sondage IFOP pour le Journal du Dimanche.

M. Jean-François Longeot, co-président du groupe de travail. - Je vais maintenant vous présenter les principales orientations du rapport, qui s'inscrivent dans la continuité des travaux effectués par la commission dans le cadre du projet de loi « Santé » de 2019.

Si une majorité de ces propositions n'avaient malheureusement pas été retenues lors des débats du printemps dernier, je vous rappelle que quelques amendements de la commission avaient été adoptés par le Sénat et maintenus dans le texte final. Un premier amendement avait ainsi permis la généralisation d'un stage en ambulatoire de six mois pour les étudiants de dernière année de médecine générale, prioritairement dans les zones sous-dotées. Le rapport d'information que nous vous présentons ce matin préconise d'évaluer cette mesure pour, le cas échéant, la cibler sur les zones sous-dotées. Par ailleurs, faute d'avoir prévu un mécanisme de régulation de l'offre de soins, le Sénat avait introduit dans le texte, à l'initiative de notre commission, l'obligation d'une négociation entre l'Assurance maladie et les médecins pour « déterminer les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ». Dans notre rapport, nous appelons l'Assurance maladie et les médecins à engager au plus vite cette négociation.

On peut donc se réjouir que la commission ait permis d'améliorer un texte qui n'avait pas fait de la problématique des déserts médicaux une réelle priorité. Pourtant, pris dans sa globalité, la loi du 24 juillet 2019 demeure largement insuffisante, continuant de s'appuyer sur des remèdes ayant échoué depuis vingt ans, au premier rang desquels le recours aux incitations financières à l'installation, ce qui accroit encore davantage les distorsions entre territoires. Des solutions pragmatiques existent pourtant ; connues de tous, elles n'ont jamais été expérimentées en France, en dépit de leurs résultats probants à l'étranger.

Nos propositions se déclinent en trois axes : la régulation de l'offre de soins ; l'adaptation de l'organisation de notre système de santé à l'exigence de proximité ; la libération du temps médical pour rapprocher les soins de nos concitoyens.

Je commencerai par la régulation de l'offre de soins. Nous proposons de mieux réguler celle-ci sur le territoire, en mettant en oeuvre un système de conventionnement sélectif, afin de limiter les installations des médecins généralistes dans les zones sur-dotées selon un principe « une arrivée pour un départ ». Cette solution, préconisée par la Cour des comptes, est demandée par un nombre croissant d'acteurs, qu'ils soient élus locaux ou hospitaliers. Mis en oeuvre pour d'autres professions, notamment pour les infirmiers, le conventionnement sélectif a eu un effet notable sur la répartition de ces professionnels sur le territoire, ce que confirment les études des services de l'État. Rien ne justifie que ce qui a fonctionné pour plusieurs professions de santé ne soit pas appliqué pour les médecins ! Il s'agit d'une solution équilibrée, voie médiane entre la coercition, qui limiterait fortement la liberté d'installation des médecins, et le recours aux incitations financières, qui n'ont manifestement pas empêché l'accroissement des inégalités territoriales d'accès aux soins.

Les incitations à l'installation en zones sous-denses sont dispersées entre une pluralité d'acteurs - État, Assurance maladie, collectivités territoriales - au point qu'il n'existe pas, aujourd'hui, de bilan exhaustif du coût de ces dispositifs et encore moins d'évaluation, pourtant demandée depuis des années, de leurs effets sur les inégalités territoriales d'accès aux soins. Nous proposons donc que soit enfin recensée et évaluée la diversité des dispositifs incitatifs à l'installation des professionnels de santé. Les aides inopérantes pourraient être supprimées pour affecter, le cas échéant, les crédits ainsi libérés à l'augmentation des aides les plus efficaces ou à d'autres leviers de lutte contre les déserts médicaux.

J'en viens maintenant à l'adaptation de l'organisation de notre système de santé à l'exigence de proximité. Notre système de santé est demeuré trop centralisé, malgré la création en 2009 des agences régionale de santé (ARS), à qui les élus locaux reprochent régulièrement un manque de dialogue, nuisant à la coconstruction des politiques de santé à l'échelle territoriale. Un renforcement des relations entre les collectivités territoriales et les ARS est ainsi indispensable. À cet égard, la loi du 24 juillet 2019 constitue un rendez-vous manqué : les dispositions, proposées par le Sénat, qui auraient permis un renforcement réel du poids des collectivités territoriales au sein de la gouvernance des ARS ont finalement été exclues du texte ou rejetées. Nous renouvelons donc notre souhait de voir l'organisation institutionnelle et la gouvernance des ARS revue en profondeur. La piste d'un remplacement du système de gouvernance dualiste des ARS, composé d'un directoire et d'un conseil de surveillance, par un système moniste resserré autour d'un conseil d'administration, dans lequel seraient représentées les collectivités, pourrait ainsi être étudiée.

