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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

Rapport n° 199 (2020-2021) de Mme Catherine DEROCHE, M. Bernard JOMIER et Mme Sylvie VERMEILLET, fait au nom de la CE Évaluation des politiques publiques face aux pandémies, déposé le 8 décembre 2020

Disponible au format PDF (6,3 Moctets)

Synthèse du rapport (613 Koctets)


N° 199

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Rapport remis à M. le Président du Sénat le 8 décembre 2020

Enregistré à la Présidence du Sénat le 8 décembre 2020

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission d'enquête (1) pour l'évaluation des politiques publiques
face aux
grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19
et de sa
gestion,

Président
M. Alain MILON,

Rapporteurs
Mme Catherine DEROCHE, M. Bernard JOMIER et Mme Sylvie VERMEILLET,

Sénateurs

Tome I - Rapport

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; Mme Catherine Deroche, M. Bernard Jomier, Mme Sylvie Vermeillet, rapporteurs ; M. René-Paul Savary, Mme Angèle Préville, M. Martin Lévrier, Mmes Véronique Guillotin, Éliane Assassi, M. Emmanuel Capus, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; MM. David Assouline, Arnaud Bazin, Mmes Céline Boulay-Espéronnier, Laurence Cohen, M. Vincent Delahaye, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Jacky Deromedi, M. Jean-Luc Fichet, Mme Jocelyne Guidez, MM. Olivier Henno, Jean-François Husson, Mmes Victoire Jasmin, Muriel Jourda, MM. Alain Joyandet, Roger Karoutchi, Mmes Marie-Pierre de La Gontrie, Michelle Meunier, MM. Olivier Paccaud, Didier Rambaud, Jean-François Rapin, Damien Regnard, Jean-Claude Requier, Jean Sol, Mme Nadia Sollogoub, M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

LISTE DES PROPOSITIONS

___________

Sécuriser la gestion des stocks stratégiques et développer une filière française de production de masques de protection

· Définir un programme de contrôle et d'évaluation réguliers de la qualité des produits composant les stocks stratégiques d'État et informer la direction générale de la santé des résultats des tests. En cas d'édiction de nouvelles normes de qualité, évaluer au plus vite la conformité des stocks à ces nouvelles normes

· Prévoir la constitution, au plus près des besoins, de stocks « de crise » de masques chirurgicaux et FFP2 et se doter des moyens de contrôler et de suivre le niveau de ces stocks :

- définir, entre chaque ARS et les établissements de santé et médico-sociaux, en fonction des caractéristiques de leur activité, le stock que ces derniers doivent détenir et en établir un recensement régulier et précis ;

- intégrer la constitution de stocks de masques chirurgicaux et le contrôle de leur qualité par les professionnels de santé libéraux parmi les critères de la rémunération sur objectifs de santé publique ;

- encourager l'acquisition par chaque ménage d'une boîte de 50 masques chirurgicaux

· Accélérer la pérennisation d'une filière française de masques en tissu en renforçant le soutien de l'État

Garantir la continuité des soins en temps de crise

· Pour éviter les déprogrammations, structurer des filières de prise en charge à l'échelle régionale ou inter-régionale afin de garantir la continuité des soins notamment dans des pathologies lourdes

· Mettre en place des plans personnalisés d'accompagnement pour les malades du cancer et dans d'autres pathologies chroniques

· Évaluer, en liaison avec les associations d'usagers, les impacts sanitaires du report ou du renoncement aux soins, en portant une attention particulière aux publics vulnérables et aux enjeux de santé mentale

· Mettre en oeuvre sur cette base un plan d'actions de santé publique, notamment des campagnes de communication ciblées sur le dépistage organisé des cancers et la vaccination des nourrissons

Sécuriser la prise en charge des personnes vulnérables en établissement social ou médico-social

· Rétablir la vaccination obligatoire du personnel en établissement, et ouvrir, avec le Haut Conseil de la santé publique et les représentants d'usagers, le débat relatif à la vaccination obligatoire des résidents

· Renforcer les outils de gestion des risques en établissements médico-sociaux : rappeler que le plan bleu a bien vocation à les préparer à toute situation sanitaire exceptionnelle, non aux seules canicules ; systématiser l'élaboration des plans de continuité d'activité ; intégrer plus systématiquement les Ehpad ainsi que les autres ESMS aux exercices annuels organisés sur la gestion des risques

· Améliorer les outils de surveillance épidémiologique du secteur

· Pérenniser les outils de prise en charge externes aux établissements déployés en seconde partie de crise

· Augmenter la couverture des Ehpad en médecins coordonnateurs et leur donner un rôle plus affirmé de chef d'orchestre des prises en charge externes

· Inclure le temps de rééducation dans le budget soins

· Renforcer la surveillance nocturne des résidents, en accélérant le déploiement des infirmiers de nuit

Mieux coordonner la recherche clinique
et clarifier la stratégie thérapeutique

· En période de crise sanitaire, mettre en place une remontée d'informations sur les prescriptions hors AMM par l'intermédiaire des systèmes d'information utilisés par les prescripteurs de ville

· En période de crise, flécher les financements exceptionnels alloués à la recherche sur de grands essais prioritaires et multicentriques afin de mieux coordonner les travaux de recherche sur le territoire

· Rapprocher le consortium REACTing de l'ANRS pour renforcer les moyens et le pilotage de la recherche en maladies émergentes et infectieuses

Garantir l'adéquation des capacités et des priorités
de la politique de dépistage aux besoins de la crise

· Promouvoir l'équipement des laboratoires publics et privés en biologie moléculaire en accélérant la modernisation de la nomenclature des actes de biologie médicale

· Se mettre en capacité d'activer, en phase épidémique, des plateformes territoriales de tests associant l'ensemble des acteurs (laboratoires de biologie publics et privés, laboratoires de recherche ou vétérinaires), en mutualisant les capacités d'analyse à l'échelon régional

· Mutualiser l'expertise en matière d'évaluation des tests pour augmenter la réactivité et la capacité analytique en temps de crise et concevoir en amont des éléments de coordination de l'évaluation à l'échelle européenne

· Faciliter la constitution d'une banque d'échantillons biologiques pour permettre d'évaluer plus rapidement les kits de tests

Renforcer la cohérence de l'expertise scientifique et l'ouvrir sur la société

· Créer une instance nationale d'expertise scientifique unique chargée de conseiller les pouvoirs publics dans la gestion des crises et de mobiliser et coordonner les sources d'expertise existantes

· Reconnaître à l'instance nationale d'expertise scientifique un pouvoir d'auto saisine pour produire des avis et garantir l'indépendance et la transparence de ses travaux en la dotant des moyens humains et financiers nécessaires à son autonomie de fonctionnement

· Créer un comité de liaison citoyen garantissant des échanges permanents entre l'instance nationale d'expertise scientifique et la société civile

· Impliquer les associations de patients ainsi que les instances de démocratie sanitaire, au niveau national comme territorial ainsi que dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, dans les décisions impactant l'organisation des soins en période de crise ainsi que dans l'élaboration des retours d'expériences sur la gestion de l'épidémie

Renforcer le pilotage interministériel et la coordination européenne
dans la préparation et la réponse aux urgences sanitaires

· Garantir au niveau administratif l'association du ministère de l'intérieur aux décisions prises par le centre de crise sanitaire en phase ascendante de crise avant l'activation de la cellule interministérielle de crise.

· Créer une fonction de délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires (Diprus), placé auprès du Premier ministre et chargé de coordonner une réflexion et une vigilance interministérielles permanentes sur l'état de préparation du pays aux crises sanitaires et d'en rendre compte tous les ans au Parlement

· Permettre au Diprus de saisir Santé publique France et le HCSP de toute demande d'expertise en lien avec l'évaluation de la préparation du pays aux catastrophes sanitaires et, en cours de crise sanitaire, de saisir l'instance nationale d'expertise scientifique

· Élaborer, sous la responsabilité du délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires, un plan de mobilisation face à un risque pandémique et comprenant un schéma de gouvernance de crise, une boîte à outils de mesures sanitaires et non sanitaires et un volet capacitaire et logistique

· Procéder à un exercice national au maximum biannuel du plan pandémie, accompagné d'exercices locaux et régionaux

· Élaborer un plan pandémie au niveau européen et organiser à intervalles réguliers un exercice pandémie à l'échelle européenne

Clarifier la répartition des responsabilités
entre les agences sanitaires et leur tutelle

· Définir au sein du comité d'animation du système d'agences la répartition des responsabilités et la priorisation des interventions des agences sanitaires mobilisées dans la réponse à une urgence sanitaire

· Ré-instituer un financement intégral de Santé publique France par le budget de l'État afin de permettre un débat éclairé au sein du Parlement sur les priorités et moyens de la politique nationale de veille et sécurité sanitaire

· Charger Santé publique France d'élaborer un schéma d'organisation interne de crise susceptible d'être déployé, le cas échéant de façon graduée, dès l'identification d'un risque ou d'un rebond épidémique

· Confier à Santé publique France un pouvoir d'auto-saisine pour la production d'avis et d'expertise en matière de contre-mesures pour répondre à une urgence sanitaire et de gestion des stocks stratégiques afférents

· Soumettre chaque programmation pluriannuelle des stocks stratégiques à la validation du ministre chargé de la santé, après avis du délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires

· Renforcer l'autonomie du conseil d'administration de Santé publique France dans la réalisation des commandes nécessaires pour atteindre les cibles fixées par la programmation pluriannuelle des stocks stratégiques

· Inclure des représentants de l'ANSM et de la HAS dans le conseil d'administration de Santé publique France afin de renforcer l'éclairage de ses membres sur les enjeux de sécurité et d'efficacité des produits de santé compris dans les stocks stratégiques

Définir les contours d'une gouvernance territoriale
et d'une veille épidémiologique au plus près des réalités de terrain

· Rappeler aux préfets qu'ils peuvent si nécessaire placer pour emploi les services des ARS sous leur autorité en temps de crise et réviser en ce sens les protocoles départementaux de coopération ou prévoir l'adoption de protocoles ad hoc

· Redéployer des moyens humains et financiers des ARS vers leurs délégations départementales et attribuer à celles-ci des compétences propres, dont celle du lien avec les élus locaux

· Garantir un pouvoir de décision réel aux collectivités territoriales, en particulier au conseil régional, dans la détermination de l'offre de soins régionale

· Décliner dans chaque département, sous la responsabilité du délégué départemental de l'ARS, le plan « pandémie », y compris au sein des plans communaux de sauvegarde

· Adapter les mesures de gestion de la crise et le contenu des spots et messages sanitaires aux réalités territoriales afin de tenir compte des particularités locales, notamment pour les territoires ultramarins et les territoires frontaliers

· Fusionner les cellules d'intervention en région de Santé publique France et les cellules régionales de veille, d'alerte et de gestion sanitaire des ARS au sein de bureaux de veille et sécurité sanitaire placés sous l'autorité du directeur général de l'ARS et développer des partenariats entre ces bureaux et les observatoires régionaux de santé

· Généraliser la saisie dématérialisée des certificats de décès en mettant fin à la dérogation autorisant l'établissement du certificat de décès sur support papier et en publiant dans les meilleurs délais le référentiel d'authentification des médecins pour la saisie dématérialisée

· Harmoniser, sur la base d'un cadre méthodologique établi par Santé publique France et le CépiDC de l'Inserm, les informations saisies par les médecins ou les établissements de santé et médico-sociaux sur les causes de décès lié à une situation épidémique

LISTE DES SIGLES

___________

AFNOR

Association française de normalisation

AMM

Autorisation de mise sur le marché

ANR

Agence nationale de la recherche

ANRS

Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales

ANSéS

Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

ANSM

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

ANSP

Agence nationale de santé publique

AP-HP

Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

ARS

Agence régionale de santé

ATU

Autorisation temporaire d'utilisation

CARE

Comité « analyse, recherche et expertise »

CASA

Comité d'animation du système d'agences

CCIL

Cellule de crise interministérielle logistique

CCNE

Conseil consultatif national d'éthique des sciences de la vie et de la santé

CCS

Centre de crise sanitaire

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CépiDC

Centre épidémiologique sur les causes médicales de décès

CHU

Centre hospitalier universitaire

CIC

Cellule interministérielle de crise

CIRe

Cellule d'intervention en région

CNOM

Conseil national de l'ordre des médecins

CNR

Cofrac

Centre national de référence

Comité français d'accréditation

COGIC

Centre opérationnel de gestion interministérielle de crise

COP

Contrat d'objectifs et de performance

Coreb

Coordination opérationnelle risque épidémique et biologique

Corruss

Centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales

CPP

Comité de protection des personnes

Craps

Cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire

CRSA

Conférence régionale de santé et de l'autonomie

CRVAGS

Cellule régionale de veille, d'alerte et de gestion sanitaire

CSF

Comité stratégique de filière

CTS

Conseil territorial de santé

CZA

Cellule zonale d'appui

DAE

Direction des achats de l'État

DGA

Direction générale de l'armement

DGCCRF

Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

DGE

Direction générale de l'économie

DGOS

Direction générale de l'offre de soins

DGS

Direction générale de la santé

DGSCGC

Direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises

Dilga

Délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire

DIRECCTE

Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

ECDC

European Center for Disease Prevention and Control

Ehpad

Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

EMA

European Medicines Agency - Agence européenne des médicaments

EPI

Équipements de protection individuelle

Éprus

Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires

ESI

Emergency Support Instrument

ESR

Établissement de santé de référence

ETP

Équivalent temps plein

FDA

Food and Drug Administration

Fehap

Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs

FEMA

Federal Emergency Management Agency

FFP

Filtering facepiece (pièce faciale filtrante)

FHF

Fédération hospitalière de France

FHP

Fédération hospitalière privée

FNSPF

Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France

GHT

Groupement hospitalier de territoire

HAS

Haute Autorité de santé

HCSP

Haut Conseil de la santé publique

IGAS

Inspection générale des affaires sociales

IHU

Institut hospitalo-universitaire

Inpes

Institut national de prévention et d'éducation pour la santé

Inserm

Institut national de la santé et de la recherche médicale

InVS

Institut de veille sanitaire

JPP

Joint Procurement Procedures

LNE

Laboratoire national de métrologie et d'essais

MAR

Anesthésie-réanimation-médecine périopératoire

MARS

Message d'alerte rapide sanitaire

MIR

Médecine intensive-réanimation

NIAID

National Institute of Allergy and Infectious Diseases

NIH

National Health Institutes

NHS

National Health Service

OCDE

Organisation de coopération et de développement économiques

OIV

Opérateur d'importance vitale

OMS

Organisation mondiale de la santé

Ondam

Objectif national des dépenses d'assurance maladie

Opecst

Office parlementaire d'évaluation des risques scientifiques et technologiques

Orsan REB

Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles - risque épidémique et biologique

PCS

Plan communal de sauvegarde

PHE

Public Health England

PHRC

Programme hospitalier de recherche clinique

PVUS

Plateforme de veille et d'urgence sanitaire

REACTing

REsearch and ACTion targeting emerging infectious diseases

RIPH

Recherche impliquant la personne humaine

SAGE

Scientific Advisory Group for Emergencies

SAMU

Service d'aide médicale d'urgence

SAPR

Système d'alerte précoce et de réaction

SDIS

Service départemental d'incendie et de secours

SGDSN

Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale

Sidep

Système d'information de dépistage populationnel

SIG

Service d'information du Gouvernement

Sivic

Système d'identification et de suivi des victimes d'attentats et de situations sanitaires exceptionnelles

SMUR

Service mobile d'urgence et de réanimation

Snitem

Syndicat national des industries des technologies médicales

SPF

Santé publique France

SSA

Service de santé des armées

SZDS

Service zonal de défense et de sécurité

UGAP

Union des groupements d'achats publics

USPPI

Urgence de santé publique de portée internationale

AVANT-PROPOS

___________

La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil.

René Char
Feuillets d'Hypnos, 1946

Encore inconnu il y a moins d'un an, le virus émergent SARS-CoV-2 a donné lieu à une crise sanitaire inédite à l'échelle mondiale affectant les sociétés dans tous les aspects de la vie économique et sociale et se muant en « fait social total », selon un scénario dont l'ampleur, malgré quelques alertes, n'avait relevé jusqu'alors que des ouvrages d'anticipation.

En l'espace de quelques semaines, la dynamique de l'épidémie a été telle que le confinement généralisé de la population est apparu, en l'absence de traitements, comme la seule solution pour éviter la propagation du virus et la saturation des capacités de réanimation dans les hôpitaux.

L'épidémie de covid-19 a frappé de plein fouet un système de santé en crise qui tout occupé à se réorienter vers la prise en charge des maladies chroniques et des défis du vieillissement, pensait en avoir fini, sous l'effet des progrès de l'hygiène et des traitements, avec les maladies infectieuses tenues à bonne distance dans le temps, comme les pestes médiévales, ou dans l'espace, comme le SRAS, le Mers ou, finalement, la grippe H1N1.

Devant l'ampleur du choc ressenti par le pays, l'accumulation des incompréhensions quant aux réponses apportées à l'épidémie et la lourdeur du bilan humain, M. Gérard Larcher, président du Sénat, a déposé, le 16 juin 2020, une proposition de résolution tendant à créer une commission d'enquête pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion (n° 512, 2019-2020).

Pour la deuxième fois depuis 2005, la création d'une commission d'enquête était demandée dans le cadre d'une procédure classique impliquant un vote du Sénat, en application de l'article 8 ter du Règlement du Sénat, et non dans l'exercice du « droit de tirage » des groupes politiques.

Adoptée en séance publique le 30 juin, elle trace une feuille de route en sept points en proposant d'examiner :

- l'état de préparation de la France à la veille du déclenchement de l'épidémie ;

- la gestion de la crise sanitaire par les responsables politiques et administratifs ;

- les choix faits par la France, à la lumière des enseignements que l'on pourrait tirer des pays européens et asisatiques qui ont semblé mieux anticiper et gérer cette crise ;

- la gouvernance de la crise, les difficultés rencontrées par les personnels soignants, la gestion de la pandémie par les structures hospitalières ainsi que par les agences régionales de santé (ARS) ;

- l'analyse des pénuries constatées ;

- la situation spécifique à laquelle les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont été confrontés ;

- la communication de crise.

La commission d'enquête a tenu sa réunion constitutive le 2 juillet 2020. Elle a conduit ses auditions tout au long du mois de juillet puis en septembre et octobre. Elle s'est appuyée sur de nombreux travaux réalisés par le Sénat depuis le début de la crise, qu'ils aient été versés spécifiquement à la commission d'enquête comme l'étude de législation comparée réalisée pour son compte ou le rapport d'information de la commission des lois1(*) mais aussi sur l'abondante littérature à laquelle la crise a donné lieu.

La première vague de l'épidémie n'ayant pas touché le territoire national de manière uniforme, les rapporteurs ont souhaité privilégier dans un premier temps une approche territorialisée, s'appuyant sur les témoignages d'acteurs de terrain.

Bien qu'il s'agisse d'une crise polymorphe et très évolutive, ils ont conservé une approche ciblée sur le volet sanitaire, laissant volontairement de côté des aspects du dossier qui justifiaient des travaux d'enquête à part entière qu'il s'agisse de l'école, de l'économie ou des libertés publiques. Malgré quelques incursions dans des périodes plus tardives, en particulier sur la question des tests, ils se sont concentrés sur la première partie de la crise, alors que l'épidémie continuait à circuler au point de conduire à un nouveau confinement du pays à l'automne.

L'ambition et la mission de la commission d'enquête ne sont pas de réécrire l'histoire ou d'en avoir une lecture anachronique en passant les événements à la lumière des connaissances d'aujourd'hui, le « passé au tribunal du présent ». Il s'agit davantage d'établir des faits de manière dépassionnée, de retracer le chaînage des responsabilités, d'identifier les causes des dysfonctionnements et de proposer pour l'avenir des améliorations.

Comme toute crise, l'épidémie de covid-19 a agi comme un révélateur ou comme un amplificateur des difficultés mais aussi des forces du système de santé : un système de santé trop axé sur l'hôpital au détriment de la prise en charge en ville, un système hospitalier résilient bien que fragilisé à la veille de la crise, une politique de santé axée sur le soin au détriment de la santé publique, des interrogations sur la manière dont notre pays prend en charge les plus vulnérables qu'il s'agisse des plus âgés ou des plus pauvres, des rigidités administratives, une approche trop centralisée et trop peu différenciée selon les territoires... Aucun de ces aspects n'est malheureusement étranger à l'observateur des questions sanitaires.

Dans la réponse à la crise, vos rapporteurs font le triple constat d'un défaut de préparation, d'un défaut de stratégie ou plutôt de constance dans la stratégie et d'un défaut de communication adaptée.

Ainsi que l'a reconnu depuis le ministre de la santé, la France n'était pas prête face à l'épidémie. Aucun pays européen d'ailleurs ne l'était vraiment. Cependant, la triste saga des masques qui a occupé le débat public au printemps, et conditionné pour partie la stratégie, restera le symbole d'une impréparation lourde de conséquences dans la lutte initiale contre l'épidémie, alimentant le désarroi voire la colère des soignants entendus par la commission d'enquête.

Ainsi que l'ont constaté vos rapporteurs, les pays qui ont le mieux répondu à la crise sont ceux qui ont conservé dans leur mémoire collective récente les marques de l'épreuve d'un événement comparable. L'expérience de l'épidémie de SRAS, en Asie au début des années 2000, dont la létalité était de l'ordre de 15 %, a permis de réactiver face au SARS-CoV-2 des comportements acquis à cette occasion au sein des populations, d'hygiène, de distanciation physique et de discipline individuelle et collective. Elle a permis à ces pays d'adapter leur gouvernance de santé publique. De ce point de vue, la France a connu l'expérience inverse. Elle s'est préparée à des épidémies qui sont restées lointaines et son imaginaire collectif, à défaut d'un « vaccin de l'expérience », s'est plutôt imprégné d'une forme de « syndrome Bachelot », synomyme du risque d'en « faire trop ». C'est ainsi qu'elle a baissé la garde au fil des ans, ne veillant pas à la pérennité de dispositifs ou de stocks stratégiques qu'elle avait pourtant mis en place à la fin des années 2000 et réagissant avec retard malgré l'intuition de certains ou la conviction d'autres quant à la réalité de ce qui se passait en Chine en janvier 2020. La chronique de l'épidémie, marquée en France par une pause après l'apparition des premiers clusters, conjuguée à une certaine atonie des organisations internationales compétentes, en particulier l'organisation mondiale de la santé (OMS), a accentué cet effet retard.

Devant ce constat de l'impréparation, la stratégie a donné le sentiment que face à un phénomène totalement nouveau, tout l'arsenal disponible (plan pandémie grippale, cellule interministérielle de crise, organismes d'expertise sanitaire, circuits d'approvisionnement et de distribution des équipements...) était à réinventer. En l'absence de traitements ou de vaccin et devant beaucoup d'incertitudes, la réponse des autorités sous la forme du triptyque « tester, tracer, isoler » et de ses déclinaisons est de fait un classique de l'épidémiologie, historiquement symbolisé par le lazaret. Mise en oeuvre avec une certaine efficacité au début de la crise, cette stratégie a connu des fluctuations et des difficultés de mise en oeuvre qui ont considérablement altéré ses effets. Ainsi, le contraste est saisissant entre la rapidité de mise au point des tests et la lenteur de leur déploiement. Focalisé sur des objectifs quantitatifs, indécis sur les stratégies de diagnostic ou de dépistage, notre pays a un temps perdu de vue les objectifs de la pratique des tests dans la lutte contre l'épidémie, alimentant, comme sur la question des équipements de protection, le hiatus entre le discours institutionnel et la perception des professionnels de terrain et de la population.

Surtout, la mise en oeuvre du triptyque dans la réponse à l'épidémie n'a pas véritablement été interrogée ni débattue dans toutes ses implications. À l'heure où ils restituent leurs travaux, les rapporteurs ne peuvent ainsi qu'observer avec étonnement, voire une certaine inquiétude, la réémergence tardive d'un débat sur l'isolement des malades ou des cas contact, débat pourtant clos aussi vite qu'il a été avait ouvert, au début de la crise.

Qualité du débat public et communication gouvernementale ont eu partie liée dans la crise, dans un climat général de défiance envers la parole publique qui dépasse très largement l'analyse de la crise sanitaire même s'il s'accompagne désormais d'une défiance envers la parole médicale et scientifique. Après les « gilets jaunes », largement mobilisé par la crise de l'hôpital et la réforme des retraites, le discours gouvernemental a oscillé devant l'épidémie entre le « lutter contre » et le « vivre avec » le virus, entre un discours de prescription et un discours de valeurs, entre la mobilisation de la « patrie en danger » et la promotion de la santé publique. La défiance des citoyens à l'égard de la parole publique semble avoir eu pour corollaire une défiance des dirigeants à l'égard d'un « peuple-roi », réputé incapable de comprendre et d'accepter une pénurie ou d'endosser une responsabilité individuelle et qui ne serait susceptible d'être mobilisé par la seule métaphore guerrière. Pourtant très observant à l'égard d'un confinement particulièrement rigoureux, le peuple-roi a ensuite été traité en « peuple-enfant » réceptacle de directives excessivement descendantes et répressives quand elles ne confinaient pas au ridicule du « papi et mamie ne vont pas chercher les enfants à l'école ».

À l'ère de la post-vérité, une crise de la communication a mis à mal la crédibilité de la parole publique et scientifique, dont les effets seront durables.

Sur tous ces aspects, les rapporteurs appellent à un nouveau départ, une « année zéro » de la santé publique, qui suppose autant une réforme des structures que de la façon dont elles sont mobilisées, articulées et confrontées à la démocratie sanitaire.

Car la crise de la covid-19 aura in fine confirmé que ce ne sont pas seulement notre organisation et notre gouvernance en santé publique qui sont interrogées mais tout autant notre culture commune, celle de responsables publics qui ont depuis tant d'années beaucoup concentré leurs efforts sur la construction d'un système de soins et beaucoup moins sur une culture partagée de santé publique.

À cette aune, c'est également la formation en santé publique de nos hauts fonctionnaires et responsables de l'action publique qui est interrogée.

Ce n'est qu'en intégrant des réponses d'ordre organisationnel, décisionnel et culturel que nous préparerons au mieux notre pays à éviter la désillusion de nouvelles crises insuffisamment anticipées.

*

* *

Les rapporteurs remercient l'ensemble des personnes qui se sont rendues disponibles pour être entendues par la commission d'enquête.

PREMIÈRE PARTIE :
FACE À UNE CRISE SANITAIRE INTERNATIONALE
D'UNE AMPLEUR INÉDITE, DES AUTORITÉS
EN ALERTE PRÉCOCE MAIS UN PAYS FINALEMENT
MAL PRÉPARÉ ET MAL ÉQUIPÉ

I. LA « DRÔLE DE GUERRE » : UN MINISTÈRE PRÉCOCÉMENT SENSIBILISÉ MAIS TARDIVEMENT ENGAGÉ DANS LA LUTTE CONTRE L'ÉPIDÉMIE

A. UNE MOBILISATION PRÉCOCE MAIS ISOLÉE DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ, À L'HEURE DE L'APPARITION DES PREMIERS CLUSTERS

1. Un ministère mis tôt en ordre de bataille

À l'heure délicate où les rapporteurs écrivent ces lignes, alors que la seconde vague a contraint les pouvoirs publics à recourir une nouvelle fois au confinement généralisé, l'établissement de la responsabilité politique des événements ayant entouré l'arrivée et la gestion de la première vague est un exercice risqué.

Bien que le ministère des solidarités et de la santé - et le ministre à sa tête - soient identifiés comme les premiers gestionnaires de la crise sanitaire, leur action ne peut se comprendre sans tenir compte des différents cadres (international, européen et national) dans lesquels elle s'inscrit.

À l'issue des auditions qu'elle a menées, et notamment celles des différents ministres de la santé depuis M. Xavier Bertrand jusqu'à M. Olivier Véran, la commission d'enquête pose sur les actions engagées par Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé au moment de l'apparition de la crise et jusqu'à son départ pour s'engager dans l'élection municipale à Paris, un diagnostic nuancé : animée d'une intuition précoce, manifestée par l'envoi autour du 25 décembre 2019 au directeur général de la santé (DGS) d'« une alerte sur un blog anglo-saxon »2(*), ses avertissements répétés semblent avoir été relativement peu écoutés ou suivis d'effet tout au long du mois de janvier, en raison d'une préoccupation limitée des acteurs internationaux et nationaux.

Pour autant, les rapporteurs ne peuvent occulter le signal politique peu compréhensible et la rupture dans la conduite ultérieure de la crise qu'a représenté son départ du ministère le 15 février 2020, alors que l'alerte donnée un mois et demi auparavant commençait à produire ses effets.

Évolution des actions engagées par le ministère de la santé
à partir du début de l'année jusqu'au départ de Mme Agnès Buzyn le 15 février 2020

Phase 1 : bien que le phénomène semble encore circonscrit à la Chine, le ministère de la santé entretient un certain niveau de vigilance

02/01

Le DGS met en place une veille du Corruss de niveau 1

09/01

Mme Buzyn reçoit le premier message d'alerte formelle du DGS

10/01

La Chine publie la séquence du génome viral

L'OMS affirme qu'il n'y a pas de transmission interhumaine du virus

11/01

Mme Buzyn informe le Président de la République et le Premier ministre des risques présentés par une pneumopathie mortelle

14/01

Le ministère de la santé diffuse le premier message d'alerte sanitaire aux établissements de santé et médico-sociaux, ainsi qu'un signal « DGS-urgent » à plus de 800 000 professionnels de santé libéraux

Phase 2 : une fois la transmission interhumaine du virus établie, le ministère de la santé élève son niveau d'alerte, dans un relatif isolement européen

22/01

La transmission interhumaine du virus est affirmée - Mme Buzyn identifie cette déclaration comme une « bascule en termes d'alerte »

Le comité d'urgence de l'OMS se réunit et décide de ne pas déclencher une urgence de santé publique de portée internationale

Mme Buzyn décide tout de même de monter le Corruss au niveau 2

23/01

Le comité d'urgence de l'OMS se réunit une seconde fois et maintient sa décision, mais déplace tout de même le risque épidémique de « normal » à « modéré »

24/01

Conférence de presse de Mme Buzyn durant laquelle, sur la base des décisions de l'OMS et des modélisations de l'Inserm, le risque d'importation de la maladie est identifié comme faible

Les trois premiers cas sont détectés en France

Mme Buzyn contacte Mme Stella Kyriakides, commissaire européenne à la santé, et lui demande de convoquer un conseil des ministres européens. Cette dernière lui répond que cette convocation serait de la compétence de la présidence croate du conseil des ministres européens

25/01

Mme Buzyn demande à son directeur de cabinet de lui préparer 3 scénarios de virulence et de mortalité pour une épidémie à venir

26/01

L'ECDC émet un avis selon lequel la probabilité d'importer des cas en Union européenne est modérée

27/01

Le test RT-PCR est fonctionnel et commence à être déployé dans les hôpitaux

Mme Buzyn élève le Corruss au niveau 3, qui devient le centre de crise sanitaire (CCS)

29/01

Le ministère des affaires étrangères est informé que seuls trois pays membres de l'UE acceptent la tenue d'un conseil des ministres européens dédié

Phase 3 : dans un contexte d'urgence de situation sanitaire de portée internationale déclarée, le ministère de la santé, qui demeure isolé au sein de l'État, poursuit sa mobilisation et engage une préparation de terrain

30/01

L'OMS déclare l'USSPI

01/02

Les tests RT-PCR commencent à être distribués dans tous les établissements de référence

04/02

L'OMS demande à tous les pays de ne pas imposer de restrictions qui interféreraient de façon non nécessaire

06/02

Six premiers cas sont détectés en France

07/02

Mme Buzyn demande à Santé publique France de constituer un stock d'État de masques, gants, charlottes, lunettes, surchaussures et de solution hydroalcoolique

Le premier cluster français des Contamines-Montjoie est identifié

12/02

Mme Buzyn confirme son refus d'envoyer des équipements de protection individuelle en Chine

13/02

Mme Buzyn envoie un courrier de mobilisation maximale à tous les directeurs généraux d'ARS

14/02

Mme Buzyn active le dispositif ORSAN REB

15/02

Mme Buzyn quitte le ministère des solidarités et de la santé

Source : Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020

À la lecture du tableau ci-dessus, il semble inexact de soutenir que l'État n'a pas été en mesure de détecter assez précocement le risque que constituait le virus SARS-CoV-2 : ses capteurs ont bien émis les alertes nécessaires et mis en mouvement leur action, comme le montre l'étude de la chronologie des actions entreprises par le ministère des solidarités et de la santé.

À cet égard, le mois de janvier peut être scindé en deux périodes distinctes. En premier lieu, la période s'étalant du début du mois à la semaine du 20 janvier voit la mise en alerte progressive du dispositif de prévention des risques sanitaires au niveau ministériel. Le jeudi 2 janvier, le directeur général de la santé met en place une veille opérationnelle du centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (Corruss). Cette veille de « niveau 1 » correspond à la gestion courante de l'ensemble des alertes sanitaires potentielles. Elle a pour but de recevoir et d'étudier d'éventuels signalements, de produire de l'information sur la potentielle progression du risque sanitaire et d'en alerter au besoin le directeur général de la santé ainsi que le cabinet du ministre.

Le mercredi 8 janvier, la réunion de sécurité sanitaire (RSS), qui se tient tous les mercredis autour du directeur général de la santé en présence d'un membre du cabinet, est l'occasion d'un point sur le virus. Auditionnée par la commission d'enquête, Mme Agnès Buzyn a souligné qu'au moment où se tient cette réunion, Wuhan ne compte que quarante cas, et aucun mort, le premier décès attribué à la maladie n'intervenant effectivement que le lendemain3(*).

Le jeudi 9 janvier, un premier message d'alerte de la DGS est envoyé aux agences régionales de santé (ARS) et aux sociétés savantes - urgentistes, réanimateurs, infectiologues, de santé publique - indiquant la conduite à tenir face à de potentiels cas ; un dispositif de communication et d'information est également déployé à l'arrivée des vols en provenance de Chine, à l'aéroport de Roissy-Charles de Gaulle. Cette première séquence se conclut par la diffusion le 14 janvier d'un message d'alerte sanitaire rapide à destination des établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que d'un message « DGS-urgent » à destination des 800 000 professionnels de santé libéraux inscrits sur cette liste de diffusion4(*).

Une seconde séquence d'alerte, plus rapide, s'ouvre la semaine du 20 janvier. Bien que le comité d'urgence de l'organisation mondiale de la santé (OMS) ne procède pas encore à une déclaration d'urgence sanitaire publique de portée internationale (USPPI), la transmission interhumaine est avérée.

En conséquence, le « niveau 2 » du Corruss, qui correspond à une « mobilisation renforcée » est activé : une équipe exclusivement dédiée au traitement de ce risque est donc constituée au sein du Corruss. Un deuxième message « DGS-urgent » est envoyé aux professionnels libéraux5(*).

Le 24 janvier, les trois premiers cas sont recensés en France ; un troisième message « DGS-urgent » en fait état6(*). Un premier suivi des voyageurs en provenance des zones à risques est mis en place. Le 26 janvier, une réunion rassemblant les ministres sur le sujet est organisée par le Premier ministre. Le lendemain, le centre de crise sanitaire (CCS) est activé. Cette structure, qui correspond au troisième niveau du Corruss, est activée lorsqu'une situation sanitaire exceptionnelle survient.

Le centre de crise sanitaire

Le centre de crise sanitaire (CCS) constitue l'échelon le plus élevé7(*) de l'architecture de gestion des crises sanitaires :

niveau 1 du Corruss : veille opérationnelle, qui correspond à la gestion courante des alertes sanitaires ;

niveau 2, dit « Corruss renforcé » : face à un « événement ayant un impact sanitaire significatif », une équipé dédiée à sa gestion est montée au sein du Corruss ;

niveau 3, activation du centre de crise sanitaire : une architecture de crise nettement plus robuste est mise en place, décrite ci-dessous.

Le CCS, piloté par le directeur général de la santé et ses équipes, est opérationnel 7 jours sur 7. Il est organisé selon les principes classiques de la gestion de crise, qui divisent le travail en différentes cellules :

- la cellule d'aide à la décision qui a vocation à préparer le travail de la cellule de décision ;

- la cellule de décision : cette cellule, généralement présidée par le ministre de la santé, l'un de ses représentants (directeur de cabinet), ou le directeur général de la santé, est chargée de la conduite stratégique de la crise ;

- la cellule de communication : la communication étant une donnée majeure de la gestion réussie d'une crise, cette cellule gère les relations avec les médias et est en charge de l'information du public ;

- le dispositif est complété par une « salle de crise », qui suit en particulier les mesures opérationnelles conduites sur le terrain à la suite des décisions prises par le centre de crise sanitaire.

Le CCS assure le lien avec les autres ministères compétents, notamment avec leurs centres de crise ministériels s'ils sont activés.

Cette organisation est déclinée au niveau territorial :

- au niveau zonal par l'activation du service zonal de défense et de sécurité (SZDS), le cas échéant renforcé, ou de la cellule zonale d'appui (CZA) ;

- au niveau régional par l'activation de la plateforme de veille et d'urgence sanitaire (PVUS), le cas échéant renforcée, ou de la cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (Craps).

Cette architecture territoriale n'obéit toutefois pas à un strict parallélisme des formes : l'activation d'un niveau 3 au niveau régional n'entraîne pas automatiquement l'activation du niveau 3 à l'échelon national et inversement.

Déclinaison territoriale des trois niveaux de gestion des crises sanitaires

Source : Instruction ministérielle du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion
des situations sanitaires exceptionnelles8(*)

Par ailleurs, ces structures territoriales tendent à reproduire l'architecture du CCS. Comme le montre le schéma ci-dessous, une Craps comporte les mêmes cellules dédiées à la décision, l'aide à la décision et la communication que le CCS.

Schéma de structuration d'une Craps

Source : Instruction ministérielle du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion
des situations sanitaires exceptionnelles

2. Un enchaînement décisionnel retardé par différentes formes d'inertie

Malgré l'ensemble des efforts menés et alors que l'alerte semble bien avoir été donnée de façon précoce, certaines décisions prises tardivement ont obéré l'efficacité de la réponse à la crise.

a) Un échelon international défaillant

Outre cette montée en charge progressive du ministère de la santé sur la période, les rapporteurs souhaitent surtout noter que la préparation de la crise sanitaire a beaucoup pâti des retards pris dans les positions de l'OMS d'une part, et des partenaires européens de la France d'autre part.

Concernant ce dernier aspect, les rapporteurs ne peuvent qu'être grandement surpris des efforts répétés et avortés de Mme Buzyn auprès de la présidence croate du conseil de l'Union européenne pour qu'un conseil des ministres européens de la santé soit tenu, sans qu'il paraisse qu'elle ait bénéficié pour ce faire du soutien du Premier ministre ou du chef de l'État. En effet, plus de trois semaines se sont écoulées entre la première demande de la ministre, émise le 24 janvier, et la tenue du premier conseil des ministres européens de la santé le 13 février9(*). Mme Buzyn a indiqué aux rapporteurs qu'entre ces deux dates, seuls trois États membres avaient rejoint la France dans cette demande : l'Italie, l'Allemagne et la Croatie (qui assumait alors la présidence du Conseil des ministres de l'Union européenne).

Les auditions menées par la commission d'enquête ont par ailleurs mis en lumière ce qu'il conviendrait d'appeler l'ambiguïté du rôle de l'OMS dans l'organisation de la réponse sanitaire à l'échelle mondiale. Organisation internationale de premier plan en matière de préparation face au risque pandémique, destinataire privilégiée des informations que les États concernés communiquent à cet égard, l'OMS semble pourtant avoir accusé un retard peu explicable dans sa déclaration d'urgence de santé publique de portée internationale (USPPI). Ce retard a eu d'indéniables impacts sur la cohérence de la réponse interne, le Gouvernement français, comme d'autres, s'étant tour à tour remis au suivi de ses avis ou écarté de sa ligne jugée en décalage par rapport à la réalité.

L'OMS : une prise de conscience tardive du caractère international de l'épidémie

La chronologie des décisions prises par l'OMS relatives à la covid-19 montre très tôt, d'après les différents acteurs auditionnés par la commission d'enquête, un certain décalage par rapport à l'ampleur du phénomène. Plusieurs « zones d'ombre » persistent autour de l'enchaînement décisionnel, dont les conséquences ont été déterminantes pour la définition par les États de leur réponse.

1) La découverte tardive de la transmission interhumaine

En premier lieu, ce n'est que le 22 janvier que l'OMS reconnaît la transmission interhumaine du virus, alors qu'elle est alertée « dès le 31 décembre [par] les autorités chinoises »10(*), ainsi que par « Taïwan, [qui exprime] ses craintes à l'OMS sur la possibilité d'un virus transmissible entre humains à Wuhan en Chine »11(*). Par ailleurs, « la première réunion des experts internationaux auprès de l'OMS, qui comprend un expert de Santé publique France, a lieu le 2 janvier »12(*) et la séquence génomique est rendue officiellement disponible par la Chine le 10 janvier.

Au cours de cette période déterminante, durant laquelle la connaissance de l'infection se précise, les rapporteurs émettent l'hypothèse que le défaut d'engagement de l'OMS soit en partie fondé sur une information parcellaire, dont le principal pourvoyeur est alors la Chine. Pour reprendre les propos de M. Jean-François Delfraissy, qui s'était alors rendu à l'OMS comme président du comité consultatif national d'éthique (CCNE), « nous avions pu poser des questions aux Chinois par vidéo-conférence, et j'ai trouvé qu'ils n'étaient pas clairs. Ils ne répondaient pas à des questions simples : quels patients développent des formes graves ? Sont-ils ventilés ? Combien de temps ? J'ai “gueulé” à l'époque à l'OMS en disant que c'était pour partie de la langue de bois »13(*) ;

2) La déclaration de l'USPPI

En second lieu, il demeure assez déconcertant qu'entre le moment où la transmission interhumaine est reconnue par l'OMS et la déclaration de l'USPPI, il se soit écoulé pas moins de 8 jours. Les propos de Mme Agnès Buzyn tenus devant la commission d'enquête révèlent une séquence de quelques jours marquée par un défaut flagrant d'information de l'organisation internationale :

- le « bulletin de situation de l'OMS du 23 janvier au soir [...] fait état de 581 cas en Chine et de 17 morts au total ; 10 cas ont été exportés hors de Chine par des voyageurs qui ont tous séjourné à Wuhan. Tous ces cas sont en Asie, sauf un aux USA. Il n'y a aucun cas en Europe »14(*). Or ce bulletin est manifestement lacunaire : la directrice du centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a indiqué à la commission d'enquête que dès « début janvier, nous avons connu les premiers cas en Europe »15(*) ;

- en conséquence, Mme Buzyn appelle le 24 janvier « le directeur général de l'OMS, M. Tedros Adhanom Ghebreyesus, pour l'informer des premiers cas européens et essayer de comprendre pourquoi il n'y a pas eu de déclenchement de l'USPPI. Il [lui] explique sa décision et me dit qu'il va se rendre en Chine durant le week-end pour se rendre compte lui-même de la situation »16(*) ;

- un nouveau message lui est envoyé le 27 janvier, auquel Mme Buzyn n'a manifestement pas reçu de réponse. Durant cette période de forte incertitude, le directeur général de la santé, M. Jérôme Salomon, maintient que la France s'appuyait concurremment sur les informations diffusées par l'OMS et l'ECDC17(*), alors même que ces dernières montrent dès cette période des signes de contradiction ;

- aussi, le 29 janvier, le Gouvernement français s'affranchit pour la première fois des recommandations de l'OMS en adoptant un « élargissement de la définition des cas [...] contre les avis de l'OMS, de l'ECDC et du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) américain »18(*) ;

l'USPPI est enfin déclarée le 30 janvier, lorsque « l'OMS fait les recommandations suivantes, qui s'adressent à tous les pays : on peut s'attendre dans n'importe quel pays à l'apparition de nouveaux cas exportés de Chine. Par conséquent, tous les pays doivent être prêts à prendre des mesures pour endiguer l'épidémie, notamment par une surveillance active, une détection précoce des cas, l'isolement et la prise en charge des cas, la recherche de cas contacts »19(*).

Il semble donc que ce soit à l'issue du déplacement du directeur général de l'OMS en Chine que ce dernier se soit enfin rendu aux alertes précocement émises, entre autres, par le ministère de la santé français. Les recommandations jusqu'alors édictées par l'organisation montrent un caractère inexplicablement lacunaire, ignorant de l'importation déjà réalisée de cas européens.

Comme le signale Mme Buzyn, « sur la question de l'OMS, je crois qu'une évaluation externe est prévue. Je ne peux pas juger de l'OMS ; je peux juste acter que j'ai fait avec. [...] J'ai voulu savoir pourquoi l'urgence de santé publique de portée internationale n'avait pas été enclenchée le 22 ou le 23 janvier, parce qu'elle me semblait évidente. Le directeur général de la santé m'a expliqué à ce sujet que le comité d'experts avait considéré que les critères n'étaient pas réunis »20(*).

Au-delà des études et des signalements internationaux sur lesquels la France a fondé ses réactions aux premiers stades de l'épidémie, Mme Agnès Buzyn a également fait part d'une « modélisation » fournie par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dont l'examen ultérieur a montré qu'elle présentait d'importants manques : « la modélisation d'une équipe d'épidémiologistes de l'Inserm [...] m'est remise par la DGS et [...] analyse les flux de voyageurs entre la Chine et les différents pays de l'Union européenne. Cette analyse de risques donne des chiffres faibles d'importation pour la France, entre 5 et 13 %. Elle conclut également que les pays les plus à risque d'importation dans l'immédiat sont l'Allemagne et l'Angleterre, premiers pays dans lesquels des cas devraient être identifiés. J'apprendrai quelques jours plus tard par Santé publique France et la DGS que cette étude n'a pas pris en compte les liens très particuliers de la France avec la ville de Wuhan - liens industriels, universitaires - qui font que nous avons de nombreux vols directs entre Paris et Wuhan »21(*).

Jointes aux sous-estimations et aux retards accusés par l'OMS dans ses recommandations, les lacunes de l'étude de l'Inserm semblent avoir également pesé dans le caractère tardif de la prise de conscience en France du risque épidémique.

b) Une coordination interministérielle insuffisante

Parmi les premiers acteurs touchés par l'épidémie, certains attribuent le retard dans la prise de décisions aux mois de février et mars à une coordination interministérielle insuffisante.

Ainsi, Christophe Lannelongue, directeur de l'ARS du Grand Est jusqu'au 8 avril 2020, a estimé : « tout au long du mois de mars la coordination au niveau ministériel entre les directions centrales du ministère et les agences nationales (notamment Santé publique France, SPF) mais aussi en interministériel avec les autres ministères impliqués - intérieur, éducation nationale, économie et finances - était à l'évidence trop limitée pour garantir la mise en oeuvre de réponses adaptées à une situation aussi grave que celle que connaissait le Grand Est ».

Tout d'abord, l'activation de la cellule interministérielle de crise (CIC), dont le rôle est précisément de coordonner le travail interministériel lors d'une crise majeure, apparaît tardive puisqu'elle n'intervient que le 17 mars 2020. Pour mémoire, la CIC est activée sur décision du Premier ministre. Elle correspond à la survenance d'une crise majeure, à même d'affecter divers secteurs ou domaines de la société et donc divers départements ministériels, comme le rappelle la circulaire n° 6095/SG du 1er juillet 2019 relative à l'organisation gouvernementale pour la gestion des crises majeures22(*).

En effet, selon cette circulaire, le principal critère justifiant son activation est le passage d'une « crise sectorielle » à une « crise majeure ». Aussi longtemps que les effets de la crise sont cantonnés à un seul domaine ou secteur d'activités, elle est gérée par le centre de crise du ministère compétent : « avant de devenir majeure, une crise peut ne concerner qu'un seul secteur d'activités. Dans ce cas, le ministre chargé du secteur affecté est responsable de la réponse à la crise. Il active la cellule de crise de son département ministériel et la cellule communication de son ministère, qui s'appuient sur son centre opérationnel ministériel ; ce ministère mobilise les directions sous sa responsabilité. » Une fois devenue majeure, la CIC peut donc être activée pour assurer une meilleure mise en musique, sous l'autorité du Premier ministre, du travail interministériel de gestion d'une crise affectant désormais plusieurs secteurs d'activités ou champs de compétences ministériels.

La même circulaire du 1er juillet 2019 prévoit néanmoins que « la CIC doit être activée suffisamment en amont, dès lors que l'extension de la crise à plusieurs secteurs est envisagée, afin de pouvoir monter en puissance et exercer au mieux la capacité d'anticipation ». Elle prévoit également que, lorsque la crise n'est encore que sectorielle, le ministre chargé à titre principal de sa gestion - la ou le ministre chargé de la santé en l'occurrence - doit assurer le caractère interministériel de la gestion de crise, « les différents ministres [pouvant] ainsi s'organiser pour permettre au Premier ministre d'anticiper l'évolution de la crise, en décelant tous les éléments susceptibles de la transformer en crise majeure ». Ces deux prescriptions ne semblent pas avoir fait l'objet d'une attention suffisante.

