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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

C. UN PILIER DE LA STRATÉGIE RÉDUIT À L'INVOCATION : UNE STRATÉGIE D'ISOLEMENT NON ASSUMÉE

1. L'isolement prophylactique : une mesure d'urgence sanitaire à la base légale incertaine, mais aux effets démontrés

Comme les rapporteurs l'ont rappelé plus haut, la maîtrise des deux premiers cas de clusters connus en France - les Contamines-Montjoie (le 7 février 2020) et la base aérienne de Creil (le 25 février) - semble n'être due, outre la précocité du signalement, qu'à l'isolement prophylactique strict qui a été imposé aux personnes atteintes et à leurs cas contacts. Dans le premier cas, l'isolement s'est déduit de l'hospitalisation des personnes concernées ; dans le second, des mesures de confinement décidées par le commandement de la base et le service de santé des armées (SSA)622(*).

Aucune de ces deux occurrences, relativement circonscrites, d'isolement prophylactique ne s'est alors appuyée sur une base légale spécifique, en raison du dénuement de l'arsenal juridique en la matière. En effet, le principe qui guide l'administration du soin étant celui du consentement libre et éclairé du patient, le professionnel de santé ne peut contraindre le patient à se prêter à une mesure d'isolement, quand bien même cette dernière est indispensable à ce que la maladie, hautement contagieuse, ne soit pas transmise à l'entourage.

En raison de leur caractère sensible, les mesures de restriction de la liberté d'aller et venir pour un motif d'ordre public sanitaire étaient, avant la promulgation de la loi du 23 mars 2020623(*) instaurant l'état d'urgence sanitaire, limitativement énoncées par la loi. Il s'agit de :

- l'hospitalisation d'office sans consentement du malade, lorsque ce dernier est atteint de troubles psychiatriques susceptibles de mettre en danger sa vie ou celle d'un membre de son entourage, qui, au-delà d'un délai de 12 jours, ne peut être prolongée que sur autorisation du juge des libertés et de la détention (JLD) ;

- la mesure d'isolement dont dispose le préfet en application de l'article L. 3115-10 du code de la santé publique (CSP), dans le cadre de la lutte contre la propagation internationale des maladies, mais qui demeure pour l'heure inapplicable faute du décret en Conseil d'État requis ;

- enfin, la mesure d'urgence énoncée par le ministre de la santé. Ce dernier peut, en vertu de l'article L. 3131-1 du CSP, prendre toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie. Ces mesures peuvent se traduire par une habilitation du préfet par le ministre à prendre « toutes les mesures d'application » de l'arrêté ministériel, « y compris des mesures individuelles ».

Les deux premiers types de mesures se prêtant mal, pour des raisons diverses, au soutien de la mesure d'isolement prophylactique, le troisième régime semblait juridiquement plus adapté mais posent d'importants problèmes liés d'une part, à l'habilitation dont les autorités sont potentiellement investies, et, d'autre part, à la dimension de cette dernière. Les quelques exemples d'enclenchement de l'article L. 3131-1 du CSP ont été rarement suivis d'effectivité : les habilitations ministérielles attribuent au préfet la faculté de confiner une personne pour motif sanitaire, sans que ce dernier juge opportun de s'en saisir, considérant généralement qu'elle constitue une voie de fait puisque limitant la liberté d'aller et venir du patient.

Peu avant que l'épidémie fasse son apparition, la commission des affaires sociales du Sénat avait fait part de sa circonspection à l'occasion de l'examen d'une proposition de loi relative à la sécurité sanitaire624(*) qui, sur l'isolement prophylactique d'une personne atteinte d'une maladie hautement contagieuse, suggérait un nouveau régime juridique faisant cette fois du préfet le seul acteur décisionnel. Elle avait alors rappelé que l'action des autorités de l'État en matière d'isolement prophylactique se trouvait moins entravée par un défaut de base légale que par l'absence - éminemment politique - de volonté d'y recourir.

Il semble que la codification de l'état d'urgence sanitaire par la loi du 23 mars 2020, comprenant l'autorisation pour le Premier ministre et le ministre de la santé de prendre, respectivement, des mesures générales et individuelles d'isolement prophylactique à des fins de santé publique, n'ait pas vraiment permis de contourner cet écueil.

2. Du confinement à l'isolement : la difficulté politique de prolonger les restrictions contraires à la liberté d'aller et de venir

En effet, le troisième pilier de la stratégie « tester, tracer, isoler » fut sans conteste celui pour lequel l'effort du Gouvernement fut le plus limité. Contrairement aux deux premiers éléments, qui ont nécessité le déploiement de matériels et d'infrastructures ainsi que la mobilisation de personnels, l'appel à l'isolement des personnes atteintes du virus ou cas contacts ne pouvait in fine prendre que deux voies : la contrainte ou la simple incitation.