Par ailleurs, la refonte de l'organisation de notre système de santé suppose de s'appuyer plus encore sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), créées par la loi de 2016. Les CPTS doivent être pleinement exploitées pour garantir la permanence des soins non programmés dans les territoires. Elles pourraient par exemple constituer un cadre pertinent pour l'organisation d'un système de garde à l'échelle des cantons. Les gardes pourraient être assurées jusqu'en fin de journée, pour éviter un report des patients sur les urgences. Un tel service de garde pourrait se développer en parallèle du déploiement des maisons de services au public aujourd'hui appelées « France Services » dans tous les cantons de France, tel qu'annoncé par le Président de la République en avril 2019.

Enfin, dernier axe de proposition, il faut libérer du temps médical pour rapprocher les soins de nos concitoyens.

Notre système de santé mériterait tout d'abord de s'appuyer plus largement sur des professions globalement mieux réparties sur le territoire. Nous proposons donc, dans la continuité de nos travaux antérieurs, de prolonger les partages de compétences entre professionnels de santé. Le régime des pratiques avancées doit notamment être assoupli pour renforcer l'autonomie des infirmiers de pratiques avancées, dont les premières cohortes ont terminé en juin dernier leur cycle de formation de deux ans. En outre, de nouvelles extensions législatives de compétences doivent être envisagées, pour libérer du temps médical dans les territoires, sans porter atteinte à la sécurité des soins. À titre d'exemple, la loi pourrait autoriser les pharmaciens à prescrire des examens de biologie médicale pour les patients atteints de pathologies chroniques.

La télémédecine doit être pleinement exploitée pour rapprocher les soins des populations dans les territoires sous-dotés. Les premiers résultats du déploiement de la télémédecine sont pourtant décevants. En septembre 2019, soit un an après sa généralisation, seulement 60 000 actes en ligne ont été remboursés, alors même que l'Assurance maladie tablait sur 500?000 consultations annuelles et 1,3 million d'ici à 2021. En outre, seulement 16 % des bénéficiaires résidaient en zones rurales, les plus exposées à la pénurie de médecins. Malheureusement, ces chiffres confirment les craintes exprimées par notre commission au printemps dernier : le remboursement des actes de télémédecine n'étant possible que si le patient dispose d'un médecin traitant, ou à défaut, s'il consulte dans le cadre d'une CPTS, les patients résidant en zones sous-denses sont de fait exclus de la télémédecine. Plus que jamais, il est donc urgent de créer un cadre dérogatoire, garantissant le remboursement sans condition des actes de télémédecine pour les patients résidant dans un désert médical.

Voici les principales orientations de notre rapport. Comme lors de l'examen du projet de loi « Santé » en 2019, nous avons fait le choix de proposer des mesures pragmatiques et équilibrées au service d'un meilleur aménagement sanitaire et social du territoire. Nous ne demandons pas l'impossible ; nous demandons simplement à l'État d'exercer sa compétence et de préserver la cohésion nationale. En somme, nous lui demandons de faire enfin preuve de courage.

M. Claude Bérit-Débat. - Je partage votre diagnostic et souscris à la plupart de vos propositions. Je suis plus réservé, en revanche, sur certaines dispositions visant à libérer du temps médical, comme, par exemple, la perspective de donner aux pharmaciens la possibilité de prescrire des examens. Je ne suis pas sûr que cette proposition fasse l'unanimité, y compris dans le milieu médical.

Face à l'absence d'action de l'État, les collectivités se sont organisées. Ainsi, le conseil départemental de la Dordogne a installé plusieurs maisons médicales dans des zones sous-denses, en salariant les médecins. Cela ne coûte pas très cher au département, car il récupère le prix des consultations. Toutes les autres tentatives ont échoué : bourses pour étudiants, aides à l'installation, au logement etc. Il faut reconnaître que les maisons médicales sont une bonne solution.

M. Jean-François Longeot, co-président du groupe de travail. -Les partages de compétences nous ont été demandés, dans nos auditions, tant par les pharmaciens que les sages-femmes ou les infirmiers. Il ne s'agit pas d'une solution miracle, mais cela permet de faire un certain nombre d'actes dans les zones où l'on manque de médecins.

M. Hervé Maurey, président, co-président du groupe de travail. - Les médecins salariés coûtent moins cher que les maisons de santé. Je l'ai expérimenté à Bernay : on couvre le coût du médecin par l'encaissement des honoraires. On se heurte toutefois à la pénurie de médecins. Au bout de deux ans, on ne trouvait plus de médecins et on a dû fermer le centre médical. Je regrette que l'Ordre des médecins ne soit pas très facilitateur sur ce sujet, bien au contraire : le médecin salarié de la commune a dû s'expliquer devant le conseil de discipline de l'Ordre, car il lui était reproché d'avoir fait de la publicité, simplement parce qu'il était apparu dans un reportage télévisé...