Il apparaît certes clairement des travaux menés par la commission d'enquête que le travail interministériel a été déclenché antérieurement à l'activation de la CIC. Auditionnée par la commission d'enquête, Mme Buzyn a ainsi fait valoir la tenue de diverses réunions associant plusieurs ministres ou ministères, le 26 janvier ou le 3 février 2020. M. Édouard Philippe, alors Premier ministre, a précisé devant la commission d'enquête avoir conduit sept réunions interministérielles sur l'épidémie de covid-19, ajoutant que « peu de sujets » faisaient l'objet d'une attention identique. Il semble néanmoins aux rapporteurs qu'un déclenchement plus précoce de la cellule interministérielle de crise aurait eu plusieurs bénéfices.

Premièrement, il aurait pu permettre d'identifier plus tôt certaines des difficultés rencontrées par la suite, notamment en matière de logistique et d'équipements de protection individuelle. Comme l'ont rappelé plusieurs des personnes auditionnées par la commission d'enquête, les administrations relevant du ministère de la santé ne sont pas nécessairement chargées de la gestion des défis logistiques posés par la gestion de crise ; le ministère de l'intérieur dispose en la matière d'une expertise plus poussée, au niveau national23(*) comme territorial24(*), qui aurait pu être mobilisée plus tôt si la coordination interministérielle l'avait permis.

En deuxième lieu, une activation plus précoce de la CIC aurait permis de manifester l'ampleur de la crise à venir, d'en favoriser la prise de conscience au sein des administrations amenées à en assurer la gestion de même qu'au sein du public. Le dispositif de crise aurait ainsi pu être déclenché au niveau territorial plus précocement, faisant gagner un temps précieux dans la mobilisation initiale.

Enfin, l'activation précoce de la CIC, placée au sein du ministère de l'intérieur place Beauvau, aurait pu permettre d'éviter le reproche ultérieur d'une crise trop longtemps gérée uniquement par le ministère de la santé. Ce reproche a particulièrement été formulé par la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF). La fédération attribue le défaut de commandement unique, au niveau territorial, à une gestion trop « sanitaire » de la crise au niveau national, associant insuffisamment le ministère de l'intérieur, dont le rôle en matière de gestion de crise est pourtant reconnu. Dans un document de « retour d'expérience », la fédération se prononce en particulier, « conformément à la tradition française », en faveur d'une « [réaffirmation du] ministère de l'intérieur comme responsable de la mise en oeuvre du cadre général de la conduite opérationnelle des crises sur le territoire national, sans préjudice du rôle du ou des ministères directement impliqués par la nature même de l'événement »25(*).

Sans que les rapporteurs partagent entièrement le constat formulé par la FNSPF, ils estiment qu'une activation plus précoce de la CIC aurait permis de mieux mobiliser les administrations relevant traditionnellement du ministère de l'intérieur, à commencer par les préfets. À titre d'exemple, Mme Josiane Chevalier a émis lors de son audition par la commission d'enquête l'hypothèse que le pilotage exclusivement sanitaire explique certaines des difficultés rencontrées au début de la gestion de crise : « Peut-être que la difficulté vient que le pilotage venait d'abord d'une cellule de crise sanitaire. Ensuite, le pilotage national est passé à la cellule interministérielle de crise sous l'égide du ministre de l'intérieur, ce qui était pour nous beaucoup plus intéressant. »

Faute de cette activation précoce, une meilleure association du ministère de l'intérieur au CCS pourrait également être envisagée. Afin de garantir celle-ci, la circulaire n° 6095/SG du 1er juillet 2019 relative à l'organisation gouvernementale pour la gestion des crises majeures pourrait prévoir explicitement que pour toute crise sectorielle, préalablement à l'activation de la CIC, les hauts fonctionnaires de défense du ministère de l'intérieur et du ministère de l'Europe et des affaires étrangères26(*) siègent de droit au sein de la cellule de crise mise en place par le ministère compétent. En matière sanitaire, ils siègeraient donc au sein de la cellule d'aide à la décision du CCS et seraient destinataires du compte rendu des réunions de la cellule « décision » du CCS.

Au-delà de cette légère révision du cadre général applicable aux crises majeures, il pourrait être spécifiquement prévu au sein d'un plan « pandémie »27(*) que le CCS associe, en cas de pandémie, des représentants du ministère de l'intérieur. Une présence du directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC) au sein de la cellule de décision du CCS pourrait en particulier permettre une meilleure coordination entre « rouges » et « blancs » sur le terrain.

Proposition n° 1 : garantir au niveau administratif l'association du ministère de l'intérieur aux décisions prises par le centre de crise sanitaire en phase ascendante de crise avant l'activation de la cellule interministérielle de crise.

Enfin, si l'activation de la CIC semble avoir facilité le travail interministériel, elle n'a pas permis d'en garantir la pleine efficacité. Le rapport de retour d'expérience rendu par le général Richard Lizurey note, au-delà d'aspects très concrets sur lesquels la commission d'enquête n'a pas concentré ses travaux28(*), que la CIC « n'a pas réussi à suffisamment jouer son rôle de coordination interministérielle ». Il attribue ces difficultés à plusieurs facteurs, dont :

- la coexistence de diverses structures de gestion de crise, sans qu'elles soient ordonnées hiérarchiquement. Le rapport déplore en particulier qu'il « a été fait le choix de placer le centre de crise sanitaire sur le même plan que la CIC et non sous sa coordination » ;

- une composition de la CIC attribuant l'essentiel des postes à responsabilité au ministère de l'intérieur, ne permettant pas une réelle représentation des autres ministères concernés au niveau pertinent ;

- la confusion pour certains responsables entre des niveaux de responsabilité distincts, notamment entre « rôle stratégique et conduite opérationnelle », ce qui a rallongé les circuits de circulation de l'information et nui à la répartition des responsabilités.

Tardive, l'activation de la CIC a donc facilité le travail interministériel, mais son organisation n'a pas garanti une interministérialité suffisante.

3. Les premiers clusters par importation du virus : l'illusion temporaire d'une épidémie contenue
a) Les Contamines-Montjoie : un cluster rapidement circonscrit

La première occurrence de cas groupés de covid-19 en France apparaît le 7 février 2020 à la station de ski des Contamines-Montjoie, en Haute-Savoie, avec la découverte de cinq cas de personnes infectées, toutes ressortissantes britanniques, et qui avaient préalablement côtoyé au même endroit un touriste compatriote qui avait lui-même vraisemblablement contracté le virus à Singapour. Parmi ces cinq cas se trouve un enfant ayant successivement fréquenté trois établissements scolaires distincts.

La réponse du ministère de la santé, décrite par Mme Agnès Buzyn, est immédiate : le 8 février, les trois écoles sont fermées pour 14 jours et les 200 enfants susceptibles d'avoir eu des liens avec le patient contaminé sont mis en quarantaine avec leur famille. Quant aux membres du cluster, ils sont hospitalisés (et, de fait, mis à l'isolement) à Lyon, Saint-Étienne et Grenoble. Les cas contacts potentiels font alors l'objet d'une des premières opérations de dépistage par test virologique, opérationnel depuis le 27 janvier 2020, et dont les résultats démontrent progressivement une absence de contamination.

Ce premier exemple de cluster, heureusement contenu, a illustré la réactivité du ministère, appuyé par les services du Premier ministre, dans le cas d'une intervention suffisamment précoce et circonscrite. La vigilance qu'aurait pourtant dû induire cet événement ne semble s'être maintenue qu'au sein de ce même ministère : comme l'a mentionné Mme Buzyn, « en février, la France n'a plus aucun cas depuis le 7 février. Il y a eu le cluster des Contamines-Montjoie, et il ne se passe plus rien depuis. Je pense que dans l'inconscient, nous pensions que nous nous étions trompés, que la Chine arrivait peut-être à endiguer »29(*).

Aussi, lorsque Mme Buzyn enclenche le dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (Orsan) le 14 février, veille de son départ, elle le fait dans un contexte de relative insouciance des pouvoirs publics.

b) La diffusion dans l'Oise : du cluster à la circulation épidémique

Le second cluster apparaît au sein de la base militaire aérienne de Creil, sise dans le département de l'Oise. Aux termes du colonel Bruno Cunat, ancien commandant de la base, c'est « à compter du 25 février que la base a été impactée par l'épidémie [avec une contamination] au sein de l'unité de soutien commun et administratif, que nous désignons sous le sigle GSBdD »30(*). Dans la nuit du 25 au 26 février, un membre du personnel civil de la base entre au service de réanimation du CHU d'Amiens. Quatorze autres personnes sont par la suite déclarées atteintes de la covid-19, plus ou moins symptomatiques.

L'origine du cluster de la base de Creil en débat

L'apparition de ce cluster doit être située dans un contexte plus large : le rapatriement le 31 janvier 2020 de 180 Français résidant à Wuhan, premier foyer international de l'épidémie. Ce rapatriement fait intervenir 18 membres du personnel militaire de l'escadron aérien Estérel, dont les installations sont situées sur la base aérienne de Creil. Cet événement a conduit à ce que « la base de Creil [soit] considérée, un petit peu trop vite d'ailleurs, comme le foyer de propagation du virus en France »31(*).

Les propos contradictoires tenus par Mme Florence Parly, ministre des armées, sur le dépistage et le confinement appliqués aux membres de l'équipe de l'Estérel n'ont pas contribué à durablement dissiper les doutes autour d'une contamination issue de cette opération de rapatriement. La ministre a en effet reconnu, devant la commission d'enquête avoir dit, au cours d'une interview télévisée, « quelque chose d'inexact [lorsqu'elle y a affirmé] que les équipages de retour de Wuhan à bord de l'Estérel avaient été testés. C'était un raccourci. Ce qu'il s'est passé, c'est que les équipages ont été soumis à un protocole sanitaire extrêmement strict mais qui ne comprenait pas à l'époque de test PCR »32(*).

Pour autant, les rapporteurs reconnaissent que, pour plusieurs raisons, l'hypothèse d'une diffusion du virus dans l'Oise à partir de la base de Creil n'est pas évidente :

- les précautions sanitaires prises au cours du vol (aucun contact direct ou d'intervention auprès des passagers) ;

- à l'issue du débarquement, une consigne stricte d'isolement physique des personnels de l'Estérel par rapport au personnel de la base a été émise par le commandement de la base, et les deux seuls membres de l'escadron ayant des liens indirects avec des personnels civils de la base ont été ultérieurement testés (avec un résultat négatif) ;

- la quarantaine durant 14 jours des passagers du vol dans un centre de vacances sis à Carry-le-Rouet.

La gestion du cluster de la base de Creil a été intégralement conduite par le commandement de la base, en lien avec le service de santé des armées (SSA). À l'instar des opérations engagées pour celui des Contamines-Montjoie, ont été organisés l'hospitalisation des cas atteints, l'identification et l'isolement des cas contacts. Aussi, pour les mêmes raisons liées au caractère circonscrit du cluster et à la précocité de son alerte, ce dernier « a été stabilisé dès le 3 mars, soit 6 jours après l'apparition du premier cas, puis asséché en une quinzaine de jours, ce qui est un succès très significatif »33(*).

Par ailleurs, le 25 février 2020, jour d'apparition du cluster de la base, la France enregistrait le premier décès lié à la covid-19, de M. Dominique Varoteaux, enseignant au collège Jean-de-La-Fontaine à Crépy-en-Valois, également sis dans l'Oise. C'est à partir de cette date, et du constat de deux points de circulation du virus dans une zone géographique limitée que les agences sanitaires (Santé publique France et ARS des Hauts-de-France) prennent conscience d'une circulation active dans le département, qui dépasse les limites du simple cluster.

Aussi, à partir du 2 mars, des mesures localisées de confinement, prenant notamment la forme de fermeture d'établissements scolaires, sont prises par le préfet de département. M. Arnaud Fontanet, chercheur à l'institut Pasteur, se voit alors chargé par le directeur général de la santé d'une enquête destinée à définir, à l'aide de tests sérologiques nouvellement développés, les circuits empruntés par le virus. Cette enquête, menée sur un échantillon de 700 personnes, a permis de « documenter une circulation très active du virus dans le lycée [Jean-Monnet de Crépy-en-Valois], durant les 15 premiers jours de février »34(*), révélant ainsi un deuxième cluster isarien, découvert pour sa part a posteriori.

Ce sont ces résultats, transmis immédiatement à l'ARS, qui ont donné lieu aux premières mesures d'isolement prophylactique des cas identifiés et de leurs cas contacts.

La recherche du « patient zéro » dans l'Oise : la base aérienne de Creil
et les contaminations ultérieures dans le département

Quasi-contemporains, les deux clusters apparus dans le département de l'Oise au cours du mois de février 2020 - le premier à la base aérienne de Creil et le second au lycée Jean-Monnet de Crépy-en-Valois - ont fait l'objet de plusieurs hypothèses quant à leurs liens.

En effet, ainsi que l'a rappelé notre collègue Olivier Paccaud devant la commission d'enquête, « il y a un lien direct entre le lycée et la base aérienne de Creil : [huit] matelots du bâtiment de commandement et de ravitaillement (BCR) Somme avaient un partenariat citoyen avec une classe du lycée. Ces huit matelots sont venus dans le lycée les 5 et 6 février. Ils y ont déjeuné les deux jours. Le 5 février au soir, ils sont allés dîner dans un restaurant de la ville. Ils ont été accueillis par des professeurs. »35(*)

Interrogé sur cette hypothèse, le colonel Cunat évoque une étude épidémiologique conjointe du service de santé des armées (SSA) et de l'ARS des Hauts-de-France concluant à l'apparition de premiers symptômes de la maladie « entre le 14 janvier et le 1er février, donc avant le vol de Wuhan ». Par ailleurs, les matelots en question « n'ont pas eu de contacts directs avec les personnels initiaux du cluster du GSPdD, avec les premiers malades de la base, puisqu'ils étaient en chambre »36(*).

Les rapporteurs en concluent donc, avec la ministre des armées, qu'il n'est pas possible de faire un lien entre la visite de ces marins et le déclenchement de l'épidémie dans l'Oise et qu'à ce titre le cluster de la base aérienne ne paraît pas être le point de départ du foyer épidémique.

L'étude épidémiologique précitée avance, selon toute vraisemblance, que le foyer de l'Oise a connu une diffusion épidémique notablement rapide en raison d'une « diffusion silencieuse large non identifiée », et mentionne la possibilité qu'en période de « circulation de la grippe, toutes les précautions nécessaires n'aient pas été prises lors de l'hospitalisation initiale des deux cas ». Elle conclut surtout que « toute recherche rétrospective d'un patient zéro est stigmatisante pour la personne concernée ou une personne se sentant potentiellement concernée, et n'apporte aucune information utile pour le contrôle prospectif de l'épidémie »37(*).

En outre, l'hypothèse d'un déclenchement de l'épidémie dans l'Oise est fortement contredite par l'apparition progressive de cas positifs constatés dès novembre 2019, à l'image de l'étude menée par l'hôpital Albert Schweitzer de Colmar qui révèle des cas notés dès le 16 novembre.

B. UNE PRÉPARATION INADAPTÉE DU SYSTÈME PUBLIC DE SOINS AU RISQUE ÉPIDÉMIQUE, MARQUÉE PAR UN FORT TROPISME HOSPITALIER

1. Une doctrine préparatoire essentiellement fondée sur l'intervention de l'acteur hospitalier public

Le déclenchement du volet risque épidémique et biologique (REB) du dispositif Orsan (Orsan REB) par la ministre de la santé le 14 février 2020 organise la réponse du système de santé face à une situation sanitaire exceptionnelle. Dans le cas d'un risque épidémique et biologique, ce dispositif, selon ses stades de déploiement, a pour objectifs :

- à ses stades 1 et 2, d'endiguer la propagation de l'agent infectieux en mettant en oeuvre les mesures de biosécurité requises par le patient et par la prise en charge des personnes contacts. Ces stades reposent sur l'intervention prioritaire de l'acteur hospitalier ;

- à son stade 3, une fois l'épidémie déclenchée, d'en atténuer les effets en mettant en oeuvre des mesures barrières populationnelles tout en assurant la prise en charge des patients atteints par des formes sévères et graves dans les établissements de santé, la prise en charge des formes mineures et modérées restant assurée en médecine de ville38(*).

Ce protocole fait donc clairement apparaître une répartition des rôles entre l'acteur hospitalier et la ligne de soins de ville, prévoyant que seul le premier intervient dans la phase préparatoire.

Confirmant cette analyse, la version livrée le 20 février 2020 du guide méthodologique de préparation au risque épidémique covid-19 diffusée par le ministère de la santé à destination de tous les professionnels de santé, décrit le stade 1 du dispositif Orsan comme reposant exclusivement sur la « prise en charge de tous les patients classés « cas possibles » en établissements de santé habilités covid-19 » et sur l'organisation d'une filière de soins excluant les professionnels de ville39(*).

Ce n'est qu'à partir du stade 3 - lequel ne sera activé que le 14 mars - que le guide prévoit la « pleine mobilisation du système de santé dans toutes ses composantes ».

Par ailleurs, en amont du déclenchement du stade 3, la consigne donnée aux professionnels de ville est restée d'orienter tout cas suspect de covid-19 vers les services de régulation médicale des centres hospitaliers (SAMU-centres 15).

Sans résulter d'une volonté délibérée d'écarter les soins de ville de la réponse sanitaire, cette lacune initiale semble s'expliquer par un réflexe hospitalier des pouvoirs publics face aux virus à transmission interhumaine, quelle que soit la gravité des symptômes observés. En effet, la structuration de la réponse sanitaire en cas de crise, remaniée depuis 2013-2014, a été fortement imprégnée de l'expérience tirée du virus Ebola dont le tableau clinique requiert l'intervention immédiate d'un soin hospitalier d'urgence.

2. Des signaux dès février 2020 d'une crise potentiellement épidémique

Bien qu'il faille nuancer la critique rétrospective d'une organisation sanitaire bâtie dans l'urgence et dans l'incertitude, on se trouve tout de même en droit de questionner la validité d'une stratégie sanitaire qui, informée du caractère potentiellement épidémique de la crise40(*) et consciente d'emblée que le soin de ville devra y prendre sa part, choisit délibérément de concentrer les moyens des stades 1 et 2 sur la seule filière hospitalière.

En effet, ainsi que l'a signalé Jérôme Salomon, directeur général de la santé, lors de son audition, « nous avons procédé à des adaptations du dispositif du fait de la gravité initiale de l'épidémie : le diagnostic était proposé dans les établissements de santé et tous les premiers cas devaient être adressés aux services de maladies infectieuses, pour isolement et diagnostic rapide. C'est l'organisation choisie en France depuis longtemps dans le début d'une prise en charge d'une maladie émergente [...]. Cela avait été le cas pour Ebola, pour le coronavirus du SRAS et pour celui du MERS-CoV. C'est une organisation qui fonctionne ».

Les rapporteurs ne peuvent toutefois se satisfaire d'une justification par renvoi aux cinétiques des précédents virus à transmission interhumaine. En effet, dès la deuxième quinzaine de février, les signaux d'une cinétique spécifique, faisant craindre une crise sanitaire à diffusion massive, s'accumulaient :

- des témoignages de circulation du virus venus d'Asie, d'Iran et d'Italie du Nord ;

- l'apparition du premier cluster aux Contamines-Montjoie le 7 février ;

- la détection d'une circulation active du virus dans le département de l'Oise qui a conduit le directeur général de l'ARS des Hauts-de-France à préparer la crise « dès le 23 janvier », bien avant de déplorer « le premier décès d'un cas autochtone, [M. Dominique Varoteaux] dans la nuit du 25 au 26 février »41(*) ;

- les propos de l'ancien directeur général de l'ARS du Grand Est, qui a également indiqué à la commission d'enquête que « les premiers cas confirmés de covid-19 ont été enregistrés dans la semaine du 24 février au 1er mars »42(*) à la suite d'un rassemblement cultuel qui s'est tenu à Mulhouse du 17 au 23 février ;

- enfin, le 26 février 2020, une table ronde organisée par la commission des affaires sociales du Sénat au cours de laquelle il a été indiqué que, contrairement au SRAS, la covid-19 présentait des formes asymptomatiques ou des formes bénignes susceptibles de multiplier les risques de contamination et donc de saturer les capacités hospitalières. Ainsi que l'a signalé Mme Catherine Leport, alors responsable de la mission « coordination opérationnelle risque épidémique et biologique » (Coreb), « pour protéger l'hôpital, pour que celui-ci se consacre aux formes les plus graves, il faut que les formes bénignes de la maladie, très majoritaires, soient prises en charge en ville ; cela implique que les professionnels aient le matériel requis »43(*).

Pour résumer, se dessinaient alors deux types de prise en charge sanitaire de l'épidémie :

- l'un qui, par référence aux expériences connues de virus à transmission interhumaine, promouvait l'intervention exclusive du soin hospitalier de tous les cas suspects au stade de l'endiguement ;

- l'autre qui, s'appuyant sur la présence de formes bénignes de la maladie, incitait à une intervention plus précoce du soin ambulatoire pour protéger les hôpitaux.

Sans qu'aucun avis n'ait été alors rendu en la matière, c'est la première option qui a retenu le choix du ministère.

Ce n'est que le 2 mars 2020 que les professionnels de santé libéraux ont été informés de la mise en place d'un canal de distribution de masques chirurgicaux via les pharmacies d'officine et le 6 mars 2020 qu'ils ont reçu la consigne « d'adapter la filière de prise en charge des patients “cas confirmés covid-19” afin d'éviter la saturation des capacités d'hospitalisation et de prendre en charge en ambulatoire les cas confirmés ne présentant pas de critères de gravité, de comorbidités ou un motif d'hospitalisation différent ».

Ces constats inspirent aux rapporteurs deux conclusions :

- en application d'une doctrine priorisant l'acteur hospitalier public comme seul intervenant en cas de crise sanitaire, la phase de mobilisation des acteurs sanitaires, organisée au cours du mois de février, a délibérément exclu l'intervention du volet libéral des professionnels de santé ;

- bien que le dispositif Orsan ait normalement vocation à laisser aux ARS une marge de manoeuvre dans la définition de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles, la définition de lignes directrices strictes et uniformes par la direction générale de la santé n'a pas permis à ces dernières - notamment celles touchées par les premiers clusters - de s'éloigner de la stricte épure hospitalière.

3. Des canaux de communication qui, dès fin janvier, ont marginalisé les professionnels de ville

Dès le 14 janvier 2020, le ministère des solidarités et de la santé procède à la diffusion du « premier message d'alerte sanitaire aux établissements de santé et médico-sociaux », doublé d'un « signal DGS-urgent à plus de 800 000 professionnels de santé libéraux »44(*). Ce signal - intitulé « cas groupés d'infections à nouveau coronavirus en Chine » - invite clairement tout professionnel de santé à ne « pas orienter d'emblée [un patient suspect d'infection] vers les structures d'accueil des urgences afin d'éviter le contact avec d'autres patients ».

Aux premiers temps de construction par les décideurs publics de la réaction sanitaire, le mot d'ordre semblait donc à la coopération intersectorielle entre professionnels de santé.

Ce mot d'ordre connaît rapidement des difficultés d'application.

En effet, entre le 14 janvier et le 14 février 2020, veille du départ de Mme Agnès Buzyn du ministère des solidarités et de la santé et date du déclenchement du plan Orsan REB, le système de santé traverse une phase de préparation par à-coups, rythmée par une communication ministérielle descendante à trois canaux : les messages d'alerte rapide sanitaire (MARS) transmis aux agences régionales de santé (ARS) et aux établissements, et les signaux « DGS-urgent » transmis aux professionnels de santé libéraux.

Cette communication tripartite a d'emblée présenté plusieurs inconvénients :

- dans sa forme, le choix d'une communication strictement individuelle adressée aux professionnels libéraux, sans recours au truchement des unions régionales des professionnels de santé (URPS), des ordres professionnels et des organisations syndicales, a incontestablement nui à la structuration d'une réponse sanitaire des soins de ville ;

- dans son contenu, et bien que le message initial du 14 janvier visait à éviter la saturation des services d'urgence, le croisement des recommandations contenues dans les MARS - exclusivement destinées aux établissements hospitaliers et aux SAMU - et de celles contenues dans les signaux « DGS-urgent » a mécaniquement conduit au fléchage des cas avérés, dont la définition s'est étoffée au cours de la période, vers le circuit hospitalier d'urgence.

En outre, l'activation par la ministre de la santé le 22 janvier du niveau 2 (niveau d'alerte renforcée) du Corruss a joué en faveur d'une mobilisation prioritaire du réseau hospitalier, la vocation du Corruss étant d'unifier les canaux d'information entre le ministère et les ARS autour des capacités et de l'activité de l'hôpital45(*).

Enfin, l'audition par votre commission d'enquête des différents ordres professionnels a bel et bien montré qu'en dehors de deux réunions animées par la DGS et tenues le 29 janvier et le 6 février 2020, ces derniers avaient été très faiblement inclus dans la préparation sanitaire précédant le déclenchement du dispositif Orsan. Les personnes auditionnées évoquent « des réunions auprès de la DGS et, en pointillé, sans rythme systématique et régulier, des contacts avec le cabinet ministériel, voire, ponctuellement, avec le ministre »46(*). Les rapporteurs en déduisent que, contrairement au canal d'information mis en place entre le ministère et les ARS dans le cadre du Corruss, les acteurs du soin de ville n'ont pas bénéficié des mêmes facilités de dialogue.

La récapitulation des échanges entre le ministère et les professionnels de santé, dont la synthèse figure ci-après, montre qu'au fur et à mesure de divers événements confirmant la gravité de la crise, le ministère a progressivement privilégié le canal unique d'une communication vers les ARS, laquelle a compromis, dès la phase préparatoire du mois de janvier et de la première quinzaine de février, la dimension plurisectorielle de la réponse sanitaire.

Déroulement de la communication adressée aux professionnels de santé
avant le déclenchement du plan Orsan

Source : Audition de Mme Agnès Buzyn

Aux yeux des rapporteurs, trois jalons distincts ont progressivement entraîné la concentration de la communication et des instructions ministérielles, entraînant elle-même la priorisation du circuit hospitalier d'urgence :

- la découverte de la transmission interhumaine du virus qui, du point de vue opérationnel, a déclenché la mobilisation du Corruss en mode renforcé et l'identification d'un canal privilégié entre un interlocuteur dédié au ministère de la santé et les ARS ;

- la déclaration de l'USPPI par l'OMS, qui achève de consacrer le risque épidémique ;

- la découverte le 7 février 2020 du premier cluster des Contamines-Montjoie.

4. Enfin, des établissements hospitaliers de référence insuffisamment préparés aux risques épidémique et biologique

Le tropisme hospitalier de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles se trouve consacré par l'article L. 3131-9 du code de la santé publique (CSP), qui dispose que « dans chaque zone de défense, des établissements de santé de référence (ESR) ont un rôle permanent de conseil et de formation et [...] peuvent assurer une mission de coordination ou d'accueil spécifique ». Bien qu'il soit expressément prévu que ces établissements disposent d'un service de maladies infectieuses et d'un service de réanimation doté de chambres d'isolement (article R. 3131-9 du CSP), il est apparu, à la suite de la diffusion de l'épidémie Ebola et des conclusions de la mission menée par Anne-Claire Amprou, que leur formation aux spécificités du risque épidémique et biologique (REB) était insuffisante.

Cette carence a motivé la constitution en 2015 d'une mission nationale de coordination opérationnelle du REB (Coreb), placée sous la tutelle conjointe de la DGS et de la DGOS, afin de renforcer le degré de préparation des ESR dans le domaine des urgences infectieuses individuelles et collectives. La responsable médicale de la Coreb, Mme Catherine Leport, dont les fonctions ont couru jusqu'au 22 avril 2020, a pu apporter à cet égard de précieuses informations à la commission d'enquête sur ce degré de préparation.

L'expérience Ebola a incontestablement permis aux ESR de renforcer leur formation et leur préparation au risque REB, bien que la Coreb ait pu déplorer que « les temps d'infectiologues et d'ingénieurs spécialisés en situation sanitaire exceptionnelle, ainsi que l'engagement de la cellule opérationnelle de zone de l'ESR dans l'animation zonale des autres établissements de santé, soient assez inégalement acquis »47(*).

De ce constat découle, au moment du déclenchement de l'épidémie de covid-19, un « maillage très partiel et hétérogène du territoire, assez structuré avec les autres CHU de la zone pour certains sites, et plus informel pour d'autres sites »48(*).

Il apparaît également que les liens tissés entre les établissements de santé et la Coreb aient fortement privilégié le secteur public, les délégations de l'hospitalisation privée prétendant n'avoir eu « aucun écho de [la] Coreb, de son action ou de ses missions »49(*). Dans leurs réponses aux questionnaires des rapporteurs, tant la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) que la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) ont déploré leur faible connaissance du dispositif Orsan REB par défaut d'implication. À quelques exceptions près, aucun établissement privé ne s'est donc trouvé associé à l'élaboration d'Orsan, « dont la préparation se fait plutôt avec les CHU, les établissements supports des GHT et les SAMU »50(*).

Quant au « maillage avec la médecine de ville, incontournable pour l'efficacité de la réponse face à un phénomène de grande ampleur telle que la crise covid-19, il est quasi inexistant et paraît en grande partie à construire »51(*).

Ce niveau très inégal de la préparation des ESR au risque REB a conduit l'ancienne responsable médicale de la Coreb à formuler plusieurs propositions, reprises à leur compte par les rapporteurs :

- engager et maintenir dans la durée un travail d'évaluation des ESR dédié au REB. La Coreb, dont les capacités limitées (5 personnes à plein temps) la réduisent à une fonction d'animation et de production de référentiels, ne peut à elle seule assumer pareille mission, qui aurait davantage vocation à intégrer la mission déjà existante d'évaluation régulière des établissements de santé de la Haute Autorité de santé ;

- élargir le périmètre des missions de la Coreb, que sa convention constitutive limite aux seuls ESR, pour y inclure les professionnels de santé de ville et, dans les faits, les établissements privés. Cet élargissement, qui devrait s'accompagner de moyens dédiés, permettrait d'ouvrir à ces derniers des activités de formation qui ne sont pour l'heure dispensées qu'aux acteurs impliqués des ESR.

C. UN DÉFAUT DE VIGILANCE À L'ÉGARD DES PLUS VULNÉRABLES QUI A CONDUIT À UN LOURD BILAN HUMAIN

1. Une vigilance insuffisante à l'égard des personnes âgées dépendantes

La dangerosité supérieure du coronavirus pour les plus âgés n'a semble-t-il été étayée que le 17 février 2020 dans la presse scientifique chinoise52(*), et le 24 février53(*) et le 3 mars54(*) dans la presse scientifique anglo-saxonne - sur la base de données chinoises - mais n'a en réalité jamais fait grand doute. La proximité sémiologique de la covid-19 avec d'autres infections respiratoires comme la grippe a en effet conduit la plupart des observateurs à évoquer le risque encouru par les personnes âgées dès la fin janvier, comme en témoigne, par exemple, les alertes lancées alors en interne par le groupe Orpea55(*).

La presse le rappelle même régulièrement à partir du 11 février 2020, date de la conférence de presse de l'OMS ayant conduit son directeur général à qualifier le virus d' « ennemi public numéro un »56(*). La première victime du SARS-CoV-2 hors d'Asie est d'ailleurs un touriste chinois de 80 ans, pris en charge à l'hôpital Bichat, à Paris. Constaté le 14 février 2020, son décès est annoncé par la ministre de la santé Agnès Buzyn le 15 février - le jour de sa démission. Le premier point presse du directeur général de la santé, le 19 février, évoque clairement le risque accru qu'encourent les plus âgés57(*).

On doit cependant à l'équité d'observer que peu de voix françaises ont alerté dès cette époque sur cette menace. Questionné à ce propos, le Pr Claude Jeandel, président du conseil national professionnel de gériatrie, l'a ainsi reconnu : « Nous ne pouvions que gérer la crise, nous étions la “tête dans le guidon” et loin de pouvoir nous exprimer sur [l'expérience chinoise]. Nous ne sommes pas un grand corps professionnel, nous sommes peu nombreux et la plupart d'entre nous sommes sur le terrain à pratiquer notre métier. »58(*) Sans doute faut-il en tirer matière à réflexion sur notre capacité d'anticipation et sur la place que tient la gériatrie, spécialité reconnue depuis 2004 seulement, dans notre paysage scientifique.

Revenons au mois de février 2020. À cette date, les différents acteurs du secteur médico-social en France présentaient des capacités de réaction assez variables.

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS), administration de tutelle du secteur, a certes été associée à l'organisation de crise qui se met progressivement en mouvement au sein du ministère de la santé dès le mois de janvier, mais le premier message d'information et d'alerte n'est envoyé aux fédérations d'établissements et services médico-sociaux que le 21 février.

La direction générale de la santé a certes déjà publié, à cette date, six messages d'alerte urgents à l'attention des professionnels de santé, mais ils ne concernent que le secteur sanitaire. Le premier de ces messages à identifier le danger des chaînes de transmission du virus pour les résidents d'établissements pour personnes âgées ne sera émis que le 24 février59(*).

Une cellule de crise interne à la DGCS est activée le 27 février, et la première des audioconférences qu'il est alors décidé d'organiser à une fréquence hebdomadaire avec les acteurs du secteur se tient le 3 mars en présence du ministre Olivier Véran.

Le 6 mars 2020 est la date de déclenchement des plans bleus sur tout le territoire et celle de l'appel du Président de la République à la limitation des visites en Ehpad ; celles-ci ne seront toutefois véritablement suspendues que le 11 mars par voie de communiqué du ministère de la santé. Le 19 et le 28 mars, la conduite à tenir en cas d'apparition de cas suspect ou avéré de covid-19 en établissement a fait l'objet de nouvelles directives nationales.

Le cas du groupe Orpea offre un intéressant point de comparaison. Mise précocement en alerte en raison de la présence en Chine de deux de ses établissements, la direction médicale du groupe a envoyé un premier message aux responsables des différents pays le 23 janvier, leur rappelant les mesures d'hygiène utiles, les signes évocateurs de la maladie et le risque accru encouru par les plus fragiles60(*), et leur demandant de faire le point sur leurs stocks d'équipements individuels de protection. Ce message est doublé d'un second le 30 janvier.

Entre le 26 février et le 29 février, alors que le Gouvernement déclenche le stade 2 épidémique et que la DGCS commence à s'adresser aux fédérations professionnelles - qui ne recevront toutefois que le 5 mars la fiche relative aux conduites à tenir en stade 2 - Orpea décide le report des visites des familles et intervenants libéraux en Ehpad, qui sera effectif dans ses deux premiers établissements le 29 février. Le premier salarié du groupe positif au SARS-CoV-2 n'est toutefois détecté que le 10 mars, et le premier résident le 12 mars.

Cette mise en perspective prouve moins la meilleure réactivité du secteur privé ou remet moins en cause la vigilance des pouvoirs publics qu'elle ne confirme l'hospitalo-centrisme de notre système de prise en charge : en France, le secteur médico-social relève toujours, aux yeux des responsables de notre organisation administrative, davantage du social que du médical, et n'entre en conséquence pas immédiatement dans le champ des décisions à prendre en période de crise sanitaire.

Rétrospectivement, il semble que le confinement des Ehpad, décidé le 11 mars, soit intervenu une semaine, voire une dizaine de jours trop tard. Le Quotidien du médecin synthétisait déjà le 6 mars une analyse de littérature peu équivoque, soulignant notamment qu' « il est possible d'affirmer aujourd'hui sans détour que la covid-19 est au moins autant contagieuse que la grippe saisonnière mais est, aussi et surtout, beaucoup plus mortelle », insistant sur l'importance capitale du port du masque et recommandant tout à la fois le confinement et l'anticipation de ses impacts psychologiques61(*).

L'OMS disait en réalité la même chose, par la bouche de l'un de ses principaux experts, Bruce Aylward, dès la fin février : la vitesse de réaction, en matière de lutte contre le virus, fait tout62(*), et le Pr Antoine Flahaut l'a résumé d'une formule frappante devant la commission d'enquête : « personnellement, je compare le risque couru aujourd'hui par une personne âgée de plus de 80 ou 85 ans à celui d'une personne contaminée par le virus Ebola dans le Nord-Kivu en République démocratique du Congo en pleine période épidémique. La covid-19 est une maladie d'une très grande dangerosité et d'une très grande transmissibilité : on ne peut pas faire prendre aux résidents et au personnel d'un Ehpad des risques de ce genre, même si l'on doit évidemment tenir compte de la volonté de chacun [...]. On savait, par l'expérience de Wuhan, que les personnes âgées étaient particulièrement à risque. L'Allemagne en a tenu compte et a donné la priorité absolue à leur protection. Nous n'avons pas eu en France la même attitude s'agissant de la protection individuelle des résidents et du personnel des Ehpad - il aurait fallu en effet équiper jusqu'aux cuisines, jusqu'aux fournisseurs mêmes »63(*).

2. Un bilan médico-social qui pose de dérangeantes questions sur la place que notre société réserve aux plus fragiles

En France, plus de neuf personnes décédées de la covid-19 sur dix sont âgées de plus de 65 ans.

Selon l'Insee - grâce à qui l'on peut tenter d'estimer le profil des victimes par comparaison intertemporelle en attendant de disposer de données épidémiologiques fiables -, sur la période courant du 1er mars au 30 avril, le nombre de décès croît d'autant plus vite entre 2019 et 2020 que l'âge augmente : + 13 % entre 50 et 64 ans, + 22 % entre 65 et 74 ans, + 30 % entre 75 et 84 ans et + 31 % au-delà de 85 ans. Il double même au-delà de 85 ans en Île-de-France.

Évolution des décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2020
rapportés aux décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2019 par sexe et âge

Source : Insee, état civil

Conséquence de la prévalence plus importante des cas graves chez les personnes âgées, le bilan de l'épidémie dans le secteur médico-social est lourd. Au 1er octobre, près de 15 000 résidents d'établissements médico-sociaux étaient décédés de la covid-19 - dont environ 3 900 à l'hôpital. Si l'on ajoute à ce chiffre l'estimation, à ce stade minimale, du nombre de morts à domicile proposée en août par l'Inserm64(*), il semble peu audacieux de faire l'hypothèse que plus de la moitié des décès liés à la covid-19 ont eu lieu dans le secteur médico-social - même si tous les morts à domicile n'en relèvent certes pas.

Évolution des décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2020
rapportés aux décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2019 par lieu de décès

Source : Insee, état civil

Les décès survenus en établissement pour personnes âgées au cours de cette période ont augmenté de 54 %, contre 17 % en hôpital ou clinique. Cette augmentation de la mortalité a davantage concerné les hommes que les femmes, et davantage les 65-74 ans (+ 68 %) ou les 75-84 ans (+ 64 %) que les plus de 85 ans (+ 52 %). Le nombre de décès survenus en maison de retraite, qui était de l'ordre de 210 par jour la première quinzaine de mars 2020, a augmenté très fortement pour atteindre 460 décès par jour durant la première quinzaine d'avril, avant de redescendre à 270 la deuxième quinzaine. Le nombre de décès en Ehpad est ainsi multiplié par un peu plus de trois en Île-de-France et par deux dans le Grand Est sur l'ensemble de la période65(*).

Par parenthèse, on observera que jamais le nombre total de victimes venant d'Ehpad n'est donné comme tel. Les statistiques de Santé publique France, comme la communication gouvernementale, distinguent soigneusement les décès enregistrés en Ehpad de ceux qui sont survenus à l'hôpital, en sorte que la part des résidents d'Ehpad est minimisée dans le bilan total.

Dix-sept ans après la canicule qui avait fait un nombre comparable de victimes, la France a été de nouveau impuissante à protéger efficacement les plus fragiles de ses habitants. Pire encore : le rapport de l'Igas de janvier 2004 et le rapport sénatorial publié en février 2004 par Mme Valérie Létard et nos anciens collègues Hilaire Flandre et Serge Lepeltier faisaient déjà le constat des dysfonctionnements dont nous déplorons une nouvelle fois les conséquences.

L'Igas confirmait déjà « un certain nombre d'insuffisances dans une politique en faveur des personnes âgées dépendantes qui reste en construction », soulignait « les nombreuses causes de la surmortalité constatée dans les établissements : âge et fragilité des résidents ; médicalisation insuffisante des établissements ; responsables encore éloignés d'une culture du risque et de l'anticipation ; personnels qualifiés en nombre insuffisant en période de congés » et relevait « l'insuffisante capacité des services de soins infirmiers à domicile au regard des besoins croissants ». L'inspection préconisait en conséquence de clarifier les responsabilités en confortant la place du président du conseil général dans les dispositifs de prévention, invitait les différents acteurs à entrer dans des réseaux de coordination gérontologique, préconisait de mieux former le personnel, de dynamiser la rénovation des établissements sociaux, et de mieux identifier les personnes vulnérables.

Le rapport du Sénat reprenait ces observations à son compte et insistait encore sur la nécessité d'augmenter le taux d'encadrement en établissement, de diversifier les modes de prise en charge des personnes âgées tout en privilégiant le maintien à domicile, et de renforcer l'attractivité et la reconnaissance des professions des personnels travaillant dans les services d'aide à domicile et dans les Ehpad, ainsi que la formation de ces personnels66(*).

On ne saurait soutenir que rien n'a été fait depuis la canicule, puisque la gouvernance du secteur a été profondément restructurée par la création, en 2004, de la CNSA, dont le budget ainsi que les financements d'action sociale des départements nets des concours de la Caisse ont doublé depuis 2006, mais il y a quelque lassitude à constater que l'adaptation de nos modes d'intervention est toujours en retard d'une crise, alors même que les attentes de la population sont à peu près constantes dans ce domaine et que les évolutions démographiques sont, de toutes les projections intellectuellement possibles, les moins imprévisibles.

3. Une approche populationnelle encore insuffisante

Si le risque épidémique pesant sur les plus âgés a été largement rappelé pendant la première vague, sans toutefois que les conséquences en soient toujours tirées à temps, il est également plus élevé pour un certain nombre d'autres catégories de la population qui ont moins encore fait l'objet de l'attention des pouvoirs publics.

L'avis du Haut Conseil de la santé publique du 20 avril dresse ainsi la liste des personnes « à risque de forme grave de covid-19 »67(*). Il actualise le précédent avis du 31 mars pour, en particulier, faire passer le seuil d'âge à risque de 70 à 65 ans. La liste est construite à partir des premières analyses disponibles sur les comorbidités aggravantes pour les patients admis en unité de soins intensifs dans différents pays, ainsi qu'à partir des données connues pour les autres infections respiratoires.

Personnes considérées comme vulnérables au SARS-CoV-2 (HCSP)

Selon les données de la littérature :

- les personnes âgées de 65 ans et plus (même si les personnes âgées de 50 ans à 65 ans doivent être surveillées de façon plus rapprochée) ;

- les personnes avec antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée (avec complications cardiaques, rénales et vasculo-cérébrales), antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;

- les diabétiques, non équilibrés ou présentant des complications ;

- les personnes ayant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale (bronchopneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du sommeil, mucoviscidose notamment) ;

- les patients ayant une insuffisance rénale chronique dialysée ;

- les malades atteints de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;

- les personnes présentant une obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m2) ;

Compte tenu de l'expérience de terrain des réanimateurs auditionnés :

- les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise : soit médicamenteuse (chimiothérapie anticancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive), soit liée à une infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4 <200/mm3, soit consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules-souches hématopoïétiques, liée à une hémopathie maligne en cours de traitement ;

- les malades atteints de cirrhose au stade B du score de Child Pugh au moins ;

- les personnes présentant un syndrome drépanocytaire majeur ou ayant un antécédent de splénectomie ;

- les femmes enceintes, au troisième trimestre de la grossesse, compte tenu des données disponibles et considérant qu'elles sont très limitées.

Si on prend en compte le gradient social lié à ces différentes maladies, on peut inférer que les inégalités sanitaires se doublent d'inégalités sociales dans le développement et la gravité de la covid-19.

C'est ce que confirme la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé dans une étude publiée en juillet 202068(*) : outre les personnes vivant dans des établissements fermés - d'hébergement pour personnes âgées ou handicapées, foyers et résidences sociales, prisons -, les personnes les plus modestes, celles en situation de mal logement et notamment de surpeuplement, ainsi que les sans-domiciles, ont été et sont encore plus exposés au virus.

Autre élément porté à notre connaissance par la recherche récente : au plus fort de l'épidémie, l'augmentation du nombre de décès a été jusqu'à deux fois plus forte pour les immigrés que pour les personnes nées en France : toutes causes confondues, les décès de personnes nées à l'étranger ont augmenté de 48 % par rapport à la même période en 2019, contre 22 % pour les personnes nées en France. La hausse a été la plus forte pour les personnes nées en Afrique (de 54 % pour celles nées au Maghreb, 114 % pour celles nées dans un autre pays d'Afrique) ou en Asie (+ 91 %)69(*). La présence plus importante des populations immigrées dans les zones les plus denses et les plus touchées, comme l'Île-de-France et en particulier la Seine-Saint-Denis, leur surreprésentation dans des secteurs exposés et n'offrant pas la possibilité du télétravail, tels le commerce alimentaire, le nettoyage ou la livraison, pourraient en être la cause.

À l'analyse des vulnérabilités au virus, il faudrait encore ajouter l'analyse de la vulnérabilité au confinement qui, lui aussi, frappe plus durement les plus précaires et les moins bien logés. Une étude de l'Insee70(*) confirme que plus les Français sont pauvres, plus le confinement a été difficile à vivre. Près de 30 % des ménages modestes, davantage touchés par le chômage partiel, les arrêts de travail et les fins de contrats, faute de pouvoir poursuivre leur activité en télétravail, ont vu leurs revenus diminuer. Parmi cette population, les femmes notamment ont assuré une grande part de la prise en charge des enfants et de l'école à la maison, au détriment de leur activité professionnelle.

Si la connaissance fine de l'épidémie doit encore faire l'objet de recherches approfondies, il apparaît clair que nos concitoyens les plus pauvres et les plus fragiles ont été plus durement frappés par le virus et les effets de la crise économique, en dépit des aides exceptionnelles déployées par l'État. Il y a dans ce contexte quelque incompréhension - et, pour les personnes concernées, sans doute quelque désolation - à observer les tergiversations relatives au régime exceptionnel de protection des salariés vulnérables71(*) jusqu'à la suspension, par le juge des référés du Conseil d'État, le 15 octobre, des nouveaux critères ouvrant droit à l'activité partielle.

D. LE GRAND EST, AVANT-GARDE SACRIFIÉE FACE AU « ROULEAU COMPRESSEUR ÉPIDÉMIQUE »

1. Une région confrontée à une vague épidémique particulièrement brutale

Lors de son audition par la commission d'enquête, M. Jean Rottner, président du conseil régional de la région du Grand Est a employé l'expression de « rouleau compresseur » épidémique ou viral pour décrire la situation vécue par la région, en particulier dans les départements du Bas-Rhin et du Haut-Rhin.

Le 27 février 2020, l'ARS du Grand Est confirme l'existence et la prise en charge du premier cas de coronavirus sur son territoire. La situation se dégrade rapidement : le 2 mars, 6 nouveaux cas sont confirmés ; le 4 mars, 26 patients sont recensés comme porteurs du coronavirus ; le 6 mars, 81 cas ont été dénombrés par les services de l'ARS ; à partir de cette date, le nombre de cas confirmés augmente de plus d'une centaine par jour ; leur nombre est de 262 le 8 mars, de 310 au 9 mars, de 464 au 10 mars, de 587 au 11 mars.

Le pic de l'épidémie est atteint dans la semaine du 23 mars au 30 mars, avec 4 416 passages aux urgences pour suspicion de covid-19 et 1 494 consultations dans les centres de SOS Médecins72(*). La semaine suivante enregistre, du 30 mars au 5 avril, 3 777 nouvelles hospitalisations. Au 8 avril, 4 819 personnes étaient hospitalisées, dont 950 personnes en réanimation. À compter de cette date, la crise recule progressivement.

Parmi les facteurs ayant contribué à la brutalité de la diffusion du virus dans la région, les acteurs auditionnés par la commission d'enquête ont mentionné la tenue d'un rassemblement évangélique à Mulhouse du 17 février au 21 février. Cet événement, dont le rôle semble comparable à celui de la tenue de matchs de football en Italie du Nord, paraît expliquer la dynamique singulière de l'épidémie, qui a fait du Grand Est l'une des régions les plus touchées.