Dès sa déclaration du 28 avril devant l'Assemblée nationale, le Premier ministre dessinait les contours d'une politique d'isolement ambitieuse, mais résolument détournée de la contrainte : « l'isolement doit être expliqué, consenti et accompagné. Notre politique repose, à cet égard, sur la responsabilité individuelle et sur la conscience que chacun doit avoir de ses devoirs à l'égard des autres. Nous prévoirons des dispositifs de contrôle, au cas où ils seraient nécessaires, mais notre objectif est de nous reposer largement sur le civisme de chacun ».

En conséquence, l'article L. 3131-15 du code de la santé publique (CSP), sur le fondement duquel le confinement a été décrété et qui prévoit la compétence du Premier ministre pour la définition de toute mesure consécutive à la déclaration de l'état d'urgence sanitaire, lui permet de :

- restreindre ou interdire la circulation des personnes et des véhicules ;

- interdire aux personnes, sous certaines réserves, de sortir de leur domicile ;

- ordonner des mesures ayant pour objet la mise en quarantaine625(*) des personnes susceptibles d'être affectées par le virus ;

- ordonner des mesures de placement et maintien en isolement, à domicile ou dans tout autre lieu d'hébergement adapté, des personnes affectées.

Les différentes lois de prorogation de l'état d'urgence sanitaire ont circonscrit ces mesures de mise en quarantaine et de placement et de maintien à l'isolement, en leur apportant surtout des précisions de nature géographique. En effet, en dehors des périodes de confinement, ne peuvent faire l'objet de mesures de mise en quarantaine ou d'isolement contraint que les personnes qui, après avoir séjourné dans une zone de circulation de l'infection, dans un premier cas général, arriveraient sur le territoire hexagonal et, dans un second cas particulier, arriveraient en Corse ou dans une collectivité ultramarine (potentiellement depuis le territoire hexagonal). En plus de la condition d'extranéité, s'est donc ajoutée une condition de discontinuité territoriale.

Pour tout autre cas de personne infectée ou de personne contact, en dehors des périodes de restriction générale des déplacements, l'isolement et la mise en quarantaine ne relèvent que de la volonté de chacun.

Ainsi que l'a relevé le Conseil d'État dans son avis relatif au premier projet de loi prorogeant l'état d'urgence, « avec la levée progressive de la mesure d'interdiction générale faite aux personnes de sortir de leur domicile, la lutte contre l'épidémie reposera principalement sur la responsabilisation citoyenne avec la recommandation faite aux personnes malades de s'isoler »626(*).

Consciente de la nécessité de privilégier, à des fins d'adhésion, l'incitation à la contrainte dans le suivi sanitaire des patients atteints ou susceptibles d'être atteints de la covid-19 et dont l'état ne requiert pas d'hospitalisation, la commission d'enquête ne s'en est pas moins très tôt montrée sensible aux avertissements formulés par de nombreux professionnels sur le risque d'un rebond des hospitalisations dans le cas où la levée du confinement ne s'accompagnait pas d'un changement réel des comportements sanitaires.

Au cours de l'examen par le Parlement de la loi du 23 mars 2020, le président de la commission d'enquête, alors rapporteur pour avis, avait rappelé que la réussite de la levée du confinement restait conditionnée, entre autres, au respect scrupuleux par les personnes atteintes et par les personnes contacts d'un isolement prophylactique, à domicile ou à l'hôtel selon le risque de reconstitution de clusters. Le débat qui s'était alors déroulé en séance627(*) avait opposé deux visions de l'isolement : l'une portée par le rapporteur de la commission des lois, selon lequel « un régime de contrainte [susciterait] de nombreuses stratégies d'évitement et de contournement de la part de personnes qui voudront dissimuler le fait qu'elles sont porteuses du virus », et l'autre soutenue par le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, pour lequel « la levée du confinement [était] conditionnée, entre autres choses, au respect scrupuleux et potentiellement contraignant, par les personnes atteintes et les personnes contacts, d'un isolement prophylactique ».

Le premier choix, « celui de la confiance », fut celui qui l'emporta. Force est de constater aujourd'hui que restreindre l'isolement prophylactique à une simple recommandation médicale, dénuée de tout effet contraignant, n'a absolument pas prémuni le pays contre le surgissement d'une « seconde vague », légitimement redoutée et que notre système hospitalier aura les plus grandes difficultés à absorber.