M. Claude Bérit-Débat. - On avait pu constater, lors d'une table ronde que l'on avait organisée au Sénat, la réaction très défensive des médecins, et notamment des jeunes médecins. Cela m'avait beaucoup surpris.

M. Hervé Maurey, président, co-président du groupe de travail. - Et en même temps, ils partageaient le même constat que nous !

M. Benoît Huré. - J'espère que votre rapport permettra d'avancer, mais la pédagogie est un travail de patience...

Vous avez évoqué les cantons, mais, depuis la loi NOTRe, mieux vaudrait parler de bassins de vie. Les intercommunalités, en effet, sont souvent à cheval sur plusieurs cantons.

Je place beaucoup d'espoirs dans les stages obligatoires pour les étudiants en médecine. Dans les Ardennes, dans un territoire très difficile, deux jeunes médecins se sont récemment installés après avoir réalisé un stage dans le département. Ils ont aussi été intéressés par la dimension de travail en groupe. Construire des maisons de santé, c'est bien, mais cela ne suffit pas : les médecins sont aussi très attentifs, dans leurs choix d'installation, aux services à la population que les collectivités développent, notamment en faveur de la petite enfance, de la culture, etc.

Les pratiques avancées me semblent aussi prometteuses, notamment entre médecins et infirmiers ou infirmières. Les infirmières acquièrent de nouvelles compétences. Cette pratique apporte un double regard sur le patient et cela libère du temps pour le médecin généraliste.

Enfin, je ne peux que déplorer, comme vous, le conservatisme des conseils départementaux de l'Ordre des médecins.

M. Guillaume Chevrollier. - Une commune sur trois fait partie d'un désert médical. Il est important que notre commission se saisisse de ce sujet. La question est multiple : problème de l'accès au médecin traitant, organisation des soins non programmés pour éviter d'engorger les urgences, la relation entre la médecine de ville et les hôpitaux, etc. Dix ans après la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, dite loi HPST, il reste beaucoup à faire en la matière. Il faut aussi développer la prévention.

Les contrats locaux de santé (CLS) permettent de faire travailler ensemble tous les acteurs - élus, patients, médecins - et apportent des résultats efficaces. Construire des maisons de santé est utile, mais cela ne suffit pas. Certains sont favorables à l'installation forcée, à des mesures contraignantes. Il faut trouver l'équilibre entre coercition et incitation. Dans mon territoire, on s'efforce de développer l'attractivité du territoire. L'obligation de stage apporte des résultats. En tout cas, il est bon que notre commission se mobilise sur le sujet, car les attentes sont fortes dans les territoires.

M. Michel Vaspart. - Je salue le travail réalisé par le groupe de travail. On réfléchit à ces questions depuis de nombreuses années.

Je suis gêné par le mot coercition. Dès que l'on emploie un vocabulaire de ce type on fait peur, et à raison. Mieux vaut parler de régulation. La question n'est pas de dire aux médecins qu'ils vont devoir s'installer dans tel ou tel endroit. L'enjeu est de tenir une cartographie à jour des zones sous-dotées et sur-dotées. Lorsque Mme Buzyn dit qu'elle ne connaît pas de zones sur-dotées, c'est faux ! Si l'on veut consulter un médecin à Paris, on obtient un rendez-vous le lendemain ; dans certaines régions, le délai d'attente est de deux mois ! Est-ce juste et équitable ? Non ! Le rôle du législateur n'est pas de faire plaisir au Conseil national de l'Ordre des médecins, mais de satisfaire la population. La régulation consiste à dire aux médecins qu'ils peuvent s'installer où ils veulent, sauf dans certaines zones sur-dotées.

M. Jérôme Bignon. - Je salue la qualité du rapport. Je suis très intéressé par le chapitre sur l'adaptation de l'organisation de notre système de santé à l'exigence de proximité.

Les contrats locaux de santé sont des instruments utiles si les élus, l'ARS et la communauté médicale parviennent à travailler ensemble. Cette coopération est cruciale. Nous sommes en train, dans la Somme, de mettre en place un nouveau CLS. Je préside une association qui a pour objet de fédérer la société civile sur ces sujets. J'avais suggéré que l'on envoie un questionnaire aux médecins à cette occasion : sur 37 médecins, 7 seulement ont répondu ! Ils se sentent très peu concernés par les problèmes du territoire. Chacun fonctionne en silo, dans son coin. Il est difficile de faire travailler ensemble l'ARS et les médecins. On a essayé pourtant : on a créé quatre maisons pluri-professionnelles de santé. Comment faire en sorte que les médecins se sentent davantage concernés par l'organisation des soins sur le territoire ?