2. Une gestion centralisée, aveugle face aux spécificités territoriales, sourde aux alertes émises du terrain
a) Des alertes ignorées par la gouvernance nationale de crise

Si à l'échelon national certaines alertes ont été dûment relevées au mois de janvier73(*), il semble qu'à la fin du mois de février la gestion de crise centralisée ait été insuffisamment attentive aux alertes émises du terrain. M. Christophe Lannelongue, directeur général de l'ARS du Grand Est jusqu'au 8 avril 2020, a ainsi fait part d'alertes transmises à l'échelon national de la gestion de crise et restées sans réponse.

Pour reprendre les propos devant la commission d'enquête de M. Jean Rottner, c'est le 2 mars 2020 qu'un médecin réanimateur évoque pour la première fois, face au cas d'un patient admis au centre hospitalier de Mulhouse, « la possibilité non pas d'un cluster familial [comme ont pu être perçus ceux des Contamines-Montjoie et de Crépy-en-Valois], mais bien d'un vrai foyer épidémique ». Le 5 mars, le chef de l'État est prévenu par un message privé du président de région que « la situation à Mulhouse et dans le Haut-Rhin s'apparente davantage à une épidémie »74(*), dissipant à cette date tout doute sur la nature du phénomène qui pouvait alors subsister.

Toutefois, le 6 mars, le Premier ministre décide simplement « de faire passer [le département du Haut-Rhin] en stade 2 renforcé » du dispositif Orsan, maintenant ainsi le département dans la phase d'endiguement du virus, et non d'atténuation de l'épidémie (stade 3)75(*). À la même date, le Président de la République incite les Français à se rendre au théâtre, précisant qu'il n'existe « aucune raison, mis à part pour les populations fragilisées, de modifier nos habitudes de sortie ».

S'ouvre alors une période de quinze jours, proprement déconcertante aux yeux des rapporteurs, au cours de laquelle la propagation épidémique, bien que nettement caractérisée à l'échelle de la région du Grand Est, n'entraîne de la part de l'État, et singulièrement du ministère de la santé, aucun ajustement de la doctrine préparatoire ci-dessus décrite. Au cours de ces quinze jours, se sont juxtaposées deux réalités quasi parallèles : celle d'une région qui, en application d'une doctrine ministérielle en décalage, a engagé son système hospitalier dans la lutte contre l'épidémie sans disposer des moyens correspondants, et celle de l'État qui se maintenait dans un simple objectif d'endiguement.

À titre d'exemple, la cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (Craps) indique, dans une note en date du 25 juin 2020 transmise à la commission d'enquête, avoir signalé auprès des autorités nationales « des tensions sur les stocks d'EPI (équipements de protection individuelle) des établissements de référence » et formulé une « demande d'instruction au niveau national de la part de l'ARS Grand Est »76(*). La même note indique que ce signalement est resté sans réponse, ce que M. Lannelongue a déploré lors de son audition77(*).

De façon analogue, la proposition d'un confinement du département du Bas-Rhin a été formulée par la préfète, Mme Josiane Chevalier, et M. Christophe Lannelongue dès le 5 mars. Ce dernier explique à cet égard, que cette proposition conjointe « a été rejetée sans que le préfet et le directeur de l'ARS n'aient pu faire connaître les raisons qui pouvaient l'amener ; ce retard a eu très probablement des conséquences sérieuses notamment sur la situation dans les Ehpad du Haut-Rhin et sur la propagation de l'épidémie dans le reste de la région ».

b) Une gouvernance nationale insuffisamment soucieuse des spécificités du terrain

Le rôle de l'ARS, tel que décrit par M. Étienne Champion, directeur général de l'ARS des Hauts-de-France auditionné par la commission d'enquête, est conçu comme « une instance qui doit introduire de la souplesse dans le rapport entre le national et le local », qui « doit avoir une certaine autonomie dans le respect, évidemment, des règles nationales, mais (...) doit se nourrir du terrain ».

Or le pilotage de la crise dans le Grand Est a été décrit comme excessivement centralisé, restreignant à l'excès la liberté d'action de l'ARS et des acteurs de terrain pour procéder à une gestion de crise au plus près de la spécificité des besoins locaux. Comme en a fait part M. Lannelongue dans ses réponses aux questions écrites de la commission d'enquête, « le mode de pilotage du niveau central a conduit à des retards dans la prise de décision et à une incapacité à prendre en compte les spécificités de la situation de la région Grand Est ». Ce pilotage aurait ainsi eu deux principaux défauts.

D'une part, il aurait fait preuve d'une lourdeur excessive, sans que celle-ci soit liée à une concertation efficace des acteurs de terrain. Au début du mois de mars, est mise en place une réunion quotidienne d'une heure environ, organisée à 20 heures chaque soir associant le DGS, les responsables du centre de crise sanitaire (CCS) ainsi que l'ensemble des directeurs généraux d'ARS. M. Lannelongue a décrit ces réunions comme insuffisamment organisées dans un premier temps, « sans véritable préparation et notamment sans ordre du jour ni compte rendu formel de façon à permettre un minimum de suivi des décisions ». Chronophage et lourd, ce pilotage n'en était pas moins inefficace. Cette difficulté a néanmoins été progressivement levée au cours du mois de mars 2020 : la présence à partir du 20 mars du directeur de cabinet du ministre, la présence une fois par semaine des deux ministres et de leur cabinet auraient permis de mieux structurer ces réunions de pilotage et d'en améliorer l'efficacité.

D'autre part, l'uniformité de l'approche nationale a constitué un obstacle pour la gestion de crise dans les premiers territoires touchés, que le pilotage excessivement centralisé ne permettait pas de lever. Comme l'a relevé le rapport de retour d'expertise du général Richard Lizurey, « la forte centralisation des décisions a laissé une plus faible place aux initiatives locales, dans un contexte où l'épidémie connaissait pourtant une forte hétérogénéité territoriale »78(*). Il semble ainsi que dans un premier temps les ARS aient été moins considérées comme des partenaires, à même d'appliquer mais également de proposer des mesures de lutte contre l'épidémie, que comme des exécutants de décisions déjà prises.

Selon M. Christophe Lannelongue, dans cette période, les réunions de pilotage décrites ci-dessus se caractérisaient par « le caractère quasi exclusivement descendant de la communication et l'absence de dialogue bilatéral ».

Cette uniformité de l'approche semble avoir tout particulièrement concerné les premières régions touchées, dont le Grand Est, se dissipant au fur et à mesure que la crise s'étendait à diverses portions du territoire national. M. Lannelongue précise ainsi que l'approche à l'échelon national de la crise a « commencé à changer à fin mars lorsque l'aggravation de la situation en Île-de-France a conduit les responsables nationaux à s'engager davantage dans le soutien effectif aux ARS des régions les plus touchées par la crise », entérinant l'idée qu'à mesure que la crise a touché de nouvelles régions, le pilotage national s'est montré plus attentif aux besoins et demandes des ARS.

c) Une intervention tardive de l'État dans la réponse sanitaire

Conséquence directe de cette uniformité, M. Christophe Lannelongue évoque, de la part du niveau central, « un soutien limité et tardif de la part du niveau central, qui est intervenu pour l'essentiel au moment où la région avait passé le pic de la crise »79(*).

Ces décalages ont eu à terme deux conséquences principales sur l'organisation de la réponse sanitaire à l'échelle de la région : d'une part plusieurs heurts dans la mise en oeuvre d'une réponse hospitalière adaptée au phénomène épidémique et, d'autre part, certaines tensions et contradictions en matière d'approvisionnent de matériel de protection individuelle.

Le 7 mars 2020, l'ARS du Grand Est déclenche le premier plan blanc à l'hôpital de Mulhouse. S'engage alors, à l'échelle régionale, un vaste mouvement de redéploiement et d'augmentation des capacités des établissements de santé en faveur des unités de réanimation et de soins intensifs, précurseur de celui qu'a connu le pays à partir de la deuxième quinzaine de mars.

Durant cette période, le soutien limité du niveau central s'explique d'autant moins bien qu'il a été indiqué à la commission d'enquête que des points d'information quotidiens ont eu lieu à partir du 2 mars entre les services de l'ARS Grand Est et Santé publique France80(*).

Pour autant, ce n'est que grâce au recours à la solidarité intra, puis interrégionale des établissements de santé que la région a pu renforcer, au cours des deux à trois premières semaines de mars, l'armement des services de réanimation de ses zones les plus touchées. Ainsi que l'indique M. Lannelongue dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs, « le renforcement des services de réanimation [a pu s'organiser] en redéployant les ressources au sein de chaque territoire de groupement hospitalier de territoire (GHT), en ouvrant de nouvelles capacités dans le public mais aussi dans le privé [...] et, quand il est apparu que l'augmentation de capacités ne suffirait plus pour garantir la prise en charge, en organisant des transferts de patients vers les pays voisins et vers d'autres régions françaises ».

· Dans un premier temps, l'effort de création de places en services de réanimation, étroitement dépendant de l'équipement en respirateurs, a été essentiellement porté par l'ARS avec « une aide très limitée du niveau national en termes de respirateurs et de ressources humaines », cette dernière se limitant à l'envoi de « 70 respirateurs la plupart légers et qui sont arrivés à la toute fin mars et au début d'avril »81(*).

À cet égard, le seul renfort dont la région a pu bénéficier de la part de l'État au cours de cette période a été assuré par le service de santé des armées (SSA) via le déploiement annoncé le 16 mars de l'élément militaire de réanimation (EMR) auprès de l'hôpital de Mulhouse, pour une mobilisation de 27 lits de réanimation et de 235 personnels (en comptant les relèves)82(*). Enfin, le 18 mars, un message de la DGS adressé aux services de l'ARS confirmait bien qu'il n'était « pas souhaitable de mobiliser les respirateurs d'autres établissements de santé d'autres régions au profit de la région Grand Est : ces régions seront prochainement touchées par la vague épidémique et doivent conserver leurs capacités de réponse »83(*).

· Ce constat d'isolement du Grand Est a également pu être fait concernant l'approvisionnement des professionnels de santé hospitaliers de la région en équipements de protection individuelle. Alors que deux départements (Haut-Rhin et Bas-Rhin) avaient dès le 5 mars 2020 annoncé leur rupture de stocks de masques chirurgicaux84(*), qu'une opération de recensement et de redéploiement des stocks de masques disponibles avait été lancée dès le 9 mars85(*), et que le 16 mars une note des services de l'ARS identifiait, « à nouveau », « l'approvisionnement en masques comme un sujet majeur de préoccupation voire de colère des professionnels »86(*), M. Lannelongue a indiqué à la commission d'enquête que ce n'était que « fin mars début avril que les dotations [prélevées sur le stock d'État] pour les hôpitaux ont commencé à prendre en compte la spécificité du Grand Est ».

Plus déconcertant, l'ancien directeur général de l'ARS dit n'avoir été informé que « le 24 mars que fin février, il y avait un stock national de 110 millions de masques [chirurgicaux] »87(*). Si l'on se réfère aux chiffres évoqués par ce dernier, la cellule de crise sanitaire animée par la DGS a procédé à la distribution sur l'ensemble du territoire de 13 millions de masques chirurgicaux sur ce stock de 110 millions, dont seulement 2,8 millions à destination du Grand Est, alors que les demandes de la région s'élevaient alors à 4,5 millions. Le décalage de ces chiffres est à l'origine des commandes de masques chirurgicaux passées concurremment par l'ARS (6 millions) et par le conseil régional (5 millions), que le stock d'État d'alors aurait pourtant pu largement couvrir.

· À la mi-mars, il apparaît clairement que les limites de l'action régionale seront dépassées par les projections de l'épidémie : alors qu'une estimation conduite par l'institut Pasteur prévoit un besoin « dans une hypothèse moyenne de 1 600 lits de réanimation et dans une hypothèse forte de 5 000 lits de réanimation »88(*), les capacités du Grand Est, où les opérations de redéploiement sont déjà engagées, s'élèvent alors à 700 lits et ne lui permettront pas in fine de dépasser 1 200 lits. C'est en conséquence de cet écart que l'ARS a décidé, là encore en anticipation de ce qui se pratiquerait prochainement au niveau national, de procéder à des transferts sanitaires.

Un point fondamental doit être à ce stade souligné : entre le 16 et le 18 mars, les premiers transferts sanitaires interrégionaux qui s'organisent depuis la région Grand Est ne peuvent pas s'interpréter - à l'instar de ceux qui auront lieu à partir du 26 mars sous l'égide d'un régulateur national - comme le signe d'une coordination nationale renforcée, mais comme la réponse d'une seule région qui peine à faire valoir la spécificité de sa situation et à recevoir du niveau central l'appui en équipement et en ressources humaines correspondant. À cet égard, la nouvelle version du guide méthodologique mise à la disposition des soignants le 16 mars ne fait aucune mention du protocole en cas de transfert sanitaire interrégional.

À partir du 18 mars et jusqu'au 6 avril 2020, le Grand Est a organisé le transfert sanitaire de 322 patients89(*), dont 161 dans une autre région française et 171 vers un pays étranger. Le transfert de ces derniers a été initié le 21 mars, soit 5 jours avant la mise en place d'une régulation nationale dédiée, sous l'égide de Mme Cécile Courrèges. Si l'on en croit les acteurs locaux auditionnés, ces premières opérations furent donc davantage le fait des « contacts initiés par la présidente du conseil départemental du Haut-Rhin [Mme Brigitte Klinkert] avec ses correspondants allemands et suisses et poursuivis par le président de la région [ainsi qu'à] l'engagement très fort des services de coopération transfrontalière de l'ARS » que d'une impulsion nationale.

Les rapporteurs tiennent à insister sur ce point : le 26 mars, lorsque le ministère de la santé se saisit de la question des transferts interrégionaux, « orientée en priorité pour assurer les transferts de patients de l'Île-de-France », plus de la moitié des transferts sanitaires en provenance du Grand Est sont déjà accomplis. À compter de cette date, la récupération par le niveau central de la question s'est traduite « pour la région Grand Est, par une lourdeur supplémentaire dans l'organisation des transferts avec les régions de l'Ouest, du Sud-Ouest et du Sud »90(*).

Deux incidents particuliers ont marqué cet investissement tardif du niveau central :

- le premier a concerné le transfert d'un patient - en service de médecine - du centre hospitalier de Reims vers une clinique de Tours, manifestement en contradiction avec les doctrines régionale et nationale des transferts, qui en réservaient le bénéfice aux seuls cas de réanimation. Prévu le 30 mars, agréé par le directeur général de l'ARS malgré cette contravention à la doctrine et déjà engagé, le transfert a été annulé le lendemain sur décision de la cellule de crise ;

- le second, plus grave, a eu lieu le 6 avril. Alors que le transfert de cinq patients du centre hospitalier régional de Metz vers l'Autriche avait été arrêté sur décision médicale, la cellule de crise sanitaire a interrompu la démarche, au moment même où les patients s'apprêtaient à être embarqués sur l'Airbus militaire affrété. Des mots même de M. Lannelongue, « cette décision a suscité une énorme émotion [et bien que] soumis au pouvoir hiérarchique du ministre, [...] si la santé des patients avait été mise en danger par cette décision, [il aurait été] fait un signalement au procureur de la République »91(*). Interrogée sur les raisons de cette décision, la direction générale de la santé a indiqué qu'elle avait été prise suite à une « une évaluation objective bénéfice/risque clairement en défaveur de la réalisation de cette opération ».

De l'ensemble de ces constats, il découle aux yeux des rapporteurs que la longue première quinzaine de mars, essentiellement scandée au niveau national par le déclenchement le 14 mars du stade 3 du plan Orsan et la mise en oeuvre du confinement le 17 mars, n'a pas permis à la région Grand Est, pourtant touchée par l'épidémie dès le début du mois, de bénéficier d'un soutien adapté de la part de l'État.

3. La mobilisation sous l'égide de l'ARS de l'ensemble des professionnels de santé de la ville et de l'hôpital

L'un des traits par lesquels la réponse sanitaire du Grand Est s'est distinguée de la doctrine nationale dès le début du mois de mars a résidé dans l'association de l'ensemble des professionnels de santé, ville et hôpital confondus.

À rebours des préconisations de la version du 20 février du guide méthodologique diffusé par le ministère, qui concentrait l'effort sanitaire sur le seul secteur hospitalier, l'ARS semble avoir profité de structures de concertation bien implantées pour intégrer l'ensemble des acteurs dans la réponse. Dès le début de la crise92(*), les URPS des médecins, des pharmaciens et des infirmiers libéraux ont été associées aux rendez-vous hebdomadaires de suivi93(*).

Outre ces facilités structurelles, l'ARS paraît également avoir bénéficié d'un retour d'expérience allemand aux conclusions plus favorables à la mobilisation précoce des professionnels de ville : en effet, comme l'indique M. Lannelongue dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs, « il est apparu une sous-utilisation de la médecine de ville alors même que l'observation de ce qui se passait en Allemagne semblait montrer que l'accès relativement plus facile des patients covid-19 aux soins primaires avait permis une prise en charge plus précoce et un meilleur recours à l'hospitalisation ».

Ces choix stratégiques ont eu deux conséquences, distinctes des inflexions prises par la doctrine nationale à la même période :

- une valorisation du médecin traitant : en effet, contrairement aux préconisations ministérielles, l'ARS a promu dès le 4 mars une stratégie de priorisation à l'hospitalisation des patients présentant des symptômes respiratoires graves et de maintien à domicile des autres cas. Le 9 mars, était finalisé un « protocole de prise en charge en ville pour les patients atteints de la covid-19 » rédigé en partenariat avec les URPS concernées et conçu pour les formes faiblement symptomatiques94(*). Il revenait alors au médecin traitant
- ou, à défaut, à un professionnel de santé volontaire désigné par l'assurance maladie - de diriger l'orientation du patient selon la gravité de son état (conseils, maintien à domicile avec suivi médical, éventuellement renforcé par un soutien infirmier et pouvant aller jusqu'à une hospitalisation à domicile) ;

- cette mobilisation précoce de l'acteur de ville n'a été rendue possible que grâce à l'attention portée à leur équipement en matériel de protection individuelle. Là encore, la région a dû déroger au modèle proposé à l'échelle nationale, les professionnels de ville étant initialement exclus de la stratégie d'endiguement et n'ayant intégré la réponse sanitaire ministérielle qu'à partir du 14 mars. Aussi, constatant rapidement le dépassement du modèle de l'approvisionnement des professionnels auprès des pharmacies d'officine, rendu « très peu efficace en l'absence d'un rattachement clair desdits professionnels à une pharmacie », l'ARS s'est dotée à partir du 23 mars d'une organisation spécifique qui a permis aux officines de disposer d'un complément de dotation à celle qui leur était versée par Santé publique France. Ce complément était prélevé par l'ARS sur la dotation hospitalière, par recours à un outil numérique nommé « distrimasques » élaboré par l'URPS des pharmaciens.

Dotation en EPI des professionnels de ville dans le Grand Est
selon la doctrine nationale et la doctrine régionale

Source : Pièce jointe à la réponse de M. Christophe Lannelongue au questionnaire des rapporteurs

Ainsi, l'évolution de l'épidémie dans la région Grand Est au début du mois de mars illustre un double décalage de gestion du ministère de la santé qui, aux yeux des rapporteurs, explique pour une grande part le bilan déploré par la France à l'issue de la première vague :

- la définition au niveau du ministère de la santé d'une doctrine de riposte sanitaire uniforme et insusceptible d'inflexions en fonction des réalités locales s'est montrée totalement contradictoire avec la dynamique de propagation de l'épidémie. Malgré le caractère répété des alertes lancées par les acteurs locaux (ARS et élus), la DGS a attendu la troisième semaine de mars pour adapter la réponse sanitaire à la situation du Grand Est ;

- encore défendable au cours de la phase préparatoire (février), le maintien d'une doctrine reposant sur l'écart de la médecine de ville et la concentration sur la réponse hospitalière, alors qu'un foyer épidémique s'était déclaré et que les capacités hospitalières du Grand Est avaient été rapidement saturées, est inexplicable à partir de la première quinzaine de mars, quand il devient manifeste que tous les acteurs de la santé devront être mobilisés.

Le pilotage national de crise n'a donc pas constitué, au moins dans un premier temps, un partenaire utile à même d'aider les administrations territoriales en charge des conséquences concrètes de la crise. Malgré sa lourdeur, il n'a pas immédiatement fait la preuve de son efficacité. Il n'a surtout pas été - au moins dans un premier temps - capable d'accorder une pleine confiance à l'échelon territorial de gestion de la crise. Sourd à ses alertes comme à ses propositions, il aurait gagné au contraire à soutenir et encourager les initiatives qui en émanaient, qui auraient permis de faire gagner un temps précieux dans la gestion de l'épidémie. Il a résulté de cette gestion centralisée que le Grand Est a paru, au moins dans un premier temps, effectivement seul face au « rouleau compresseur épidémique ».

II. LES ATERMOIEMENTS DES POUVOIRS PUBLICS DANS LA GESTION DES BESOINS EN ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

De janvier à avril-mai 2020, la France a bel et bien connu une pénurie d'équipements de protection individuelle (EPI), au premier rang desquels les masques chirurgicaux et FFP2.

Cette pénurie est la conséquence directe de la décision, prise en 2018 par le directeur général de la santé, de ne pas renouveler le stock de masques chirurgicaux, décision entourée de soupçons de pressions exercées pour modifier les conclusions d'un rapport d'expert conseillant de décider l'inverse.

Elle est également la conséquence de choix faits tout au long des années 2010 de ne pas renouveler les masques FFP2 devenus périmés, choix qui se sont révélés contestables à l'expérience de la crise mais qui l'étaient déjà lorsqu'ils ont été faits. Souvent niée par les pouvoirs publics, illustrant une moindre priorité accordée à la prévention sanitaire, elle s'est révélée être un handicap difficilement surmontable dans la « guerre » que les soignants ont livrée au virus.

L'absence de stock d'EPI résultant de ce manque d'anticipation a débouché, logiquement, sur une réaction du Gouvernement dans la précipitation lorsque la consommation en EPI a fortement augmenté à partir de mi-février. Compte tenu des tensions sur le marché international et du volume nécessaire, les commandes passées par l'État n'ont pu être livrées que très progressivement, empêchant les soignants d'être correctement équipés pendant plusieurs semaines et obligeant à une priorisation des catégories de professionnels de santé pouvant bénéficier de ces EPI.

Parallèlement, le Gouvernement a développé un discours consistant à la fois à contester l'existence d'une pénurie d'EPI, à nier le lien pourtant direct entre ses décisions (ou ses absences de décision) et la disparition du stock stratégique d'EPI et à se montrer faussement optimiste sur le volume réel du stock dont il disposait et sur l'adéquation de ce stock aux besoins. Pourtant, ainsi que l'ont indiqué le président de l'Association des maires de France et d'autres interlocuteurs95(*) à la commission d'enquête, « toute la médecine de ville, le secteur médico-social, les aides-soignantes, les infirmières et les pharmaciens se sont trouvés dès le début du confinement dans une situation d'absolue pénurie de masques »96(*). À ces catégories doivent être ajoutés les salariés de la grande distribution (agents de caisse, vigiles, personnel chargé de la mise en rayon, etc.) ou encore le personnel des grossistes-répartiteurs, qui ont approvisionné les officines de pharmacie.

L'examen par la commission d'enquête des documents internes aux autorités sanitaires atteste que les pouvoirs publics avaient en réalité une conscience bien plus aiguë de l'absence dramatique d'EPI et de son lien avec les décisions prises en 2018.

Si la situation s'est progressivement rétablie à partir de fin avril-début mai (sauf pour les gants de protection, insuffisants en août), la pénurie était pourtant largement évitable.

A. LA PÉNURIE DE MASQUES, CONSÉQUENCE DE CHOIX CONTESTABLES DÈS 2013, AGGRAVÉS EN 2018

Lors de son audition par la commission d'enquête, l'ancienne ministre de la santé Agnès Buzyn a résumé ainsi l'historique de la pénurie : « l'histoire des masques est donc celle d'une longue succession de changements de doctrine, plus ou moins bien compris par les acteurs de terrain et avec des lenteurs de mise en oeuvre [...] sans que, à aucun moment, une alerte digne de ce nom n'ait été lancée vers les ministres concernés »97(*).

Bien que cette synthèse liste un ensemble d'éléments pertinents, elle en omet d'autres, particulièrement importants, et passe sous silence les responsabilités des différents acteurs :

l'interprétation qui a été retenue des doctrines de constitution des stocks de 2011 et 2013, invoquée pour justifier le non-renouvellement des stocks de masques FFP2 depuis 2013 environ, est fortement contestable et semble dissimuler la poursuite d'autres objectifs, notamment budgétaires ;

- la quasi-disparition du stock de masques chirurgicaux en 2018, et surtout son non-renouvellement par le DGS, ne résultent pas directement d'un changement de doctrine, puisque la réflexion en la matière venait de débuter, mais bien d'un choix assumé, pourtant sans réel fondement si ce n'est budgétaire ;

- la pénurie de masques s'est révélée d'autant plus dramatique que les deux ministres successives - Mmes Touraine et Buzyn - n'ont jamais été informées de la quasi-disparition de ces stocks, la seconde ne l'étant que fin janvier 2020 ;

- le fiasco des masques est également celui d'une communication exagérément optimiste, pour ne pas dire volontairement mensongère « par omission ».

1. Entre 2009 et 2019, les stocks stratégiques de masques sont passés de presque 2 milliards d'unités à 100 millions environ

Alors qu'ils étaient composés d'environ 1,7 milliard d'unités en 2009, les stocks stratégiques de masques FFP2 et chirurgicaux ne contenaient plus que 100 millions d'unités valides lors du déclenchement de la crise. Le tableau ci-dessous retrace leur évolution :

Évolution des stocks de masques FFP2 et chirurgicaux, entre 2009 et 2019

Source : Commission d'enquête à partir des données transmises par Santé publique France

a) La constitution d'un stock stratégique de près de 2 milliards de masques au mitan des années 2000, dans une logique préventive
(1) La multiplication des risques sanitaires a été prise au sérieux par les autorités sanitaires

Le concept de stocks stratégiques remonte en France au début des années 2000, lorsque la crise des enveloppes contaminées par le bacille du charbon aux États-Unis a entraîné une prise de conscience des menaces sanitaires d'origine naturelle, accidentelle ou malveillante.

En 2005, l'extension rapide de l'épizootie due au virus influenza H5N1, le haut niveau de mortalité chez les personnes contaminées et la suspicion d'une transmission interhumaine de ce virus ont conduit l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à demander à l'ensemble des États membres de se préparer activement à la survenue potentielle d'une pandémie grippale. La France décide alors la constitution de stocks d'État de masques puisqu'« en l'absence, à ce stade-là, de vaccin contre ce virus H5N1 et de médicament antiviral adapté, il a paru nécessaire, pour protéger la santé de la population vis-à-vis de ce virus, de réduire son risque d'exposition au virus en étant en mesure de mettre à sa disposition des masques »98(*).

Deux types de masques composent alors ces stocks stratégiques, le plan gouvernemental de prévention et de lutte « pandémie grippale « en date du 6 janvier 2006 indiquant les usages auxquels ils doivent être réservés:

- le masque chirurgical anti-projection, dispositif médical destiné initialement à être porté par les malades et leur entourage. Ces masques ne sont alors associés à aucun délai de péremption99(*) ;

- le masque FFP2, qui protège son porteur et qui est alors destiné aux professionnels exposés au virus (les soignants, mais également de nombreuses autres professions comme les policiers, les douanes ou les agents pénitentiaires). Les capacités filtrantes de ces masques étant susceptibles de se dégrader avec le temps, ils affichaient un délai de péremption de trois ans. À la suite d'études faites par les fabricants à la demande des pouvoirs publics, ce délai a été porté à cinq ans. 

La quantité de masques devant rejoindre ces stocks dépendait de plusieurs critères : le nombre de masques à porter par jour, la durée de la première vague épidémique, les catégories professionnelles concernées ou encore la part du grand public concerné. Selon l'estimation du besoin, le stock cible à acquérir par l'État était de 1 milliard de masques FFP2 et de 1 milliard de masques chirurgicaux100(*) (en se fondant sur l'hypothèse d'une pandémie affectant de 25 à 30 % de la population, chaque malade recevant une boîte de 50 masques). Ces cibles étaient quasiment atteintes en 2009.

Dans l'objectif d'optimiser et de professionnaliser la gestion des stocks nationaux de produits de santé et celle de la réserve sanitaire, un établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) a parallèlement été créé par la loi du 5 mars 2007101(*), auquel a été octroyé le statut d'opérateur d'importance vitale (OIV).

(2) L'État avait alors privilégié la production nationale de masques

Selon Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités entre 2005 et 2007, la rapidité de constitution de ces stocks ainsi que leur ampleur ont bénéficié à cette époque d'un « alignement des planètes quasi exceptionnel »102(*), puisque Président de la République comme Premier ministre d'alors soutenaient activement la priorité donnée aux questions de santé.

En outre, priorité avait été donnée à un approvisionnement français en masques. En effet, « nous avons voulu nous doter de capacités de production pour nous mettre à l'abri de la dépendance vis-à-vis des Chinois. Le ministre de la santé chinois m'avait dit que son pays en produisait beaucoup pour nous, mais que si l'épidémie les touchait, nous passerions après eux, qu'il ne fallait pas lui reprocher puisque nous ferions exactement la même chose. Il avait raison ! ». Dans un souci de diversification des sources d'approvisionnement qui semble avoir fait défaut depuis, l'État a contracté avec des producteurs français103(*) de masques, dont les capacités de production étaient suffisantes pour produire 150 millions de masques la première année et pour permettre la constitution d'un stock de 700 millions de masques FFP2 en 2009104(*).

Dans une note du 12 juin 2008, le directeur général de la santé indique au directeur général de l'Éprus, le préfet Bernard Boube, que le ministère a déjà commandé 321 millions de masques FFP2 sur la base des protocoles signés avec les producteurs français et que 200 millions d'unités sont encore à commander. En outre, consigne lui est transmise de poursuivre « l'objectif de maintien d'une capacité de production sur le sol national dont l'État pourra se prévaloir en cas de pandémie ».

b) Un assèchement drastique du stock de masques FFP2 entre 2012 et 2017

Selon les données de Santé publique France, le stock stratégique de masques FFP2 est passé de 700 millions d'unités en 2010 à 380 millions en 2013 (- 46 %) et à 700 000 en 2016 (- 99,9 %).

En février 2020, le stock s'élevait à 962 300 unités105(*).

À la différence des masques chirurgicaux, les masques FFP2 affichent une date de péremption (de trois ans environ106(*)) : à partir de la fin des années 2000, ceux acquis à partir de 2005 sont donc progressivement éliminés et remplacés par de nouvelles acquisitions de la direction générale de la santé (150 millions de masques acquis en septembre 2008 puis 408 millions en juillet 2009, livrés jusqu'à fin 2011).

Volume de destruction des masques FFP2, de 2010 à 2019

(en millions)

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

76 M

226 M

47 M

102,7 M

71,9 M

233,2 M

75,1 M

n.c.

0,68 M

0,036 M

À partir de cette date, toutefois, plus aucune nouvelle acquisition ne masques FFP2 n'est réalisée : le stock diminue donc logiquement au gré des éliminations successives des masques devenus périmés. Les autorités sanitaires indiquent que l'absence de renouvellement est consécutive à la publication en 2011 d'un avis du Haut conseil de santé publique (HCSP) qui circonscrit l'emploi des masques FFP2 et à l'édiction en 2013 d'une doctrine rappelant la responsabilité des employeurs dans la constitution éventuelle de ces stocks. Le lien direct fait entre ces deux documents et le choix de ne pas renouveler le stock national est pour autant fortement contestable (cf. infra).

c) La disparition quasi intégrale du stock de masques chirurgicaux à partir de 2018

Alors que le stock stratégique contenait un milliard de masques chirurgicaux en 2009 et encore 735 millions en 2018, il n'en contient plus que 100 millions d'unités valides fin 2019. En 2018, en effet, 613 millions de masques sont jugés non conformes à une nouvelle norme introduite en 2014.

(1) En 2014, l'introduction d'une nouvelle norme implique le contrôle de la conformité du stock de masques, qui ne sera pourtant réalisé que quatre ans plus tard
(a) Les masques doivent désormais respecter une norme de propreté bactérienne

Les masques chirurgicaux n'affichent de date de péremption que depuis 2010. Pour autant, en tant que dispositifs médicaux, leur conformité à un ensemble de normes sanitaires (qualité de la filtration, résistance à la ventilation) a toujours été une condition de leur commercialisation.

À partir de 2014, une nouvelle norme107(*) exige qu'outre les deux normes susmentionnées, la charge microbienne des masques chirurgicaux n'excède pas 30 UFC (unités formant colonie) par gramme de masque testé. Autrement dit, compte tenu du fait que les masques ne sont pas des outils stériles, il importe de s'assurer que leur contamination naturelle par des bactéries reste à un niveau très faible.

Informé de cette évolution de la norme, le directeur général de la santé, M. Benoît Vallet, saisit l'ANSM d'une demande de faisabilité technique d'un contrôle108(*) des 613 millions de masques acquis en 2005 et 2006 qui ne comportent pas de date de péremption. L'agence lui indique le 18 septembre 2014 deux laboratoires susceptibles de réaliser ces tests ; le 13 novembre 2014, le directeur général de la santé demande au directeur général de l'Éprus de se rapprocher des deux laboratoires afin, d'une part, de déterminer le coût que représenteraient ces tests et, d'autre part, de lui transmettre son avis concernant l'opportunité de procéder à ces tests et de maintenir ou non de ces produits dans le stock national.

(b) Pour autant, les tests ne seront réalisés qu'en 2018, en raison de plusieurs retards inexplicables

La demande officielle de contrôler la conformité des 613 millions de masques chirurgicaux n'est transmise au directeur général de Santé publique France (qui a absorbé l'Éprus en 2016) que le 19 avril 2017, soit près de trois ans après l'introduction de la nouvelle norme bactérienne.

Le directeur général de la santé d'alors, émetteur de cette saisine, justifie ces délais par la conjonction de plusieurs facteurs :

- la difficulté d'identifier un prestataire susceptible de réaliser ces tests compte tenu du fait que cette norme était récente ;

- la répartition des 613 millions de masques chirurgicaux en 970 lots différents de taille variable et répartis sur plusieurs sites de stockage, impliquant de multiplier les points de prélèvement et donc d'augmenter les coûts ;

- la nécessité de prévoir un cahier des charges spécifique entre l'Éprus et le prestataire afin de réaliser un test de rupture des élastiques, critère spécifique n'existant pas initialement dans la norme.

Surtout, le choix a été fait d'attendre la fin du transfert des palettes de produits des différentes plateformes locales vers la nouvelle plateforme centralisée de Vitry-le-François109(*), initié en avril 2015110(*). Selon M. Vallet, un prélèvement avant transfert aurait en effet pu être inopérant en cas d'avarie du lot due au transfert. En outre, cela « permettait de faciliter l'échantillonnage en diminuant les points de prélèvements, de s'assurer que les produits contrôlés avaient été vérifiés au préalable au cours d'un inventaire (un inventaire complet a été réalisé après toutes les réceptions) et de pouvoir suivre dans le temps et sur les mêmes références sans changement de conditions de stockage les résultats des tests »111(*). Le transfert de l'ensemble des palettes, qu'il s'agisse de produits pharmaceutiques ou non, a été achevé fin mars 2016.

Santé publique France notifie au centre d'expertise belge Centexbel un accord-cadre le 19 février 2018 et en informe le DGS le 9 mars 2018. Les conclusions du centre sont rendues à Santé publique France le 4 septembre 2018. Au total, la conformité des masques chirurgicaux acquis en 2005 et 2006 aura été contrôlée environ quatre ans après l'introduction de la norme.

Si certains délais semblent compréhensibles (comme celui lié à l'attente de la fin du transfert des palettes des plateformes zonales vers la plateforme centrale), d'autres sont au contraire inexplicables, qui plus est au regard de l'importance que revêtaient ces tests de conformité, et interrogent franchement sur le niveau d'attention porté par les autorités sanitaires (DGS comme Santé publique France) à la qualité effective d'un stock dit stratégique. C'est le cas notamment :

- du délai de plus d'un an entre la fin du transfert des palettes de produits des plateformes zonales vers la plateforme centrale (en mars 2016) et la saisine officielle de Santé publique France par le DGS (le 19 avril 2017) ;

- du délai de dix mois112(*) entre la saisine de Santé publique France par le DGS et la notification de l'accord-cadre par Santé publique France à la société Centexbel (février 2018) ;

- le délai d'un mois entre la remise de ses conclusions par Centexbel à Santé publique France (4 septembre) et la transmission de cette information au DGS (3 octobre).

(2) Les masques testés étant jugés non conformes à la norme, la DGS ordonne leur destruction

Ainsi que l'a indiqué Mme Buzyn devant la commission d'enquête, « après la saisine de Benoît Vallet en avril 2017 sur l'état des stocks, Santé publique France met dix-huit mois à réaliser l'audit demandé. Les problèmes sont nombreux : non-conformité au regard de la norme de 2014, moisissures, dégradation des boîtes, entre autres. »113(*)

Dans son courrier au directeur général de la santé, en date du 3 octobre 2018, M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, précise en effet que « les résultats obtenus sur les quatre références ont montré une non-conformité des masques aux tests exigés dans la norme européenne, en particulier pour les essais de filtration bactérienne et de respirabilité ». Les échantillons testés représentant 80 % du stock des 613 millions de masques chirurgicaux, il est proposé au DGS de ne pas poursuivre le programme de tests sur les 20 % de référence restantes, produites pour partie par les mêmes fabricants que celles déjà évaluées, « et de considérer que l'ensemble des masques sans date de péremption acquis dans les années 2003-2005 sont non conformes et ne peuvent en conséquence être utilisés. Dans ces conditions, le stock valide restant serait de 99 millions de masques dont 63 millions arrivent à péremption en 2019 et 30 millions en 2020. »

En conséquence, la DGS ordonne le 30 octobre 2018 à Santé publique France de procéder à la destruction de ces 613 millions de masques chirurgicaux non conformes, qui occupent entre 20 et 25 000 palettes de la plateforme centrale. 19,62 millions de masques chirurgicaux l'ont été en 2018 et 232,87 millions en 2019. 361 millions de masques n'ont donc pas été détruits, pour des raisons de coût et de disponibilité moindre de l'entreprise chargée de leur destruction, compte tenu du fait que le site d'incinération était proche de la société Lubrizol, à Rouen, victime d'un incendie en septembre 2019.

Alors que « le stock était de 796 millions en 2009 contre 714 millions fin 2017, [soit] une quasi-stabilité du stock national » et que « notre stratégie a consisté à maintenir ce stock à un niveau important »114(*), le stock de masques conformes s'est donc soudainement effondré, passant de plus de 700 millions de masques à une centaine de millions fin 2018.

Une note d'avril 2020 de Santé publique France actualise la composition du stock stratégique à fin 2019. À cette date, il contiendrait en effet 534 millions d'unités, dont :

- 360 millions non conformes à la norme de 2014 (mais non encore détruits) ;

- 72 millions de masques arrivant à péremption fin 2019 (et non pas 63 millions, comme l'indiquait le directeur général de l'agence) ;

100 millions de masques valides.

Le type exact de non-conformité fait toutefois débat. S'il ne fait aucun doute qu'elle est principalement établie en référence à la norme de 2014, certains masques auraient également montré des traces de moisissures115(*), vraisemblablement dues aux conditions de conservation. Selon l'ancien directeur général de la santé, M. Benoît Vallet, « c'est le vieillissement des masques qui doit en être la cause [de la non-conformité] et non les conditions de stockage »116(*).

(3) L'existence - ou non - de contrôles réguliers de la qualité du stock d'EPI fait l'objet de points de vue diamétralement opposés entre Mme Buzyn et sa prédécesseure

La question de l'existence de contrôles de la qualité des stocks stratégiques d'EPI se pose avec une acuité renforcée dès lors que la pénurie est la conséquence directe du constat soudain du caractère défectueux, ou à tout le moins non conforme, de 80 % du stock de masques chirurgicaux. Les travaux de la commission d'enquête ont révélé en la matière une anomalie inquiétante, puisque Mmes Buzyn et Touraine apportent des réponses opposées quant à la réalisation de ces contrôles.

Selon Mme Touraine, ministre de la santé de 2012 à 2017, « pendant toute la période où j'étais ministre, la question de la qualité des masques a été évoquée et évaluée de manière régulière »117(*). Dans sa contribution écrite transmise à la commission d'enquête, elle précise que « des contrôles de tous les stocks stratégiques avaient lieu régulièrement, sous la responsabilité de l'Éprus puis de SPF [Santé publique France] ». Elle note par ailleurs que les tests réalisés par l'ANSM et la direction générale de l'armement (DGA) en avril 2020 sur les masques chirurgicaux non conformes mais non détruits ont démontré que les masques présentaient toujours des performances de filtration d'aérosols proches de leurs qualités initiales.

Mme Buzyn, en revanche, note que « les problèmes sont nombreux : non-conformité au regard de la norme de 2014, moisissures, dégradation des boîtes, entre autres. Il y a fort à parier que [les masques chirurgicaux] n'étaient plus conformes depuis plusieurs années ; je ne pense pas qu'ils se soient tous périmés en 2017 ou 2018 - certains avaient déjà dix ans d'âge en 2013. Le stock de 700 millions affiché pendant toutes ces années n'a donc jamais fait l'objet d'évaluation qualitative. »118(*)

Elle estime par ailleurs que « cet audit a révélé que le statut d'établissement pharmaceutique de Santé publique France n'a pas été exercé de façon optimale pour le dire ainsi... Lorsque vous découvrez que des stocks stratégiques de l'État n'ont fait l'objet d'aucune évaluation avant votre arrivée, et qu'à votre arrivée en responsabilité vous trouvez tout cela périmé... Disons que l'on semble avoir eu des priorités ».

Ce désaccord illustre, à nouveau, la confusion et le manque de communication qui ont entouré la gestion et le contrôle des stocks stratégiques d'EPI. Il semble en effet que si des contrôles réguliers étaient effectivement effectués, Mme Buzyn en aurait vraisemblablement été informée, si ce n'est avant le déclenchement de la crise, à tout le moins durant les mois qui se sont écoulés jusqu'en septembre 2020.

L'importance de contrôler régulièrement la qualité des stocks a été, en outre, considérablement augmentée par le fait qu'aucune nouvelle acquisition de masques chirurgicaux (par hypothèse, exempte de dégradation pendant quelques années) n'a eu lieu entre juillet 2013 et juillet 2019 (cf. infra). Par conséquent, si une dégradation affecte le stock dormant et que celle-ci n'est repérée que tardivement, la destruction subséquente affecte l'ensemble du stock. Si au contraire des acquisitions régulières étaient réalisées, la dangerosité qui résulterait de la destruction soudaine d'une partie du stock serait amoindrie par ces « apports ».

Proposition n° 2 : définir un programme de contrôle et d'évaluation réguliers de la qualité des produits composant les stocks stratégiques d'État et informer la direction générale de la santé des résultats des tests. En cas d'édiction de nouvelles normes de qualité, évaluer au plus vite la conformité des stocks à ces nouvelles normes

2. Les pouvoirs publics justifient la disparition du stock de masques FFP2 par une interprétation exagérément restrictive de deux doctrines élaborées en 2011 et 2013
a) L'avis de 2011 du Haut conseil de la santé publique (HCSP) circonscrit l'usage du masque FFP2 mais préconise le maintien d'un stock stratégique d'État, à rebours des choix opérés par les autorités publiques

Le Haut conseil de santé publique (HCSP) est saisi le 27 avril 2010 par le directeur général de la santé, M. Didier Houssin, d'une demande écrite d' « avis sur la stratégie à adopter vis-à-vis des masques, en particulier sur l'opportunité de reconstituer un stock national de masques ». En particulier, le DGS demande que le HCSP « définisse le ou les types de masques devant constituer ce stock d'État (FFP2, masques chirurgicaux...) » et émette des recommandations pour déterminer le dimensionnement du stock.

Cette demande fait suite au constat que durant la pandémie grippale A (H1N1), y compris lorsque sa gravité a été perçue comme la plus forte par l'opinion, l'utilisation de masques FFP2 en milieu hospitalier avait fait débat et s'était révélée faible : sur les 180 millions de masques FFP2 distribués, 48 millions seulement n'avaient pas été restitués à l'Éprus (et avaient donc été utilisés)119(*).

L'avis du HCSP120(*) a été rendu le 1er juillet 2011.

(1) L'avis du HCSP préconise de circonscrire l'usage du masque FFP2 aux professionnels les plus exposés, pour des raisons diversement partagées

En préambule, le HCSP rappelle que le stock d'État de masques respiratoires « est destiné à être utilisé en situation d'émergence d'un agent à transmission respiratoire hautement pathogène ».

L'apport principal de cet avis réside dans ses indications relatives au port du masque en population générale ou en milieu professionnel :

- les cas suspects, possibles ou confirmés, les personnes vivant dans l'entourage immédiat d'un cas suspect et contribuant à ses soins, de même que les personnes se rendant dans des lieux publics ou se déplaçant en transports en commun, devraient porter un masque chirurgical (durant la période de contagiosité du sujet malade ou lors de la fréquentation des lieux publics) ;

- les personnels non soignants exposés au risque du fait de leur profession (les métiers de guichet, par exemple) devraient porter un masque chirurgical ;

- les personnels directement exposés à un risque élevé (personnels de santé exposés, de laboratoire, de secours, des établissements de ramassage et de traitement des déchets, etc.) devraient porter un masque de type FFP2.

En particulier, le HCSP précise qu' « en cas d'agent respiratoire hautement pathogène, le port d'un appareil de protection respiratoire de type FFP2 chez les soignants doit être envisagé pour toute situation exposant à un risque de transmission aérienne de l'agent, notamment à l'occasion d'un acte impliquant un contact direct avec un cas suspect ou confirmé et/ou en cas d'entrée dans une pièce où se trouve un cas suspect ou confirmé potentiellement contagieux et ce quel que soit le mode d'exercice (hospitalier ou libéral) et le lieu d'exercice (hôpitaux, cliniques, Ehpad, [...]) »121(*).

Contrairement à un argument régulièrement avancé par les autorités sanitaires ou politiques interrogées par la commission d'enquête, l'avis du HCSP ne circonscrit donc pas l'usage du masque FFP2 uniquement aux actes médicaux les plus risqués (les actes dits « invasifs »). En effet, il prévoit un usage de ce type de masque par les soignants y compris pour des gestes quotidiens comme le fait de rentrer dans une pièce où se situe un malade, voire un cas simplement suspect, lorsque l'agent respiratoire est hautement pathogène.

De fait, l'avis du HCSP préconise une révision importante des principes qui avaient prévalu jusqu'alors, puisque l'usage du FFP2 était auparavant prévu pour un éventail plus large de professions, incluant les policiers, douaniers, et autres personnels en lien avec du public.

(2) L'absence de commandes de masques FFP2 depuis cet avis, confirmée par les acteurs entendus

Ainsi que l'a indiqué le directeur général de la santé en poste de 2011 à 2013 à la commission d'enquête, il a été décidé en 2012 que compte tenu du niveau élevé du stock (500 millions d'unités environ à cette date), de la faible utilisation de ces masques durant la pandémie de 2009 et de la restriction d'usage prévue par l'avis du HCSP, les acquisitions de masques FFP2 ne reprendraient qu'à compter de l'année 2014122(*). Cette proposition a fait l'objet d'une note au ministre en date du 31 janvier 2012 ; sa directrice de cabinet y a répondu favorablement le 9 mars.

Pour autant, aucune acquisition de masque FFP2 n'est décidée en 2014, ni à aucun moment jusque fin janvier 2020. Santé publique France indique ainsi qu' « il n'a plus été demandé à l'Éprus puis à Santé publique France de procéder à l'acquisition de masques FFP2 dans le stock stratégique de l'État »123(*). Ces produits étant périssables, le stock diminue progressivement jusqu'à ne contenir plus aucun masque FFP2 en 2019.

(3) Contrairement à la justification avancée par le Gouvernement, l'avis du HCSP ne recommande pourtant à aucun moment la disparition du stock stratégique de masques FFP2

L'ensemble des autorités sanitaires et politiques interrogées par la commission d'enquête a expliqué que l'absence de commande de masques FFP2 trouvait son fondement dans l'application d'une doctrine de 2013 (cf. infra) et dans l'avis du HCSP de 2011. Pourtant, au moins deux éléments substantiels présents dans cet avis de 2011 viennent contredire cette version, qui s'apparente dès lors à une justification bancale a posteriori.

D'une part, le Haut conseil indique clairement qu'il « recommande que le stock d'État de masques respiratoires soit constitué de masques anti-projections et d'appareils de protection respiratoire [APR, c'est-à-dire des masques FFP2] »124(*). Il n'est donc pas question de laisser l'intégralité des masques FFP2 se périmer au prétexte que leur usage serait désormais moins fréquent. Ce point a été par ailleurs confirmé par M. Xavier Bertrand, ministre de la santé en 2011 : « le changement de doctrine dont il est question avait pour objet non pas de diminuer le nombre de masques, mais de déterminer ce qui était le plus adapté aux uns et aux autres »125(*).