3. L'hébergement hôtelier facultatif pour les phases d'isolement : une solution insuffisamment mobilisée

Plusieurs initiatives régionales ont été menées afin de favoriser le désengorgement des services hospitaliers et de solliciter l'accompagnement des établissements hôteliers pour les personnes déclarées positives, faiblement symptomatiques mais nécessitant de s'isoler. L'objectif de ces stratégies est la limitation de formation de « clusters familiaux » autour des cas peu graves ou des cas contacts.

Ces stratégies s'inspirent, directement ou indirectement, des pratiques observées en Chine - plus particulièrement dans le foyer épidémique de Wuhan - où la prise en charge des patients atteints de covid-19 s'est articulée autour de trois types de structures selon le degré de gravité : hôpitaux désignés pour les cas graves, hôpitaux de campagne pour les cas légers, hôtels pour les cas contacts asymptomatiques ou peu symptomatiques.

L'un des exemples les plus aboutis en est fourni par le dispositif « Covisan », lancée par l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP).

Le dispositif « Covisan » :
pour un bon isolement prophylactique du patient covid-19

L'objectif de cette initiative, lancée le 15 avril 2020 par l'AP-HP et pilotée par quatre hôpitaux franciliens (La Pitié Salpêtrière, Avicenne, Bichat-Claude Bernard, Louis-Mourier), est d'organiser l'isolement prophylactique d'un patient atteint de covid-19, dont la forme ne requiert pas d'hospitalisation.

Une fois le signalement de la maladie effectué dans un service d'urgences, soit par un médecin généraliste partenaire, et si le degré des symptômes le permet, le patient est dirigé vers un binôme composé d'un personnel paramédical et d'un travailleur social afin d'anticiper les conditions de son isolement. Une visite à domicile lui est ensuite proposée afin de sensibiliser son entourage aux paramètres de l'isolement, de lui délivrer des équipements de protection individuelle et de procéder à son dépistage virologique.

Si les conditions d'un isolement prophylactique efficace ne sont pas réunies, il peut être proposé au patient d'être logé dans une chambre d'hôtel, dont le financement sera assuré par l'AP-HP.

Trois hôtels, du groupe Accor, à proximité des quatre hôpitaux du projet Covisan sont mobilisés pour accueillir les personnes infectées, qui y sont invitées dans un premier temps sur la base du volontariat. Pour assurer les tests de dépistage, les équipes d'intervention seront constituées d'infirmiers et d'internes. La Croix-Rouge sera également mobilisée par ce dispositif qui ne coûtera rien aux volontaires, mais entre 30 et 50  euros à l'AP-HP, soit le « prix coûtant » d'une chambre.

Au bout de trois semaines de montée en charge du dispositif, l'hôpital La Pitié-Salpêtrière, principal pilote du dispositif, a indiqué que 239 patients y étaient suivis au titre de Covisan.

Bien qu'il ait partiellement anticipé les besoins liés à la levée du confinement, plusieurs acteurs du dispositif Covisan ont fait part de limites importantes, révélatrices d'un défaut de coordination avec les dispositifs déployés par ailleurs :

- le suivi proposé par Covisan se limite au patient diagnostiqué et aux membres de son foyer. Les équipes chargées de l'accompagnement de son isolement prophylactique ne sont pas outillées pour obtenir les coordonnées de toutes les personnes ayant été en contact avec lui ;

- ces équipes sont insuffisamment étoffées et nécessiteraient le concours de personnels non professionnels de santé qui pourraient endosser le rôle de retraçage des cas contacts mais qui se verraient alors opposer le secret médical.

Par ailleurs, la région d'Île-de-France, par la voix de sa présidente, a déploré devant la commission d'enquête que sa proposition de participer à « Covisan », par la réservation de près de 7 000 chambres d'hôtel, n'ait pas été retenue par l'État628(*), réservant le pilotage à la seule ARS.

À l'heure actuelle, malgré l'intention louable qui anime les initiatives locales en faveur de l'hébergement hôtelier ou de formes non contraintes d'isolement, les rapporteurs sont contraints de constater qu'elles ont été très peu épaulées par l'État, qui semble avoir privilégié les deux premiers piliers de la stratégie.


* 622 Audition du colonel Bruno Cunat, ancien commandant de la base aérienne 110 de Creil, 9 septembre 2020.

* 623 Loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19.

* 624 Proposition de loi n° 180 relative à la sécurité sanitaire (2019-2020), transmise à l'Assemblée nationale le 6 février 2020.

* 625 Le Règlement sanitaire international de 2005 définit la mise en quarantaine comme la « restriction des activités et/ou la mise à l'écart des personnes suspectes qui ne sont pas malades ».

* 626 Avis sur un projet de loi d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19, n° 399873, 18 mars 2020.

* 627 Compte rendu intégral des débats du 4 mai 2020.

* 628 Audition de Mme Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France, 15 juillet 2020.