M. Hervé Gillé. - J'ai participé à l'élaboration de plusieurs CLS et je souscris aux propos de M. Bignon. Il conviendrait de mettre l'accent sur les politiques territoriales, à partir éventuellement des pôles d'équilibre territoriaux et ruraux (PETR), afin d'encourager des expérimentations qui permettraient, notamment, de développer la communication entre les secteurs de la santé et le médico-social.

Cela pose, en filigrane, la question des relations entre les politiques de l'État et des collectivités, notamment les départements, en matière de solidarité. Il n'existe pas assez de communion de pensée sur des politiques pourtant complémentaires, la santé et le médico-social. Les programmes régionaux de santé ont, pour la plupart d'entre eux, été élaborés sans concertation et certains n'ont pas été cosignés par les collectivités territoriales. C'est pourquoi je tiens à souligner la nécessité d'une complémentarité entre le médico-social et la santé pour construire une approche territoriale, inter-réseaux, de ces politiques.

Mme Nicole Bonnefoy. - Je voudrais intervenir sur le volet urbanisme. Je vois parfois des maisons de santé implantées par des collectivités en dehors des bourgs, près des zones commerciales, en raison de la proximité d'un parking. On évoquait la sobriété numérique tout à l'heure, mais il serait aussi judicieux de préserver nos terres agricoles, de lutter contre l'artificialisation des terres, de mieux faire vivre les centralités, les bourgs, les villes. À La Rochelle, l'ARS proposait de construire un nouvel hôpital en périphérie, ce qui supposait la construction de nouvelles routes et de nouveaux ronds-points, éloignant encore davantage la population des services de santé. Vous avez mis l'accent, à juste titre, sur la proximité : il semble important que les maisons de santé s'installent dans les centres-bourgs et dans les centres-villes.

M. Jean-François Longeot, co-président du groupe de travail. - J'ai évoqué les cantons, peut-être était-ce une forme de nostalgie de ma part, mais le Président de la République avait promis le déploiement de maisons de services au public dans tous les cantons de France. Vous avez toutefois raison, il faut prendre en considération les bassins de vie. L'essentiel, en tout cas, est la proximité.

Notre rapport traite également de l'organisation des soins non programmés dans les territoires : depuis vingt ans, en effet, la fréquentation des urgences augmente de 3,5 % chaque année alors même que près d'un passage aux urgences sur deux devrait être pris en charge en ville plutôt qu'à l'hôpital

Nous n'avons pas employé le mot « coercition », mais si nous ne trouvons pas une voie médiane, si la régulation échoue, il faudra recourir à la coercition : en 2019, entre 6 et 8 millions de Français n'avaient pas accès à des soins de proximité dans des délais raisonnables, soit deux à trois fois plus qu'en 2016 ! Le développement des stages m'apparaît aussi fondamental.

Enfin, Monsieur Bignon, vous avez raison de soulever la question de l'organisation institutionnelle et du rôle des ARS.

J'espère que notre rapport sera pris en considération par le Gouvernement et que des mesures fortes seront prises.

M. Hervé Maurey, président, co-président du groupe de travail. - M. Huré a évoqué la patience ; j'ajouterais volontiers la persévérance ou l'obstination ! Lors de l'examen de la loi « Santé », l'an dernier, j'avais l'impression de dire exactement la même chose qu'il y a dix ans, lors de l'examen de la loi Bachelot, et j'avais l'impression que Mme Buzyn me répondait la même chose que Mme Bachelot ! Cette dernière me demandait déjà de patienter, promettant que tout irait mieux dix ans plus tard. Nous y sommes : non seulement cela ne va pas mieux, mais la situation s'est aggravée !

Nous proposons la généralisation d'un stage obligatoire en ambulatoire au cours des études de médecine. Cette mesure semble efficace. J'espère qu'elle sera rapidement mise en oeuvre et que le Gouvernement ne cherchera pas de faux-fuyants pour la repousser. Il conviendrait évidemment de cibler les zones rurales.

Je remercie aussi M. Michel Vaspart qui a eu raison d'insister sur la différence entre la coercition et la régulation. Les gouvernements successifs ont toujours essayé de nous faire passer pour des pro-coercition, mais cela n'a jamais été notre position. Il est plus facile de nous caricaturer que d'agir efficacement : les chiffres, hélas, le prouvent !

Je vous propose désormais d'autoriser la publication de notre rapport qui s'intitulera : Déserts médicaux : l'État doit enfin faire preuve de courage !