D'autre part, l'avis du HCSP, s'il préconise de circonscrire l'usage du masque FFP2 aux professionnels de santé, ne le limite pas aux actes médicaux les plus risqués, contrairement à ce qui est régulièrement avancé dans le débat public. En effet, comme indiqué plus haut, l'avis rappelle que dans le cas d'un agent respiratoire hautement pathogène126(*), le port d'un masque FFP2 chez les soignants doit être envisagé « notamment à l'occasion d'un acte impliquant un contact direct avec un cas suspect ou confirmé et/ou en cas d'entrée dans une pièce où se trouve un cas suspect ou confirmé [...] et ce quel que soit le mode d'exercice [...] et le lieu d'exercice) »127(*).

La combinaison de ces deux affirmations rejette de façon univoque la pertinence d'une disparition du stock de masques FFP2. Le caractère très contestable de l'interprétation qui en a été faite a posteriori a par ailleurs été confirmé devant la commission d'enquête : selon M. Didier Houssin, DGS de 2005 à 2011, « il [...] semble que la lecture qui a été faite de cet avis est un peu restrictive, car il ouvre en réalité à beaucoup plus d'utilisations des masques FFP2 que ce qu'on en a dit128(*) ».

Ce qui semble s'apparenter à une réécriture de l'histoire est d'autant plus flagrant que dans une note au ministre du 31 janvier 2012, le directeur général de la santé lui-même estimait nécessaire, suite à l'avis du HCSP, de « redéfinir la valeur cible du stock de masques FFP2 » et que « pour ce faire, [il proposait] d'établir un véritable référentiel opérationnel permettant de préciser l'avis du HCSP sur les conditions dans lesquelles le port du masque est recommandé ». Conformément au texte de l'avis, il n'était donc pas question, en 2012, de laisser le stock disparaître progressivement129(*).

Cette option était d'autant plus écartée que la note alertait sur le fait que « l'absence de nouvelles commandes [risquerait] de mettre en difficulté la filière française de fabrication de masques FFP2 ». Ce choix a donc été fait ultérieurement, à rebours des préconisations du HCSP et de la direction générale de la santé.

Le ministre de la santé lui-même reconnaît que l'avis de 2011 a été interprété comme encourageant une disparition du stock et concède à demi-mot que le lien entre les deux était pourtant peu évident. Le 19 mars 2020 en effet, lors de l'examen en séance publique au Sénat de l'article 6 bis du projet de loi « urgence-covid130(*) », M. Olivier Véran a indiqué que « lors de l'épisode de la grippe H1N1, le Haut Conseil de la santé publique a été saisi de la question [...]. Il a alors été décidé, en vertu d'arguments qui, avec un peu de recul, pourraient être revisités, qu'il n'était plus nécessaire de conserver et de réalimenter des stocks d'État en masques chirurgicaux et en masques FFP2131(*) ». Les arguments pourraient être en effet d'autant plus facilement revisités, et sans qu'il ne soit besoin d'un recul significatif, qu'ils semblent avoir été librement inventés, sans lien direct avec le document de 2011.

(4) Le HCSP recommande de substituer un stock « tournant » au stock « dormant » afin d'optimiser sa gestion, une proposition restée sans suite

Parmi ses recommandations, le HCSP propose que le stock stratégique ne soit plus « dormant » mais « tournant », c'est-à-dire de transférer aux établissements de santé les masques dont la péremption est proche, et de renouveler cette quantité ainsi libérée. Ce faisant, l'Éprus (puis Santé publique France) serait en mesure de lisser ses acquisitions dans le temps puisqu'il ne rachèterait que les quantités ainsi distribuées au secteur médical et ne procéderait plus à des achats massifs et ponctuels, détruits quelques années plus tard et rachetés à nouveau.

Pour autant, ainsi que l'indique Mme Buzyn, « l'Éprus jusqu'en 2016, et Santé publique France par la suite, gère les stocks acquis en 2005 et 2009 de façon passive, sans mettre en oeuvre les stocks tournants recommandés par le Haut Conseil de la santé publique et, apparemment, sans diversifier les sources d'achat132(*) ». Par conséquent, cet objectif est répété dans le contrat d'objectifs et de performance signé par la ministre et le directeur général de Santé publique France en février 2018. Toutefois, « en 2018 et 2019, l'agence ne s'était pas dotée des moyens de répondre au contrat d'objectifs et de performance, s'agissant de la diversification des sources d'achat comme de la constitution des stocks tampons destinés, selon la doctrine de l'époque, à tourner ». Interrogée à ce sujet, l'agence et la DGS ont indiqué qu'une réflexion est en cours depuis début 2018 à ce sujet.

Il est à noter par ailleurs que le directeur général de Santé publique France partage pourtant l'objectif d'un tel stock tournant, ainsi qu'il l'indique au DGS dans un courrier du 26 septembre 2018 qui résume, entre autres, les conclusions du rapport Stahl sur les contre-mesures en cas de pandémie grippale : « il convient plutôt de constituer un stock minimal à renouveler »

Or la non-constitution d'un stock tournant, approvisionné régulièrement, a accentué le caractère brutal de la baisse du stock de masques chirurgicaux en 2018, puisque 613 millions d'entre eux ont été soudainement déclarés non conformes (cf. supra).

b) Un changement de doctrine en 2013, qui n'exonère pourtant pas totalement l'État de ses responsabilités

Le deuxième document que les autorités sanitaires invoquent à l'appui de la disparition du stock de masques FFP2133(*) est une doctrine élaborée par le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN), en date du 16 mai 2013, relative à la protection des travailleurs face aux maladies hautement pathogènes à transmission respiratoire134(*). L'interprétation qui en est faite est cependant pour le moins contestable, et le désinvestissement du pouvoir central en matière d'anticipation s'est révélé dramatique.

(1) Le contenu de la doctrine de 2013

Le document du SGDSN rappelle tout d'abord que « la protection des travailleurs relève de la responsabilité des seuls employeurs, publics ou privés »135(*) et que « le code du travail prévoit les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des salariés »136(*).

Il précise toutefois qu' « une maladie infectieuse hautement contagieuse à transmission respiratoire sort du strict cadre de la “santé et de la sécurité au travail” dans la mesure où l'on a affaire à une menace sanitaire majeure » et que « face à un tel risque affectant toutes les personnes indépendamment de leur statut [...] et de leurs activités, il revient aux pouvoirs publics d'apporter une réponse globale ». Trois types de mesures de prévention et de protection sont envisagés en fonction de l'activité exercée :

- mesures de suppression du risque de dissémination des agents pathogènes (arrêt de l'activité, travail à distance) ;

- mesures de limitation du risque de dissémination des agents pathogènes (distance de sécurité, écran de protection, port d'un masque chirurgical par les travailleurs et les usagers à leur contact) ;

- mesures de limitation du risque de transmission de la maladie (port d'un masque FFP2 lorsqu'il y a contact étroit sans possibilité de mettre en place une autre mesure).

En outre, la doctrine précise que lorsque la distance de sécurité ou l'écran physique se révèlent insuffisants pour limiter le risque de dissémination des agents pathogènes, « l'employeur devra prendre les mesures d'organisation nécessaires pour que les travailleurs ne soient en contact qu'avec des personnes à qui l'on aura préalablement distribué des masques anti-projection et qui les porteront effectivement ».

Enfin, le SGDSN indique qu' « il revient à chaque employeur de déterminer l'opportunité de constituer des stocks de masques pour protéger son personnel ».

Il est à noter qu'avant 2013, déjà, les employeurs avaient été invités à procéder de leur côté à l'acquisition de masques FFP2 pour leurs personnels les plus exposés (accueil, guichet, etc.), dans le cadre de la préparation des plans de continuité d'activité137(*).

En tout état de cause, rien dans le document du SGDSN n'indique que l'État doit cesser de constituer un stock, stratégique ou d'appoint, de masques FFP2.

(2) Une doctrine interprétée de façon tronquée et exagérément restrictive par les autorités sanitaires conduisant à un désarmement alarmant de l'État en cas de crise
(a) Une interprétation contestable, aux conséquences dramatiques

À partir de 2013, la direction générale de la santé décide d'appliquer cette doctrine138(*) et considère que l'acquisition des masques FFP2 est désormais de la responsabilité des employeurs publics (hôpitaux, établissements médico-sociaux, Ehpad, etc.) et privés. En effet, ainsi que l'a indiqué Mme Buzyn à la commission d'enquête, « l'État considère qu'il a, par deux fois au moins, délégué la responsabilité de disposer de stocks de masques aux établissements : la première par la circulaire de Xavier Bertrand, la seconde par l'avis du SGDSN »139(*).

La distinction, depuis une circulaire de 2011,
entre équipements tactiques et équipements stratégiques

Une circulaire adressée par M. Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé, à l'attention des directeurs généraux d'ARS de zone, d'ARS et de l'Éprus, en date du 2 novembre 2011, relative à la préparation de la réponse aux situations exceptionnelles dans le domaine de la santé, distingue désormais deux catégories de moyens de réponse au sein du secteur hospitalier :

- les équipements tactiques, dont doivent disposer les établissements de santé sièges de SAMU ou de SMUR pour assurer la gestion des situations sanitaires exceptionnelles140(*) (postes sanitaires mobiles, qui se présentent sous la forme de malles contenant des équipements et produits pharmaceutiques pouvant assurer la prise en charge pré hospitalière de 25 victimes adultes et enfants (PSM1) ou de 500 victimes (PSM2), respirateurs mobiles, moyens de décontamination, de communication, etc.) ;

- les équipements stratégiques, que l'État maintient en renfort, notamment dans les cas où la réserve sanitaire est mobilisée.

Pour autant, si selon Mme Buzyn « le sens principal de l'instruction de Xavier Bertrand est que, en cas de crise, les stocks des établissements de santé doivent être décentralisés au plus près des besoins »141(*), ce dernier conteste fortement cette interprétation. Il rappelle en effet qu' « à l'époque les masques n'étaient pas concernés. Ceux-ci restaient du ressort du national parce que c'était stratégique. Le vrai changement, c'est quand il a été décidé en 2013 que chaque employeur devait assurer la fourniture de masques. Mais qui est l'employeur des médecins libéraux ? ».

De fait, la doctrine du SGDSN de 2013 est interprétée comme autorisant l'abandon progressif d'un stock d'État de masques FFP2, puisque sa disparition complète, qui intervient en quelques années, n'alerte pas les autorités sanitaires, ainsi que l'a confirmé à la commission d'enquête l'ancien DGS (2013-2018) M. Vallet : « on ne m'a jamais fait part de débats autour de la diminution du stock de masques FFP2 parce que, dans les faits, les établissements constituent leurs propres stocks »142(*).

L'interprétation concrète qui est faite de cette doctrine est pourtant fortement contestable :

- les règles concernant le monde de la santé ne figurent pas dans cette doctrine, qui s'adresse essentiellement aux employeurs privés (par ailleurs sans être contraignante) ;

- le SGDSN indique qu'il revient à chaque employeur de déterminer l'opportunité de constituer des stocks de masques pour protéger son personnel. Il ne s'agit donc pas d'une obligation, sur laquelle les pouvoirs publics pourraient se reposer ;

- les acteurs interrogés estiment que, durant la décennie 2010, la doctrine consistait à conserver uniquement un stock stratégique de masques chirurgicaux, destiné au public (malades et cas contacts) et non aux professionnels de santé143(*), alors que le SGDSN n'appelait pas à ne conserver que des masques chirurgicaux ;

- à nouveau, cette interprétation ignore totalement l'avis du HCSP, pourtant rendu seulement deux ans auparavant, qui recommande formellement le maintien d'un stock de masques FFP2 et de masques chirurgicaux. Interrogée à ce sujet, la direction générale de la santé a indiqué que « l'avis du HCSP étant consultatif, il a été considéré que la doctrine applicable était donc celle issue de la note du SGDSN »144(*). Or cette dernière n'est pas plus comminatoire que l'avis du HCSP, et s'adresse principalement aux employeurs privés.

(b) Une interprétation qui n'envisage à aucun moment l'utilité de disposer d'un stock d'appui en cas de crise importante

S'il paraît légitime de considérer que les établissements de santé acquièrent des masques pour leur gestion courante et pour d'éventuelles crises ponctuelles et que l'État n'a donc pas vocation à les fournir en « temps de paix », il est particulièrement surprenant qu'aucune réflexion ne soit alors engagée sur l'opportunité pour l'État de conserver à tout le moins un stock d'appui capable de prendre le relai en cas de crise durable, d'autant que la doctrine du SGDSN n'implique aucunement de renoncer à celui qui existait145(*).

Sans surprise, l'abandon d'un stock d'appui laisse le monde médical sans solution dès lors que ses réserves sont épuisées. Ainsi que l'a rappelé M. Bourdillon, ex-directeur général de l'Éprus puis de Santé publique France, « quand la crise se déclenche, le stock stratégique [n'était] pas du tout adapté pour faire face à une crise hospitalière, puisqu'il [n'était] pas destiné à cela ; [c'était] aux hôpitaux de s'y préparer »146(*). La pertinence de conserver un stock d'appui de masques FFP2, dans ces conditions, est par ailleurs soulignée par M. Vallet : « les établissements avaient bien constitué des stocks de masques. Ceux-ci ont peut-être beaucoup diminué et été insuffisamment complétés par un stock national de masques, qui aurait pu servir de support à ces établissements »147(*). C'est précisément ce stock de masques qui a été abandonné par les autorités sanitaires.

Plusieurs interlocuteurs ont indiqué à la commission d'enquête que la disparition du stock de masques FFP2 visait potentiellement d'autres objectifs que la simple application de la doctrine du SGDSN, par ailleurs interprétée de façon contestable :

· selon M. Xavier Bertrand, une logique budgétaire et court-termiste aurait présidé à ce choix148(*) ;

· selon M. Didier Houssin, la préparation interministérielle au risque pandémique a été « plus ou moins abandonnée [...] pour des raisons à la fois politiques et financières »149(*). Il range parmi les premières les critiques adressées au Gouvernement « puisque nous en avions trop fait entre 2005 et 2009 : il fallait cesser d'investir dans la préparation. De mon point de vue, la planification interministérielle a été stoppée et l'Éprus a été inclus, pour ne pas dire dissous dans Santé publique France ».

Interrogée sur la pertinence pour l'État de conserver, en parallèle des stocks courants détenus par les établissements de santé, un stock d'appui de masques FFP2, la direction générale de la santé a indiqué que c'était désormais le cas, en vue de la seconde vague épidémique150(*)...

Le choix fait de ne plus constituer de stock stratégique de masques FFP2, initialement fondé sur le transfert de responsabilité aux employeurs, s'est révélé d'autant plus contestable qu'aucun dispositif n'a été mis en place pour vérifier la bonne constitution de ces stocks au niveau local.

(3) Incompréhensiblement, l'État ne s'est pas donné les moyens de contrôler l'application sur le terrain de cette nouvelle doctrine et constate son échec, tardivement, en février 2020

La doctrine a été diffusée en 2013 aux différents ministères qui, dans les mois qui suivent, ont indiqué au SGDSN l'avoir communiquée auprès de leurs secrétariats généraux, de leurs services déconcentrés ou de leurs opérateurs, dans le cadre notamment de la révision et de la déclinaison du plan « pandémie grippale ». En date du 25 novembre 2013, le ministère de l'économie précise par ailleurs sa volonté de cosigner avec les ministères chargés des affaires sociales une circulaire qui sera adressée aux organisations professionnelles et aux DIRECCTE afin d'organiser la plus large diffusion de la doctrine auprès des entreprises.

Par ailleurs, une note a été adressée le 18 février 2016 aux différents ministères par le directeur de la protection et de la sécurité de l'État du SGDSN, visant à rappeler cette doctrine de protection des travailleurs et à leur demander de s' « assurer non seulement de sa diffusion mais surtout de sa mise en oeuvre tant au sein de votre ministère que des secteurs d'activité placés sous votre autorité ».

Il ressort toutefois des travaux de la commission d'enquête que cette doctrine a été insuffisamment relayée auprès des employeurs et donc appliquée de façon très lacunaire, alors même que les autorités sanitaires l'invoquent avec constance à l'appui de leur décision de ne pas renouveler le stock de masques FFP2. Mme Buzyn a ainsi concédé qu' « apparemment, ce changement [...] n'a pas été accompagné d'une circulaire151(*) », et n'aurait été formalisé ni dans une instruction aux ARS, ni aux établissements de santé152(*). Concernant ce dernier point, toutefois, une note du DGS au SGDSN en date du 8 juillet 2013 indique que la doctrine a bien été transmise auxdites ARS.

De fait néanmoins, entreprises, professionnels de santé libéraux et établissements publics semblent avoir été peu tenus informés de ce document ou, pour ceux qui l'ont été, semblent ne pas avoir pris la mesure de son importance153(*). Fort logiquement, les acteurs locaux privés comme publics ne disposaient donc pas des stocks de masques nécessaires, à l'exception de ceux ayant une forme de culture de la prévention (par exemple, EDF).

Une note du 6 février 2020 du DGS à la ministre confirme :

- de façon implicite que les professionnels de santé libéraux n'ont pas constitué de stock minimal de moyens de protection puisque le DGS indique à la ministre qu'il conviendrait de les inciter à le faire ;

- de façon explicite que les stocks constitués par les établissements de santé de trois régions (Grand Est, Guadeloupe, Martinique) sont inférieurs à quinze jours, que les établissements des Hauts-de-France possèdent entre quinze et trente jours de stock et que dans le secteur ambulatoire, une majorité de professionnels ne disposent pas d'un stock minimum de masques FFP2.

Il est à noter que trois jours auparavant, pourtant, au cours d'une réunion regroupant les centres de crises ministériels, la DGS et le SGDSN, ce dernier a rappelé la responsabilité des employeurs en matière de protection des salariés. Il est donc vraisemblable qu'en février 2020, le SGDSN considérait légitimement que les employeurs avaient été bien informés de sa doctrine depuis 2013.

De fait, cette croyance partagée est alors à l'origine d'une confusion concernant les modalités du soutien de l'État aux soignants. En effet, ainsi que le souligne Mme Chêne, directrice générale de Santé publique France, « ce n'est pas le stock stratégique qui devrait être mobilisé en première ligne pour les professionnels de santé dans une telle situation [lors du déclenchement de la crise], parce que, a priori, il existe des stocks dans les établissements de santé et chez les professionnels de santé »154(*). Les autorités sanitaires ont donc fait le pari que les employeurs disposeraient de stocks suffisants en cas de crise, et donc qu'une partie de la protection sanitaire du pays dépendrait de cela, sans pour autant s'être assurées du degré d'information dont ils disposaient quant à leurs obligations.

En conséquence, la note du DGS de février 2020 propose à la ministre que l'État constitue un stock stratégique « pour pallier les éventuelles difficultés d'approvisionnement des professionnels de santé », soit précisément l'objectif qui n'a pas été retenu depuis 2013.

Outre les manquements en matière de diffusion de l'information, les autorités sanitaires ne se sont pas non plus assurées de sa bonne application sur le terrain.

Certes, un outil informatisé partagé de gestion des moyens de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles a bien été développé par l'Éprus, permettant aux établissements de santé de renseigner la nature et la quantité des types de matériels tactiques dont ils disposent. « Le nombre de masques FFP2 peut donc tout à fait être renseigné dans le système d'information, même s'il n'est pas pour autant obligatoire pour un établissement de le faire155(*) ». Si les établissements de santé choisissent de ne pas indiquer la composition de leurs stocks de masques, les autorités sanitaires n'ont aucune visibilité sur ces derniers. L'État semble donc avoir organisé son propre aveuglement en la matière dès 2013, sans qu'aucun responsable politique ou sanitaire n'ait songé par la suite à modifier cet état de fait.

L'application EPI-Stock, développée en août 2020 :
une initiative salutaire mais bien trop tardive

Afin de pérenniser la surveillance mise en place pendant la crise des stocks d'EPI détenus par les établissements de santé, un système de supervision et de remontée automatique d'informations a été déployé à partir du mois d'août.

L'application EPI-Stock doit permettre au ministère de la santé de visualiser automatiquement sur une carte le niveau de stock des établissements et laboratoires.

Ce n'est en effet que durant la semaine du 28 janvier 2020 que la ministre sera informée que les stocks de masques, de gants et d'autres EPI constitués par les hôpitaux sont insuffisants pour affronter la crise156(*).

Proposition n° 3 : prévoir la constitution, au plus près des besoins, de stocks « de crise » de masques chirurgicaux et FFP2 et se doter des moyens de contrôler et de suivre le niveau de ces stocks :

- définir, entre chaque ARS et les établissements de santé et médico-sociaux, en fonction des caractéristiques de leur activité, le stock que ces derniers doivent détenir et en établir un recensement régulier et précis ;

- intégrer la constitution de stocks de masques chirurgicaux et le contrôle de leur qualité par les professionnels de santé libéraux parmi les critères de la rémunération sur objectifs de santé publique ;

- encourager l'acquisition par chaque ménage d'une boîte de 50 masques chirurgicaux

3. Informé de la situation des stocks en 2018, le DGS a pourtant choisi de ne pas les reconstituer, sans en informer la ministre, et en faisant modifier a posteriori les conclusions d'un rapport d'experts

Le directeur général de la santé est informé fin septembre 2018 des résultats de l'étude Centexbel (cf. supra), alors qu'une réflexion est en cours depuis début 2018 sur l'optimisation de la gestion du stock, réflexion visant à apporter une réponse aux enjeux suivants : « comment passer d'un stock isolé et dormant à un stock tampon et tournant qui vienne en appui avec des précommandes et qui sollicite des producteurs français pour fournir en priorité en cas de crise les stocks tant tactiques que stratégiques ?157(*) ».

a) La DGS a fait le choix de ne conserver qu'une très faible quantité de masques en stock et a modifié un rapport scientifique a posteriori pour justifier sa décision
(1) Santé publique France informe en 2018 la DGS de la non-conformité de la quasi-totalité du stock de masques chirurgicaux

Le directeur général de la santé est informé de la quasi-disparition du stock de masques chirurgicaux par deux notes successives :

une note du 26 septembre 2018 du directeur général de Santé publique France lui indique que les contrôles des masques ont mis en évidence une non-conformité à la norme de 2014 sur un minimum de 60 % des stocks, « ce qui ne permet pas de disposer de moyens de protection contre une éventuelle pandémie ». Il indique également que « dans ces conditions, il est important qu'une doctrine soit rapidement établie par vos services pour que les éventuelles acquisitions de produits de santé soient mises en oeuvre afin de disposer d'un stock avant le deuxième semestre 2019 » ;

une note du 3 octobre 2018 du même directeur général l'informe que l'ensemble des 613 millions de masques chirurgicaux sans date de péremption acquis au mitan des années 2000 sont non conformes et ne peuvent en conséquence être utilisés. En outre, il lui est indiqué que le stock se compose désormais de 99 millions de masques chirurgicaux, dont 63 millions périment fin 2019. 

Par ailleurs, l'étude de Centexbel traite aussi le cas d'autres produits, puisque « dans cet audit nous apprenons aussi que la péremption des stocks ne concerne pas que les masques mais aussi de nombreux autres produits, comme les antiviraux, les antibiotiques, les antidotes ; la liste des produits défaillants est datée du début du mois d'octobre158(*) ».

À noter toutefois que fin 2019, le stock stratégique de masques chirurgicaux diffère légèrement des chiffres de 2018, puisqu'il s'établit comme suit :

- 362,2 millions non conformes à la norme de 2014 (soit 68 % du stock) ;

- 72 millions de masques arrivant à péremption fin 2019 (et non pas 63 millions) ;

100 millions de masques valides (certains masques commandés en juillet 2019 ayant été livrés).

(2) Face à l'urgence, la DGS ne passe pourtant commande que de 50 millions de masques
(a) Une commande qui ne permet pas même de renouveler le stock se périmant en 2019

Par courrier en date du 30 octobre 2018, soit un mois plus tard, le directeur général de la santé demande à Santé publique France :

- la destruction progressive des produits « pandémie grippale » périmés. Environ 20 millions de masques seront détruits en 2018, puis 230 millions en 2019 (sur un total de 613 millions) ;

d'acquérir 50 millions de masques « pour tenir compte des résultats du contrôle qualité des masques et de l'arrivée à péremption des références en stock » et, en fonction des marges dégagées sur la procédure d'acquisition des vaccins pandémiques, d'acquérir 50 millions de masques supplémentaires ;

d'évaluer les capacités de production et d'approvisionnement en France de masques chirurgicaux pour apprécier la réactivité du marché classique. Il s'agit d'un objectif similaire à celui déjà fixé par le HCSP dans son avis de 2011, par le DGS en avril 2017 lorsqu'il demande à l'agence de contrôler la conformité des masques, et par le contrat d'objectif et de performance signé début 2018.

L'évaluation des capacités de production française : de très maigres résultats

En octobre 2018, la direction générale de la santé prend l'attache du syndicat national de l'industrie des technologies médicales (SNITEM) afin d'appréhender la disponibilité en masques chirurgicaux sur le territoire national, ainsi que les capacités d'approvisionnement en urgence (volumes et délais).

Une seule entreprise adhérente du SNITEM a répondu aux sollicitations du syndicat. Sa capacité de production s'élevait à 4,1 millions de masques chirurgicaux par mois et à 8,2 millions d'unités en cas de situation d'urgence, un délai de douze semaines étant estimé nécessaire pour atteindre cette cadence.

En outre, la production indiquée était à destination du monde entier, la France ne pouvant en obtenir que 15 %.

Par conséquent, lorsque Santé publique France initie des prises de contact avec des industriels français en janvier et février 2020, les autorités sanitaires ne pouvaient ignorer que les résultats seraient minces, bien en-deçà des besoins en masques qui, déjà en février, augmentaient rapidement.

Or la quantité de masques périmant fin 2019 s'élevant à 72 millions, il est pour le moins surprenant que le DGS, instruit de cette échéance, ne passe une commande ferme que de 50 millions de masques, c'est-à-dire une quantité inférieure à ce qui serait nécessaire pour remplacer les seuls masques arrivant à péremption.

La quantité demandée semble attester que la cible d'un milliard de masques chirurgicaux est désormais abandonnée, comme le confirme par ailleurs un courriel du 27 juin 2018 adressé au directeur général adjoint de Santé publique France dans lequel la direction générale de la santé indique que « la cible autour d'un milliard de masques n'est plus justifiée, il ne s'agit plus de reconstituer le stock à l'identique mais d'amorcer une réduction importante de la cible et là encore d'expertiser les possibilités de réservation de capacités ».

(b) Une commande sans lien avec la doctrine et les pratiques en vigueur

Sans se prononcer sur la pertinence de la nouvelle doctrine de constitution du stock, il semble toutefois étonnant que la DGS ait ainsi décidé de renoncer, en juin comme en octobre, à cette cible alors que :

- la réflexion avec Santé publique France relative à la gestion des stocks (caractère tournant, adéquation aux besoins de la composition des stocks, etc.) n'est entamée que depuis début 2018 et qu'elle n'a pas abouti159(*) ;

l'avis d'experts relatif à la stratégie de constitution d'un stock de contre-mesures médicales face à une pandémie grippale parvenu à Santé publique France dès septembre 2018 semble confirmer la pertinence d'un stock élevé, probablement d'environ un milliard de masques chirurgicaux. Il ressort toutefois d'échanges de courriels entre la DGS et Santé publique France que la première serait intervenue pour modifier les conclusions de ce rapport avant qu'il ne soit rendu public, pour en faire disparaître la référence à la taille du stock (cf. infra).

De fait, le rapport ne mentionne plus qu'un besoin (et non un stock) d'un milliard de masques dans la version accessible au public à partir de mai 2019. Mais il semble donc bien avoir été recommandé au DGS, deux mois avant sa décision, de constituer un stock physique plus important de masques. Il est à ce sujet instructif que le Pr Stahl ait déclaré, devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale : « à titre personnel [...], je pense que le stock minimal, et non plus le besoin, serait d'un milliard, à condition d'avoir l'assurance de réapprovisionnements »160(*).

Par ailleurs, quand bien même le rapport initial se serait contenté de chiffrer un simple besoin (et non de définir un stock), le choix de ne conserver qu'un stock très faible de masques continuerait d'interroger fortement le niveau de préparation réel du pays. Ces interrogations sont en outre renforcées par le fait que le contrat d'objectifs et de performance 2018-2022 (COP) conclu entre la ministre et Santé publique France fixe comme objectif à cette dernière de « veiller à une adéquation des stocks stratégiques aux besoins » ;

- la direction générale de la santé a indiqué que la doctrine du SGDSN de 2013 avait « conforté la valeur cible de un milliard de masques chirurgicaux dans le stock stratégique de l'État »161(*).

Par ailleurs, la direction générale de la santé indique qu'un des éléments d'explication réside dans l'expérimentation, lancée plus tôt en 2018 en Nouvelle-Aquitaine, visant à tester la pertinence de mettre à disposition directe de la population des masques chirurgicaux162(*).

La logique faisant découler la faiblesse de la commande d'octobre de cette expérimentation est toutefois peu évidente, si ce n'est inexistante. En effet, sur la forme, il semble particulièrement risqué de faire le choix d'un stock durablement bas alors même que les résultats de l'expérimentation ne sont pas encore connus. Sur le fond, le stock stratégique de masques chirurgicaux devant servir d'appoint en cas de crise soudaine ou de rupture d'approvisionnement, son dimensionnement à un niveau plus élevé restait pertinent, quels que soient les résultats de l'expérimentation163(*).

Paradoxalement, dans le mail du 27 juin 2018 susmentionné, la DGS indique que le dimensionnement du stock stratégique doit intégrer « l'application des avis et expertises, notamment HCSP et l'avis attendu du comité SPF », c'est-à-dire précisément le rapport Stahl qui estime le besoin en masques chirurgicaux à un milliard d'unités...

Surtout, la saisine adressée à Santé publique France par le DGS atteste du choix assumé de ne conserver, pour plusieurs années, qu'un très faible stock de masques chirurgicaux. En effet, la commande ferme de 50 millions de masques est non seulement négligeable au regard des 613 millions de masques à détruire mais également insuffisante pour ne serait-ce que procéder au renouvellement des 63 millions de masques qui périment fin 2019 (information transmise au DGS par Santé publique France le 3 octobre 2018).

Pourtant, ainsi que le rappelle le cadre de constitution et d'emploi des stocks stratégiques de l'État défini en janvier 2018, « les stocks stratégiques permettent de garantir les capacités de réponse de l'État lors de circonstances pour lesquelles le système de santé ne dispose pas des moyens nécessaires ou suffisants à la mise en oeuvre d'une réponse adaptée et efficace ». De toute évidence, l'importance de garantir cette capacité de réponse de l'État n'a pas été jugée prioritaire en octobre 2018, alors même que le stock devait déjà depuis 2013 protéger les patients mais également les professionnels de santé libéraux164(*), en cas de difficultés d'approvisionnement165(*). En outre, la direction générale de la santé a confirmé à la commission d'enquête qu'à l'époque, le stock physique était bien considéré comme la solution pour faire face à une première vague épidémique (tandis que la réservation des capacités de production visait le cas d'une seconde vague). Un stock physique qu'il a donc été décidé de maintenir quasi vide...

Il est par ailleurs à noter que les priorités de la DGS pour 2020, communiquées à Santé publique France le 5 novembre 2019, ne contiennent aucune référence spécifique aux masques.

(c) Une faible commande... réalisée par Santé publique France huit mois après sa demande

La demande du DGS d'une commande de masques n'a pas entraîné d'échange particulier ou d'alerte relative à son faible dimensionnement de la part de Santé publique France. En effet, interrogée à ce sujet par la commission d'enquête, l'agence indique ne pas disposer de ces informations166(*). Qui plus est, si un désaccord s'était formé entre Santé publique France et le DGS au sujet de la nature et de la quantité des produits à commander, un arbitrage de la ministre aurait logiquement été sollicité, ce qui n'a pas été le cas.

La commande d'octobre 2018 est passée en juillet 2019167(*) et les premières livraisons ont lieu en octobre 2019. Selon Mme Buzyn, ce délai de neuf mois illustre la faible importance que semble revêtir alors la reconstitution du stock stratégique : « [...] Santé publique France a mis neuf mois pour commander les masques. J'ai donc un doute sur leur degré de préoccupation. Je ne sais pas qui, à Santé publique France, a rétrogradé le niveau d'alerte au point de prendre le risque de rester un an avec un stock bon à détruire sans activer de nouvelle commande168(*) ».

Une première livraison de 32,7 millions de masques chirurgicaux est réalisée fin 2019. Au 31 décembre, sur le total d'environ 100 millions que contenait le stock stratégique, environ un tiers venait donc d'être livré.

(d) La DGS décide alors de constituer des stocks tournants, mais sans reconstituer quantitativement les stocks

Au cours d'une réunion tenue le 12 septembre 2019, la DGS a indiqué à Santé publique France de ne pas renforcer le stock mais de prévoir un lissage de 20 millions de masques par an dès 2021. Il s'agit donc de la première mise en oeuvre officielle de la recommandation du HCSP de 2011 visant à constituer des stocks tournants.

Pour autant, ce changement d'organisation n'implique pas automatiquement une diminution de la taille totale du stock, ainsi que l'a confirmé Santé publique France à la commission d'enquête169(*). Il s'agit en effet de deux sujets différents, l'un se rapportant au degré de régularité des achats, l'autre à la quantité effectivement commandée.

Il est donc faux, ou à tout le moins fallacieux, de laisser penser que la quasi-absence de renouvellement des stocks est dictée par ce passage au stock tournant.

En tout état de cause, il semble manifeste que la décision de conserver un stock durablement bas durant plusieurs années a été prise sans que n'aient été décidées de nouvelles pistes de protection du pays dans l'hypothèse où il serait touché par une crise sanitaire majeure durant lesdites années. À cet égard, il est instructif de constater que les justifications qu'apporte la direction générale de la santé à la décision du 30 octobre 2018 sont nombreuses, tandis que ses réponses relatives aux moyens de préparation envisagés en cas de crise durant ces années de stocks bas sont inexistantes.

(3) Le DGS est intervenu dans des travaux d'experts pour modifier la formulation de leur recommandation relative à la constitution du stock de masques

La recommandation du rapport Stahl170(*) relative à la constitution des stocks stratégiques de masques a été modifiée entre la version initialement transmise à Santé publique France en août 2018 et celle finalement publiée sur le site de l'agence en mai 2019.

Dans la version accessible au public à partir de mai 2019, en effet, cette recommandation est ainsi formulée : « en cas de pandémie, le besoin en masques est d'une boîte de 50 masques par foyer, à raison de 20 millions de boîtes en cas d'atteinte de 30% de la population. L'importance du stock est à considérer en fonction des capacités d'approvisionnement garanties par les fabricants ». Cette formulation se contente donc de chiffrer le besoin en masques, sans donner d'indication sur l'importance de constituer un stock ni sur la taille qu'il devrait atteindre, cette dernière devant dépendre essentiellement de la capacité de production des fabricants. 

L'argument selon lequel le rapport Stahl ne parle pas de stock mais uniquement d'un besoin (qui pourrait donc être satisfait par d'autres moyens qu'un stock dormant important) a précisément été celui répété par M. Salomon et Mme Buzyn en septembre 2020 pour justifier l'inutilité de constituer un tel stock et la pertinence de n'avoir commandé que si peu de masques en octobre 2018.

Or la version initiale du rapport indiquait au contraire que « l'importance d'un stock est à considérer en fonction des capacités d'approvisionnement garanties par les fabricants. La base de calcul est d'une boîte de 50 masques par foyer de malade. En cas d'atteinte de 30 % de la population, le besoin est 20 millions de boîtes ». Cette première version de la recommandation liait donc étroitement la pertinence de détenir un stock à la capacité d'approvisionnement ; compte tenu de la faible capacité de production française en la matière, connue de la DGS, la constitution d'un tel stock stratégique aurait donc dû être jugée importante, conformément aux conclusions du groupe d'experts.

En outre, le rapport Stahl préconise que dans ces conditions de faibles capacités d'approvisionnement, il conviendrait que le stock atteigne un milliard d'unités (20 millions de boîtes de 50 masques chacune).

Ces deux recommandations invalident donc directement la pertinence de la décision du DGS d'octobre 2018 de ne conserver qu'une centaine de millions de masques chirurgicaux en stock, sans s'être assuré au préalable de la robustesse des capacités d'approvisionnement. Or la version rendue publique en 2019 permet soudainement de la justifier.

En réalité, l'analyse de courriels échangés entre la direction générale de la santé et Santé publique France atteste d'une pression directe de M. Salomon sur l'agence afin qu'elle modifie la formulation des recommandations de ce rapport avant sa publication au grand public.

Le jeudi 21 février 2019, en effet, le DGS écrit au DG de Santé publique France : « en ce qui concerne les parties qui n'étaient pas couvertes par la saisine initiale, la position du groupe d'experts de SPF est délicate et risquée. L'avis est rédigé de façon ambiguë entre le besoin en contre-mesures médicales et le volume de stock nécessaire. Il faut absolument dissocier les deux. En effet, comment concevoir, sauf à vous décharger sur la DGS puisque vous agissez au nom de l'État pour la question des stocks, qu'un groupe d'experts de SPF [...] laisse penser que le stock de masques doit être autour de 1 milliard et que l'établissement pharmaceutique de SPF n'ait pas constitué des stocks à hauteur de ce qui est recommandé ? ». Il est ainsi proposé au directeur général de l'agence la solution suivante : « l'une des solutions pourrait alors être de modifier la rédaction de certaines formulations afin de centrer l'avis sur les besoins en contre-mesures médicales. Ensuite, il reviendra aux autorités de définir le stock nécessaire, en prenant en compte notamment les disponibilités des produits sur le marché ». Le DGS précise enfin : « je souhaite éviter de nous mettre en situation de prendre des décisions précipitées [c'est-à-dire de devoir acquérir massivement des masques], qui pourraient nous mettre en difficultés collectivement, y compris sur le plan budgétaire ».

À cette date, les échanges au sujet de l'opportunité de modifier ou non cet avis avant sa publication en ligne durent depuis plus d'un mois, initialement entre la DGS adjointe et M. Bourdillon. Ce dernier rappelle notamment l'obligation légale de rendre public un avis d'experts, précise qu' « il en va également de l'indépendance scientifique de l'Agence », et invoque la charte de l'expertise171(*) à l'appui de son refus de modifier les conclusions du rapport avant sa mise en ligne.

À la suite du courriel du DGS et d'une réunion bilatérale, pourtant, le DG de Santé publique France modifie sa position et indique : « voici donc en retour l'avis dans lequel j'ai retiré [...] toute allusion à un stock chiffré notamment pour les masques [...] ». Effectivement, le rapport, dans sa version publique du 20 mai 2019 ne fait mention que d'un besoin d'un milliard de masques chirurgicaux, et ne fait plus aucune référence à la pertinence de constituer un stock de cette ampleur (ce qui aurait été un désaveu de la décision du DGS d'octobre 2018). L'avis rappelle simplement qu'il conviendrait de constituer un stock minimal à renouveler (un stock « tournant ») et que l'importance du stock est à considérer en fonction des capacités d'approvisionnement garanties par les fabricants, ce qui n'est plus, ainsi qu'en témoigne l'analyse des versions successives du rapport, la recommandation qui avait été faite initialement en août 2018.

Il est à noter par ailleurs que le professeur Stahl, devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, a indiqué qu' « à titre personnel, sans avoir discuté de ce point de vue avec des hygiénistes, je pense que le stock minimal, et non plus le besoin, serait d'1 milliard »172(*).

L'analyse de ces échanges semble donc attester :

- que le choix a délibérément été fait en 2018 par le DGS de ne plus suivre la cible d'un stock d'un milliard de masques chirurgicaux ;

- que, contrairement aux affirmations des autorités sanitaires, le rapport Stahl ne se contentait pas de chiffrer un besoin et que ses conclusions auraient dû entraîner la constitution d'un stock d'un milliard d'unités, recommandation opportunément modifiée en vue de sa publication au grand public ;

- de l'intervention directe du DGS dans les travaux d'un groupe d'experts afin qu'ils n'émettent pas de recommandation qui pourrait venir questionner le choix fait par ce même DGS, quatre mois plus tôt, et de l'absence d'information transmise à la ministre à ce sujet173(*) ;

Le DG de Santé publique France, dans son courriel susmentionné, indique également au DGS que « ces modifications doivent obtenir l'aval des experts avant publication et [qu'il faudra] leur donner une explication, ce qui ne va pas être simple tant l'indépendance de l'expertise est un sujet sensible ».

La commission d'enquête a par conséquent interrogé le professeur Stahl sur les échanges qu'il a pu avoir avec Santé publique France à propos de la publication du rapport, dans l'objectif de vérifier si son avis lui a été demandé et de connaître, le cas échéant, son point de vue. Il a cependant indiqué ne pas avoir conservé ses échanges de travail et que l'ensemble de ses archives de messagerie a été écrasé au cours d'une manoeuvre intempestive par le système informatique de son CHU. Il a précisé également avoir supprimé les versions successives du rapport au fur et à mesure des avancées validées, afin de ne garder active que la version la plus récente174(*).

L'ancien directeur général de Santé Publique France a, quant à lui, répondu ne pas pouvoir fournir les échanges relatifs à la transmission et à la publication du rapport, compte tenu du fait qu'il n'est plus en activité.

b) D'inquiétants défauts de communication ont laissé jusqu'en janvier 2020 les ministres de la santé et la directrice générale de Santé publique France dans l'ignorance totale de la pénurie de masques
(1) Une ministre de la santé jamais informée de la pénurie avant le 24 janvier 2020

Selon Mme Agnès Buzyn, lors de sa prise de fonction, le dossier ministre qui lui est remis par le DGS, Benoît Vallet, ne fait aucune mention de problème particulier sur les stocks stratégiques en général175(*) ni sur les masques en particulier, ce qui ne semble pas particulièrement surprenant, la disparition totale du stock de masques FFP2 étant considérée comme « normale » au regard de l'interprétation qui était faite de la doctrine de 2013. De façon générale, selon la ministre, Santé publique France n'a jamais soulevé la question des stocks stratégiques au cours des réunions hebdomadaires de sécurité sanitaire qui se sont déroulées de 2012 à 2020176(*).

De façon plus problématique, cependant, l'ensemble des événements et décisions intervenus en 2018 et 2019 (non-conformité des masques, ordre de les détruire, très faible quantité rachetée, délai de passation des commandes, choix de procéder à des stocks tournants) n'ont fait l'objet d'aucune alerte ou information à la ministre, ni de la part de Santé publique France, ni de la part de la direction générale de la santé.

Interrogé à ce sujet par la commission d'enquête, en particulier sur l'absence d'alerte relative à la non-conformité de la quasi-totalité du stock de masques, M. Salomon a indiqué que « François Bourdillon [ex-DG de Santé publique France] vous dira s'il y a eu des échanges directs entre Santé publique France et la ministre ou son cabinet », reconnaissant indirectement que de tels échanges n'ont pas eu lieu entre la DGS et la ministre. En l'espèce, M. Bourdillon a rappelé que « [il n'a] eu de contact à ce sujet ni avec la ministre ni avec le cabinet de la ministre ». Santé publique France a donc alerté la DGS, sans que cette dernière n'en informe le cabinet de la ministre.

Une étonnante divergence de versions entre la DGS et le cabinet de la ministre

Si le directeur général de la santé n'a pas informé lui-même le cabinet de la ministre de la quasi-disparition du stock, les services de la DGS indiquent toutefois avoir informé M. Grégory Emery, membre du cabinet de la ministre en charge de la sécurité sanitaire, des travaux en cours relatifs à l'acquisition de masques, lors d'une réunion bilatérale le 10 octobre 2018 qui n'a pas fait l'objet de compte rendu.

Malgré les demandes répétées de la commission d'enquête, les services de la DGS n'ont cependant, à aucun moment, été en mesure de préciser si le sujet de la soudaine non-conformité de la quasi-totalité du stock de masques avait été abordé lors de cette réunion, ni si la décision de ne le reconstituer que faiblement avait été soumise à arbitrage.

Lors de son audition par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, M. Grégory Emery a, au contraire, indiqué : « je vous confirme que, sur la période courant d'octobre 2018 au 23 janvier 2020, je n'ai pas été destinataire d'une information sur les stocks stratégiques de masques, ni sur les stocks stratégiques dans leur ensemble » et précisé que « jamais le sujet n'a été évoqué au cours d'une réunion de sécurité sanitaire177(*) ».

Interrogé au sujet des courriers adressés au DGS par Santé publique France relatifs à cette dégradation du stock, il a par ailleurs déclaré : « je n'ai pas eu connaissance de ces trois courriers, pas plus en octobre 2018 qu'en janvier 2020. J'en ai pris connaissance quand il y a été fait référence, notamment dans le cadre de l'audition de M. Bourdillon », c'est-à-dire le 17 juin 2020. Il a, enfin, souligné ne pas avoir eu non plus « connaissance de la décision prise par la DGS de demander à Santé publique France de commander 100 millions de masques ».

Cette dernière affirmation, ainsi que le silence gardé par la DGS au sujet des informations réellement portées à la connaissance du cabinet de la ministre, attestent que tant la non-conformité du stock que le choix de les conserver à un très faible niveau n'ont pas été communiqués à la ministre et n'ont fait l'objet d'échanges qu'entre la DGS et Santé publique France.

Ce n'est que suite à une alerte non officielle, en date du 21 janvier 2020, selon laquelle la transmission du virus pourrait être interhumaine, que la ministre est informée de l'état des stocks. En effet, elle demande au DGS un état des lieux de la situation et la réponse de Santé publique France lui parvient le 24 janvier : le stock stratégique est composé de 33 millions de masques pédiatriques, 66 millions de masques adultes, et une commande de 10,6 millions de masques pédiatriques et de 54,6 millions de masques adultes devrait être réceptionnée en février (il s'agit de la commande de juillet 2019).

Toutefois, s'il paraît clair que la ministre ne disposait pas de cette information avant cette date, ses propos devant la commission d'enquête semblent minimiser, à tort, le degré de connaissance des stocks dont disposait le DGS. En effet, elle a indiqué que « la DGS reçoit le premier point de Santé publique France sur l'évaluation des stocks » le 24 janvier 2020 ; or le directeur général de la santé est en réalité au courant de la faiblesse des stocks depuis le 3 octobre 2018.

Certaines affirmations de la ministre au surlendemain de cette information paraissent par ailleurs exagérément optimistes compte tenu de sa connaissance des stocks. Le 26 janvier, elle déclare en effet que « nous avons des dizaines de millions de masques en stock. [...] Si un jour nous devions proposer à telle ou telle population ou personne à risque de porter des masques, les autorités sanitaires distribueraient ces masques aux personnes qui en auraient besoin ». Or en réalité, l'état de préparation du pays à cette date était loin d'être suffisant, ce dont la ministre avait manifestement conscience, puisqu'elle a déclenché quatre jours plus tard l'ordre de passer des premières commandes de masques FFP2.

Par ailleurs, le 28 janvier, le ministère demande aux ARS d'évaluer les stocks de certains produits (dont les masques FFP2) dans les 600 établissements de santé ayant des services d'accueil des urgences et des services de maladies infectieuses et tropicales. Les doutes du ministère quant à l'état réel de préparation du pays, ainsi illustrés, tranchent avec le ton rassurant des déclarations de fin janvier.

Un manque d'information de la ministre fortement critiqué par ses prédécesseurs

Selon M. Bertrand, le DGS « aurait dû en informer la ministre, d'autant qu'il était l'auteur d'une note, quelques années auparavant, particulièrement alarmiste178(*) ». Il a rappelé la nécessité que « le cabinet ne fasse pas écran entre les directions et [le ministre] ». Selon lui, la réduction de la taille des cabinets est une des explications à la mauvaise transmission de l'information.

« Pour ma part [...] je n'aurais pas imaginé qu'une décision jugée stratégique par mes services ne me soit pas soumise179(*) », a indiqué Mme Touraine, à propos de la stratégie de constitution des stocks.

Devant la commission d'enquête, Mme Buzyn a apporté un élément d'explication relatif à cette absence d'information : « si la question des stocks de masques n'a pas été remontée, c'est, je pense, en raison d'un traumatisme lié à la gestion de la grippe H1N1. Roselyne Bachelot l'a d'ailleurs payé : tout le monde a parlé de gabegie. De nombreuses révisions des pratiques et procédures s'en sont ensuivies, beaucoup d'acteurs ayant le sentiment qu'il ne fallait pas en faire trop ». Ces propos semblent corroborer ceux tenus par M. Bertrand ou M. Houssin selon lesquels d'autres considérations, notamment politiques et budgétaires, auraient présidé au choix d'accorder une moindre importance aux stocks stratégiques.

(2) La directrice générale de Santé publique France n'est informée de l'état des stocks qu'en janvier 2020

Ainsi que l'a indiqué Mme Buzyn à la commission d'enquête, « Geneviève Chêne a expliqué que, à son arrivée, en novembre 2019, la question des stocks défaillants ne lui avait pas été signalée. Elle a découvert le sujet des masques en janvier 2020, comme moi, lorsque je lui ai posé la question. Cela veut dire que le sujet était absent de la transmission entre les deux directeurs généraux de Santé publique France ».

Selon la ministre, par ailleurs, le conseil d'administration de Santé publique France non plus n'aurait pas été alerté des problèmes de stock.

(3) Une information tardive du ministre quant à l'existence d'un stock de masques non conformes mais non détruits

Le 24 janvier 2020, Santé publique France informe la ministre du contenu des stocks stratégiques de masques : ceux-ci sont composés de 99 millions de masques chirurgicaux et d'aucun masque FFP2. La faiblesse des stocks entraîne le déclenchement de plusieurs commandes dans les jours qui suivent.

En réalité, le recensement effectué par l'agence ne mentionne pas 362 millions de masques chirurgicaux déclarés non conformes en 2018 mais n'ayant pas encore été détruits (Santé publique France continuant même de détruire 2 millions de masques en mars 2020). Il ne mentionne pas non plus les 72 millions de masques arrivés à péremption fin 2019 et non détruits.

Informé de ces stocks supplémentaires, le ministre de la santé Olivier Véran a informé le DGS le 30 mars 2020 de son accord pour que Santé publique France soit saisie d'une levée de quarantaine sur l'ensemble des 72 millions de masques périmés180(*), sous réserve d'un contrôle de leur apparence, de la solidité des élastiques et de leur conditionnement.

L'utilisation non sanitaire de masques initialement jugés non conformes

Le 27 mars, le ministre de la santé demande une expertise à la direction générale de l'armement (DGA) sur quatre lots de masques chirurgicaux issus des 360 millions d'unités jugés non conformes en 2018.

La DGA conclue le 7 avril que « les masques testés présentent toujours des performances de filtration d'aérosols proches de leurs qualités initiales », tout en appelant à la prudence sur les résultats compte tenu du faible échantillonnage. Par conséquent, la DGA juge trois lots sur quatre utilisables pour des usages non sanitaires181(*) (avec réserve pour deux lots et sans réserve pour le troisième lot) et indique que les utilisateurs devraient être appelés à inspecter chaque boîte de masques pour vérifier l'état d'intégrité de l'emballage, la bonne conservation des matériaux, l'absence de décoloration ou de taches et l'état des élastiques.

Le 23 avril, l'ANSM, sollicitée pour réaliser des tests de propreté microbienne sur certains lots ayant été déclarés par la DGA aptes au réemploi pour un usage non sanitaire, conclut à leur conformité en la matière.

Par conséquent, le 6 mai, le ministre de la santé demande à Santé publique France de procéder au déstockage de :

- 15 millions de ces masques chirurgicaux, à destination des services du ministère de l'Éducation nationale ;

30 millions de ces masques, à destination de différents ministères.

Pour ce faire, il précise à l'agence qu'elle doit renoncer à procéder à des contrôles qualitatifs complémentaires.

L'affirmation de Mme Buzyn, devant la commission d'enquête, selon laquelle « Santé publique France s'est trompé, [...] il reste en stock 500 millions de masques qui n'ont pas été détruits182(*) » semble pourtant exagérément accusatoire. En effet, ces masques ayant été déclarés non conformes en 2018, et ayant fait l'objet par conséquent d'un ordre formel de destruction de la part du DGS, ou étant périmés et donc logiquement voués à être détruits, il ne semble pas erroné de ne pas les avoir comptabilisés dans les masques « valides » contenus dans le stock stratégique, en janvier 2020.

En outre, parmi les 362 millions de masques non conformes, seuls 141 millions ont été finalement jugés utilisables sans réserve pour un usage grand public.

4. Le fiasco des masques a été sciemment dissimulé par le Gouvernement durant la crise

Ainsi que le confirme le rapport d'étape183(*) de gestion de la crise demandé par le Président de la République, « la disponibilité des masques a pâti des hésitations sur leur doctrine d'emploi et d'insuffisances graves de gestion ».

Plusieurs responsables politiques et sanitaires ont, à plusieurs reprises, nié aveuglément la pénurie des EPI, minimisé grandement la responsabilité des pouvoirs publics en la matière, et présenté une version déformée de la chronologie des faits. Ces arrangements avec la vérité ont eu lieu face aux citoyens et face au Parlement, que ce soit lors des débats parlementaires ou devant la commission d'enquête.

a) Des propos erronés sur les responsabilités des différents acteurs

Plusieurs responsables ont tantôt indiqué que leurs décisions procédaient de contextes, d'événements ou d'informations avec lesquels elles ne présentaient pourtant pas de lien véritable, et tantôt procédé à des raccourcis ou des arrangements avec la chronologie des faits afin de se dédouaner.

(1) Une réinterprétation de l'histoire qui dédouane les responsables en place

M. Véran a indiqué au Sénat le 19 mars, lors de l'examen de l'article 6 bis du projet de loi « urgence-covid », que « notre pays n'était, hélas ! pas préparé, du point de vue des masques et des équipements de protection, à une crise sanitaire, et ce en raison d'une décision qui a été prise voilà neuf ans184(*) ». La décision en question renvoie soit à la circulaire de M. Bertrand du 2 novembre 2011, soit à l'avis du HCSP de 2011. Or le lien fait entre cet avis du HCSP de 2011 et la disparition des masques est fallacieux à triple titre :

l'avis du HCSP recommande clairement la constitution d'un stock stratégique de masques chirurgicaux et FFP2. En outre, le fait que cet avis recommande également que le stock soit « tournant » n'implique en rien que la taille de ce stock doive baisser ;

- la disparition du stock de masques FFP2 est le fruit de décisions prises sur le fondement d'une interprétation « libre » et contestable de la doctrine du SGDSN de 2013 (cf. supra), sans lien avec l'avis du HCSP de 2011 ;

- surtout, l'absence de préparation du pays à une crise sanitaire, mentionnée par le ministre, ne découle en rien d'une décision d'il y a neuf ans mais d'un enchaînement de décisions initié en avril 2017 et dont l'élément principal a été la décision d'octobre 2018 de ne quasiment pas remplacer les 613 millions de masques à détruire. En mars 2020, tant l'auteur des propos, M. Véran, que sa prédécesseure sous la responsabilité de laquelle la décision du DGS a été prise, que le DGS, M. Salomon, étaient informés de cette décision et de ses conséquences.

Si M. Véran mentionnait au contraire la circulaire du 2 novembre 2011, cette dernière n'a jamais recommandé la diminution des stocks de masques, ni n'a été interprétée comme telle.

Devant la commission d'enquête, par ailleurs, Mme Buzyn a affirmé que « la question des masques est restée sous le radar pendant dix ans, avec une forme de traumatisme liée à la gestion de la crise H1N1. J'ai hérité de cette situation. Quand j'ai commandé des masques, il était déjà trop tard : la Chine est fermée [...] »185(*).

S'il est vrai que l'attention portée aux stocks de masques au début des années 2010 a certainement pâti des critiques formulées à l'encontre de la gestion de la crise H1N1, il semble à nouveau exagéré de prétendre que le sujet serait « resté sous le radar pendant dix ans ». En 2018, en effet, Santé publique France alerte la DGS de la non-conformité de la quasi-totalité du stock de masques et du faible nombre de masques valides. Si le sujet est resté « sous le radar » de la ministre, ce n'est que parce que le choix a été fait de ne pas l'informer de cette situation, ni du choix de modifier la doctrine d'acquisition des masques.

(2) Des justifications douteuses et bancales

Lors de son audition par la commission d'enquête, le DGS a semblé justifier la faible commande de 2018 par les échanges alors en cours : « nous étions en pleine réflexion entre 2018 et, malheureusement, l'irruption de la crise, pour aller vers des stocks roulants et distribués afin de limiter les pertes. Car acheter des masques et les jeter parce qu'ils sont périmés, ce n'est pas une solution quand on doit rendre des comptes à nos concitoyens ». Or ainsi qu'indiqué plus haut et confirmé par Santé publique France, entamer cette réflexion comme faire le choix de stocks roulants n'impliquait pas de commander une si faible quantité de masques. Dès lors, lorsqu'il affirme que « nous n'avons pas décidé de réduire le stock à 100 millions : nous avons lancé une réflexion avec des experts pour savoir quel devait être le périmètre de ces stocks », le DGS ne peut ignorer qu'il mêle deux sujets en réalité indépendants l'un de l'autre.

Cette décision n'était pas la conséquence automatique d'événements préexistants, mais bien un choix fait par le directeur général de la santé. Il est par ailleurs à noter que la réflexion n'avait pas abouti vingt-quatre mois après avoir été initiée...

b) Une pénurie niée en toute connaissance de cause

Contrairement aux déclarations publiques des responsables sanitaires, la France a bel et bien subi une pénurie d'EPI. Le DGS, M. Salomon, en était officiellement informé au moins au 13 mars 2020, date d'envoi d'une note du chef de la cellule de crise interministérielle logistique - moyens sanitaires (CCIL-MS) lui indiquant que : « dans le contexte de pénurie des équipements de protection, l'approvisionnement doit être le plus précis et efficace pour assurer une économie maximale de la ressource ». En outre, le chef de la cellule rajoutait que « l'état contraint de la ressource impose de procéder à des arbitrages réguliers au vu de la doctrine d'emploi des masques ». Autrement dit, il est acté dès mi-mars que le discours sur l'usage des masques dépendra de la taille du stock disponible.

(1) Une exagération fréquente de la quantité de masques disponibles, concédée devant la commission d'enquête

Lors d'une conférence de presse, le 24 février 2020, le ministre de la santé a ainsi déclaré que « la France dispose de stocks massifs de masques chirurgicaux, si nous avions besoin d'en distribuer. Sur ces masques, nous disposons de stocks stratégiques dans les hôpitaux, dans un très grand nombre de cabinets libéraux, et dans un grand nombre de services de l'État, qui nous permettent de faire face à la demande [...]. La commande permettra de répondre à la totalité des besoins qui pourraient se faire ressentir quelle que soit la situation que la France pourrait connaître du point de vue de la menace épidémique. Que les gens soient rassurés. »

Cette confiance dans les stocks disponibles était également affichée par le DGS, lors d'une audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 26 février, qui a déclaré que « Santé publique France détient des stocks stratégiques importants de masques chirurgicaux. Nous n'avons pas d'inquiétude sur ce plan. [...] Il n'y a donc pas de pénurie à redouter. »

Bien entendu, la commission d'enquête n'ignore pas qu'à cette date, la circulation du virus, le nombre de contaminés et le besoin en masques n'étaient pas les mêmes que ceux constatés un mois plus tard. Pour autant, plusieurs éléments permettent d'affirmer que les responsables en place savaient déjà, à cette époque, que la quantité de masques disponibles était loin d'être rassurante :

- premièrement, une note du DGS en date du 6 février 2020 alertait déjà Mme Buzyn que les professionnels libéraux ne disposaient pas de masques et que le stock des hôpitaux de plusieurs régions était inquiétant, contrairement à ce qui a été déclaré par M. Véran le 24 février ;

- deuxièmement, à cette date, la DGS a déjà demandé à quatre reprises en un mois à Santé publique France de commander en urgence des masques, ce qui ne semble pas traduire une grande sérénité quant au caractère suffisant des stocks alors présents. En outre, un article de Libération du 27 février 2020186(*) relate que le ministre aurait affirmé au président du syndicat des médecins généraux, le jour même de sa déclaration à la presse, qu'il n'y aurait en réalité pas de stock de FFP2 ;

- troisièmement, Mme Buzyn a déclaré à la commission d'enquête avoir refusé dès le 30 janvier d'envoyer au gouvernement chinois des EPI, « considérant que les stocks risquent d'être tendus en France187(*) ». À cette date, la ministre n'a connaissance que de la faiblesse des stocks stratégiques (depuis le 24 janvier), et non pas encore de celle des stocks des hôpitaux. En outre, seuls 56 cas exportés sont enregistrés dans le monde. Cette appréhension précoce, forcément renforcée dans les jours qui ont suivi par les remontées des ARS, tranche donc significativement avec le discours rassurant tenu pendant les mois qui ont suivi.

En outre, le ministre M. Véran ajoutait lors des questions au Gouvernement au Sénat du 25 mars 2020 que « dans les territoires et hôpitaux dans lesquels [le virus] circule, il est fondamental de protéger prioritairement les personnes travaillant dans les services de réanimation auprès des malades les plus graves ». Cet objectif, malgré les nombreux masques que l'État était supposé détenir, n'a pas pu être tenu. Devant la commission d'enquête en effet, le ministre a déclaré que « la doctrine et le stock sont deux choses différentes. En l'occurrence, on n'avait pas un stock suffisant, même pour protéger les soignants » et affirmé : « est-ce que je regrette qu'on n'ait pas eu les stocks de masques suffisants pour protéger les soignants, les personnels hospitaliers, les médecins ? Évidemment oui »188(*). Il aurait été difficile de tenir deux discours plus opposés...

La pénurie longtemps niée est donc avérée et elle a en réalité contraint l'État à priver de masques d'autres catégories professionnelles comme le personnel de la grande distribution, les grossistes-répartiteurs ou les pharmaciens jusque mi-mars. Ainsi que l'a résumé M. Baroin devant la commission d'enquête : « pour être clair, on a habillé de mensonges une pénurie »189(*).

(2) Une exagération de la capacité d'anticipation de l'État

Lors d'une conférence de presse en date du 21 mars, le ministre de la santé M. Véran expliquait que « c'est parce que nous avons, dès le début, considéré que la disponibilité en masques allait être une difficulté dans la gestion de cette crise qu'il a été décidé de recourir dès le mois de janvier à l'importation de masques, en provenance de tous les pays producteurs, avant même les premiers cas sur le territoire national ». Or la commande de janvier à laquelle il est fait ici allusion ne concerne qu'1,1 million de masques FFP2. Il faudra attendre la fin du mois de février pour qu'une commande de 170 millions de masques FFP2 soit passée190(*).

Lors de la même conférence de presse, le ministre a listé les différentes quantités de masques déjà distribuées : « au total, depuis la dernière semaine de février, 70 millions de masques ont été livrés aux professionnels de santé de ville, à l'hôpital et dans nos EHPAD ». Si ces chiffres peuvent paraître impressionnants, ils restent notoirement insuffisants au regard des besoins exprimés par le monde médical. En effet, le DGS a indiqué à la commission d'enquête qu' « en France, on consomme habituellement 3 à 5 millions de masques [par semaine], mais nous sommes passés à des besoins absolument considérables, de l'ordre de près de 100 millions, ce qui n'était pas du tout envisagé191(*) ». À Mulhouse, par exemple, alors que la consommation de masques chirurgicaux de l'hôpital Muller s'élève habituellement à 30 000 par mois, elle s'est élevée à 30 000 pour deux jours durant la crise192(*). Autrement dit, tout en gardant à l'esprit le caractère inédit de la crise, vos rapporteurs ne peuvent que constater que l'État n'a pas fait preuve d'une anticipation aussi appréciable et rassurante que ses responsables l'ont proclamé.

B. L'ABSENCE D'ANTICIPATION DE L'ÉTAT A FRAGILISÉ L'APPROVISIONNEMENT DU PAYS EN ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

La gravité du fiasco des masques se révèle en creux dans l'ampleur des nouveaux objectifs que s'est fixé le Gouvernement depuis septembre 2020, à savoir disposer d'un stock stratégique d'État « de 1 milliard de masques, dont 800 millions de masques chirurgicaux et 200 millions de masques FFP2193(*) », correspondant à dix semaines de crise intense après utilisation du stock détenu par les établissements de santé. Le changement d'échelle illustre combien les décisions prises depuis 2013 en matière de renouvellement des stocks stratégiques ont contraint l'État à agir dans la précipitation, avec tous les risques que cela pose et qui, de fait, se sont matérialisés.

1. Le manque d'anticipation a annihilé les marges de manoeuvre de l'État et l'a réduit à « faire feu de tout bois » pour trouver des EPI

Selon Mme Buzyn, « le problème, c'est que les masques sont fabriqués à Wuhan : lorsque l'on a lancé la commande, Wuhan était déjà fermée. Si l'on avait voulu éviter une pénurie, il aurait fallu lancer la commande avant le 22 janvier. Mais avant cette date, il n'y avait que 6 décès194(*) ». Les rapporteurs contestent formellement cette vision : une autre façon d'éviter la pénurie aurait en effet été que les responsables successifs n'assèchent pas le stock stratégique de masques FFP2 et chirurgicaux. Elle est rejointe dans ce constat par la mission d'évaluation mise en place par le Président de la République qui, dans son rapport d'étape, note que « la réduction de l'effort de préparation s'est traduite notamment par [...] la réduction progressive et non maîtrisée des réserves stratégiques de masques ».

Pour pallier cette pénurie, le ministère de la santé envisage à partir du 30 janvier 2020 de constituer deux types de stocks :

- un stock stratégique national de masques FFP2 et chirurgicaux dont la dimension doit permettre de couvrir 10 semaines de consommation de crise195(*) ;

- un stock de sécurité détenu par les établissements de santé correspondant à 3 semaines de consommation de crise et qui intègrerait également les autres EPI (surblouses, tabliers, gants, etc.).

a) Des premières commandes trop faibles au regard du scénario pandémique déjà envisagé par Santé publique France à cette date
(1) Des premières commandes ponctuelles timorées, alors que le scénario d'une pandémie avec impacts significatifs est déjà envisagée
(a) Deux premières commandes pour un volume total de 30 millions de masques FFP2 et 320 000 surblouses

Le 28 janvier 2020, Santé publique France alerte la ministre que les masques et nombre d'EPI sont fabriqués en Chine. Une demande est formulée aux ARS d'évaluer l'état des stocks des hôpitaux. Dans l'objectif de « pallier dans un premier temps les éventuelles difficultés d'approvisionnement des établissements de santé de référence196(*) », une première commande est alors réalisée par Santé publique France le 30 janvier 2020 et vise l'acquisition d'1,1 million de masques FFP2197(*) et de 322 000 surblouses, avec ordre d'en commander 500 000 dans la mesure du possible. Les destinataires principaux de ces masques sont en réalité les équipes médicales qui se sont rendues à Wuhan et celles présentes dans le centre de vacances de Carry-le-Rouet, choisi comme lieu de quarantaine pour les 200 Français rapatriés de Chine le 31 janvier.

Le 6 février, le DGS adresse au cabinet de la ministre une note qui alerte sur le fait que la quantité commandée le 30 janvier (1,1 million de masques FFP2) sera insuffisante en cas d'épidémie sur le territoire et alors que les remontées des ARS font état de stocks hospitaliers insuffisants. Le DGS propose en conséquence que l'État se dote d'un stock stratégique de 13 millions de masques FFP2 et qu'il distribue un stock d'amorce de 13 autres millions de masques FFP2 aux hôpitaux et Ehpad (pour couvrir les besoins d'un mois). En ce qui concerne le secteur libéral, trois scenarii sont envisagés ; celui retenu consiste en la distribution d'un kit aux médecins, infirmiers libéraux et pharmaciens, contenant 20 masques FFP2 (soit 3,5 millions de masques au total) et une plaquette de communication. Par ailleurs, le DGS indique que deux producteurs français de masques FFP2 (Paul Boyé et Macopharma) pouvant ouvrir des lignes de production supplémentaires ont été identifiés par le SGDSN.

Le lendemain, Santé publique France est saisie d'une seconde demande d'acquisition d'équipements de protection individuelle198(*), qui concerne les produits suivants :

FFP2199(*)

Gants

Charlottes

Lunettes de
protection

Surchaussures

Gel hydro-
alcoolique

28,4 millions

3 millions

200 000

50 000

200 000

100 000 litres

Or les premières difficultés d'approvisionnement se font ressentir à partir de cette période en raison de la forte demande sur le marché international et des tensions dans le secteur aérien. S'il est vrai que la commande de près de 30 millions de masques FFP2 début février semble suffisamment précoce, les rapporteurs rappellent toutefois qu'elle est rendue nécessaire par l'absence incompréhensible, depuis plusieurs années, de masques FFP2 dans les stocks stratégiques d'État, absence qu'il n'a jamais été envisagé de corriger.

(b) ... alors que le scénario d'une pandémie avec impacts significatifs est déjà considéré comme hautement probable par les autorités

La première commande massive de masques FFP2 aura lieu le 25 février (170 millions de masques, cf. infra). Or dans sa note au ministre du 6 février, le DGS indique déjà que « le scénario le plus probable selon Santé publique France est celui d'une pandémie avec impacts sanitaires et sociétal significatifs, avec persistance de ce nouveau virus qui nous ferait entrer dans une vague pandémique ». Il rajoute par ailleurs que « la circulation active du virus sur le territoire nécessiterait une pleine mobilisation des personnels de santé [...] et par conséquent la mise à disposition de moyens de protection adaptés ».

Les rapporteurs émettent donc de sérieux doutes quant au degré de préparation et d'anticipation de l'État en matière d'EPI nécessaires pour faire face à la circulation active d'un virus, compte tenu du décalage entre le contenu alarmiste de cette note, les prévisions inquiétantes des autorités sanitaires, et la faiblesse des commandes passées en retour.

(2) Des dons bienvenus d'organismes publics et d'entreprises pour compléter les commandes

Le monde médical a pu compter sur le soutien de nombreuses entreprises et organismes publics ayant fait don de masques détenus ou achetés et ce, bien entendu, sans que la réquisition (cf. infra) ne leur soit applicable.

Le groupe Bouygues a ainsi acquis un million de masques chirurgicaux à destination des services de santé de l'État, PSA a donné 340 000 masques de ce type, LVMH a fait don de millions de masques chirurgicaux et FFP2 pour une valeur de cinq millions d'euros, Kering a acquis et donné trois millions d'unités, CMA-CGM a offert 100 000 masques FFP2 à l'ARS d'Île-de-France.

Parallèlement, des organismes publics détenteurs de masques dans le cadre de leurs activités les ont mis à disposition du personnel soignant. Ce fut par exemple le cas du ministère des armées, qui a fait don au ministère de la santé de cinq millions de masques chirurgicaux, prélevés sur le stock consacré à ses propres besoins200(*).

Santé publique France, enfin, a perçu des dons à hauteur de 11 millions de masques chirurgicaux et 0,9 million de masques FFP2 mais qui, compte tenu des problématiques de contrôle qualité et de conditionnement, ont dû être mis en quarantaine dans la plateforme de Marolles-en-Brie.

b) Une « méga commande », à des prix exorbitants, finalement passée à partir de mars 2020 mais qui prévoit des livraisons bien trop tardives pour pouvoir équiper correctement les soignants au coeur de la crise

Entre le 25 février et le 30 mars, la DGS a demandé à Santé publique France d'acquérir 1,7 milliard de masques chirurgicaux, 435 millions de masques FFP1, 500 millions de masques FFP2, 101 millions de masques FFP3, 203 millions de masques KN95 et de nombreux équipements de protection201(*).

En avril, l'agence a dû acheter 1,4 milliard de masques chirurgicaux et 160 millions de masques FFP2 supplémentaires.

Au total, au 15 juin 2020, le total des acquisitions a porté sur 3,82 milliards de masques achetés principalement en Chine (1,15 milliard l'ont été auprès de fournisseurs français, pour des livraisons surtout de juin à décembre), pour un coût de 2,78 milliards d'euros202(*).

(1) Contraint par l'urgence de la situation, le ministère de la santé a commandé à marche forcée environ quatre milliards de masques
(a) Un circuit de décision ad hoc, qui a réduit Santé publique France au rang de simple exécutant

Alors qu' « assurer la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires » fait partie des missions de Santé publique France au titre du code de la santé publique203(*) et de son contrat d'objectif et de performance, sa marge de manoeuvre en matière d'acquisition d'EPI a été quasi nulle pendant toute la crise.

En effet, très rapidement, tant l'identification des fournisseurs que la négociation des prix, quantités et délais de livraison ont été réalisées par la cellule de crise interministérielle logistique - moyens sanitaires (CCIL-MS), dont les effectifs ont été renforcés par la présence d'agents de la direction des achats de l'État (DAE), de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et d'acheteurs issus des centrales d'achat publiques (RésaH, UGAP, UniHA).

Le schéma décisionnel débouchant sur une commande d'EPI par l'agence s'est établi comme suit durant la crise :

Source : Commission d'enquête, à partir des données transmises par la DGS

Note : À partir du 1er juillet 2020, la validation des « fiches marché » est du ressort du cabinet du DGS, et non plus de celui du ministre.

En effet, selon la DGS, les tensions d'approvisionnement et le besoin de renfort pour le « sourcing » ont justifié que cette mission soit confiée à cette CCIL-MS et que l'agence soit donc réduite, dans les faits, au rôle de simple exécutant et de logisticien. À ce titre, le fait que les entreprises volontaires pour fournir l'État en masques aient été invitées à se signaler directement auprès de la DGS, et non auprès de Santé publique France, témoigne d'une forme de centralisation de la décision révélatrice de la précipitation avec laquelle le Gouvernement a dû s'organiser. Cette fragmentation des responsabilités entre Santé publique France et la CCIL-MS, si elle s'explique par le changement brutal de l'échelle des missions de la première, ne saurait toutefois devenir la norme. Outre qu'elle éloigne Santé publique France de ses missions traditionnelles, elle peut être source d'incidents logistiques du fait de l'enchevêtrement et du nombre inédit des transmissions d'informations. Un tel incident, heureusement sans incidence sanitaire, s'est ainsi produit lorsqu'un ordre de transport émis par Santé publique France a porté sur deux références de masques provenant d'un même fabricant, alors que la saisine correspondante par la DGS ne portait que sur une seule des deux références, initialement considérée comme la seule apportant une protection suffisante.

Déjà en 2010, la Cour des comptes pointait du doigt le fait que la convention passée entre le ministère et l'Éprus « s'est refusée à faire droit au potentiel d'expertise attendu d'un organisme dédié, à lui reconnaître formellement des plages de proposition et de validation dans l'élaboration des stratégies de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et à l'associer plus systématiquement aux procédures de décision204(*) ». Ces remarques pourraient être réitérées aujourd'hui. En outre, la Cour soulignait que durant la grippe H1N1, le ministre « a cru, par l'intermédiaire de son cabinet, devoir prendre lui-même les contacts avec les laboratoires concernés, arrêter par avance des éléments essentiels de la négociation et donner à l'établissement les instructions les plus détaillées sur les procédures et la teneur même des contrats qu'il était supposé négocier et conclure ».

La marge de manoeuvre de Santé publique France, limitée, s'est ainsi réduite à pouvoir changer de fournisseur ou trouver des solutions alternatives lorsqu'un fournisseur qui lui était indiqué par la CCIL-MS changeait son offre ou se révélait incapable d'honorer ses engagements.

Dans ces conditions, il convient de définir les modalités d'une montée en puissance rapide de Santé publique France en matière d'approvisionnement et de logistique dans le cas d'une crise soudaine ou d'une évolution importante et brutale de l'ampleur de ses missions. En particulier, une telle réflexion devrait s'attacher à :

prévoir le recrutement ou le détachement rapide, auprès de l'agence, de personnels extérieurs (directions d'administration centrale, entreprises, centrales d'achat, etc.) afin d'initier au plus vite l'identification des fournisseurs et de piloter finement l'acheminement des produits ;

disposer d'informations actualisées relatives aux capacités nationales de production d'équipements de protection individuelle et recenser un ensemble de fournisseurs fiables auprès desquels passer les premières commandes ;

s'assurer de la capacité du système de gestion logistique et informatique (logiciel de gestion d'entrepôt, logiciel comptable et d'inventaire, outil de contractualisation, etc.) de remonter en temps réel l'état des stocks (volume entrant, sortant, qualité des produits) en cas de flux intenses, pour la plateforme centrale comme pour les plateformes zonales.

Les modalités de cette montée en puissance devront ainsi être définies à l'occasion de l'élaboration du schéma d'organisation interne de crise susceptible d'être déployé par Santé publique France, que la commission d'enquête appelle de ses voeux au travers de la proposition n° 34.

(b) Une commande massive, qui a impliqué la mise en oeuvre d'un « pont aérien »

Comme en témoignent les saisines de Santé publique France par la DGS, retracées ci-dessous, le Gouvernement commande massivement des EPI à partir de mi-mars (c'est-à-dire aux alentours de la date d'entrée du pays en confinement), bien que l'information d'une faiblesse des stocks de masque et d'une pénurie lui soit parvenue depuis fin janvier.

Liste des commandes de masques demandées par la DGS
à Santé publique France, du 25 février au 8 juillet 2020

* : parmi les 581,9 millions de masques chirurgicaux demandés par la DGS le 9 avril, une commande de 237 millions de masques chirurgicaux, initialement à destination de l'entreprise Textra, n'a toutefois pas été passée.

Source : Commission d'enquête, à partir des données transmises par Santé publique France et la direction générale de la santé

Pour assurer la livraison des commandes, deux flux ont été mis en place :

treize fournisseurs ont participé à un « pont aérien » (cf. infra) entre la Chine et la France. Ils n'étaient pas, de façon générale, eux-mêmes directement fabricants de masques et se sont approvisionnés auprès d'une diversité de producteurs ;

un acheminement direct de la marchandise par les importateurs, sans recourir au pont aérien mis en place par l'État ; il a essentiellement permis la livraison de masques chirurgicaux.

La mise en oeuvre, notamment logistique, du pont aérien a été confiée à l'entreprise Geodis, avec laquelle un accord-cadre interministériel de transport de colis avait été passé plusieurs années auparavant par la direction des achats de l'État pour le compte, notamment, du ministère de la santé.

L'organisation de la chaîne logistique du « pont aérien »

L'entreprise Geodis et, de façon complémentaire, la société CEVA205(*), ont organisé le transport des colis, qui a eu lieu principalement entre la Chine et les aéroports de Roissy-Charles de Gaulle (un tiers des vols) et de Vatry.

48 rotations aériennes à partir de Shanghai ou de Shenzhen ont été prévues et réparties sur les mois d'avril, de mai et de juin, avec le concours des compagnies Air France et Volga, essentiellement à partir d'avions Antonov, pour acheminer ce qui a été qualifié de « méga-commande ».

Une fois la commande déchargée de l'avion, le reconditionnement, lorsqu'il s'est avéré nécessaire, était effectué sur place. En effet, le format des palettes pour avion n'est pas forcément compatible avec celui des camions ou des entrepôts de destination.

À l'issue de cette étape, les masques ont été transportés par camion de l'entreprise Geodis vers les entrepôts de Santé publique France, notamment celui de Marolles-en-Brie, qui correspond à sa plateforme centrale, vers les plateformes zonales (au nombre de sept) et, le cas échéant, vers les plateformes intermédiaires mises en place par les ARS206(*).

Dans certains cas, lorsque les entrepôts ne pouvaient accueillir immédiatement les masques, ils ont été stockés temporairement par Geodis et CEVA.

Au total, le pont aérien a permis l'acheminement de 500 millions de masques chirurgicaux et de 110 millions de masques FFP2. À partir du 20 mai, le transport maritime s'est progressivement substitué à la voie aérienne.

Parallèlement aux acquisitions de masques, Santé publique France a également été chargée de commander 293,3 millions de blouses et surblouses, dont 110 millions déjà réceptionnées au 30 septembre 2020.

(c) Une commande complémentaire de la direction des achats de l'État pour les agents de trois ministères

Les achats d'EPI effectués par le ministère de la santé à destination des soignants ont été complétés par des acquisitions de masques visant à protéger les agents de l'État relevant des ministères de l'économie et des finances (douaniers, agents de la DGCCRF, médecins de prévention), de la justice (personnel pénitentiaire) et de l'éducation nationale (notamment pour les enseignants gardant les enfants des soignants et étudiants logés en cités universitaires). L'objectif de cette commande était de pallier le besoin des ministères, le temps que l'UGAP soit en mesure de prendre le relai pour le compte de l'État.

Au total, trois marchés interministériels ont été passés par la direction des achats de l'État pour l'achat de 4,24 millions de masques chirurgicaux auprès de deux prestataires français207(*) disposant d'acheteurs en Chine. Il est à noter que les prix d'achat se sont révélés particulièrement compétitifs puisqu'ils se sont établis à 0,38 et 0,41 euro l'unité (alors que le prix moyen en vigueur lors de la crise était de 0,50 euro).

Toutefois, le manque d'anticipation ayant conduit le Gouvernement à ne donner que tardivement l'ordre de passer commande, les livraisons ont eu lieu avec un retard compris entre 2 et 26 jours par rapport à l'échéancier.

En vue du déconfinement, la DAE a également procédé à l'achat de 333 millions de masques lavables « grand public », pour un coût total de 349,5 millions d'euros, auprès de 7 fournisseurs. L'objectif était alors d'équiper les professeurs et élèves des classes primaires et collèges, les agents de la fonction publique d'État en contact avec le public, les personnes en situation de précarité et les TPE-PME via un accord avec La Poste (cf. infra).

(2) Les délais de livraison de ces commandes ont contraint les soignants à être sous-équipés pendant des semaines

L'importance des commandes à partir de la fin février mise en avant par les autorités sanitaires ne s'est pas traduite, dès le mois de mars, par une protection des soignants suffisante. La pénurie de masques, à l'origine de cette réponse d'ampleur, a perduré durant plusieurs semaines, compte tenu de trois sources principales de retard, alors que la consommation hebdomadaire de masques s'établissait à environ 100 millions d'unités (cf. infra).

Premièrement, certains délais entre la saisine de Santé publique France par la DGS et la passation effective des marchés ou l'émission de bons de commande attestent que l'organisation d'un approvisionnement dans l'urgence s'est accompagnée, logiquement, de retards évitables. En effet, malgré les enjeux, le délai est de 28 jours entre une saisine par la DGS du 9 mars, validée par le conseil d'administration de l'agence le 16 mars, et l'émission du bon de commande par l'agence ; il est de 26 jours pour une des saisines du 24 mars 2020208(*). De façon générale, les délais inférieurs à 8 jours ont concerné essentiellement des commandes passées via des accords-cadres existants.

Deuxièmement, compte tenu des quantités commandées, des délais de livraison importants étaient annoncés dès le début par les fabricants. Pour ne prendre que quelques exemples :

- l'une des deux premières commandes d'ampleur, validée le 19 février pour un volume de 8 millions de masques FFP2, ne prévoit aucune livraison avant le 29 mai, et celles prévues s'étalent jusqu'au 8 octobre ;

- deux commandes de 110 millions de masques chirurgicaux et une commande de 153 millions de masques, dont les marchés ont été notifiés les 18 et 23 mars, prévoyaient un étalement des livraisons jusqu'à la semaine 22 (25 - 31 mai) ;

- une commande de 180 millions de masques passée en vertu de la saisine du 24 mars devait être livrée entre le 20 avril et le 6 juillet et celle de 48 millions de masques FFP2 entre le 3 mai et le 19 juillet ;

- deux marchés de 150 millions et de 135 millions de masques chirurgicaux, notifiés les 30 mars et 1er avril, prévoyaient des livraisons jusqu'au mois de juin inclus.

Troisièmement, la ruée sur les EPI a exposé l'État à des ruptures d'approvisionnement du fait notamment :

- des changements soudains de règlementation à l'export en Chine, intervenus début avril, qui entraînent des retards de livraison. Le gouvernement chinois a en effet établi une liste d'usines seules habilitées à produire des EPI exportables, sur laquelle ne figuraient pas certaines usines concernées par les marchés de l'État (notamment ceux de la DAE). Une fois les commandes autorisées à être exportées, les douanes chinoises ont exigé que les cargaisons arrivent à l'aéroport cinq jours avant le décollage, fragilisant plus encore la fluidité de l'approvisionnement ;

- des commandes signées mais réorientées brutalement vers des acheteurs proposant un prix plus élevé209(*).

- des contrôles de qualité se révélant finalement négatifs, entraînant une saturation des entrepôts du prestataire sur place et la mise en oeuvre de nouvelles productions ;

- un respect parfois très relatif des dispositions contractuelles de la part des fabricants (notamment l'absence des informations obligatoires) ;

- des retards de production.

Du fait de ces nombreux aléas, 1,1 milliard de masques seulement avaient été reçus début juin 2020 par Santé publique France sur 2,7 milliards commandés210(*).

En outre, la quantité de masques reçus mais inutilisables ou mis en quarantaine dans l'attente de contrôles plus approfondis s'élevait environ à 30 % fin mai211(*), chiffre particulièrement alarmant mais malheureusement peu étonnant au regard de la précipitation avec laquelle le Gouvernement a dû agir pour reconstituer les stocks.

(3) L'absence d'anticipation a contraint l'État à payer les masques jusqu'à 30 fois plus qu'en temps normal

Faute de disposer de suffisamment de stock d'EPI, et faute d'en avoir tiré les conséquences suffisamment tôt, le Gouvernement a dû se mêler à une concurrence internationale intense qui a eu pour conséquence d'augmenter drastiquement les prix des produits et, surtout, des services aériens du fait de la suppression de la quasi-totalité des vols commerciaux.

Les nouveaux prix ont en effet été d'1 euro le masque chirurgical au début de la crise, puis de 0,75 euro par unité mi-mars, 0,5 euro par unité en avril, puis 0,4 euro par unité en mai-juin. De surcroît, ces montants n'intègrent pas le prix du transport ni des démarches douanières ; or ainsi que l'ont indiqué plusieurs enseignes de la grande distribution, la hausse des prix a été principalement liée à la raréfaction du transport aérien, qui a multiplié par 4 le prix du kilo de marchandise importé par ce canal. Aujourd'hui, le prix auquel l'État achète ces masques est d'environ 0,2 euro par unité, transport compris.

L'ampleur de la hausse des prix des masques FFP2 a également évolué dans le temps. L'État les a ainsi payés entre 4 euros par unité HT (pour une commande passée mi-mars) et 1 euro par unité HT (pour une commande passée mi-mai). Il a notamment acheté 100 millions de masques à 1,9 euro pièce HT début avril et 50 millions de masques à 2,7 euros pièce HT début mai.

Or au 31 décembre 2019, le prix moyen hors taxe des masques chirurgicaux composant le stock stratégique d'État s'élevait à 0,03 euro212(*), frais de transport inclus. Seule une commande a été passée à un prix unitaire supérieur à dix centimes et a correspondu à l'achat de masques chirurgicaux pédiatriques (40 500 unités à 0,137 euro). Celui d'un masque FFP2 s'élevait à 0,36 euro environ au 31 décembre 2016.

Dans l'urgence, l'État a donc payé les masques chirurgicaux entre 33 fois (au début de la crise) et 17 fois plus cher (en avril, lors de la « méga commande ») qu'en temps normal, hors frais de transport. Il a payé les masques FFP2 entre 11 fois et près de 3 fois plus cher qu'en temps normal. En outre, compte tenu des tensions d'approvisionnement au mois de mars, le Gouvernement n'a pas été en mesure d'exiger de ses fournisseurs des garanties en matière de délai ou de la qualité des livraisons, malgré le prix payé, car les négociations et rédactions de marché se sont faites parfois en quelques heures afin d'éviter que les masques ne soient vendus à plus offrant213(*). Poursuivant le même objectif, des avances supérieures à 50 % du montant de la commande ont parfois été versées214(*).

Les rapporteurs notent que si la DGS avait fait le choix en octobre 2018 de reconstituer les stocks à hauteur d'un milliard d'unités, le coût budgétaire aurait été de 27 millions d'euros (à 0,03 euro par unité) contre 450 millions d'euros durant la crise.

Les collectivités (cf. infra) ayant procédé à des acquisitions de masques pour pallier les carences de l'État en matière d'équipement des soignants ont également dû faire face à des prix ayant drastiquement augmenté. Les 2 millions de masques acquis par la région Grand Est le 23 mars, par exemple, l'ont été au prix unitaire de 0,89 euro (trente fois le prix normal215(*)), en raison certes du nombre élevé de points de livraison mais également des tensions sur le marché international.

Il est à noter, enfin, que les enseignes de la grande distribution ont acquis des masques chirurgicaux à destination de leur personnel, à partir du mois de mars, et à destination de leurs clients, à partir de début mai, à des prix bien inférieurs à ceux payés par l'État. Selon les enseignes, les commandes de masques chirurgicaux ont été en effet acquittées à un tarif unitaire (hors frais de transport) compris entre 0,33 et 0,50 euro aux mois de mars et d'avril, pour des volumes pourtant logiquement inférieurs à ceux de l'État.

La DGS explique cet écart de prix par la nécessité, pour l'État, de fractionner les livraisons en plusieurs vols et par les nombreux contrôles qualité dont les masques qu'il a commandés auraient fait l'objet. Si ces éléments ont effectivement un impact sur le tarif unitaire final, ils ne doivent pas masquer le fait que les enseignes de la distribution disposent également d'une plus grande habitude et maîtrise des processus massifs d'achat, à laquelle il faut ajouter une bonne connaissance des intermédiaires et autres interlocuteurs clefs en Chine. Le fait que certaines y soient en outre physiquement implantées leur a permis d'anticiper les besoins en masques pour leur personnel en France et de disposer de fournisseurs pré-identifiés, le port du masque étant généralisé en Chine depuis plus longtemps qu'en France. Ainsi que l'a résumé M. Creyssel216(*), délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution : « nos enseignes ont l'habitude d'acheter, c'est leur métier ».

(4) Des achats massifs de gants livrés tardivement

En sus de la pénurie de masques, la protection des soignants s'est également révélée insuffisante du fait d'un sous-équipement en gants apparu dès le mois d'avril.

Malgré le faible volume de gants présents dans les stocks stratégiques d'État et la hausse de sa consommation, le conseil d'administration de Santé publique France n'a été saisi d'une commande massive, portant sur 20 millions de gants, que le 5 mai. Il a ensuite autorisé, le 13 mai, l'achat de 270 millions de gants supplémentaires puis, par plusieurs délibérations, celui d'environ 920 millions d'unités217(*).

Au total, entre le 30 janvier et mi-octobre 2020, 1,268 milliard de gants ont été commandés, 213 millions ont été reçus, et 190 millions ont été distribués. L'objectif fixé à Santé publique France est de conserver une dizaine de millions d'unités pour constituer un stock de sécurité.

Tout comme la pénurie des masques, celle des gants résulte d'une perte d'attention et d'anticipation qui a conduit le Gouvernement à réagir lorsque la crise frappait déjà et que les délais d'approvisionnement étaient déjà considérablement allongés.

c) Des collectivités intervenant massivement afin de pallier les carences de l'État
(1) Face à la pénurie de masques, une intervention inédite des collectivités territoriales

Ainsi que l'a indiqué M. Bertrand devant la commission d'enquête, « nous n'avons pas agi à la place de l'État : nous voulions simplement aider et protéger les habitants de nos territoires respectifs. Mais nous n'avons pas de compétences en matière de santé [...] »218(*).

De nombreuses collectivités (communes, départements et régions) ont donc procédé à des commandes d'EPI, essentiellement de masques, afin de pallier les carences de l'État en matière d'approvisionnement. Ces commandes ont eu pour objectif à la fois d'équiper les personnels relevant des collectivités ou des structures avec lesquelles elles contractualisent et d'être données au profit de professionnels de santé. Ci-dessous figure la synthèse de l'action de quelques grandes collectivités.

La région Île-de-France

La région Île-de-France a fait l'acquisition de 35 millions de masques chirurgicaux en un mois, entre le 26 mars et le 24 avril, pour un coût total de 16 millions d'euros. 4 millions de masques ont été donnés à l'ARS ainsi qu'aux hôpitaux et Ehpad et 570 000 masques l'ont été aux structures pour personnes handicapées. Elle a également fait don de 270 000 masques aux forces de l'ordre (police, personnel pénitentiaire, agents de la préfecture de police) et de 120 000 masques à la protection civile et aux pompiers.

Pour ce faire, le conseil régional s'est appuyé sur les filières d'approvisionnement identifiées comme fiables par les commerçants franco-chinois de la région. De fait, aucun retard de livraison n'a été constaté. En outre, afin de gagner en autonomie, la région a affrété ses propres avions (4 Airbus A340) pour acheminer les masques depuis la Chine, ce qui lui a permis par ailleurs de maîtriser ses coûts, le coût par masque s'étant révélé inférieur de 6 centimes d'euros à celui proposé par les sociétés aériennes de transport.

La mise en place en 2019 d'une centrale d'achat régionale a par ailleurs facilité l'approvisionnement en masques d'acteurs publics comme privés. Initialement destinée aux dépenses d'équipement des lycées, elle a progressivement été élargie à d'autres biens et services, comme les masques chirurgicaux, les masques lavables, et les solutions hydroalcooliques, conduisant un nombre croissant d'acteurs à y adhérer. Son fonctionnement est simple : les acheteurs, y compris des entreprises, enregistrent en ligne leurs besoins et les fournisseurs proposent leur devis. Les commandes sont passées directement entre acheteurs et vendeurs.

Pendant le confinement, 5 000 entreprises et 3 000 structures publiques se sont connectées à la centrale. En septembre 2020, 20 millions de masques chirurgicaux et 5 millions de masques réutilisables avaient été fournis aux collectivités et entreprises de la région via cette centrale.

La région Grand Est

La région Grand Est, première région touchée massivement par le virus, a également du suppléer l'action de l'État afin d'équiper les soignants. En cinq jours, entre le 23 et le 28 mars, 7 millions de masques chirurgicaux ont été acquis (1,7 million de masques supplémentaires ont été acquis fin avril), pour un montant de 4,6 millions d'euros HT.

Les destinataires de ces masques ont été nombreux :

- professionnels des établissements médico-sociaux et soignants intervenant à domicile (répartition via les conseils départementaux) ;

- personnels des entreprises de moins de 5 salariés (distribution organisée avec le concours du réseau consulaire) ;

- professionnels du transport (275 000 masques) ;

- élus et agents de la région (940 000 masques) ;

- professionnels libéraux (médecins généralistes, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes) via l'ARS.

Du fait des tensions sur le marché international, cinq des sept commandes de la région ont été livrées en retard (mais sans que des défauts de qualité ne soient déplorés).

La Ville de Paris

La Ville de Paris s'est distinguée par un niveau élevé de stock de masques219(*) dès le début du confinement, en raison à la fois d'un renouvellement régulier et de masques plus anciens mais encore utilisables. Le 16 mars, la ville a ainsi pu faire don de 2,5 millions de masques à l'AP-HP. Lors de la première semaine du confinement, 500 000 masques ont été distribués aux professionnels libéraux ainsi qu'aux Ehpad.

Au 16 juillet 2020, la ville a acquis 63 millions de masques chirurgicaux, 3 millions de masques FFP2, 1,3 million de blouses et surblouses, 10 millions de gants, 250 000 charlottes et 320 000 surchaussures220(*).

Les destinataires de ces EPI sont multiples : agents de la ville (4,3 millions de masques chirurgicaux par mois), personnels des délégataires et/ou opérateurs de la ville (assistantes maternelles, jury de concours, organisations syndicales, kiosquiers, caisses des écoles, etc.), personnel social et médico-social, résidents de la ville (1,5 million de masques distribués en mai et juin, suivis d'une distribution aux publics fragiles et aux collégiens durant l'été). Le délai moyen de livraison observé s'est élevé à 32 jours.

Si les tensions d'approvisionnement sur les masques ont pu être contournées grâce aux stocks constitués par le passé, les commandes et livraisons de blouses, surblouses, charlottes et surchaussures ont subi d'importantes difficultés en mars et avril.

Au total, au 27 juillet, la ville a acquis, entre autres, pour 43,7 millions d'euros de masques, 4,3 millions d'euros de blouses et 1,5 million d'euros de gants.

Au-delà des collectivités, l'Association des maires de France s'est également mobilisée et a acquis environ 7 millions de masques à destination de 54 départements, dans l'objectif d'équiper les personnels de communes qui n'avaient que peu de moyens financiers ou logistiques pour procéder elles-mêmes à des commandes.

Les commandes des collectivités ont pu bénéficier de la réactivité appréciable de certains services de l'État, notamment des directions régionales de finances publiques. Ces dernières ont pu en effet opérer des vérifications « flash » concernant les nouveaux fournisseurs afin d'assurer les collectivités de leur solidité et de leur sérieux.

(2) Une intervention inutilement complexifiée par la rigidité de l'État

L'intervention des collectivités a été marquée par certaines incompréhensions ou divergences d'appréciation avec l'État, qu'il convient toutefois de ne pas exagérer.

La doctrine d'utilisation des masques a par exemple été à l'origine d'un dialogue de sourds avec la région Île-de-France. Alors que cette dernière a proposé à plusieurs reprises au ministre de l'intérieur et à celle de la justice des masques afin d'équiper les forces de l'ordre ou le personnel pénitentiaire, cette aide a été refusée au motif qu'elle ne respectait pas la doctrine nationale. La Région a donc dû doter les syndicats de policiers et de l'administration pénitentiaire pour que les agents soient équipés.

De même, alors qu'un approvisionnement en masques leur a été proposé dès le début de la crise, des opérateurs de transport l'ont initialement décliné, afin de ne pas déroger à la doctrine, avant que la montée de l'épidémie dans la région ne conduise le Gouvernement à autoriser de tels transferts221(*).

L'action des collectivités s'est également heurtée à l'absence de capacités logistiques propres aux ARS. Dans le Bas-Rhin, notamment, les signalements à l'ARS d'entreprises disposant de masques à donner sont restés lettre morte, avant que le conseil départemental ne prenne en charge lui-même la logistique permettant leur collecte222(*).

(3) Un remboursement partiel par l'État des frais engagés

Le Premier ministre a annoncé le 29 avril, lors des questions d'actualité au Gouvernement au Sénat, un remboursement rétroactif par l'État, à hauteur de 50 % d'un prix de référence, des masques acquis par les collectivités territoriales entre le 13 avril223(*) et le 1er juin. Cette décision semble avoir été prise compte tenu de la hausse soudaine des besoins en masques chirurgicaux et en masques en tissu que l'approche du déconfinement, fixée au 11 mai, allait déclencher.

Une circulaire du 6 mai de la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales a fixé les modalités de ce remboursement :

- les masques éligibles sont ceux remplissant un ensemble de critères qualitatifs décrits par arrêté224(*) ;

- le prix d'achat réel TTC des masques est plafonné à 0,84 euro pour les masques à usage unique et à 2 euros pour les masques réutilisables (2,5 euros en outre-mer).

Si l'initiative est bienvenue, les rapporteurs déplorent qu'elle ne se soit inscrite que dans le cadre du déconfinement, ignorant les nombreux achats réalisés par les collectivités en vue de l'équipement des soignants dès les mois de février et de mars.

Ainsi, si la région Île-de-France devrait percevoir un remboursement de 6,4 millions d'euros au titre de ses dépenses de 12,8 millions d'euros effectuées entre le 13 avril et le 1er juin, elle ne bénéficiera d'aucune aide concernant les près de 9 millions d'euros engagés avant cette date pour l'achat de 18 millions de masques. La région considère, selon les éléments transmis à la commission d'enquête, que ce système est « défavorable pour les collectivités qui [...] ont su anticiper et se montrer les plus réactives ».

2. Le choix de la réquisition : une méthode contre-productive, qui a dégradé le dialogue entre État et collectivités

La réquisition des masques, que seule la France a mis en place parmi les grands pays européens, a traduit et illustré le caractère désemparé de l'État face à la conjonction de stocks stratégiques faibles et d'un besoin impérieux de quantités massives de masques. Son utilité s'est pourtant révélée très faible.

a) Une réquisition visant à parer en urgence à la pénurie de masques
(1) La réquisition est la conséquence directe de la pénurie des masques, connue pourtant depuis 2018

Constatant la faible ampleur des stocks stratégiques, la réquisition sur l'ensemble du territoire des masques FFP2 détenus par toute personne morale de droit public ou privé et celle des masques anti-projections détenus par les entreprises qui en assurent la fabrication ou la distribution est décidée par décret du 3 mars225(*) 2020 et précisée par un autre décret du 13 mars226(*).

Aux termes du premier article de ce dernier, les masques de type FFP2 ou chirurgicaux qui seraient produits sur le territoire entre le 13 mars et le 31 mai (puis, à partir du 23 mars227(*), entre le 13 mars et la fin de l'état d'urgence sanitaire) sont également réquisitionnés. La réquisition ne concerne donc pas uniquement les stocks détenus, mais également les flux produits et les flux entrants. À compter du 20 mars228(*), enfin, les importations de masques sont libéralisées et celles de plus de 5 millions d'unités par trimestre doivent être signalées au ministère de la santé qui peut alors, par arrêté, décider leur réquisition.

Interrogée sur les justifications de cette réquisition, la DGS rappelle la faiblesse des stocks au mois de février (1 million de masques FFP2 et 140 millions de masques chirurgicaux) et souligne le fait que l'application des règles de la commande publique se traduisait alors par un rythme trop faible d'acquisitions, ne permettant pas de répondre aux besoins estimés en phase épidémique229(*).

(2) Fondée sur le volontariat, la réquisition semble avoir pâti d'un manque de dialogue entre le ministère de l'intérieur et celui des solidarités et de la santé
(a) Une réquisition fondée sur le volontariat, de bien plus faible ampleur que ne le décrit le Gouvernement

Concrètement, la procédure de réquisition ne peut être entamée qu'après que les personnes morales publiques (collectivités, lycées, établissements publics, etc.) et privées (entreprises, associations, etc.) ont signalé détenir des stocks de masques. Si ce dernier est inférieur à 200 000 unités, les personnes morales doivent contacter l'ARS qui leur indique un établissement de santé à proximité où les déposer. Si le stock dépasse 200 000 unités, le signalement doit être adressé au ministère de la santé qui décide, en fonction du besoin, la centralisation de ces masques auprès de Santé publique France ou leur dépôt dans un établissement de santé de proximité. Dans les deux cas, un récépissé est remis au donateur pour indemnisation.

La réquisition est ensuite prononcée par le préfet, sur proposition du directeur général de l'ARS, en fonction de la connaissance qu'il a alors du stock en question.

La déclaration de détention de stocks de masques, qui permet la mise en oeuvre de la réquisition, relève donc du volontariat, ce qui semble atténuer grandement l'affirmation du ministre de la santé en date du 21 mars selon laquelle « toute production disponible a été réquisitionnée ».

De même, ses propos lors de l'examen au Sénat du projet de loi « urgence-covid » semblent exagérer l'ampleur et l'exhaustivité du dispositif. Il déclarait en effet que « nous avons, dès le 3 mars 2020, procédé à une réquisition - nous sommes le seul pays à l'avoir imposée - de la totalité des stocks et des capacités de production. Pour ce faire, nous avons réalisé ce qu'on appelle un monitoring, c'est-à-dire l'examen de tous les besoins potentiels, de toutes les capacités de production et de tous les stocks, sur notre territoire national, à la date du 3 mars. ». En réalité, l'État avait bien moins connaissance des stocks présents sur le territoire que ces déclarations peuvent le laisser penser.

(b) La réquisition a été décidée sans réelle préparation, les ministères de la santé et de l'intérieur se renvoyant même la responsabilité de son pilotage

Le ministère de la santé a indiqué à la commission d'enquête ne pas avoir connaissance de la quantité de masques ainsi réquisitionnée, en arguant du fait que les réquisitions étaient prononcées au niveau des préfectures, en lien donc avec le ministère de l'intérieur.

Concernant les réquisitions d'importation, la même réponse a été apportée, précisant que les signalements étaient enregistrés aux douanes. Or le décret du 23 mars précise pourtant bien que la réquisition d'une importation ainsi signalée nécessitait l'édiction d'un arrêté du ministre de la santé.

Il se dégage donc du pilotage de la réquisition une légèreté surprenante et un manque criant de communication entre les deux ministères à propos de ce régime extra-ordinaire alors même que les quantités disponibles devaient être signalées au ministère de la santé et que l'objet-même de la réquisition était de pouvoir équiper en urgence les professionnels de santé, objectif très majoritairement poursuivi par le ministère de la santé via ses saisines de Santé publique France et qui justifierait qu'il ait connaissance des stocks distribués par ce canal.

De même, le ministère n'a pas été en mesure d'indiquer à la commission d'enquête la raison pour laquelle certaines importations supérieures à 5 millions de masques n'ont pas été réquisitionnées, bien que cette possibilité ait relevé de sa compétence directe...

Surtout, et de façon plus inquiétante, le discours inverse a été tenu par le ministre de l'intérieur devant la commission d'enquête : « la réquisition relève du Premier ministre et du ministre de la santé, ou des préfets, par compétence déléguée du ministre de la santé [...]. En droit, le ministère de l'intérieur n'avait pas la capacité de décider de cette réquisition. »230(*)

Il semble pour le moins dangereux, pour la bonne conduite des opérations en temps de crise, que le pilotage d'un dispositif aussi martial qu'une réquisition ne soit pas clairement défini à l'avance. Il ne fait aucun doute que les tensions rencontrées sur le terrain lors de la mise en oeuvre de la réquisition découlent directement de son caractère plus qu'improvisé.

b) Une réquisition qui s'est révélée in fine contreproductive
(1) La quantité de masques réquisitionnés est très faible et concerne essentiellement des fournisseurs de Santé publique France

D'après les données communiquées par Santé publique France, dont ne semblent étonnamment pas disposer les ministères de la santé et de l'intérieur (cf. supra), la réquisition a porté sur 44 millions de masques FFP2231(*).

Il s'agit en réalité d'un maquillage de l'utilité réelle de la réquisition. En effet, ces 44 millions de masques n'étaient pas détenus par diverses entreprises ou collectivités, qui s'en seraient ainsi séparés au bénéfice des soignants : ils correspondaient à la production des quatre fabricants français dans le cadre du marché multi-attributaire portant sur 170,5 millions de masques FFP2. Ces 44 millions de masques étaient donc le fruit d'un contrat passé par Santé publique France et lui étaient de toute façon destinés.

Le bénéfice total de la réquisition est donc, quantitativement, quasi inexistant, tandis que les tensions qu'elle a provoquées ont été, quant à elles, réellement dommageables.

(2) La réquisition s'est révélée préjudiciable à la fluidité du dialogue entre État et collectivités 

Le 5 avril 2020, l'État, en la personne du préfet du Haut-Rhin, a décidé la réquisition d'une commande de masques passée, entre autres, par plusieurs collectivités territoriales afin d'équiper leur personnel soignant. Cet événement, qui ne s'est pas reproduit par la suite, a participé à la dégradation du dialogue entre État et les collectivités, en l'espèce la région Grand Est.

La réquisition du 5 avril sur le tarmac de l'aéroport de Bâle-Mulhouse

L'ARS du Grand Est a commandé fin mars 6 millions de masques chirurgicaux232(*) auprès d'un courtier-importateur privé, dont les dates de livraison étaient fixées au 1er et au 5 avril. Une première livraison de 2 millions de masques a été perçue le 1er avril pour le compte de l'ARS par le secrétariat général pour l'administration du ministère de l'intérieur (SGAMI) de la zone de défense et de sécurité Grand Est. La livraison devait également contenir, au-delà de ces 2 millions d'unités, des masques commandés par les conseils régionaux Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté. L'arrivage s'est toutefois révélé incomplet et les deux collectivités ont accepté d'attendre le suivant pour être livrées de l'intégralité de leur commande et donc de laisser la priorité à l'ARS.

La livraison du 5 avril, quant à elle, devait contenir 8 millions de masques, à destination des mêmes clients et du conseil départemental des Bouches-du-Rhône. L'importateur a assuré l'ARS, le vendredi 3 avril, de sa capacité à lui livrer la totalité du reste de sa commande, soit 4 millions de masques. Dans l'après-midi du samedi 4 avril, toutefois, il a indiqué ne pouvoir livrer que 5,8 millions de masques sur les 8 millions prévus tandis que le dimanche 5 avril, la cargaison contenait finalement, au total, moins de 4 millions de masques (soit un volume inférieur au solde dû à l'ARS), représentant la deuxième défaillance de l'importateur.

L'importateur a annoncé qu'une troisième livraison de masques aurait alors lieu le jeudi 9 avril, bien que non prévue, contenant le solde des commandes de ses différents donneurs d'ordre.

Doutant de la réalité d'une troisième livraison, et afin de s'assurer que l'État perçoive sa commande, le préfet du Haut-Rhin s'est rendu le dimanche matin sur le tarmac de l'aéroport. Avec le concours de la gendarmerie des transports aériens, de la police aux frontières et des douanes, la commande a été perçue directement par les services de l'État et chargée dans quatre camions du SGAMI et quatre camions mis à disposition par l'autorité militaire dans le cadre de l'opération Résilience.

Dans une note au ministre du 5 avril 2020, la préfète de zone précise que le préfet du Haut-Rhin a décidé la réquisition de la commande « pour contrecarrer l'intention exprimée par l'importateur, constatant la présence à l'aéroport de camions de l'État, de ne pas faire décharger sa cargaison ». 

Par conséquent, l'État ayant réquisitionné les 3,6 millions de masques chirurgicaux que contenait la livraison ainsi que 99 500 masques FFP2 sur 300 000 (du fait de la contenance maximale des camions), les trois autres collectivités n'ont pu percevoir leur commande ce jour-là.

Bien que l'intention du Gouvernement d'équiper les professionnels de santé les plus exposés ne puisse être remise en cause, il ne peut qu'être déploré qu'il ait pris cette décision « sans concertation, ni même information préalable233(*) » des collectivités. Alors que la problématique de répartition de la livraison du 1er avril a pu être réglée par le dialogue entre la région Bourgogne-Franche-Comté et celle du Grand Est (la première « cédant son tour » à la seconde), les collectivités ont été mises brutalement devant le fait accompli concernant la réquisition du 5 avril, alors même que leurs commandes visaient également à équiper des professionnels de santé.

Interrogée à ce sujet, la préfète de la zone de défense et de sécurité du Grand Est a, au contraire, indiqué qu'une plus grande fluidité aurait été permise si les collectivités avaient informé l'État de leurs commandes de masques234(*).

Surtout, cette réquisition, facilement évitable, s'est révélée préjudiciable par la suite au dialogue entre État et collectivités, à une période où sa qualité était pourtant de la plus haute importance. En effet, le travail collaboratif et constructif réalisé entre l'État, l'ARS et la région Grand Est concernant l'approvisionnement en masques, qui prenait jusqu'alors la forme de réunions techniques quotidiennes, s'est brutalement interrompu à la suite de cet incident235(*).

(3) Un approvisionnement en masques un temps désorganisé par la réquisition

Plusieurs interlocuteurs ont déploré que la mise en place de la réquisition, si elle a certes permis de collecter un petit nombre de masques, a surtout désorganisé et retardé l'acheminement des masques commandés par les acteurs publics comme privés. Selon la région Île-de-France, en effet, « le régime de réquisition mis en place a désincité de nombreux producteurs de masques et de nombreux intermédiaires à servir le marché français236(*) » et les a conduits à privilégier l'approvisionnement de pays dans lesquels la crainte de voir leur marchandise réquisitionnée n'existait pas.

S'il n'est certes pas possible d'imaginer la situation qui aurait prévalu en l'absence de réquisition, le flou et les hésitations qui ont entouré les modalités de la réquisition semblent l'avoir rendue in fine plus préjudiciable qu'utile à l'équipement des personnels « en première ligne ».

Certains acteurs de santé, habitués à procéder à de tels achats, ont en effet soudainement fait face à un assèchement des livraisons, alors même qu'ils disposaient de chaînes d'approvisionnement bien établies qui auraient pu permettre un équipement rapide des soignants. Ainsi que l'a souligné Mme Touraine devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, « beaucoup d'acteurs locaux ont trouvé que cette mesure, qui partait pourtant d'une volonté éminemment positive, avait compliqué les approvisionnements. Les hôpitaux, les communes, les ARS, les régions, les entreprises avaient leurs propres filières. Tout d'un coup, elles se sont trouvées bloquées237(*) ».

Les médias se sont également faits l'écho de commandes passées par des Ehpad qui n'auraient pas pu être honorées, les lots ayant été réquisitionnés par l'État238(*), contraignant les établissements à faire face à une absence de protection face à la propagation du virus, et ce jusque fin mars.

La protection des salariés de plusieurs enseignes de la grande distribution a également été retardée du fait de la réquisition, les commandes massives ne démarrant qu'après le 23 mars239(*).

Interrogé sur les conséquences de la réquisition sur l'approvisionnement des collectivités, le ministère de la santé a souligné qu'elle ne portait pas sur les masques « grand public » dont les collectivités pouvaient équiper leurs agents, mais uniquement sur les masques FFP2 et chirurgicaux. Cet élément ne répond toutefois pas à la question, pour deux raisons :

- d'une part, de nombreuses collectivités ont commandé des masques chirurgicaux pour équiper leurs salariés, et non uniquement des masques en tissu, ce qui les a bien exposées à la désorganisation de la chaîne logistique décrite ci-dessus ;

- d'autre part, le port de masques en tissu « grand public » n'était pas encore développé, lorsque la réquisition était en vigueur.

3. Un triple circuit de distribution dans l'ensemble opérationnel mais dont la fluidité doit être garantie à l'avenir

Le circuit de distribution mis en place pendant la crise s'est éloigné de celui pourtant prévu depuis 2013 en cas de situation sanitaire exceptionnelle. En effet, Santé publique France a dû remplir dans l'urgence une nouvelle mission de distribution de masques à partir de son entrepôt central de Marolles-en-Brie vers les officines et les hôpitaux.

Au total, en octobre 2020, 1,6 milliard de masques ont été distribués en France, sur 3,3 milliards reçus.

a) Un dispositif de stockage et de distribution qui a dû être modifié dans l'urgence face à l'ampleur de la crise
(1) Le schéma de distribution initialement prévu n'a pas été mis en application

Préalablement à la crise, le schéma de stockage et de distribution des produits des stocks stratégiques de l'État résultait d'une circulaire interministérielle en date du 12 juillet 2013.

Aux termes de cette dernière, l'échelon le plus pertinent retenu pour la répartition géographique des stocks sur le territoire est celui de la zone de défense et de sécurité (au nombre de sept sur le territoire). Le schéma de stockage repose alors sur une plateforme centrale, des plateformes zonales240(*) (remplissant un double rôle de stockage permanent de réserves nationales de proximité et de stockage temporaire en cas de situation sanitaire exceptionnelle) pour le réapprovisionnement des sites départementaux, et un réseau départemental d'établissements de répartition pharmaceutique.

Deux circuits de distribution sont prévus :

- un circuit de droit commun : en cas de situation exceptionnelle d'ampleur modérée ou hors situation d'urgence, le réseau des pharmacies d'officine est mobilisé pour la distribution des produits et approvisionné via les grossistes-répartiteurs. Les établissements de santé, quant à eux, sont livrés directement ;

- un circuit exceptionnel, dans le cas où un grand nombre de personnes serait destinataire des produits : dans ce cas, des sites de distribution à la population doivent être pré-identifiés au niveau des communes ainsi qu'une quarantaine de sites de rupture de charge241(*) au sein de chaque département pour les alimenter.

Pour ce faire, chaque préfet doit établir un plan de distribution comportant l'identification des sites de rupture et des sites de distribution à la population, le détail de la population desservie et les modalités d'approvisionnement des sites de distribution à la population à partir des sites de rupture de charge.

Le ministère de la santé n'a pas été en mesure de transmettre à la commission d'enquête ces plans départementaux pourtant prévus dans la circulaire, ce qui renforce les doutes sur le réel niveau de préparation dont bénéficiait le pays lors du déclenchement de la crise.

(2) Le schéma retenu s'est révélé complexe mais solide malgré l'ampleur des livraisons

Le circuit élaboré s'est appuyé sur l'entrepôt central de Santé publique France, situé à Marolles-en-Brie, ainsi que sur le réseau de sept plateformes zonales que l'agence pilote.

Concrètement, les stocks d'EPI (masques mais également gants, surblouses, tabliers, charlottes, lunettes) étaient distribués aux professionnels de santé selon deux flux principaux :

les 136 établissements supports des GHT étaient approvisionnés par l'entreprise Geodis (titulaire d'un marché interministériel préexistant), à partir des plateformes zonales et des plateformes créées par les ARS (cf. supra). Cette livraison était ensuite répartie242(*) entre les autres établissements de santé243(*). Les dotations nationales aux hôpitaux étaient en outre complétées des dons réceptionnés par les ARS ;

les officines étaient approvisionnées hebdomadairement via leurs grossistes-répartiteurs habituels, ces derniers récupérant les marchandises directement aux plateformes zonales de Santé publique France, afin d'équiper les professionnels de santé et les patients.

À ces deux circuits doivent être ajoutés les approvisionnements issus des commandes des collectivités (qui les transmettaient aux ARS ou directement aux établissements de santé) et des dons des entreprises et associations.

Le schéma ci-dessous résume le système mis en place :

Schéma de distribution des stocks stratégiques d'EPI

(flux officines et GHT)

Source : Direction générale de la santé

Note de lecture : SPF : Santé publique France ; PTF : plateformes ; CSP : Centre spécialités pharmaceutiques ; MAS : maison d'accueil spécialisée ; Ets PH : établissements pour personnes handicapées ; SDIS : service départemental d'incendie et de secours.

L'aggravation de la crise a contraint Santé publique France
à trouver de nouvelles capacités de stockage

Alors que Santé publique France disposait initialement de 64 000 emplacements palettes sur ses différentes plateformes, des plateformes de débord supplémentaires ont dû être ouvertes au fur et à mesure de la crise, par exemple à Vatry et à Moussy, pour accueillir le fret aérien. Dans le même temps, les capacités de stockage des plateformes zonales ont été augmentées et trois plateformes supplémentaires ont été ouvertes.

L'arrivée par fret maritime d'un nombre important d'EPI a entraîné par ailleurs l'ouverture de structures de stockage (à Arras, Louvres et Marseille, chacune disposant de plus de 30 000 emplacements palettes) et l'extension de structures existantes. Par ailleurs, 22 000 emplacements ont été mis à la disposition de Santé publique France par La Poste.

Au total, selon l'agence, 255 000 emplacements palettes devraient être disponibles au 31 décembre 2020.

Parallèlement aux livraisons, les établissements de santé ont pu passer commande auprès de leurs fournisseurs habituels de masques FFP2 mais ont alors été confrontés aux tensions sur le marché international.

Le circuit mis en place a permis l'approvisionnement, durant la crise, des quantités décrites ci-dessous.

Flux d'EPI distribués à partir des stocks stratégiques d'État
durant la crise

Source : Données Santé publique France

b) La distribution aux hôpitaux : le choix contesté de faire appel aux établissements supports des GHT

Le schéma de distribution aux hôpitaux reposant sur les établissements support des GHT a fait l'objet de critiques de la part de certains acteurs.

La fédération de l'hospitalisation privée considère ainsi que « c'était un non-sens absolu de confier aux GHT la distribution de masques pour l'ensemble de la profession hospitalière ; ce n'est pas leur rôle244(*) » et qu'il aurait été préférable de mettre en place « une distribution nominative, établissement par établissement », possibilité qu'elle juge d'autant plus envisageable que le nombre d'hôpitaux privés reste faible en comparaison de celui des pharmacies. Plusieurs personnes entendues ont suggéré que la distribution soit confiée aux grossistes-répartiteurs, plus à même que Geodis de réaliser le « dernier kilomètre » efficacement.

Interrogé au sujet des évolutions à apporter au circuit de distribution, le ministère de la santé a reconnu ces inconvénients et concédé que la solution choisie ne pouvait être pérenne et qu'une réflexion sur les évolutions à apporter avait été engagée, devant aboutir d'ici mars 2021.

c) La distribution aux professionnels de ville : un circuit reposant sur les officines, inutilement complexifié par la versatilité ou le retard des décisions de l'État

L'approvisionnement des professionnels de santé libéraux s'est fondé sur les officines, qui se sont portées volontaires dès le 18 février, livrées par les grossistes-répartiteurs245(*). Les missions remplies par le personnel des pharmacies durant la crise sont nombreuses : outre la distribution de masques, elles ont concerné la fabrication de gel hydroalcoolique, la participation à la politique de prévention et de dépistage et à celle de lutte contre les violences conjugales, la participation à la distribution de médicaments hospitaliers, etc. 

À la date du 10 septembre, les grossistes répartiteurs avaient distribué plus de 500 millions de masques du stock d'État aux pharmacies et continuaient, chaque semaine, à en distribuer entre 30 et 35 millions246(*).

La bonne fluidité de ce circuit a cependant été pénalisée par plusieurs décisions du Gouvernement, prises sans associer les principaux professionnels concernés.

(1) Le choix ponctuel de Geodis en lieu et place des grossistes-répartiteurs

Alors que les grossistes-répartiteurs sont les fournisseurs traditionnels des pharmacies, le Gouvernement a fait le choix, brutalement et sans explication, de renoncer à leurs services pendant la semaine du 17 mars et de confier l'une des livraisons à l'entreprise Geodis.

Or ainsi qu'il a été souligné en audition, « distribuer 7 millions de masques par semaine vers 21 000 points de vente ne s'invente pas. Nous avons 12 000 professionnels, sept entreprises principales sur tout le territoire, et 5 000 chauffeurs livreurs qui connaissent toutes les pharmacies et leurs horaires d'ouverture »247(*). Interrogée à ce sujet, la direction générale de la santé justifie la décision de recourir à Geodis par l'absence de circuit de distribution aux officines, l'activation du réseau des grossistes-répartiteurs nécessitant un délai d'environ 15 jours. Cette explication ne semble pas cohérente, puisque les grossistes-répartiteurs avaient déjà été sollicités, la semaine précédente, pour une première livraison de masques aux officines.

De fait, l'intervention de Geodis a été émaillée sans surprise de retards de livraison, désorganisant l'activité des pharmacies. Face à ce constat, le Gouvernement est revenu sur son choix contestable pour les livraisons suivantes.

(2) Des pharmaciens autorisés à distribuer des masques, interdits de les porter

Le réseau des pharmaciens s'est porté volontaire pour être le point de distribution des masques aux professionnels de santé libéraux et aux patients dès le 18 février. Pour autant, il était interdit à ces mêmes pharmaciens de porter un masque de protection, et ce jusqu'au 15 mars.

Les employeurs ont été contraints de désobéir à cette interdiction risquée, voire irresponsable ; dans le cas contraire, l'activité des officines aurait été interrompue, le personnel refusant légitimement de travailler sans protection.

Par la suite, d'autres décisions incohérentes ont été prises : « nous avons eu du mal à faire reconnaître les préparateurs en pharmacie comme des soignants, leurs enfants n'étaient donc pas acceptés dans les écoles et ils n'avaient accès ni aux tests ni aux masques. Cela paraît fou : nous ne pouvions accepter que le pharmacien soit masqué, mais pas le préparateur ! »248(*).

(3) Une association insuffisante des pharmaciens à la stratégie de déconfinement

Les acteurs de la pharmacie ont en effet tous déploré avoir été mis devant le fait accompli de décisions qui les concernaient pourtant au premier chef et alors même que la fluidité de la distribution dépendait fortement de leur capacité à s'organiser.

La distribution des masques au grand public est probablement l'exemple le plus frappant de ce manque de concertation. Le 5 avril, en effet, une instruction interministérielle, confirmée à plusieurs reprises par la suite, a rappelé que les masques, EPI et dispositifs médicaux ne devaient pas être commercialisés pour les consommateurs. Le 29 avril, le Premier ministre annonce néanmoins que les masques pourront désormais être largement vendus au grand public, en vue du déconfinement, sans en avoir informé les pharmaciens au préalable.

Ainsi qu'il a été souligné devant la commission d'enquête, « [...] le 14 avril, la grande distribution avait été associée à une réunion pour modifier la doctrine, sans que les pharmaciens ne soient jamais associés249(*) [...]. Nous étions gênés, car nous avions expliqué à tous les pharmaciens qu'il ne fallait pas vendre au consommateur. Un ministère ne peut pas interdire la vente au consommateur si un autre ministère organise en même temps l'approvisionnement pour d'autres ».

Un sentiment d'incompréhension et de « deux poids deux mesures » se développe en effet non seulement parmi les pharmaciens, mais également au sein du grand public, du fait de cette communication trop précoce et alors que certains professionnels de santé ne parviennent toujours pas à être correctement équipés.

d) La distribution de masques chirurgicaux et grand public à la population générale : le recours efficace à la grande distribution

En vue du déconfinement, le Gouvernement a indiqué à la grande distribution le 15 avril son souhait qu'elle se mobilise dans l'objectif de fournir aux Français, à partir du 4 mai, des masques textiles réutilisables et des masques jetables.

Il est précisé le 16 avril à la Fédération du commerce et de la distribution (FCD), par mail du directeur de cabinet de la secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie et des finances, que « l'enjeu prioritaire [...] est donc d'importer massivement avant début mai des masques grand public ».

(1) Un secteur fortement et soudainement sollicité, en dépit d'injonctions contradictoires

Les enseignes de la grande distribution ont organisé un approvisionnement en EPI à destination de leurs salariés dès le mois de février250(*). C'est notamment pour cette raison qu'« aucun des 30 000 magasins n'a fermé [durant la crise] malgré un taux d'absentéisme important »251(*).

Les enseignes ont fait preuve d'une très grande réactivité252(*) et efficacité en la matière, les masques étant parfois réceptionnés deux ou trois jours après la passation de la commande. Compte tenu de la réquisition, toutefois, les commandes de masques chirurgicaux n'ont, dans l'ensemble, pu être réalisées qu'après le 23 mars.

L'approvisionnement rapide s'est fait, en outre, en dépit des difficultés recensées plus haut, à savoir la quasi-disparition des vols commerciaux, la hausse des prix, les commandes non honorées par les fabricants, les changements de règlementation et de norme, les goulets d'étranglement pour le dédouanement, etc.

Acquisitions d'EPI par les enseignes de la grande distribution
à destination des salariés

Source : Commission d'enquête, à partir des données transmises par les enseignes de la grande distribution

(2) L'action de la grande distribution a permis la mise à disposition au public d'un nombre suffisant de masques à partir du déconfinement

À compter du 4 mai 2020, les enseignes de la grande distribution sont autorisées à vendre au grand public des masques en vue du déconfinement.

Si initialement le Gouvernement envisageait la commercialisation de masques réutilisables en tissu, une alerte des enseignes quant aux délais importants de production de ce type de masque alors que des masques chirurgicaux étaient dans le même temps disponibles sur le marché international l'a conduit à prévoir la vente également de ces masques jetables.

Malgré les difficultés inhérentes à ce type d'opérations réalisées dans une certaine urgence et incertitude, l'ensemble des Français a pu s'équiper en masques de protection au moment du déconfinement et depuis lors. Pour ce faire, les commandes de masques chirurgicaux ont atteint plusieurs dizaines de millions d'unités dès la semaine 16 (13 - 19 avril), pour des livraisons en magasin généralement réalisées aux alentours du 11 mai.

Selon les plus grandes enseignes, les ventes de masques chirurgicaux atteignent depuis environ 4 millions d'unités par semaine253(*), sans que des ruptures de stock n'aient fragilisé l'équipement des consommateurs.

C. LA CONSTITUTION D'UNE FILIÈRE FRANÇAISE DE PRODUCTION : UNE INITIATIVE BIENVENUE, QUI RESTE À APPROFONDIR

La mobilisation, rapide et massive, des entreprises de la filière « textile » a facilité le maintien de l'activité et de l'emploi de nombreuses entreprises durant le confinement, et permis l'équipement des citoyens, mais aussi collectivités, entreprises et associations, en vue du déconfinement. La pérennisation d'une telle production nationale nécessite toutefois désormais un engagement plus avant de l'État.

1. Les commandes de l'État ont permis d'augmenter l'offre française de masques sanitaires
a) L'État a déjà cherché, en 2005, à soutenir la production nationale

Comme vu supra, la constitution d'un stock stratégique d'État à la fin des années 2000 s'est fondée sur la mobilisation de la production nationale via des protocoles d'achats passés entre l'État et les industriels. Leur capacité de production devait en effet atteindre 150 millions de masques la première année et permettre la constitution d'un stock de 700 millions à horizon 2009. En 2008, la direction générale de la santé indiquait en outre au directeur général de l'Éprus la nécessité de poursuivre « l'objectif de maintien d'une capacité de production sur le sol national dont l'État pourra se prévaloir en cas de pandémie ».

L'importance de conserver une base productive sur le territoire national était encore soulignée en janvier 2012 par le DGS dans une note au ministre concernant l'adaptation de la stratégie d'acquisition des masques FFP2. Après avoir proposé de ne pas renouveler le stock FFP2 avant 2014, compte tenu de son niveau élevé, il notait en effet qu' « il convient toutefois de signaler que l'absence de nouvelles commandes risque de mettre en difficulté la filière française de fabrication de masques FFP2, mise en place en 2005 ».

Le fait qu'aucune commande de masques FFP2 ne soit en réalité passée entre 2011 et 2020 et qu'une seule commande de masques chirurgicaux soit passée entre 2013 et 2019 a sans aucun doute participé à l'atrophie de la filière de production nationale.

b) Près d'un tiers des masques sanitaires achetés pendant la crise l'ont été auprès de fabricants français

L'offre des producteurs français a été augmentée progressivement, durant la crise, par les commandes de Santé publique France. L'agence s'est en effet adressée à eux pour la production de 611 millions de masques chirurgicaux et 542 millions de masques FFP2, livrés jusqu'en décembre 2020.

Les trois commandes du 30 janvier 2020 (1,1 million de FFP2), du 7 février (28,4 millions de FFP2) et du 25 février (170,5 millions de FFP2) ont toutes été adressées aux quatre fabricants historiques français. Une deuxième série de commandes a ensuite eu lieu auprès de quatre nouveaux producteurs français suite à la saisine envoyée par la DGS à l'agence le 11 mai. Cette série a alors porté sur 381 millions de masques chirurgicaux et 230 millions de masques FFP2, dont les livraisons ont été prévues de mai à décembre 2020. 259 millions de masques supplémentaires, enfin, ont été acquis auprès de six fournisseurs français via un grossiste-répartiteur.

Au total, les contrats avec des fabricants français ont représenté un coût d'environ 800 millions d'euros.

Selon la direction générale des entreprises254(*), 34 nouvelles entreprises, au total, ont planifié la production de masques sanitaires avant décembre 2020.

La production française est donc fortement mobilisée par les commandes de l'État depuis le début de la crise. Elle s'est élevée à 77 millions de masques par semaine en octobre 2020 (à comparer à une production hebdomadaire située entre 3,5 et 4 millions d'unités en mars) et devrait poursuivre sa trajectoire ascendante pour atteindre 94 millions en décembre et plus de 100 millions par semaine à partir de janvier 2021. En effet, la majorité des commandes adressées à ces fabricants avant juin seront livrées entre juin 2020 et mars 2021255(*).

Il est par ailleurs prévu que les marchés avec les producteurs français soient réactivés début 2021, pour une durée potentielle de quatre ans, afin de continuer à approvisionner régulièrement le stock stratégique d'État.

2. Le Gouvernement a posé les jalons d'une filière nationale de production de masques « grand public »
a) La filière textile s'est organisée durant la crise pour fournir également des masques non sanitaires
(1) Une production de masques grand public à destination initialement des personnels de cinq secteurs d'activité
(a) Une montée en puissance progressive, coordonnée par l'action du comité stratégique de filière « Mode et luxe »

Le 18 mars, lendemain du confinement, le Gouvernement a missionné le comité stratégique de filière (CSF) « Mode et luxe » du conseil national de l'industrie ainsi que d'autres acteurs256(*) du secteur pour coordonner la filière textile en groupement et fabriquer à grande échelle des masques anti-projection « grand public » à destination, essentiellement, du personnel de cinq secteurs essentiels à l'économie du pays257(*) : agroalimentaire, grande distribution, pharmacie, gestion des déchets, gestion de l'eau.

Un encadrement de la qualité des productions par les autorités sanitaires

Si les deux premières semaines ont contraint les fabricants à « naviguer à vue », l'implication de diverses agences de santé à partir de la fin du mois de mars a permis de cadrer le type de production à réaliser :

- un avis du 24 mars 2020 de l'ANSM258(*) portant sur la place de masques alternatifs en tissus dans le contexte de l'épidémie à covid-19 classe les masques non sanitaires en tissu en deux catégories : les masques individuels à usage des professionnels en contact avec le public (agents de caisse, forces de l'ordre) et les masques à visée collective pour protéger l'ensemble d'un groupe portant ces masques (bureaux d'entreprise, par exemple), dont les performances de filtration peuvent être moindres259(*) que celles des premiers ;

- un avis du 25 mars 2020 de l'ANSM260(*) précisant le protocole de lavage des masques à usage non sanitaire. S'il revient au fabricant d'indiquer à l'utilisateur le protocole de traitement propre à son masque, ce dernier ne peut toutefois être moins exigeant que celui défini par l'agence ;

- une note du 26 mars 2020 de l'ANSéS261(*) visant à améliorer la prévention de l'exposition au virus SRAS-CoV-2 en milieu professionnel, dans les secteurs autres que ceux des soins et de la santé ;

- une note d'information du 29 mars 2020 des ministères de la santé, de l'économie et des finances, et du travail, qui reprend les conclusions des avis ci-dessus et précise notamment les conditions de mise sur le marché des masques grand public. En particulier, le fabricant ou importateur doit faire réaliser des essais conduits par un tiers compétent démontrant les performances des masques qu'il envisage de commercialiser. Les tiers compétents sont la direction générale de l'armement (DGA), le laboratoire national de métrologie et d'essais (LNE), d'autres laboratoires référencés ainsi que certains organismes accrédités262(*). Si les essais sont concluants, le fabricant doit demander au Gouvernement leur publication ;

- un guide de fabrication de ces masques263(*), à destination des particuliers, artisans et industriels, élaboré par l'AFNOR le 27 mars (type de patron à utiliser, dimensionnement, choix des matériaux, recommandation d'utilisation, etc.). Les masques fabriqués de façon artisanale ne font pas l'objet de tests et doivent donc, dans la mesure du possible, suivre les indications de ce guide.

Certaines collectivités ont accompagné, par leurs commandes de masques en tissu, l'augmentation des capacités de production d'acteurs locaux. C'est le cas par exemple de la ville de Paris, qui a commandé entre avril et juin 2020 2,64 millions de kits et de masques pour un coût de 4,9 millions d'euros auprès de six fabricants.

(b) Une mobilisation de la filière ralentie par plusieurs obstacles

Plusieurs difficultés se sont posées au CSF « Mode et luxe » dans sa mission, au premier rang desquelles le nombre très élevé d'interlocuteurs (ministères, cabinets, administrations centrales, régionales et municipales, acteurs sectoriels, centres techniques, bénévoles, producteurs, demandeurs, fabricants, etc.). Celui-ci s'est ainsi révélé être un facteur de retard dans la structuration de la filière, puisqu'il s'est accompagné d'une multiplication parfois désordonnée d'informations pas toujours fiables.

En outre, l'incompatibilité entre les outils numériques participatifs utilisés par le groupement et ceux de l'État a compliqué la centralisation des réponses et contraint le CSF à procéder à des remontées manuelles d'informations.

Les acteurs de la filière, quant à eux, ont dû faire face à deux obstacles principaux liés au caractère soudain de leur sollicitation par le Gouvernement :

- un engorgement des organismes et laboratoires autorisés à réaliser les tests de performance puis les tests supplémentaires de lavage, conduisant à des retards de production ;

- une pénurie de matières premières. Cette pénurie s'est notamment matérialisée pour la production des surblouses anti-salissures lavables pour laquelle les acteurs de la filière ont été sollicités. En effet, l'ensemble du textile non tissé était alors mobilisé pour la production de masques, et plusieurs pays (Bulgarie, Ukraine, Maroc, etc.) avaient interdit l'exportation de ces matériaux.

(2) Une production qui a ensuite augmenté considérablement pour accompagner le déconfinement

Dès le 17 avril264(*), le Gouvernement indique au CSF le rôle essentiel que les masques grand public auront à jouer dans la perspective du déconfinement afin d'équiper les entreprises mais également les collectivités, les administrations et la population générale (le masque est alors obligatoire dans les transports en commun).

Il lui est également indiqué que l'État se tient prêt à accompagner l'augmentation de la production en mobilisant la commande publique. Le graphique ci-dessous retrace l'évolution de la production française :

Capacités de production journalières de masques et surblouses
par les entreprises du groupement, entre le 2 avril et le 21 mai 2020

(en millions, pour les masques et surblouses)

Source : Commission d'enquête, à partir des données chiffrées transmises par le CSF

Au 11 mai, les entreprises de la filière ont déjà produit 120 millions de masques « grand public », la capacité de production hebdomadaire atteignant 40 millions d'unités.

Une plate-forme de La Poste pour assurer
l'approvisionnement des PME en masques grand public

L'État et l'entreprise ont signé le 28 avril 2020 un marché prévoyant la mise en place par La Poste d'un dispositif complet permettant la commande en ligne, le paiement, la gestion des commandes et la distribution des masques à destination des PME. Le dispositif comprend une plateforme nationale pour la commande de masques, opérée par sa filiale Docaposte, et une chaîne logistique industrielle pour l'approvisionnement, le stockage et la distribution.

Au 17 août 2020, 63 372 commandes avaient été passées sur la plateforme par 46 625 entreprises, pour un total de 2 622 244 masques. Le marché prévoyait par ailleurs le reversement à l'État, par La Poste, des éventuels bénéfices.

3. Face à la hausse du stock d'invendus, le Gouvernement ne doit pas abandonner son soutien à cette filière
a) La hausse des invendus pénalise financièrement les fabricants nationaux, malgré les promesses d'un soutien par la commande publique
(1) Un risque de rupture de confiance entre la filière et les pouvoirs publics si le soutien de l'État ne se matérialise pas

Dès le 15 avril, le CSF souligne auprès du Gouvernement que la restructuration des capacités de production ne pourra s'organiser que si la filière dispose de visibilité suffisante en termes d'objectifs, notamment la répartition de l'approvisionnement entre production nationale et importations, de volumes et de calendrier.

En effet, une telle réorientation de l'activité implique des coûts supplémentaires, qui ne peuvent être amortis que si le volume des ventes est suffisant. Disposer d'une visibilité à long terme est d'autant plus importante que les entreprises de la filière doivent préparer dès le mois d'avril le retour (même partiel) à leur activité principale, l'approche du déconfinement entraînant un regain des commandes.

À nouveau, dans un mail du 28 mai, le comité stratégique alerte la secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie et des finances quant au fait que le marché du masque est en train de se retourner, « mettant en danger les entreprises qui se sont fortement mobilisées pour répondre à l'appel national du Président de la République que vous avez porté »265(*). Le CSF décrit notamment des arrêts nets de production ainsi que la formation de nombreux stocks (à hauteur de 700 000 euros, par exemple, dans l'ouest de la France).

Il déplore également que des acteurs publics privilégient des importations de masques en tissu, moins chers, au détriment des producteurs français et alors même que l'État soutient financièrement leurs commandes à hauteur de 50 % des masques acquis. Par conséquent, il est demandé à la ministre :

- d'appeler à limiter les importations de masques jetables ;

- de promouvoir le masque lavable français et la plateforme « Savoir faire ensemble » ;

- d'organiser la constitution d'un stock stratégique de masques lavables par l'État en privilégiant les entreprises françaises.

Le CSF rappelle également au Gouvernement que le manque de soutien de l'État risque de se traduire par un désengagement massif de la filière en cas de rebond de l'épidémie et de s'accompagner d'un sentiment de trahison et d'une rupture totale de confiance avec les pouvoirs publics.

(2) Le lancement d'une mission pour promouvoir les masques français et pérenniser la filière

Le 5 juin 2020, MM. Dubief, président de l'Union des industries textiles, et Gibault, P-DG de la société Le Slip Français, sont missionnés par le Gouvernement pour :

améliorer la notoriété des masques lavables français auprès des acheteurs potentiels français et étrangers et contribuer ainsi à la réduction des importations en la matière ;

accompagner la filière dans l'ajustement de ses capacités de production au besoin collectif en masques au cours des prochains mois et contribuer à identifier les investissements nécessaires pour pérenniser la filière ;

- accompagner les entreprises dans la recherche de solutions pour résorber les stocks de masques et de tissus.

Les travaux de la mission sont toujours en cours en novembre 2020. Toutefois, interrogé au sujet d'une pérennisation de la production de masques en France, le CSF a indiqué à la commission que l'appareil productif français, caractérisé par son savoir-faire et son excellence, n'avait pas vocation à pérenniser la production de masques une fois la crise sanitaire terminée, sauf exception266(*). Il est à noter cependant que le CSF ne gère plus la question des masques « en direct » et l'a déléguée à « Savoir faire ensemble », association à but non lucratif.

La commission d'enquête souligne néanmoins que disposer d'une production nationale de masques grand public, mobilisable rapidement en cas de crise sanitaire (dans le cadre d'une maladie mais également de problématiques environnementales comme la pollution), participe de la souveraineté, sanitaire et industrielle, du pays. L'acculturation de la population au port du masque, grandement accélérée par le contexte sanitaire, rend cette capacité d'approvisionnement national d'autant plus nécessaire.

Il est à noter, à titre de comparaison, que le Gouvernement de Corée du Sud a traduit son soutien à la production nationale par « des réductions de taxes, des aides au recrutement, des subventions pour les heures supplémentaires »267(*) et que la quantité produite est passée de 10 millions de masques par semaine en février à 273 millions fin août. L'action du Gouvernement taïwanais s'est également révélée décisive : en décidant fin janvier de superviser l'installation de 92 chaînes de production supplémentaires pour faire passer la production journalière de masques de 2 millions à 20 millions d'unités, il a permis à Taïwan de devenir le deuxième producteur mondial et de ne plus dépendre des usines chinoises268(*). Pour ce faire, « le ministère des finances a débloqué des fonds pour l'achat de machines en Allemagne, l'armée a été mobilisée pour les monter, et elles ont été mises à disposition des industriels, qui sont les mieux placés pour la fabrication de masse »269(*).

Proposition n° 4 : accélérer la pérennisation d'une filière française de masques en tissu en renforçant le soutien de l'État

Ce soutien peut prendre diverses formes :

renforcement, en volume, de la commande publique adressée aux entreprises françaises, via par exemple l'activation de protocoles d'achat à l'image de ceux signés en 2005 entre l'État et les fabricants de masques sanitaires ;

renforcement des aides publiques à l'investissement permettant de faciliter la réorientation rapide de l'appareil productif ;

intégration d'une quantité de masques « grand public » dans les stocks stratégiques d'État, ou inciter les collectivités territoriales et employeurs publics et privés à en détenir un stock minimal hors période de crise.

b) Quelques solutions existent à court terme pour faciliter l'écoulement de la production française de masques

Au-delà du soutien par la commande publique, débouché majeur pour la production française et dont la mobilisation est susceptible d'apporter visibilité et confiance aux entreprises, le CSF préconise deux mesures principales pour faciliter à court terme la vente des masques stockés :

- un allègement de la responsabilité de l'employeur quant à l'entretien des masques fournis par l'entreprise. Le comité rappelle en effet que certaines les interdisent encore afin de se prémunir de toute potentielle mauvaise utilisation ;

- une communication plus massive, et positive, sur les bienfaits économiques (et notamment de souveraineté) et environnementaux qu'entraîne l'achat d'un masque lavable français. Les rapporteurs préconisent également qu'elle mette l'accent, de façon générale, sur l'importance du port du masque en cas d'épidémie.

DEUXIÈME PARTIE :
UNE ORGANISATION SANITAIRE
ET MÉDICO-SOCIALE DE GUERRE :
UNE RIPOSTE ESSENTIELLEMENT HOSPITALIÈRE
ET DES STRATÉGIES DE SOINS SANS COORDINATION

I. L'HÔPITAL MIS À L'ÉPREUVE ET POURTANT RÉSILIENT

A. LE « PLAN BLANC » GÉNÉRALISÉ : UN HÔPITAL MIS TARDIVEMENT EN ORDRE DE BATAILLE ET CONFRONTÉ À SES RIGIDITÉS

La préparation des établissements hospitaliers aux crises sanitaires repose sur un protocole précis décrit dans une instruction du 12 juillet 2019270(*), non publiée au Bulletin officiel, et transmise aux rapporteurs par la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Il s'agit pour les établissements de santé d'adapter leur organisation à l'application renforcée du dispositif Orsan REB, dont le stade 1 est enclenché depuis le 14 février.

Concrètement, chaque établissement doit se doter d'une cellule de crise hospitalière (CCH) et se montrer prêt à adapter sa prise en charge selon deux niveaux :

- le niveau 1 ou « plan de mobilisation interne » (PMI) pour la gestion des tensions hospitalières, activé sans mettre à court terme l'établissement en difficulté dans son fonctionnement courant ;

- le niveau 2 ou « plan blanc » pour la gestion des situations sanitaires exceptionnelles avec impact potentiellement majeur, qui consiste à mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux de patients ou de victimes.

Contrairement à ce qui a pu être affirmé, le ministre de la santé n'active le 6 mars, en même temps qu'est activé le stade 2 renforcé du dispositif Orsan dans le Haut-Rhin, que le premier niveau de cette architecture.

Le « plan blanc » proprement dit n'est engagé que le 12 mars 2020, à la suite de l'envoi à l'ensemble des directeurs généraux d'ARS de deux instructions de déprogrammation des interventions médicales et chirurgicales non urgentes271(*).

Comme le souligne le directeur général de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), M. Martin Hirsch, lors de son audition, « l'une des particularités de la crise a été le temps particulièrement long qu'il a fallu aux experts pour converger vers une solution commune. Ce n'est que le 12 ou 13 mars qu'ils considèrent que l'on risque d'avoir 100 000 patients en réanimation si l'on ne fait rien ». Les « experts » visés désignent « des spécialistes du coronavirus consultés en janvier et février [qui] nous appelaient à être extrêmement vigilants, à isoler les malades, mais [qui] n'ont pas extrapolé la situation chinoise [et] imaginaient qu'on pourrait avoir quelque chose de circonscrit, et non ce qui s'est passé sur la planète entière »272(*).

C'est donc à cette date du 12 mars que les rapporteurs choisissent de situer le début de l'engagement effectif du système hospitalier au niveau national dans la réponse sanitaire.

1. Les difficultés du signalement : l'engorgement rapide des services de régulation médicale et la mise à l'écart des autres acteurs du premier recours

Dès le premier message « DGS-urgent » adressé aux professionnels de santé libéraux le 14 janvier, la consigne - inchangée jusqu'au déclenchement du « plan blanc » - fut, pour la prise en charge d'un patient suspecté d'infection, de « prendre contact avec le SAMU-centre 15 ».

Pour rappel, le SAMU-centre 15 est un service régulateur d'appels mis en place par un centre hospitalier, dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), chargé d'exercer une régulation préalable à l'accès au médecin de permanence. Il lui incombe de déterminer et déclencher la réponse sanitaire la plus adaptée à l'appel dans le délai le plus rapide, de vérifier la disponibilité des moyens d'hospitalisation et d'organiser, le cas échéant, le transport sanitaire du patient.

Ainsi que le relevait un rapport du Sénat dédié aux services d'urgences273(*), la PDSA n'est pas la mission des seuls SAMU-centres 15 et peut également être exercée par des centres libéraux de régulation, gérés par des associations de permanence des soins comme SOS Médecins ou par des maisons médicales de garde (MMG). Préalablement à la crise, les professionnels de santé acteurs de la régulation médicale d'urgence, tant hospitaliers que libéraux, déploraient unanimement que cette dernière soit insuffisamment coordonnée et que la coexistence d'une multiplicité de numéros d'appel nuise à sa lisibilité.

Comme l'indique le rapport précité, la loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé a tenté de rassembler ces services sous un seul numéro (le 116 117), sans pour autant mettre fin à la coexistence des numéros particuliers des associations de permanence des soins et du numéro national d'aide médicale urgence (le 15). La crise de la covid-19 est donc intervenue dans un contexte de régulation médicale faiblement rationalisée.

Dans un souci manifeste de lisibilité et de clarté, les messages répétés du ministère de la santé d'orientation des patients potentiellement atteints de covid-19 vers les SAMU-centres 15 ont certes eu pour objectif de mobiliser la régulation médicale et d'empêcher le recours direct aux établissements de santé, mais n'ont malheureusement pour cela identifié qu'un seul acteur de cette régulation.

En conséquence, les SAMU-centres 15 ont très rapidement connu un phénomène de saturation d'appels. Oscillant en moyenne entre 30 et 40 000 appels par jour, le nombre total d'appels aux SAMU-centres 15 a atteint près de 140 000 appels par jour à la mi-mars274(*).

Tous les témoignages recueillis par la commission d'enquête signalent la très grande réactivité des centres 15. À titre d'exemple, le SAMU-centre 15 de Seine-et-Marne a ainsi été, en quelques jours, en capacité d'absorber un volume d'appels multiplié par 7 et de passer d'un effectif de 90 personnes à plus de 250 personnes275(*).

Il n'en demeure pas moins que cette identification exclusive des SAMU-centres 15, durant la phase préparatoire, comme premiers interlocuteurs du patient s'est faite au détriment de la participation des autres acteurs de l'intervention de premier recours : les professionnels de santé libéraux et les sapeurs-pompiers.

· À partir du 12 mars et du déclenchement du plan blanc, puis le 14 mars du passage au stade 3 du dispositif Orsan, l'entrée dans la phase épidémique a conduit les pouvoirs publics à organiser - tardivement - l'entrée des professionnels libéraux dans le protocole de signalement, pour limiter la saturation des services d'urgence.

C'est ainsi qu'ont été diffusées, toujours par le biais des signaux « DGS-urgent » les premières fiches de lignes directrices pour la prise en charge en ville des patients symptomatiques, qui préconisaient qu'en l'absence de signes de gravité, ces derniers devaient prendre contact en priorité avec leur médecin traitant, afin de réserver la régulation du 15 aux cas les plus sévères. Ces recommandations n'ont toutefois pu être mises en oeuvre à l'échelle souhaitée, en raison des faiblesses de l'équipement des professionnels libéraux en matériel de protection individuelle.

Un certain déport de la charge de régulation a pu néanmoins s'organiser à l'aide des associations de régulateurs libéraux, notamment SOS Médecins dont le secrétaire général, M. Serge Smadja, a rappelé à la commission d'enquête que de nombreux adhérents étaient « régulateurs libéraux du 15 », facilitant ainsi les liens entre les deux interfaces. Il a ainsi pu faire part du contraste entre la phase précédant le plan blanc, durant laquelle « les consignes étaient très claires : tout patient suspect de covid-19 devait être transféré au 15, qui décidait de la prise en charge », et la phase déclenchée le 14 mars, au cours de laquelle « les consignes suivantes ont été le “tout ambulatoire, et [à partir de laquelle] le 15 [leur] transférait énormément d'appels »276(*).

Pour autant, dans le prolongement des constats dressés avant la crise sanitaire, la coordination entre les centres de régulation hospitaliers et les associations de régulation a pâti de défauts préexistants, notamment l'absence d'interconnexion téléphonique immédiate, qui ont empêché les SAMU-centres 15 de bénéficier du report de charge escompté.

· Le degré d'implication des sapeurs-pompiers a suscité les interrogations les plus graves. En effet, un document de retour d'expérience sur la gestion de la crise sanitaire émanant de la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF), diffusé dans la presse le 4 juillet, a fait état de « requérants non-covid en situation d'urgence vitale n'ayant jamais eu de réponse du 15 à leurs appels et morts dans l'indifférence générale ».

Au cours de son audition par la commission d'enquête, le président de la FNSPF, malgré les tempéraments apportés à ces propos, a confirmé son impression que « la participation des sapeurs-pompiers n'avait pas été à la hauteur » et que, bien que « 84 % de leurs missions concernent le secours d'urgence aux personnes [...] il n'avait été fait appel à eux que par moments, et de manière très hétérogène »277(*).

Plusieurs facteurs, l'un national et l'autre territorial, ont été évoqués pour expliquer cette mise à l'écart. Le premier tient à la captation exclusive par le seul ministère de la santé et la cellule de crise sanitaire (CCS), dès la phase préparatoire et jusqu'au 17 mars, de la gestion de la crise - la FNSPF parle plutôt d'« administration » de la crise. Ainsi, les sapeurs-pompiers ont pu déplorer que le plan pandémie grippale de 2011 n'ait « pas été purement et simplement respecté, et [que] la gestion de cette crise [n'ait] pas été confiée au ministère de l'intérieur ». Faute de mot d'ordre central incitant à la coopération, la vieille querelle des « blancs » et des « rouges » se serait donc déroulée sur le terrain, à l'avantage exclusif des premiers.

Par ailleurs, à l'instar des urgentistes, les sapeurs-pompiers ont rappelé que les outils de coordination territoriale des différents acteurs de l'urgence avaient été insuffisamment mobilisés.

Quelques initiatives locales, comme celles constatées dans le Grand Est, de « réseaux territoriaux des urgences »278(*) ont pu réunir tous les acteurs (médecins coordonnateurs des établissements de santé, régulation du centre 15, sapeurs-pompiers, SOS Médecins et éventuellement les CPTS) pour construire un projet territorial commun.

En Île-de-France, d'autres structures préexistantes, comme le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups-TS), « n'ont quasiment pas joué de rôle pour l'organisation des acteurs face à la crise »279(*). Interrogée sur cet aspect, la DGOS décrit des instances coprésidées par le préfet de département et le directeur général de l'ARS, composées d'une trentaine de personnes, dont la mobilisation nécessite en temps normal un formalisme et une anticipation significatifs, et qu'il n'a donc pas été possible de réunir durant la période. C'est peu de dire que l'argument, surtout s'agissant d'acteurs de l'urgence, peine à convaincre.

Aux yeux des rapporteurs, le défaut de coopération reste lié à de vieux antagonismes organisationnels, qu'illustrent parfaitement les positions opposées des différents acteurs sur le numéro unique d'intervention. Alors que les sapeurs-pompiers souhaitent un numéro d'appel d'urgence unique (le 112) et un service d'accès aux soins doté d'un numéro dédié (le 116 117), afin de « faire de l'urgent d'un côté, du non-urgent et du conseil médical de l'autre »280(*), les régulateurs médicaux se montrent dans l'ensemble opposés à cette épure, souhaitant que les « patients [continuent] d'appeler les structures qu'ils ont l'habitude de solliciter »281(*) et aient ainsi accès à une régulation médicale qui statue sur le caractère urgent ou non de la sollicitation.

2. Une sollicitation tardive et lacunaire des professionnels libéraux dans la phase épidémique, qui a fortement obéré leur efficacité

Comme évoqué plus haut, le passage du dispositif Orsan au stade épidémique s'est accompagné, à partir du 14 mars 2020, d'une inflexion nette de la stratégie ministérielle en matière de prise en charge : marginalisés jusqu'alors, les professionnels de santé libéraux se sont subitement vus investis d'une mission de prise en charge des cas pauci-symptomatiques.

Cette implication des professionnels libéraux, souhaitable bien en amont de la phase épidémique, a connu d'immenses difficultés de réalisation pour deux raisons :

- elle s'est montrée bien trop tardive. Les réflexes issus d'une communication gouvernementale axée depuis plus d'un mois sur l'appel au 15 n'ont a priori pas aidé à la sollicitation des médecins traitants : ainsi que le souligne le docteur Pascal Biltz, « la communication qui a été faite auprès des patients - dans un premier temps, “évitez les cabinets médicaux !”, ensuite, “allez-vous faire soigner !”282(*) - n'a pas aidé à la compréhension de la situation ». Le docteur Yohann Saynac dresse un constat similaire en indiquant que « la covid-19 [étant] une maladie de médecine générale, [...] il fallait orienter au maximum les patients vers leur médecin traitant qui est équipé pour cela et qui travaille avec des infirmiers, si le patient nécessite une surveillance à domicile ». Selon ce témoignage, « la place des soins primaires dans le dispositif n'a tout simplement pas été pensée »283(*) ;

- elle ne s'est pas accompagnée de l'équipement requis des professionnels en matériel de dépistage et en matériel de protection individuelle. Aussi, même les tentatives les plus précoces n'ont pu aboutir en raison de cet écueil : le directeur général de l'ARS d'Île-de-France a beau avoir « dès le 10 mars, instauré une conférence téléphonique quotidienne avec les représentants de l'URPS libéraux et l'ordre des médecins, [il] se heurtait toujours à la question de ces équipements de protection individuelle »284(*). Ce point a fait l'objet de développements précédents.

Ainsi que le montre le graphique suivant, les incitations gouvernementales à se tourner vers les médecins traitants n'ont commencé à produire des effets qu'à partir de la semaine du 6 avril, soit avec près de trois semaines de retard.

Source : DGOS

Ainsi, là où elle a pu s'organiser, l'intervention des professionnels libéraux a davantage bénéficié de la coordination autonome des acteurs de terrain que d'une impulsion lancée au niveau central. En effet, à l'exception notable du recours à la téléconsultation, l'intervention des professionnels libéraux en amont des hospitalisations a essentiellement dépendu d'initiatives locales, à la pérennité et à l'extension souhaitables.

a) Un recours facilité à la téléconsultation : une solution nécessaire mais non suffisante

Par décret du 9 mars 2020285(*), ont été adaptées les conditions de prise en charge des actes de télémédecine par l'assurance maladie pour les personnes atteintes ou potentiellement infectées par la covid-19. Ces dernières ont ainsi pu bénéficier d'une dérogation à la convention médicale, qui prévoyait l'obligation pour le patient d'avoir rencontré physiquement le médecin téléconsultant au moins une fois avant la téléconsultation.

Les actes de téléconsultation réalisés par téléphone pour les patients présentant les symptômes de l'infection ont été pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Il en a été de même pour les actes de télésuivi réalisés par des infirmiers libéraux.

Sur l'échantillon des médecins libéraux consultés par la commission des affaires sociales du Sénat en avril 2020, 70 % déclarent avoir eu recours à la télémédecine, dont 34 % avec des difficultés. D'après la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), la semaine du 23 mars, ce sont près de 29 000 médecins libéraux qui ont facturé au moins une téléconsultation soit environ 1 médecin sur 3 avec 480 000 téléconsultations. À fin mars, ce sont désormais plus de 920 000 téléconsultations qui ont été réalisées.

Source : Cnam

Malgré les avantages certains qu'a présentés ce recours facilité au télésoin, les rapporteurs soulignent la persistance d'importantes réticences parmi les praticiens qui, dans leur grande majorité, estiment irremplaçable le contact physique du patient. D'autres phénomènes liés à la couverture numérique de certains territoires ou au mode de facturation - certains sites de téléconsultation utilisés par les spécialistes ne fonctionnant qu'avec une carte de crédit, les patients habitués au tiers payant total ont pu se sentir pénalisés - ont été relevés.

b) Des coopérations entre libéraux et hospitaliers, essentiellement portées par les acteurs locaux, et trop peu répandues

De façon générale, il importe de souligner que l'organisation des professionnels libéraux lors de la « première vague » a largement dépendu de leurs initiatives particulières. L'un des exemples les plus marquants de ces initiatives réside dans les « centres locaux de consultations covid » dits également « covidromes ».

Généralement portées par un ou plusieurs médecins généralistes, ces structures, souvent adossées à des établissements de santé et fonctionnant comme une forme de « sas » préalable, ont accueilli les patients potentiellement atteints et orientés par les SAMU-centre 15 ou par leur médecin traitant, en alternative au cabinet de ville trop susceptible de contamination. Elles y ont proposé des consultations et des dépistages, ainsi qu'un premier diagnostic, qui pouvaient utilement servir au désengorgement des établissements.

Ces structures ont été montées grâce à l'appui des collectivités territoriales (essentiellement les communes) pour la mise à disposition d'un local, mais aussi des ARS pour la distribution d'équipements adaptés (ou du GHT lorsque les covidromes relevaient d'une initiative hospitalière).

Saluées par les fédérations hospitalières comme par les représentants des professionnels libéraux comme un emblème de la coopération ville-hôpital, leur déploiement a fortement varié selon l'implication personnelle de leurs acteurs ainsi que les facilités apportées par les ARS. Elles n'ont en revanche fait l'objet d'aucun accompagnement du niveau central : en effet, comme l'indique la DGOS, « les ARS ont eu toute latitude pour organiser, selon les besoins exprimés dans les territoires, des « centres covid ambulatoires » [...] qui sont venus en complément des dispositifs existants et non en substitution »286(*).

Si les rapporteurs saluent cet effort de subsidiarité, indispensable considérant les dynamiques variables de l'épidémie selon les territoires, ils déplorent en revanche que les ARS n'aient pas reçu de consigne uniforme quant à la mise en place des covidromes. En effet, l'un des principaux problèmes auquel ces initiatives se sont heurtées a été leur mode de création et leur modèle financier. Comme structure de soins, leur création est restée soumise à l'autorisation de l'ARS, dont les délais de réponse ont été souvent déplorés par les professionnels. Quant aux modalités de rémunération des professionnels de santé qui s'y sont engagés, elles n'ont jamais été vraiment clarifiées : alors que certains syndicats de professionnels appelaient au versement d'une rémunération forfaitaire, le maintien d'une rémunération à l'acte par l'assurance maladie semble avoir été privilégié.

Dans quelques cas, l'absence de consensus autour de la rémunération des professionnels intervenant en covidromes a mené à la fermeture de ces structures. En Charente-Maritime, médecins et infirmiers ont dû stopper les interventions de quatre centres, faute d'un accord trouvé avec l'ARS de Nouvelle-Aquitaine, qui proposait une rémunération de seulement 12 euros par acte pour les paramédicaux, soit bien en-deçà des taux pratiqués en cas de réquisition de personnel. La fermeture de ces centres a logiquement conduit à la réorientation des patients vers les urgences hospitalières.

A contrario, dans d'autres territoires de santé particulièrement bien intégrés, la mission de ces covidromes a pu être partiellement ou totalement remplie par les membres des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

L'exemple le plus abouti de cette coopération ville-hôpital autour d'une prise en charge préalable et alternative à l'hospitalisation reste sans doute l'application Covidom, lancée par l'AP-HP avec le soutien de l'ARS d'Île-de-France.

Covidom : l'exemple d'une coopération réussie entre ville et hôpital
en Île-de-France

L'audition conjointe de M. Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP, et de M. Aurélien Rousseau, directeur général de l'ARS d'Île-de-France, a permis d'éclairer la commission d'enquête sur les conditions de mise en oeuvre de Covidom287(*).

Dès le 1er mars, l'application Covidom a été mise en place un système commun entre l'hôpital et la ville pour pouvoir suivre des patients n'ayant pas besoin d'être hospitalisés à domicile avec leur médecin traitant en lien avec des médecins hospitaliers. Elle a ainsi pu bénéficier à près de 70 000 patients.

Un médecin généraliste sur deux a participé à ce dispositif qui a constitué une innovation majeure, décisive durant la crise concernant l'engorgement des établissements de santé. Une enquête a été faite sur 10 000 patients suivis sur Covidom : 40 % d'entre eux répondent que, sans l'application, ils seraient allés aux urgences. Cette initiative a reçu le soutien financier de l'ARS, afin que l'application soit gratuitement mise à la disposition des médecins et des établissements de santé franciliens.

Selon le directeur général de l'AP-HP, la réussite de l'application tient à l'implication ex ante des professionnels libéraux dans sa mise en oeuvre. En effet, « contrairement aux habitudes, on n'a pas d'abord défini des dispositifs, puis demandé aux médecins de ville s'ils voulaient monter à bord. Dès la décision de créer Covidom le 1er mars, nous avons eu le président de l'URPS au téléphone pour savoir s'il voulait participer à la conception du dispositif ».

De l'ensemble de ces initiatives, trop peu nombreuses mais globalement porteuses de résultats probants et décisifs dans la prévention de l'engorgement des structures hospitalières, les rapporteurs observent avec perplexité qu'elles ont été lancées en ordre dispersé, laissées à la pleine appréciation des ARS sans qu'aucune ligne directrice ne leur soit fournie à cet égard par les autorités ministérielles.

Elles n'ont globalement pu empêcher l'essentiel du flux des patients de se diriger vers les structures hospitalières.

3. Le grand redéploiement de l'offre hospitalière : la réactivité des acteurs malgré les embûches administratives
a) Une explosion du nombre d'hospitalisations

Le graphique ci-dessous, fourni par la DGOS, illustre l'accélération subite des admissions à l'hôpital des cas de covid-19 à partir de mi-mars, dont l'évolution connaît une décrue significative à partir du début du mois d'avril jusqu'à la fin du mois de mai.

Évolution des admissions des patients covid-19 (hors séances),
des retours à domicile et des décès en MCO, du 24 février au 30 juin

Source : DGOS, d'après les données de l'ATIH

Du 1er janvier au 2 juillet 2020, près de 131 200 hospitalisations de patients atteints de covid-19 ont été enregistrées. Ainsi que l'indique la DGOS dans une note transmise aux rapporteurs, c'est entre le 25 mars et le 20 avril que l'occupation des établissements de santé par les patients covid-19 a été la plus forte, avec un niveau observé de plus de 20 000 hospitalisations quotidiennes.

Sur ces plus de 130 000 hospitalisations, plus de 105 700 ont fait l'objet d'une prise en charge spécifique pour affection de l'appareil respiratoire, sans passage en service de réanimation. Les deux tiers de ces hospitalisations ont été précédés d'un passage en service d'urgence.

Sur l'ensemble de la période, l'essentiel des hospitalisations s'est concentré sur trois régions : l'Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur et le Grand Est.

Répartition de l'activité hospitalière des patients covid-19
entre le 1er janvier et le 30 juin

Source : DGOS

b) La multiplication des places disponibles en réanimation : une réussite globale en termes de capacités mais au prix de déprogrammations

À partir du 12 mars 2020, les directions hospitalières, sous l'égide des ARS, se sont livrées à des extensions sans précédent de leurs capacités de réanimation, en mobilisant leurs unités de soins continus (USC) et de soins intensifs (USI). Ces conversions de services ont imposé d'importantes hausses de moyens matériels et humains, notamment l'équipement de chaque lit de réanimation en respirateur et la présence continue d'un professionnel de santé formé en soins de réanimation.

Avant le 12 mars, la capacité de réanimation s'élevait à 5 130 lits, dont 4 350 dans les établissements publics, 550 dans le privé lucratif et 230 dans le privé non lucratif. Les augmentations des capacités de réanimation nécessaires à l'absorption de la demande de soins au cours de la crise figurent dans le tableau suivant.

Capacités en lits de réanimation adultes tous secteurs confondus

 

Avant 12/03

25/03

05/04

10/04

15/04

01/05

15/05

01/06

15/06

30/06

Capacité en lits de réanimation

5 130

7 400

9 459

10 291

10 705

10 145

10 073

9 181

8 260

6 713

Source : DGOS, FHF, Fehap et FHP

Ainsi, du déclenchement du « plan blanc » jusqu'au pic hospitalier observé autour du 15 avril, les capacités d'accueil en réanimation ont été plus que doublées. Comme le soulignent les représentants des médecins réanimateurs auditionnés par la commission d'enquête, ce doublement a notamment été permis par « la déprogrammation massive [qui] a libéré des professionnels, notamment des médecins anesthésistes-réanimateurs et des infirmiers anesthésistes diplômées d'État qui, par la plasticité de leur formation, ont concentrant leurs activités sur la réanimation, apportant à celle-ci un renfort salutaire »288(*).

L'audition des sociétés savantes de réanimation chiffre à 70 le nombre supplémentaire d'internes en réanimation chaque année (contre 130 demandés), pour un total estimé à 2 710 MIR et 2 420 MAR. Le syndicat national des infirmiers-anesthésistes chiffre à 10 843 le nombre d'infirmiers-anesthésistes diplômés d'État (IADE) en décembre 2019.

MIR et MAR

Derrière la mobilisation générale des professionnels de santé de réanimation, plusieurs métiers distincts ont en réalité été à l'oeuvre. L'offre hospitalière de soins a essentiellement sollicité deux disciplines :

- la médecine intensive-réanimation (dite MIR), qui « prend en charge les défaillances d'organes dans un contexte médical. Elle est exercée en CHU dans des services de médecine intensive-réanimation à côté des réanimations chirurgicales et dans les hôpitaux de plus petite taille » ;

- l'anesthésie-réanimation-médecine périopératoire (dite MAR), qui comporte « l'anesthésie et la prise en charge non chirurgicale des patients chirurgicaux et polytraumatisés durant leur hospitalisation ».

La prise en charge des formes graves de la covid-19, en raison de leur dominante pneumopathologique, a d'abord mobilisé les MIR, dont c'est le coeur de métier. Les MAR, dont la formation spécialiste intègre de la réanimation, s'orientent pour les trois quarts d'entre eux, à l'issue de cette dernière, vers de l'anesthésie. Ce sont eux qui, en raison de la proximité de leur exercice et de la déprogrammation de leurs activités, ont naturellement fourni le plus gros contingent de renforts au cours de la première vague.

D'après le professeur Éric Maury, président de la société de réanimation de langue française (SRLF), on a pu observer qu'au sein des équipes de réanimation, la prise en charge différait selon la dominante MIR ou MAR des professionnels de soins289(*).

Face à ces capacités augmentées, le chiffre des admissions en réanimation au cours de la « première vague », porté à 15 300 sur la période du 1er janvier au 2 juillet, a atteint son pic autour du 8 avril, totalisant 7 148 patients290(*), soit en-deçà du capacitaire global. À l'échelle nationale (uniquement), il semble donc que les besoins aient été couverts.

Par ailleurs, comme le souligne la DGOS, le circuit d'approvisionnement en respirateurs artificiels, normalement assuré par les établissements de santé, a été doublé par la constitution d'un stock national. Ainsi, aux acquisitions particulières de 1 032 appareils, sont venues s'ajouter à partir du 15 mars des commandes d'État de 1 631 respirateurs de réanimation d'une part (pour un montant de 28,5 millions d'euros), et de 8 000 respirateurs légers Osiris 3 d'autre part (pour un montant de 35 millions d'euros)291(*). L'acquisition de ces derniers, auprès du fabricant Air Liquide, a donné lieu à plusieurs polémiques quant à leur efficacité pour le traitement des formes les plus graves de la maladie. Le ministère de la santé avait alors rappelé, par communiqué de presse, que « leur usage en service de réanimation, en cas d'indisponibilité de respirateurs plus lourds et en dernier recours, avait été validé par les deux sociétés savantes françaises de réanimation ».

Ainsi, il est incontestable aux yeux des rapporteurs que le redéploiement capacitaire des unités de réanimation puisse être qualifié, à partir de la mise en oeuvre du « plan blanc » seulement, de réussite globale. À ce titre, les comparaisons internationales, engagées notamment avec l'Allemagne et dont les conclusions ont fréquemment été défavorables à la France, doivent être réinterprétées.

Comptabilité des unités de réanimation : la comparaison France-Allemagne

D'après la DGOS, il existe en France trois catégories de soins dits « critiques » fixées par le code de santé publique :

- les unités de « réanimation » destinées à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital ;

- les unités de « soins intensifs » (USI) destinées à des patients qui présentent ou qui sont susceptibles de présenter une défaillance aigüe d'un organe spécifique et mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital ;

- les unités de « surveillance continue » (USC) destinées à la prise en charge des malades qui nécessitent, en raison de leur état ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique.

Bien souvent, dans les comparaisons internationales, les lits de réanimation et de soins intensifs sont regroupés par l'OCDE dans la catégorie « intensive care » avec une exclusion des lits surveillance continue. Ceci entraîne en général une sous-estimation de la capacité française de prise en charge des patients dans des soins critiques, au sens large, notamment par rapport à l'Allemagne. Ainsi, l'OCDE, dans un rapport d'avril 2020, évalue la capacité française en « intensive care » à 16,3 lits pour 100 000 habitants contre 33,9 pour l'Allemagne.

Or, ce chiffre ne tient pas compte des USC, dont les chiffres ont été communiqués aux rapporteurs par les fédérations d'établissements : 3 500 lits dans le public, 3 000 dans le privé lucratif et 590 dans le privé non lucratif. Ce total de 7 090 fournit une capacité française supplémentaire de 10,9 lits pour 100 000 habitants, portant la capacité française totale à 27,2 lits pour 100 000 habitants, soit la troisième position de l'OCDE après l'Allemagne et l'Autriche.

Si les rapporteurs rejoignent volontiers la DGOS dans son appréciation globale selon laquelle « le système français n'a pas manqué de lits disponibles de façon globale dans le contexte de la crise de mars à mai 2020 puisqu'en permanence étaient disponibles entre 1 000 et 2 000 lits sur le territoire »292(*), ils portent un regard beaucoup plus nuancé sur la bonne allocation de cette offre, essentiellement pilotée au moins jusqu'au pic épidémique par le niveau central, aux besoins localement exprimés. Outre l'exemple longuement évoqué du Grand Est, victime d'une réaction bien trop tardive, plusieurs rigidités dans le déploiement de la réponse sanitaire ont par ailleurs gravement atténué son efficacité.

c) L'enjeu des circuits d'informations : l'impossibilité de disposer de disposer de données fiables en temps réel

Si la capacité globale des soins de réanimation a su réagir de façon satisfaisante à l'expansion des besoins (« top-down »), les rapporteurs constatent que le suivi individuel des hospitalisations, entendu à l'échelle de l'établissement de santé, a présenté d'importantes lacunes qui ont fortement diminué la qualité du pilotage « bottom-up » par le ministère de la santé, notamment en matière d'allocation de matériel et de personnel.

Du constat même de la DGOS, « l'hétérogénéité des systèmes d'information au sein des établissements (principe d'autonomie pour le choix de l'éditeur) »293(*) est à l'origine de plusieurs difficultés, au rang desquelles figurent notamment la consolidation tardive des informations sur capacitaire installé par secteur et la quantification des déprogrammations.

Durant la crise, trois systèmes d'informations distincts ont été mobilisés par les établissements de santé pour assurer le suivi chiffré de l'épidémie avec, pour chacun d'entre eux, de notables difficultés.

· En premier lieu, chaque établissement se doit d'alimenter, en tout temps, un répertoire opérationnel de ressources (ROR) mis à la disposition des ARS, afin de leur permettre d'avoir à l'échelon régional une connaissance d'ensemble des capacités et des lits disponibles. C'est à l'aide de cet outil particulier que les besoins capacitaires devaient être agrégés pour être transmis au niveau central et pour décider notamment de l'opportunité des transferts sanitaires.

Un premier problème a été relevé par la Fehap294(*) : la matrice des ROR diffère selon les régions, ce qui interdit a priori toute consolidation nationale pertinente et empêche leur interopérabilité. Le remplissage du ROR, non automatisé, est par ailleurs fortement consommateur de temps humain.

Plus grave semble avoir été son caractère non contraint, relevé par le docteur Marc Noizet, chef du service d'urgences de l'hôpital Muller de Mulhouse : selon lui, il y a eu « une problématique d'appropriation [de cet outil] tant par les utilisateurs que par les instances régionales qui le pilotent ; de ce fait, il était inopérant et, au début de la crise, chaque établissement devait passer de multiples coups de téléphone aux autres établissements pour trouver des lits disponibles. Que de temps perdu ! »295(*).

Il découle de ces lacunes une conclusion malheureusement sans appel : le recours au ROR n'a pas permis la collecte d'une information en temps réel des capacités disponibles, elle-même ne pouvant donc répondre de façon satisfaisante aux besoins exprimés. Autrement dit, l'élan capacitaire engagé à partir du 12 mars ne s'est pas accompagné des outils nécessaires à son suivi sur le terrain.

· En deuxième lieu, chaque établissement de santé a été contraint de renseigner, à des fins épidémiologiques, un système d'informations spécifique relatif à la prise en charge des patients atteints de covid-19.

Créé à la suite des attentats commis à Paris en novembre 2015 afin d'assister le plus efficacement possible les victimes, ce système d'identification et de suivi des victimes d'attentats et de situations sanitaires exceptionnelles (Sivic) n'a pas vocation, en circonstances exceptionnelles, à se substituer aux systèmes d'informations qui régissent le suivi sanitaire de la personne en temps normal par son équipe de soins (PMSI en établissement de santé), mais à fournir aux pouvoirs publics gestionnaires de la crise un ensemble de données susceptibles de les éclairer dans le pilotage sanitaire de l'événement.

SIVIC

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 a créé l'article L. 3131-9-1 du CSP, dont la teneur prévoit qu'en cas de situation sanitaire exceptionnelle ou tout événement de nature à impliquer de nombreuses victimes, les « informations strictement nécessaires à l'identification des victimes et à leur suivi [...] sont recueillies dans un système d'identification unique des victimes ».

Ce système d'informations spécifique n'est déclenché qu'en cas de déploiement par le préfet, sur habilitation ministérielle, du dispositif Orsan.

Aux termes de l'article R. 3131-10-2, les données sont collectées et enregistrées par les personnels des établissements de santé prenant en charge les victimes. Dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs, la Fehap a déploré que le déploiement de Sivic ne concerne que les établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), et non ceux assurant des soins de psychiatrie, d'hospitalisation à domicile (HAD), des soins de suite et de réadaptation (SSR) ou encore de l'accueil médico-social, relevant ainsi que « les établissements exclus de Sivic devaient répondre aux exigences de remontées d'informations définies au niveau de l'ARS ce qui a généré de grandes disparités »296(*).

Par ailleurs, l'accès au système d'informations n'est ouvert qu'aux ARS ainsi qu'aux agents du ministère chargé de la santé et des ministères de l'intérieur, de la justice et des affaires étrangères nommément désignés et habilités. Les personnels de Santé publique France, pourtant chargée d'une mission de surveillance épidémiologique, ne sont pas mentionnés.

Par ailleurs, les extractions des données Sivic fournies aux rapporteurs par la DGOS font peser un doute important sur la qualité de l'information fournie en temps réel.

Comparaison des capacités en lits de réanimation
et des hospitalisations en réanimation

Date

05/04

10/04

15/04

01/05

Capacité en lits de réanimation

9 459

10 291

10 705

10 145

Hospitalisations en réanimation d'après Sivic

6 317

(2 avril)

6 933

(9 avril)

6 321

3 951

(30 avril)

Source : DGOS

Ce décalage important entre capacités et besoins est d'autant plus inexplicable que la DGOS a explicitement indiqué que les hospitalisations en réanimation englobaient unités de réanimation, USI et USC. Cette assertion est néanmoins contredite par le directeur général de l'AP-HP, selon lequel « Sivic ne permet pas de distinguer les places de réanimation et d'USC, ce qui a pu entraîner des différences d'appréciation entre les établissements »297(*). Le hiatus figurant au tableau ci-dessus, qui pourrait donc s'expliquer par l'absence de prise en compte des USC par Sivic, achève d'illustrer l'incapacité notable des systèmes d'informations existants à fournir des données de qualité en temps réel.

· Enfin - troisième canal d'information - les établissements de santé ont été contraints, en plus de Sivic, d'alimenter leurs bases de données de droit commun via le PMSI, à l'aide de nouveaux codes spécifiques à la covid-19 mis en place par la DGOS au cours du mois d'avril. Une fois ce codage défini, les établissements ont été soumis à une accélération des demandes de remontées d'activité, « sur la base d'un format différent des remontées habituelles, générant une charge supplémentaire très lourde pour les équipes et notamment les directions de l'information médicale (DIM), avec des soucis d'exhaustivité »298(*).

Outre l'important surcroît de travail demandé par l'actualisation des PMSI, dont le contenu doublonnait Sivic à certains égards, la FHF a signalé aux rapporteurs « des demandes de remontées de données nominatives via des supports non sécurisés et ne permettant pas de garantir le secret médical (envoi de fichiers Excel nominatifs par courriel) »299(*), vraisemblablement de la part des ARS.

Ainsi, d'importantes carences, occultées par le succès observé à l'échelle macroscopique des redéploiements d'activités, apparaissent si l'on se penche sur l'évaluation des besoins en temps réel et sur l'efficacité des circuits d'information censés renseigner les gestionnaires de crise sur l'évolution territoriale de l'épidémie à l'hôpital. Comme l'indique la DGOS, « la crise de la covid-19 a mis en relief le besoin d'améliorer l'intégration automatisée de données entre les établissements et le ROR pour alléger la charge de travail en établissement ».

Les rapporteurs souhaitent en outre remarquer que ces circuits, strictement hospitaliers, n'ont que très faiblement communiqué avec ceux ouverts aux professionnels de santé libéraux, qui ont publié à partir du 28 mars leur propre recueil de données relatives aux infections respiratoires aiguës (IRA) via le réseau Sentinelles. Ainsi, pour la semaine du 16 au 22 mars, 41 836 nouveaux cas de patients atteints de covid-19 ont été recensés par ce canal, avec un suivi hospitalier dans environ 36 % des cas.

d) La difficile mobilisation des renforts

Le contexte épidémique a nécessité le déploiement de renforts humains importants, en particulier dans les régions les plus touchées afin d'assurer la montée en puissance des services de réanimation, de permettre le repos des personnels soignants fortement mobilisés et de pallier le fort absentéisme de personnels dans les établissements de santé.

Cinq degrés de renfort, au succès fort inégal, ont pu être identifiés. En premier lieu, le renfort interne à l'établissement concerné, permis par les déprogrammations d'activités. Ensuite, et très largement, les outils mobilisés par les ARS des régions les plus impactées pour organiser des renforts intrarégionaux à partir des viviers de volontaires disponibles, laissant le centre de crise sanitaire assurer la coordination des renforts interrégionaux et la mobilisation des réservistes sanitaires en lien avec Santé publique France. Le dernier degré de renfort, seul à être contraignant sur décision du préfet de département, est celui de la réquisition.

D'après une enquête menée par la FHF auprès de 200 établissements publics de santé, les leviers internes et intrarégionaux ont été, de loin, les plus mobilisés.

Source : FHF

Deux grandes difficultés ont été éprouvées à l'occasion de ces renforts :

- la première, signalée tant par les fédérations que par les professionnels, concerne « l'adéquation des profils des professionnels inscrits avec les besoins sur le terrain »300(*). Compte tenu des besoins très spécifiques exprimés par les établissements les plus saturés (infirmiers en réanimation, médecins réanimateurs, épidémiologistes), les ressources redéployées dans le strict cadre régional n'ont pas toujours été suffisantes ou pertinentes ;

- la seconde, plus spécifiquement soulevée par les internes hospitaliers, et particulièrement sensible en ce que la mobilisation des étudiants en santé a constitué la première variable de renfort sanitaire, concerne le financement du poste d'interne lorsque celui-ci change d'hôpital.

En temps normal, ce dernier est financé, au cours d'un stage de 6 mois, et pour moitié, par l'hôpital dans lequel il est affecté sur les recettes de la tarification à l'activité (l'autre moitié étant directement financée par l'ARS). Or, d'après l'intersyndicale nationale des internes (ISNI), la DGOS n'a jamais clarifié les ambiguïtés suscitées par le changement d'affectation d'interne durant la crise, à l'occasion duquel « son ancien hôpital continue à toucher cet argent, et le nouvel hôpital ne touche rien »301(*). Le syndicat des internes des hôpitaux de Paris (SIHP) dénonce ainsi des situations en Île-de-France d'internes n'ayant pas été payés pendant les deux mois de l'épidémie.

Les rapporteurs souhaitent par ailleurs souligner que cet investissement des internes hospitaliers dans les renforts sanitaires intrarégionaux semble s'être organisé sans bénéficier de la coordination des autorités sanitaires. Le SIHP signale en effet que « dès le 16 mars, à l'instar de nos collègues internes de la région Grand Est, [les internes d'Île-de-France ont] proposé à l'ARS de [s']organiser [eux-mêmes] pour recenser les internes volontaires pour aller aider dans les services en difficulté »302(*). En effet, le chiffre des renforts sanitaires intrarégionaux en Île-de-France retenu par la DGOS (500 transferts303(*)) n'inclut manifestement pas l'effort fourni par les internes (600 transferts304(*)), soulevant ainsi une lacune importante dans le pilotage de la ressource.

Concernant les autres leviers de renfort (transferts interrégionaux et réserve sanitaire), la coordination devait normalement en être assurée par le centre de crise sanitaire en lien avec Santé publique France. Ces renforts particuliers ont mobilisé, sur l'ensemble du territoire, un peu plus de 2 000 professionnels de santé', dont 595 ont été affectés en Île-de-France, 290 dans le Grand Est, 289 dans les Hauts-de-France et 530 en Guyane. Les rapporteurs rappellent néanmoins que la récupération des renforts interrégionaux par le niveau central n'a été effective qu'à partir du déclenchement du « plan blanc » et qu'avant cette date, l'ARS du Grand Est y avait déjà eu amplement recours.

L'échec de la mobilisation de la réserve sanitaire

Animée par Santé publique France, la réserve sanitaire est une communauté de professionnels de santé volontaires et mobilisables, comprenant 40 000 inscrits dont 62 % d'infirmiers et d'aides-soignants et 30 % de professionnels médicaux, pharmaceutiques et scientifiques.

À partir du déclenchement du « plan blanc », il était possible aux ARS de transmettre leurs besoins à Santé publique France, qui centralisait les demandes et contactait alors la réserve sanitaire en conséquence.

Les difficultés engendrées par cette procédure se sont très rapidement révélées : le 28 mars, alors que s'annonçait le pic de l'épidémie, seuls 630 réservistes avaient été déployés, malgré 19 000 actes de candidatures. Plusieurs facteurs sont en cause : le sous-dimensionnement du serveur informatique de la réserve, le caractère réduit de son équipe permanente (8 personnes), la lourdeur du processus de déploiement qui exige un premier relais entre ARS et établissements, puis entre ARS et réserve sanitaire.

C'est en réaction à ces lacunes que les ARS se sont rapidement dirigées vers des solutions de plateformes intrarégionales, du type « renfort covid ». Ces outils ont l'avantage de mettre directement en contact les établissements de santé entre eux et de les laisser procéder aux vérifications de compétences.

Dès 2010, la Cour des comptes dans un rapport sur l'Éprus avait estimé que les difficultés de recrutement de la réserve sanitaire devaient faire « envisager une réorientation profonde tendant à la décentralisation des recrutements ».

Ultime levier du renfort sanitaire, la réquisition préfectorale : en application de l'article 12-1 du décret du 23 mars 2020305(*), le préfet de département peut procéder aux réquisitions de toute personne nécessaire au fonctionnement de ces établissements, notamment des professionnels de santé. Sur le fondement de cet article, les ARS peuvent ainsi proposer au préfet la réquisition de professionnels de santé (médecins et infirmiers) libéraux (conventionnés ou non), salariés de centres de santé ou de centres thermaux, exerçant en administration publique, retraités ou en cours de formation. Ce recours n'a jamais été enclenché.

Des interprétations diverses ont pu être livrées de ce choix de ne pas recourir à la réquisition. La DGOS, s'appuyant toujours sur les données globales, indique aux rapporteurs que la capacité en lits de réanimation ayant toujours été, à l'échelle nationale, supérieure aux besoins, les transferts intra ou interrégionaux fournissaient des ajustements suffisants306(*). L'ISNI livre une analyse très différente, spécifique aux internes hospitaliers : aux termes de l'arrêté du 28 mars 2020307(*), « les personnes réquisitionnées sont payées et les grilles de rémunération sont supérieures au SMIC horaire »308(*), situation présentant moins d'avantages financiers que celles d'internes simplement réaffectés.

4. L'hôpital public favorisé : un reproche récurrent à relativiser
a) Une prise en charge logiquement concentrée sur le secteur public

S'il est un sujet sur lequel le consensus n'est pas acquis, c'est celui de l'implication du secteur hospitalier privé (lucratif et non lucratif) à la gestion de l'épidémie. Les témoignages reçus par la commission d'enquête à cet égard se sont fréquemment montrés contradictoires, conduisant les rapporteurs à privilégier une analyse par activité de soins, et non par nature juridique.

Considérant les données consolidées sur les admissions en services de réanimation, il est incontestable que le secteur public, qui concentre l'essentiel de l'équipement de réanimation (et plus particulièrement les équipes MIR), a très majoritairement pris sa part à la prise en charge de l'épidémie.

Répartition des hospitalisations et décès des patients covid-19 par catégorie d'établissement (du 1er janvier au 30 juin 2020)

Source : DGOS

Note de lecture : le secteur public se compose des données CH et CHR/U ; le secteur privé non lucratif se situe au chiffre EBNL (la somme du public et du privé non lucratif donnant le « total ex-DG ») ; le secteur privé lucratif correspond au « total ex-OQN ».

D'après les données transmises par la DGOS, les séjours en réanimation, sur la période comprise entre le 15 mars et le 30 avril, se sont répartis entre 80 à 84 % pour le secteur public, 10 à 13 % pour le privé lucratif et 6 à 7 % pour le privé non lucratif. Cette distribution, à peu près identique à celle des équipements en réanimation par secteur au moment de l'entrée dans la crise, n'illustre donc pas de sur-participation du public et de mise à l'écart du privé délibérée au cours de cette dernière.

L'examen plus détaillé du secteur privé, à raison de l'activité de soins, donne cependant des résultats plus mitigés. En effet, il ressort d'une audition de praticiens hospitaliers par la commission d'enquête que les cliniques privées ont été diversement mobilisées selon leur spécialité : alors que le docteur Albert Birynczyk, président du syndicat national des urgentistes de l'hospitalisation privée, affirme que « l'ensemble des établissements privés de France et de leurs personnels se sont très fortement mobilisés » sans avoir « le sentiment d'[avoir été] complètement mis à l'écart », le docteur Bernard Llagonne, chirurgien orthopédique à la clinique d'Épernay, soutient que les « cliniques et les praticiens qui y exercent ont [eu] le sentiment que les hôpitaux [publics] ont souhaité mener seuls la guerre contre la covid-19 »309(*).

Selon le docteur Birynczyk, rejoint dans son analyse par la Fehap et par la FHP310(*), la coopération entre le public et le privé a été globalement facilitée par l'impulsion des ARS.

Il n'en demeure pas moins qu'une impression légitime, mais discutable, de discrimination par le statut s'est fait jour, que les rapporteurs expliquent par deux facteurs :

- la mobilisation privilégiée, au sein des établissements privés, de ceux dotés de services d'urgence ou de réanimation, dont il apparaît clairement qu'elle a été équivalente à celle des établissements publics. Contre les apparences, le véritable critère de mobilisation n'a donc pas été le statut juridique de l'établissement, mais son degré de préparation à accueillir des patients atteints d'une infection respiratoire311(*) ;

- l'organisation des circuits d'approvisionnement en EPI des établissements de santé autour de l'établissement-support des groupements hospitaliers de territoire (GHT), majoritairement composés d'établissements publics et souvent organisés autour d'un CHU. Cette désignation du GHT comme maille de la répartition des EPI entre établissements a été diversement vécue par les fédérations privées, qui font par ailleurs état de fortes disparités territoriales. Si la Fehap décrit, en Île-de-France, un circuit qui « s'est plutôt bien déroulé » mais, en Nouvelle-Aquitaine, une gestion « très tardive et inégale »312(*), la FHP dénonce en bloc l'inopportunité de cette attribution313(*) : aux yeux de son président, elle a même été « un non-sens absolu »314(*).

De façon générale, l'ensemble des fédérations hospitalières, publiques comme privées, ne paraît pas avoir totalement adhéré à la mise en oeuvre de ce circuit d'approvisionnement : aux doléances exprimées par le secteur privé, s'est ajoutée la déploration d'un surcroît de responsabilité par le secteur public315(*). Il aurait sans doute été préférable, comme le suggèrent certains acteurs, que les ARS conservent en régie la compétence de l'approvisionnement, afin d'en assurer la transparence et l'équité. Pour autant, la désignation de l'établissement-support du GHT comme responsable de cette mission paraît aux rapporteurs moins imputable au tropisme publico-centré traditionnellement évoqué qu'au choix porté sur l'acteur disposant des plus grandes capacités de stockage.

b) L'attribution tardive des autorisations exceptionnelles, vraie responsable des transferts sanitaires contraints

Bien qu'il semble que l'épidémie ait fourni le cadre d'une coopération réelle entre public et privé (à tout le moins, une concurrence limitée), il demeure un aspect pour lequel l'inégalité s'est inexplicablement maintenue : l'attribution tardive des autorisations exceptionnelles délivrées aux établissements privés souhaitant fournir un service de réanimation.

En effet, à partir du déclenchement du « plan blanc » généralisé (12 mars), le réseau des établissements privés, contraint aux déprogrammations de ses activités non urgentes, a subi, pour ceux d'entre eux qui n'étaient pas dotés de services d'urgences ou de réanimation, une quasi-disparition de son activité.

Or, ce n'est que le 23 mars 2020316(*) qu'est publié l'arrêté ministériel autorisant les ARS à délivrer aux établissements privés des autorisations exceptionnelles de soins, soit plus de 10 jours après l'activation du « plan blanc ».

Les rapporteurs attribuent ce retard dommageable à la volonté politique alors exprimée de faire découler toute mesure dérogatoire au droit commun du régime de l'état d'urgence sanitaire, dont le principe était adopté le même jour par le Parlement. Or, ainsi que la DGOS l'indique dans les réponses apportées au questionnaire des rapporteurs, la base légale nécessaire à la prise d'un tel arrêté figurait déjà à l'article L. 61229-1 du CSP, aux termes duquel, « en cas de menace sanitaire grave constatée par le ministre chargé de la santé [...], le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser pour une durée limitée un établissement de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle il a été autorisé ».

Du 12 au 23 mars, les capacités hospitalières de nombreux établissements privés se sont donc trouvées sous-utilisées, en raison d'un délai juridique auquel les pouvoirs se sont inutilement astreints. Ce temps indéniablement perdu, dont les conséquences loin d'être négligeables sont imputables au ministère, a participé du sentiment éprouvé par nombre d'entre eux d'une mise à l'écart.

À compter de cette date, 213 autorisations exceptionnelles leur ont été délivrées317(*), dont 94 au titre de soins de réanimation318(*).

Aussi, le diagnostic porté par les rapporteurs sur la participation de l'hôpital public à la gestion de la crise reconnaît la mise en oeuvre d'une collaboration réelle entre secteurs, facilitée par les ARS, et attribue le procès en discrimination contre le privé communément intenté aux difficultés réelles engendrées par le retard de l'arrêté ministériel permettant aux établissements privés non dotés de réanimation de rejoindre l'effort.

Les rapporteurs estiment que c'est à la lumière de cette analyse qu'il convient de relire les différentes opérations de transferts sanitaires, indûment qualifiées par certains acteurs d'opérations de communication. Les 26 opérations de transfert (y compris celles précédemment évoquées organisées sous l'égide exclusive de l'ARS du Grand Est) se sont étalées entre le 18 mars et le 5 avril319(*), soit précisément durant la période au cours de laquelle les cliniques sans activité ont attendu puis mis en place leur autorisation exceptionnelle de recueillir des patients en réanimation. Outre le passage du pic épidémique à partir de cette date, la mobilisation de l'ensemble des acteurs sanitaires a indéniablement permis d'alléger la pression sur l'offre de soins interne.

c) Une discrimination réelle : le versement de la prime exceptionnelle des soignants

Pourtant, des différences réelles de traitement entre secteurs ont pu être observées à travers le versement de primes exceptionnelles aux soignants, censées compenser l'effort des soignants durant la première vague.

L'article 11 de la loi de finances rectificative du 25 avril 2020 prévoit la possibilité pour les administrations publiques de verser une prime exceptionnelle à « ceux de leurs agents particulièrement mobilisés pendant l'état d'urgence sanitaire pour faire face à l'épidémie de covid-19 afin de tenir compte d'un surcroît de travail significatif durant cette période ».

C'est en application de cet article qu'ont été pris deux décrets du 14 mai 2020320(*) et du 12 juin 2020321(*), dont les dispositions précisent les modalités de versement de la prime exceptionnelle aux personnels soignants des établissements de santé et médico-sociaux de la sphère publique.

Y sont éligibles tous les agents publics et les apprentis, en service effectif (y compris en télétravail) dans les établissements publics de santé. Son montant est de 1 500 euros pour les personnes ayant servi dans les établissements situés dans les départements dits du « premier groupe » (soit les 40 départements les plus touchés par la covid-19) et de 500 euros pour les autres personnels.

Pour répondre aux inquiétudes des personnels soignants du secteur privé (lucratif et non lucratif), le ministre des solidarités et de la santé, dans un courrier à la présidente de la Fehap du 28 mai 2020, a précisé que le « seul critère de versement de la prime [exceptionnelle des soignants] doit être celui de la participation à la gestion de la crise sanitaire ».

En conséquence, la loi de finances rectificative du 30 juillet 2020322(*) étend le dispositif d'exonération sociale et fiscale au titre du versement d'une prime pour les personnels des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux privés jusqu'à 1 500 euros. Ces dispositions n'ont fait l'objet d'une traduction réglementaire qu'en novembre 2020323(*).

Par ailleurs, comme le signalait la commission des finances lors de l'examen du texte, alors que les décrets du 4 mai et du 12 juin garantissent le versement d'une prime pour l'ensemble des agents publics, pareil versement dans le secteur privé restait soumis au choix des employeurs. Enfin, le versement ne pourra se faire que sous la réserve de l'existence d'un lien contractuel : si les salariés titulaires d'un CDD comme d'un CDI sont concernés, les étudiants médicaux ou paramédicaux n'entrent pas dans le périmètre de la prime exceptionnelle des établissements privés à l'exception de ceux directement rattachés à ceux de ces établissements privés ayant le statut hospitalo-universitaire.

5. Face à la seconde vague, l'absence de réponse à l'épuisement des professionnels
a) L'optimisme inquiétant des institutionnels face aux alarmes exprimées par les acteurs de terrain

À l'heure où les rapporteurs écrivent ces lignes, ils sont contraints de reconnaître une force prémonitoire au tout premier avis publié par le conseil scientifique le 12 mars 2020 : « la réussite de l'endiguement n'est pas en soi la fin de l'épidémie. Du fait d'une immunité insuffisante, il y a un risque de reprise épidémique dès lors que les mesures seront levées. Une deuxième vague pourrait survenir durant l'épidémie hivernale de grippe quand les hôpitaux sont déjà en flux tendu »324(*).

Il n'entre pas dans le périmètre d'investigation de la commission d'enquête de se prononcer sur l'amorce de cette seconde vague, que les pouvoirs publics annoncent plus importante et plus meurtrière que la première, mais il relève pleinement du mandat des rapporteurs d'estimer si le système de santé, dont l'activité connaît un rythme soutenu depuis la mi-juin, est suffisamment préparé à ce rebond.

La commission d'enquête, à plusieurs reprises, a montré une certaine surprise face à l'optimisme majoritairement exprimé lors de ses auditions dès le mois de juillet. En effet, tant les acteurs institutionnels que les chefs de service des établissements de santé ont semblé accueillir le phénomène avec une relative sérénité. Le directeur général de l'ARS d'Île-de-France assurait ne pas avoir « hâte d'une deuxième vague pour qu'elle confirme [sa] démonstration, mais [croyait] vraiment que nous serions mieux préparés »325(*). Le chef de service de médecine intensive-réanimation du CHU d'Angers, M. Alain Mercat, évoquant l'approvisionnement désormais assuré en matériel de protection individuelle et en tests, n'a pas hésité à affirmer : « le système de santé réagirait-il différemment en cas de seconde vague ? La réponse est oui, sans le moindre doute »326(*).

Des échos plus alarmistes sont néanmoins parvenus à l'audition d'acteurs ayant directement éprouvé, pour diverses raisons, les difficultés de la première vague : les professionnels de santé libéraux, les médecins réanimateurs et les internes hospitaliers.

Pour les premiers, les exhortations à une meilleure collaboration entre la ville et l'hôpital, notamment dans la phase de signalement, ne semblent pas avoir produit leurs effets. Le docteur Biltz exprimait ainsi « ses plus grandes inquiétudes pour la rentrée, parce qu'une deuxième vague arrive à bas bruit et que nous n'avons pas tiré assez d'enseignements de la première »327(*). Le retour d'un phénomène de saturation des régulations médicales et des établissements de santé, particulièrement préjudiciable au suivi des pathologies saisonnières en seconde partie d'année, pourrait donc être à craindre en cas d'insuffisante mobilisation de la ligne de soins libérale.

Pour les seconds, exerçant à l'hôpital, la crainte exprimée est celle d'une considération trop faible de l'effort réalisé et de l'épuisement des professionnels intervenus durant la première vague.

b) Une force de travail insuffisamment renouvelée, imposant de nouvelles déprogrammations de soins

Le constat partagé par les médecins réanimateurs lors de leur audition le 14 octobre 2020 est univoque : l'hôpital n'est absolument pas prêt à l'absorption d'une seconde vague en raison d'un double phénomène de suractivité et de pénuries de personnels. En effet, « l'évolution récente de la situation, qu'on l'appelle deuxième vague ou marée montante, présente un profil différent [de la première]. L'activité, en dehors et dans l'hôpital, est extrêmement intense, liée au rattrapage des activités chirurgicales [...].

La plupart des CHU et CH sont en pénurie chronique de personnel soignant et médical (pénurie d'infirmières et infirmiers, pénurie en kinésithérapie, pénurie de médecins anesthésistes réanimateurs, sans doute aussi pénurie de médecins intensivistes-réanimateurs) »328(*).

Ces phénomènes de pénurie de personnel proviennent de l'épuisement des professionnels de santé, surtout infirmiers et aides-soignants, insuffisamment incités depuis la reprise d'activité à exercer à l'hôpital. Comme le déplore M. Patrick Pelloux, président de l'association des médecins urgentistes de France, « la mobilisation pour conserver le personnel aurait pu être plus forte. Certes, il y a eu le Ségur [de la santé] mais cela n'a pas été à la hauteur de l'espoir qui existait. Les augmentations sont considérables et toutes les organisations syndicales ont salué l'effort du contribuable pour augmenter les salaires. Le retard était tel que l'espoir était immense. Or aucun changement radical ne s'est produit »329(*).

La situation ayant immédiatement précédé le second confinement, effectif depuis le 30 octobre, avait donc toutes les apparences d'un dilemme : face aux problèmes de recrutement, imposant la donnée d'un volume de personnel constant, la déprogrammation d'activités figurait comme la seule solution à l'accueil d'un flux de patients covid-19 en augmentation. À l'instar de la première vague, comme l'indique M. Marc Leone, chef du service d'anesthésie-réanimation des hôpitaux universitaires de Marseille, « la seule solution, pour libérer rapidement du personnel, est la déprogrammation chirurgicale. Quoi qu'on en dise, le personnel d'anesthésie-réanimation et les médecins anesthésistes-réanimateurs sont formés pour la réanimation. Ils suivent autant de stages que les personnels des services de médecine intensive-réanimation ».

Pour reprendre les termes de médecins-réanimateurs entendus par la commission d'enquête, « en mars, nous manquions de masques ; aujourd'hui, nous manquons d'enthousiasme »330(*).

B. UN SYSTÈME DE SANTÉ FOCALISÉ SUR UNE PATHOLOGIE AU DÉTRIMENT DES AUTRES : UNE CRISE SANITAIRE EN CACHE-T-ELLE UNE AUTRE ?

En dépit des messages portés par les acteurs institutionnels ou les fédérations hospitalières devant la commission d'enquête, qui ont salué le fait que l'hôpital avait « tenu » face à la vague épidémique, la crise sanitaire, par son ampleur inédite, a profondément déstabilisé le système de santé et bouleversé les prises en charge des autres pathologies aussi bien à l'hôpital qu'en ville. L'évaluation de l'impact de cette « crise dans la crise » ainsi que des pertes de chance pour les patients, à ce stade délicats à appréhender, est nécessaire avec l'inscription de l'épidémie dans la durée.

Dans ce contexte qui appelle plus que jamais un étroit dialogue avec les patients, la mise « sur la touche » des instances de la démocratie sanitaire interpelle les rapporteurs et invite à réinterroger plus largement la place des usagers dans le système de santé.

1. Des déprogrammations massives : le revers de la médaille de la gestion hospitalière de l'épidémie
a) Le choix contraint et assumé d'une priorisation sur les patients covid-19

 A compter du 10 mars, des consignes nationales, successives et graduées, de déprogrammation massive ont été adressées à l'ensemble des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, afin de libérer les lits et personnels utiles à la prise en charge des patients covid-19.

·Le 10 mars, il est demandé aux ARS « une incitation, en anticipation, à la déprogrammation dans les établissements de certaines activités chirurgicales afin de libérer des capacités de lits de réanimation » (MINSANTE/CORRUSS n° 2020_25).

·Le 12 mars, il est demandé à tous les établissements de « déprogrammer sans délai toutes les interventions chirurgicales non urgentes nécessitant un recours à la réanimation post-opératoire ou à la surveillance continue, en ayant une attention particulière aux patients suivis en cancérologie» (MINSANTE/CORRUSS n° 2020_27).

·Le 16 mars, il est demandé à tous les établissements, plus généralement, « la déprogrammation de toute activité chirurgicale ou médicale non urgente, et sans préjudice de perte de chance pour les patients » (MINSANTE n° 2020_29).

Cette déprogrammation a répondu à des objectifs clairement affichés : augmenter très significativement la capacité de soins critiques, prioriser l'accueil de malades de patients covid-19, prioriser l'affectation des personnels et la mise à disposition des matériels nécessaires à leur fonctionnement, contribuer à la fluidité de l'aval des soins critiques et enfin ne pas exposer les malades concernés à un risque d'exposition infectieuse331(*).

 Des données provisoires transmises le 17 novembre 2020 par la direction générale de l'offre de soins permettent de quantifier l'ampleur au niveau national de ces déprogrammations au cours du premier semestre, même si les tendances observées sur la période ne sont pas prédictives du comportement annuel de l'activité hospitalière.

Évaluation de l'activité MCO (en nombre de séjours) des établissements de santé en 2020 par rapport à la même période en 2019 (en %)

Activités

Mars

Avril

Mai

Juin

Janv./Juin

Secteur ex-DG (public et privé non lucratif)

- 17,4

- 34,7

- 23,2

- 11,0

- 16,7

- Chirurgie

- 34

- 71

- 51

- 15

- 28,3

dont chir. ambulatoire

- 43

86

64

17

34,5

- Médecine

- 18

- 35

- 28

- 11

- 21,7

dont médecine ambulatoire

25

48

37

12

40,6

Secteur ex-OQN (privé lucratif et non lucratif)

- 32,8

- 62,4

- 33,4

- 4,8

- 21,9

- Chirurgie

- 40

- 79

- 47

+ 2

- 26,8

dont chir. ambulatoire

- 42

- 85

- 48

+ 7

27,1

- Médecine

- 13

- 30

- 23

- 2

- 14,6

dont médecine ambulatoire

- 17

- 35

- 16

+ 11

19,0

Source : Commission d'enquête à partir des éléments transmis par la DGOS - données de l'ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) sur les courts séjours hospitaliers, corrigées des effets du nombre de jours ouvrés entre 2019 et 2020. Champ : MCO - Médecine-Chirurgie-Obstétrique (hors dialyse)

Comme le relève par ailleurs la fédération hospitalière de France332(*), 2 millions de séjours n'ont pas été réalisés dans les établissements de santé de médecine, chirurgie et obstétrique entre mi-mars et fin juin, sans rattrapage pendant l'été.

Plus spécifiquement, dans le traitement des cancers, un suivi engagé sous l'égide de l'Institut national du cancer (INCa)333(*) permet d'évaluer le nombre d'interventions chirurgicales de cancer non réalisées à environ 32 100 entre mars et juillet (dont 23 200 entre mars et mai et 8 900 en juin et juillet 2020), soit une activité en diminution de 20 % sur la période (jusqu'à - 34% pour le seul moins d'avril) par rapport à 2019. Le nombre de chimiothérapies pour cancer a diminué quant à lui de - 3,2 % sur les cinq premiers mois de l'année 2020 (avec une baisse du nombre de séjours et de séances de - 8,8 % en avril et - 12,3 % en mai).

Justifiée notamment par la poursuite des dialyses, la suspension pendant la durée du confinement des activités de transplantation rénale a représenté une perte de chance pour, potentiellement, plus de 600 patients en attente de greffe334(*). Plus généralement, des données de l'Agence de la biomédecine sur la situation concernant le prélèvement et la transplantation d'organes335(*) font état d'une diminution de 21 % du nombre de donneurs prélevés d'au moins un organe en 2020 (entre janvier et septembre) par rapport à la même période en 2019 et d'une diminution de l'ordre de 27% de l'activité de greffe d'organe (- 31% pour le rein).

Pour des urgences telles que des évènements cardio-vasculaires aigus, des enquêtes en Île-de-France rapportées par l'assurance maladie révèlent de nombreux signaux selon lesquels la diminution importante de certaines urgences vitales graves336(*) sur la période du confinement s'explique par une sollicitation plus tardive voire un non-recours des patients : la létalité plus importante témoigne de cas plus graves (avec une diminution de 10 points du taux de patients arrivés vivants à l'hôpital de 22,8 à 12,8 %)337(*). La FHF, pour le secteur public, évaluait globalement la baisse du nombre de passage aux urgences à plus de 30 % sur la période mars-juin 2020.

La levée du confinement n'a pas abouti au retour rapide à un rythme normal d'activité : celui-ci n'était pas encore d'actualité lors de l'audition des fédérations hospitalières début septembre, en raison d'une part d'un contingentement par les ARS des produits anesthésiques, et d'autre part des restrictions liées aux règles sanitaires (comme l'obligation de chambre individuelle) réduisant les capacités d'accueil des établissements de santé.

b) Repenser l'organisation des prises en charge face à une épidémie qui s'inscrit dans la durée

Les propos optimistes entendus par la commission d'enquête début septembre de la voix des autorités sanitaires comme des fédérations hospitalières sur la gestion, alors, d'une éventuelle « deuxième vague » se heurtent à l'épreuve des faits. Le président de la fédération de l'hospitalisation privée se voulait rassurant : « Aujourd'hui, nous sommes organisés. (...) L'erreur, que nous ne ferons pas une deuxième fois, a été de vouloir mobiliser le peu de moyens que nous avions. S'il y a demain un cluster sur un territoire, tous les autres sont prêts, en cas de surrégime ou de dépassement de capacité, à venir immédiatement en renfort, qu'il s'agisse du matériel ou des moyens humains. L'approche est totalement différente par rapport au mois de mars. »338(*)

Le rebond épidémique de l'automne, plus diffus sur le territoire que le pic du printemps, conduit à tempérer cet excès d'optimisme dans les capacités de l'hôpital à gérer la situation sans dommages collatéraux.

Certes, des enseignements ont été tirés pour tâcher de parvenir à une déprogrammation plus « intelligente » selon les termes du Pr Hervé Bouaziz, président de la Société française d'anesthésie-réanimation, laissant plus de latitude aux ARS et aux établissements de santé pour en décider.

La directrice générale de l'offre de soins (DGOS) avait en effet reconnu que la déprogrammation, engagée de manière uniforme sur l'ensemble du territoire face à une première vague épidémique dont la cinétique présentait alors trop d'incertitudes, devrait être maniée « avec beaucoup de précaution » : « nous devons maintenant en faire un usage plus proportionné dans l'espace et dans le temps », en la mettant en place de manière « beaucoup plus circonscrite au territoire concerné par l'épidémie »339(*).

Le 24 septembre 2020, l'AP-HP a ainsi annoncé la déprogrammation de 20 % des interventions chirurgicales, à un moment où le nombre de patients covid-19 hospitalisés est de 330, en s'attachant à préciser qu'il s'agira de décisions au cas par cas, service par service, contrairement à la déprogrammation globale décidée à la mi-mars.

Cependant, l'inscription dans le temps de la crise sanitaire incite à améliorer l'organisation de la prise en charge des patients atteints d'autres pathologies dont les interventions ne peuvent être repoussées, les nouvelles déprogrammations venant s'ajouter au « rattrapage » contraint des interventions déprogrammées au printemps. La mission indépendante présidée par le Pr Didier Pittet a préconisé, dans son rapport d'étape du 13 octobre, un partage des données territoriales sur les besoins prévisionnels en lits hospitaliers entre l'ensemble des établissements de santé et une meilleure définition des déterminants de la déprogrammation.

À l'instar de ce qu'ont appelé de leurs voeux des représentants de patients, il serait par ailleurs souhaitable d'envisager - quand cela est possible - l'organisation de filières de prise en charge à l'échelle régionale ou inter-régionale, reposant sur des coopérations entre les secteurs public et privé, pour assurer la continuité des soins, notamment dans des pathologies lourdes340(*).

Proposition n° 5 : pour éviter les déprogrammations, structurer des filières de prise en charge à l'échelle régionale ou inter-régionale afin de garantir la continuité des soins notamment dans des pathologies lourdes

2. Un phénomène de renoncement aux soins dont il faudra évaluer l'impact de moyen terme
a) Les effets délétères du message « restez chez vous »

 Le 23 mars, en annonçant un durcissement des conditions du confinement, le Premier Ministre Édouard Philippe apporte en conférence de presse des précisions quant aux règles concernant la santé : « Nous voulons que nos concitoyens puissent évidemment se rendre aux urgences quand ils en ont besoin. Nous voulons aussi qu'ils puissent se rendre dans les endroits où ils ont besoin de se rendre pour des soins programmés. Il est bien évident que lorsque l'on a besoin de se rendre dans un centre de dialyse et il faut pouvoir y aller, c'est sans lien avec le coronavirus. Si on interrompait les soins importants de ceux qui ont une maladie chronique, on se retrouverait avec une situation sanitaire qui à bien des égards pourrait être là aussi problématique. Mais là encore, il faut être clair : ce sont les soins urgents ou les soins qui répondent à une convocation d'un médecin ou le cas échéant aller aux urgences de l'hôpital»341(*)

Les conditions de sorties pour motifs de santé sont, le même jour, plus précisément encadrées : l'attestation de sortie dérogatoire ne vise plus les « déplacements pour motif de santé »342(*) mais les « déplacements pour motifs de santé à l'exception des consultations et soins pouvant être assurés à distance et, sauf pour les patients atteints d'une affection de longue durée, de ceux qui peuvent être différés »343(*).

 Cette formulation dissuasive, renvoyant les patients à un arbitrage sur l'urgence de leur situation, s'est cumulée à d'autres facteurs contribuant à détourner les patients des cabinets médicaux : leur appréhension à se rendre dans des cabinets vus comme des lieux potentiels de contamination en dépit de l'organisation mise en place par les professionnels de santé (téléconsultation, plages dédiées), mais également leur réticence à « déranger » des professionnels de santé mis à rude épreuve.

La commission des affaires sociales du Sénat alertait sur ce « risque d'une seconde crise sanitaire » mis en évidence par les résultats de sa consultation ouverte aux professionnels de santé344(*). Celui-ci a été relayé par de nombreux acteurs de santé345(*).

« La communication qui a été faite auprès des patients - dans un premier temps « Evitez les cabinets médicaux ! », ensuite, « Allez vous faire soigner ! » - n'a pas aidé à la compréhension de la situation »346(*).

Les « soignants de terrain » entendus par la commission d'enquête ont été unanimes à critiquer l'impact de la communication des autorités sanitaires sur les comportements des patients et les difficultés à regagner leur confiance quand ces messages ont été dans un second temps ajustés : « Il faut bien comprendre que beaucoup de gens ont eu très peur et qu'ils mettent du temps à revenir »347(*). 

b) Un effondrement des consultations en ville : un enjeu de santé publique majeur

 Dans son rapport « Charges et produits » publié en juillet 2020, l'Assurance maladie constate, à l'appui de nombreuses données, « une baisse spectaculaire du recours aux soins hors covid-19 sur l'ensemble du territoire pendant l'ensemble de la durée du confinement », « sans corrélation apparente avec l'activité de l'épidémie en fonction des territoires », et relève que cet impact sanitaire indirect devrait avoir des conséquences durables.

L'activité des médecins généralistes a diminué de 30 % pendant la période du confinement, dans une moindre mesure que celles des autres spécialités médicales (baisse de 60 % de l'activité en moyenne).

Trois professions de santé, les chirurgiens-dentistes, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues libéraux, ont reçu, par leurs Ordres, la consigne générale de fermer les cabinets pendant le confinement afin d'assurer la sécurité des professionnels de santé comme celle des patients, tout en assurant la continuité des soins pour les cas urgents, y compris à domicile pour les masseurs-kinésithérapeutes. Ces décisions, justifiées par le manque d'équipements de protection348(*) et la volonté de ne pas contribuer à la propagation du virus, ont conduit à un effondrement de l'activité de plus de 90 % pour les chirurgiens-dentistes et de près de 80 % pour les masseurs-kinésithérapeutes pendant la durée du confinement d'après les données de l'assurance maladie.

Comme le note l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes, le manque d'équipements de protection comme d'autres obstacles349(*) n'ont pas permis de surcroît à tous les professionnels de poursuivre dans de bonnes conditions l'activité à domicile. L'arrêt de ces soins a contribué à une perte fonctionnelle pour des patients âgés350(*).

Si la pénurie d'équipements de protection a indéniablement entravé l'activité de tous les professionnels de santé, comme les infirmiers ou les sages-femmes qui n'ont pas cessé d'exercer, les rapporteurs estiment que les décisions de fermeture des cabinets prises par certains Ordres ont adressé, au moment où le pays se confinait, un signal préjudiciable à la bonne continuité des soins.

Ces décisions critiquables au regard de ces enjeux de santé publique ont traduit cependant l'isolement dans lequel ont été laissés les professionnels de santé libéraux au début de la crise. Le ministère de la santé n'est intervenu à aucun moment pour soutenir les positions des Ordres ou au contraire en contester la portée : interrogée à ce sujet, la DGOS a simplement indiqué qu'« il appartient aux ordres professionnels d'émettre des recommandations déontologiques aux professionnels qu'ils représentent »351(*).

 De premiers éléments non exhaustifs permettent de mettre en évidence l'ampleur du phénomène de report ou de renoncement aux soins, lequel n'a pas épargné les publics les plus fragiles.

Une enquête352(*) citée par France Assos Santé révèle que 30 % des personnes interrogées souffrant d'un problème de santé chronique considèrent que l'épidémie a eu un impact important sur leur prise en charge et 51 % ont renoncé à au moins une consultation médicale en ville ou à l'hôpital. Seuls 16 % ont eu recours à la téléconsultation.

Au niveau national, les enquêtes du groupe de recherche EPI-PHARE apportent, sous l'angle de la consommation des produits de santé, des éclairages sur l'impact de l'épidémie de covid-19 sur la prise en charge de certaines pathologies, mais aussi la prévention (vaccins) et le diagnostic : la déléguée générale d'Unicancer a indiqué que selon les estimations des centres de lutte contre le cancer, « 30 000 malades n'auraient pas été diagnostiqués »353(*), ce qui montre l'ampleur du retard à rattraper.

Un impact profond et à certains égards durable sur la prise en charge des autres pathologies : les résultats des enquêtes EPIPHARE sur les produits de santé

Des enquêtes du groupement EPIPHARE ont permis de quantifier, à travers l'analyse de l'usage des produits de santé, les conséquences de la crise sanitaire et du confinement sur la prise en charge des autres pathologies.

Son rapport en date du 30 avril 2020 après cinq semaines de confinement relève que « l'épidémie de covid-19 a déstabilisé temporairement le système de soins pour la prise en charge des autres pathologies, malgré le recours aux téléconsultations qui ont pu pallier partiellement et amortir des difficultés pour de nombreuses situations, et la possibilité réglementaire depuis le 20 mars d'utiliser des ordonnances « périmées » pour renouveler des traitements de maladies chroniques. »

Ses rapports successifs, dont le dernier paru fait un état de la situation au 17 septembre, mettent en exergue :

- pour le traitement des pathologies chroniques, un stockage de médicaments les deux premières semaines de confinement suivi par une forte baisse de moitié environ, au 17 mai, de l'instauration de traitements pour de nouveaux patients (- 39 % pour les antihypertenseurs, - 48,5 % pour les antidiabétiques et - 49 % pour les statines) ; sur une période de six mois, la baisse de l'instauration de traitements est encore de - 10 % pour les statines mais elle n'est plus que de - 2 % pour l'insuline et de - 4 % pour les antihypertenseurs ;

- parmi les médicaments dont la consommation a au contraire augmenté, en fin de confinement et durant la période qui a suivi, figurent des médicaments des troubles mentaux : les anxiolytiques (+ 1,1 million de traitements délivrés en six mois par rapport à l'attendu et + 5 % de nouveaux patients) et les hypnotiques (+ 480 000 traitements délivrés et + 3 % de nouveaux patients) ;

- une très forte diminution de la délivrance et de l'utilisation de produits nécessitant une administration par un professionnel de santé, qui ne montre pas encore, sur une période de six mois, d'effet de rattrapage : c'est notamment le cas des produits destinés aux actes diagnostiques, avec une forte diminution du recours aux préparations pour coloscopie (- 82 % après les cinq semaines de confinement), aux produits iodés pour scanner (- 66 %) et aux produits de contraste pour IRM (- 67 %). Après six mois, la baisse par rapport à 2019 reste conséquente : elle est estimée « non rattrapable » dans des actes indispensables pour diagnostiquer des cancers ou maladies graves (- 250 000 préparations pour coloscopie, - 500 000 produits iodés pour scanner, - 280 000 produits de contraste pour IRM), induisant « des retards conséquents de prise en charge » ;

- de même pour les vaccins dont l'usage a chuté de - 35 % à - 71 % sur les cinq premières semaines de confinement, conduisant, six mois après le début du confinement, à observer « un retard [qui] sera difficilement comblé en 2020 » : celui-ci est évalué mi-septembre à - 40 000 doses pour les vaccins penta/hexavalents pour nourrissons, - 150 000 doses pour les vaccins anti-HPV, - 130 000 doses pour le ROR [Rougeole-Oreillons-Rubéole] et - 620 000 doses pour les vaccins antitétaniques.

Pour les auteurs, ces diminutions témoignent de déficits de prise en charge dont le rattrapage demandera probablement plusieurs mois voire années.

Source : « Usage des médicaments de ville en France durant l'épidémie de covid-19 », Étude pharmaco-épidémiologique à partir des données de remboursement du SNDS, EPIPHARE - Groupement d'intérêt scientifique ANSM-Cnam ; point de situation après les 8 semaines de confinement et une semaine de post-confinement (jusqu'au 17 mai 2020) - 9 juin 2020 et point de situation jusqu'au 13 septembre 2020 - 5 octobre 2020

 Si un ensemble d'actions de communication et de mesures ont été initiées pour sensibiliser les patients, notamment ceux atteints de pathologies chroniques, à la reprise de leurs soins354(*), l'inscription de l'épidémie dans la durée et le retour lent à une activité « normale » au sein du système de santé rendent nécessaire un suivi dans le temps de l'impact du phénomène de report de soins en termes de santé publique.

Une attention particulière devrait être portée à la santé mentale, particulièrement fragilisée par la crise sanitaire, ainsi qu'aux publics les plus vulnérables (populations précaires, personnes âgées, personnes en situation de handicap, personnes atteintes d'une pathologie chronique, etc.).

Au niveau plus individuel, la proposition de la Ligue contre le cancer d'un plan d'accompagnement pour toute personne malade du cancer dans un tel contexte de crise sanitaire obérant l'accès « normal » aux soins, pour s'assurer de la régularité du suivi, y compris sur un plan psychologique, limiter le poids de la fracture numérique ou former les professionnels de ville aux spécificités des prises en charge de certains soins gagnerait à être effectivement mise en oeuvre avec les soutiens nécessaires des ARS et déclinée dans plusieurs pathologies.

Proposition n° 6 :  mettre en place des plans personnalisés d'accompagnement pour les malades du cancer et dans d'autres pathologies chroniques

Proposition n° 7 :  évaluer, en liaison avec les associations d'usagers, les impacts sanitaires du report ou du renoncement aux soins, en portant une attention particulière aux publics vulnérables et aux enjeux de santé mentale

Proposition n° 8 :  mettre en oeuvre sur cette base un plan d'actions de santé publique, notamment des campagnes de communication ciblées sur le dépistage organisé des cancers et la vaccination des nourrissons

3. Des patients « invisibles » et « sans voix » : la démocratie sanitaire confinée
a) Un fort sentiment d'isolement des patients et de leur entourage

L'audition des associations de patients355(*) a révélé un sentiment d'isolement extrême ressenti par un grand nombre de patients face à une crise sanitaire particulièrement anxiogène pour tous et surtout pour les personnes les plus vulnérables face au virus.

Comme le relève la Ligue contre le cancer, face à une coordination ville-hôpital défaillante dans certains territoires et en dépit du développement salutaire mais inégal de la téléconsultation, « certaines personnes se sont senties abandonnées par le système de soins et ont eu l'impression de ne pas être prioritaires »356(*) à un moment où leur traitement était modifié, entravé ou interrompu, laissant craindre des pertes de chance, et où des soins supports étaient suspendus (aides à domicile, kinésithérapie, psychologie, prise en charge de la douleur...). De même, France Assos Santé souligne, chez les personnes malades et en situation de handicap, ainsi que chez leurs proches aidants parfois amenés à gérer des soins curatifs ou palliatifs, « un fort sentiment d'isolement, d'abandon, d'absence de reconnaissance, parfois même de mépris et de relégation »357(*).

Dans ce contexte, le monde associatif a pallié un manque d'informations concrètes et adaptées à leurs besoins spécifiques dont ces publics ont souffert, notamment au début de l'épidémie, sur les risques encourus et les modalités de continuité des soins.

Pour ceux atteints de pathologies rénales, l'association Renaloo a ainsi indiqué, en l'absence de recommandations officielles des autorités sanitaires ou des sociétés savantes, avoir publié dès le 12 mars - jour de l'allocution du Président de la République invitant les personnes fragiles, atteintes de pathologies chroniques, à rester chez elles - des conseils s'appuyant sur des recommandations diffusées dans d'autres pays. C'est également cette association qui, en l'absence d'autres formes de conseils, diffuse des recommandations ciblées aux patients dialysés le 10 avril, finalement relayées par le site gouvernemental « sante.fr ».

Les fluctuations autour de la définition des « publics vulnérables » susceptibles de continuer à bénéficier, à compter de septembre, du droit au chômage partiel témoignent en outre d'un dialogue entravé358(*).

b) Une crise sociétale appelant une indispensable réflexion éthique

 Ces constats reflètent un déni de démocratie sanitaire que la crise sanitaire a révélé, alors même que les enjeux éthiques soulevés appelaient, plus que jamais, à entendre la voix des patients et celle de la société.

Pour le Dr Sophie Crozier, coordinatrice de la démarche éthique à l'AP-HP, la « priorisation » dans la réorganisation des hôpitaux n'allait pas de soi : « L'accès aux soins pour tous les autres patients, qu'il s'agisse des hospitalisations, des consultations, des diagnostics, du suivi ou de la prise en charge du handicap, a donc été extrêmement difficile. La vie de certaines personnes mérite-t-elle plus d'être vécue ? Ainsi, le décompte quotidien des morts du covid pouvait interroger sur la priorisation et la valorisation de ces morts par rapport aux autres causes de décès. En d'autres termes, on pouvait se poser la question de savoir si la mort d'un patient covid était plus importante ou avait plus de valeur que la mort d'un autre patient. »359(*) De même, le Pr Emmanuel Hirsch a estimé que « décider la priorisation des malades covid-19 au détriment d'autres malades atteints de maladies chroniques (...) relève d'un choix qui engage collectivement et justifie une réflexion éthique : elle a été refusée »360(*).

Or, les représentants des usagers n'ont pas été associés à ces choix : sans contester sur le fond une décision qui s'inscrivait dans un contexte marqué par de fortes incertitudes, Renaloo a jugé - à juste raison - inacceptable d'avoir appris « par la bande » le 16 mars 2020 la suspension de l'activité de transplantation rénale sur l'ensemble du territoire.

De même, comme l'a regretté le Pr Hirsch, les instances éthiques comme l'Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France qu'il dirige n'ont été associées à la discussion ou à la décision qu'à de rares exceptions361(*) : il souligne que c'est grâce à l'engagement de soignants et à leur faculté d'adaptation face à des « prescriptions impraticables » imposées aux familles des personnes en fin de vie, à l'hôpital comme en Ehpad, qu'il a été permis d'éviter, parfois, des souffrances irréparables en préservant un espace de relation entre la personne en fin de vie et ses proches.

Face à une crise qui a bousculé tous les acteurs, les temps de lien de médiation et d'explication ont pu être sacrifiés alors qu'ils s'avèrent d'autant plus indispensables dans de telles périodes. Le Pr Hirsch a attiré l'attention sur l'importance dans ces circonstances des fonctions de médiateur à l'hôpital ou en établissement médico-social, lorsque les équipes ne peuvent pas consacrer le temps nécessaire à la relation à la famille. Les rapporteurs notent l'intérêt de cette recommandation.

 Ce contexte a conduit plus généralement nombre de personnes entendues par la commission d'enquête à poser l'amer constat d'une mise à l'écart des instances de la démocratie sanitaire pendant la crise.

La conférence nationale de santé362(*), réinstallée le 12 février sous la présidence du Pr Emmanuel Rush363(*), a rendu le 15 avril, dans le cadre d'une auto-saisine, un avis au titre éloquent : « la démocratie en santé à l'épreuve de la crise sanitaire du covid-19 ». Comme elle le rappelle, l'histoire, en ce domaine, se répète : les enseignements tirés des précédentes crises sont restés lettre morte et les recommandations formulées à la suite de la gestion de la pandémie grippale H1N1 demeurent d'actualité. Dans l'avis rendu en décembre 2010364(*) cette instance mettait déjà en évidence « un défaut de concertation » avec les différentes parties prenantes, révélateur d'une « difficulté à appréhender les aléas sanitaires de façon relativement apaisée ».

Au niveau local, France Assos Santé, représentant les associations agréées d'usagers du service de santé, a constaté de même lors de cette crise « un affaissement des structures permettant l'expression des droits collectifs », avec une marginalisation des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) ou encore des conseils territoriaux de santé (CTS)365(*).

Cette carence s'est aussi illustrée dans les établissements de santé ou médico-sociaux, où les usagers sont pourtant représentés, pour faire remonter par exemple les problèmes concrets sur l'organisation des soins, à l'instar des difficultés rencontrées par les patients dialysés (suppression des repas et collations, fourniture de masques...).

Comme l'a relevé le Pr Emmanuel Rusch : « quand on veut agir pour une personne, mais qu'on le fait sans elle, on le fait toujours contre elle ».

Les rapporteurs se rallient à cette observation et appellent à un « sursaut » en matière de démocratie sanitaire à tous les niveaux de l'organisation du système de santé : le recul pendant cette crise de la place des patients s'est révélé préjudiciable à la bonne compréhension des décisions prises, qui les impactaient lourdement et directement, et donc à l'adhésion à ces décisions. Il traduit, près de 20 ans après la loi du 4 mars 2002, et en dépit de progrès indéniables, le caractère encore insuffisamment ancré de la démocratie sanitaire dans le pilotage opérationnel des instances de santé.

Si ces considérations conduisent la commission d'enquête à formuler des préconisations plus structurelles en matière de gouvernance de crise (cf. quatrième partie), il apparaît indispensable aux rapporteurs d'impliquer les associations d'usagers dès le départ dans les décisions susceptibles d'impacter l'organisation des soins en période de crise, en consultant les instances ad hoc. Il sera également nécessaire d'associer les représentants des usagers aux exercices de retour d'expériences engagés à tous les niveaux.

Proposition n° 9 :  impliquer les associations de patients ainsi que les instances de démocratie sanitaire, au niveau national comme territorial ainsi que dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, dans les décisions impactant l'organisation des soins en période de crise ainsi que dans l'élaboration des retours d'expériences sur la gestion de l'épidémie

II. LES CONSÉQUENCES DE NOTRE HOSPITALO-CENTRISME : UN SECTEUR MÉDICO-SOCIAL VICTIME DE SON DÉLAISSEMENT

A. UN SECTEUR DÉPOURVU DES OUTILS DE PILOTAGE RÉPANDUS À L'HÔPITAL

1. Un suivi des Ehpad resté défaillant
a) Des outils de suivi épidémiologique rudimentaires

Entré en France le 24 janvier 2020, le coronavirus ne s'est pas diffusé moins vite dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS) que dans le reste de la population. Aux tout premiers jours de mars, alors que la France déplorait plus de 200 cas et plusieurs morts, plusieurs dizaines de cas possibles de covid-19 y étaient déjà signalés.

Les remontées d'informations sont dans ces circonstances, pour reprendre les termes mêmes de la DGCS, le « nerf de la guerre ». Or si les hospitalisations de la population générale ont été scrupuleusement suivies par le ministère de la santé à compter des premiers cas recensés le 24 janvier - de personnes revenant de Chine - le premier système de surveillance national de la situation en Ehpad n'a été opérationnel qu'à la fin mars, et les premières informations rendues communicables au public que le 2 avril.

Avant cette date, il n'est pas excessif de dire que les départements et les ARS ont bricolé avec leurs propres outils de suivi. Santé publique France a indiqué à la commission d'enquête qu'à partir de la mi-mars, plusieurs cas groupés de covid dans les établissements médico-sociaux avaient été détectés. Ces signalements n'ont pour autant pas fait l'objet d'un signalement sur le portail des événements indésirables (PSIG) du ministère chargé de la santé pour les cas groupés d'infections respiratoires, qui est un système non adapté, selon elle, aux signalements ni au suivi quotidien des épisodes de cas groupés de covid.

D'après Christophe Lannelongue, alors directeur général de l'ARS Grand Est, « la période difficile, celle où l'on a été en aveugle, se situe entre le 2 et le 20 mars [...] À 15 heures, nous envoyions les données de la veille, pas toujours très fiables, car nous n'arrivions pas à faire remonter des laboratoires tous les éléments, comme le domicile ou la profession. Cela nous a beaucoup gênés. Les préfets l'ont aussi déploré. Nous n'avions parfois pas les adresses des personnes contaminées, et cela nous a empêchés de faire des enquêtes de terrain. Cela a progressé durant les quinze premiers jours de mars. »366(*)

L'ARS a ainsi produit, du 20 mars au 5 avril, ses propres outils de suivi spécifique des Ehpad, lui permettant une synthèse régionale quotidienne accompagnée d'une liste d'Ehpad touchés, par département, permettant de faciliter le suivi de proximité - tâche qui a requis un travail important de ses équipes pour assurer la fiabilité des données saisies par les établissements.

C'est à la demande de la DGS qu'à la fin mars, Santé publique France a donc développé en urgence, en quelques jours, un nouveau système de surveillance des cas de covid-19 pour ces établissements. Baptisé Voozanoo (sic), il a été mis à disposition des professionnels le 28 mars. Toutes les régions l'ont utilisé, sauf l'Île-de-France, qui a continué jusqu'au 1er juillet à utiliser une application spécifique mise à disposition des établissements de la région, avant de se résoudre à l'utilisation de Voozanoo.

Le système Voozanoo a sans doute amélioré la connaissance de la situation épidémique, mais constitue un outil bien fruste de pilotage de la gestion de crise. D'abord, il est déclaratif. Ensuite, n'y sont pas renseignés les cas de covid mais des fiches par établissement, elles-mêmes décrivant les phénomènes rencontrés - cas probable, cas avéré, décès... -, déclarés comme des « signalements », sur la base de la symptomatologie. À l'inverse du système hospitalier SI-VIC qui est, lui, un système d'information individuelle permettant de collecter des données utiles sur les personnes décédées, leur âge, sexe, métier ou encore problèmes de santé, le recensement en Ehpad ne donne aucune précision sur les individus et l'imputation des décès à leur véritable cause ne peut en conséquence être qu'imparfaite.

Nombre hebdomadaire de signalements d'épisode
avec au moins un cas (possible ou confirmé) de covid-19,
par date de début des signes du premier cas,
entre le 1er mars et le 8 novembre 2020, en France

Source : Santé publique France

Les acteurs de terrain ayant les premiers élaboré leurs outils de suivi déplorent ainsi que la généralisation du système Voozanoo n'ait pas apporté que des améliorations. D'après Christophe Lannelongue, « ce n'est pas un problème uniquement de remontée de l'information statistique, mais un problème de pilotage. Notre système [précédent] recensait non seulement les cas confirmés chez les résidents et chez le personnel, mais il recensait aussi les cas suspects et l'absentéisme du personnel »367(*). Les équipes des ARS ont ainsi dû engager un travail important pour transformer l'extraction brute des données Voozanoo en un outil de suivi utilisable pour l'action.

Santé publique France, qui reconnaît que le développement de Voozanoo a généré un travail très important de ses cellules régionales et des ARS, confrontées à des « problèmes d'exploitation des données », assure que cette application a permis aux ARS d'assurer ses misions de surveillance, d'investigation, de gestion des épisodes de contamination de manière « très réactive ». Reste qu'à la date de publication des premiers résultats de Voozanoo, le 2 avril, le nombre de morts en Ehpad se comptait déjà en milliers.

A l'heure où la deuxième vague épidémique se répand, un système plus performant est toujours à l'étude. En attendant, le suivi de l'épidémie en Ehpad reste toujours aussi rudimentaire. Le nombre de victimes fluctue ainsi régulièrement, de quelques dizaines à la hausse comme à la baisse, depuis la fin du premier confinement - avec, par exemple, quinze morts en moins le 28 juillet et huit de plus le 31 août - en raison de nombreuses erreurs de saisie et rectifications demandées aux établissements.

Autre conséquence regrettable : Santé publique France déclare ne pas être en mesure de fournir une simple cartographie des décès et de leur évolution dans les établissements médico-sociaux à des niveaux infra-nationaux.

b) Des fragilités de fonctionnement pourtant connues

La crise de la covid-19 a en outre agi comme révélatrice d'un certain nombre de faiblesses structurelles des établissements français accueillant des personnes âgés, dont la liste a été une nouvelle fois, après divers travaux parlementaires368(*), dressée à l'été dernier par la mission confiée par la DGCS à Mme Anne Burstin369(*) :

- une exacerbation de la fragilité chronique en ressources humaines : « la conjonction d'une charge en soins exceptionnelle et d'une moindre disponibilité d'équipes juste dimensionnées a constitué un point de rupture dans des structures à forte intensité en personnel » ;

- l'adéquation très inégale des moyens médicaux, dont témoigne par exemple la très hétérogène couverture en médecins coordonnateurs. Si environ 8 % des médecins généralistes exercent aujourd'hui la fonction de médecin coordonnateur en Ehpad, près d'un tiers des établissements en restent dépourvus370(*) ;

- l'appui très inégal en infirmiers, notamment de nuit, les expérimentations récentes n'ayant pas été déployées sur tout le territoire ;

- la vulnérabilité du management, particulièrement dans les petits établissements isolés et mal insérés dans un réseau plus large de ressources sanitaires, encore trop nombreux ;

- la maîtrise encore insuffisante des enjeux spécifiques d'hygiène en situation de crise, ceux-ci ayant nécessité un appui en expertise pour les mesures barrières, la désinfection ou le circuit du linge ;

- un accès parfois problématique aux dispositifs médicaux - échographes portables, saturomètres ou tensiomètres - et aux médicaments ;

- la conception architecturale et fonctionnelle souvent mal adaptée des Ehpad, le bâti des établissements anciens étant souvent peu propice à la constitution de sous-ensembles de vie autonomes préservant de la contagion, sans parler du maintien de chambres non individuelles.

D'une manière générale, la connaissance de l'épidémie dans le secteur médico-social est encore faible. La DGCS a saisi à la mi-avril la direction interministérielle de la transformation publique (DITP) pour réaliser une enquête dans une douzaine d'Ehpad pour identifier les facteurs de fragilisation et de sécurisation des gestes barrière en contexte de tension, de peur et de stress pour les équipes, qui a dans un premier temps permis d'affiner les bonnes pratiques et les modules de formation.

D'autres recherches plus substantielles sont toujours en cours, tel le projet Rempart-Ehpad conduit à Rennes, qui cherche à identifier les facteurs structuraux, organisationnels et humains influençant la morbimortalité liée à l'épidémie dans les Ehpad bretons, et qui a inspiré le lancement de travaux équivalents - par exemple, en Bourgogne-Franche-Comté.

c) Une culture du risque insuffisante

Rendus obligatoires, après la canicule de 2003, par le décret du 7 juillet 2005371(*), les plans bleus sont activés en cas de situation sanitaire exceptionnelle. La régularité des fortes chaleurs en France, la disponibilité de nombreux guides méthodologiques et l'appui des ARS pour leur élaboration ont permis à un nombre raisonnable de directions d'établissements de s'approprier ces outils.

Les Ehpad sont en revanche largement dépourvus de plans de continuité d'activité, document utile en cas de situation perturbant de manière grave l'organisation des établissements, par exemple une diminution significative du personnel du fait d'un absentéisme important. Ces documents ne font en effet l'objet d'aucune obligation légale ou réglementaire pour les établissements médico-sociaux.

Les consignes diffusées par le ministère des solidarités et de la santé lors de la crise ont toutefois tenu compte de cette différence d'appropriation des deux outils. Le 6 mars 2020, tandis qu'était émise la demande générale de déclenchement des plans bleus, des outils d'aide à la structuration d'un plan de continuité d'activité étaient également communiqués.

La mortalité liée au covid-19 dans le secteur médico-social invite à une autre observation. Le bilan de la première vague peut en effet être rapporté, pour donner un ordre de grandeur, à celui des épidémies de grippe saisonnière des dernières années. Estimé chaque année par Santé publique France, le bilan de la surmortalité liée à la grippe s'échelonne entre quelques centaines et plus de 18 000 - en 2014-2015 - et fait apparaître une moyenne, sur la décennie écoulée, d'environ 10 000 décès par an. Lors de la dernière saison examinée par Santé publique France, 87 % des 9 900 victimes avaient 75 ans et plus.

Deux différences essentielles séparent toutefois la covid-19 de la grippe saisonnière, sous le rapport de leur mortalité : la grippe ne tue pas que dans les ESMS, et il existe un vaccin.

Surmortalité liée à la grippe saisonnière

Source : Santé publique France

La couverture vaccinale antigrippale a en effet dangereusement baissé, chez les personnes âgées de 65 ans et plus, entre l'épisode de grippe A (H1N1) et 2014, passant de 63,9 % en 2009-2010 à 48,5 % en 2014-2015. Elle est toutefois restée stable depuis cette date autour de 50 % ; en 2018-2019, elle est estimée à 51 %, mais à 46,8 % chez les sujets à risque de forme grave de grippe372(*). Chez les personnes de moins de 65 ans atteintes d'une affection longue durée ciblées par les recommandations de vaccination antigrippale ou souffrant d'asthme ou de bronchopneumopathie chronique obstructive, la couverture vaccinale estimée était même beaucoup plus basse, à 29,2 %. La couverture vaccinale reste toujours éloignée, chez les personnes à risque, de l'objectif de 75 % fixé par l'OMS et la Commission européenne.

Pour mémoire, la vaccination contre la grippe saisonnière avait été rendue obligatoire pour les professionnels de santé en 2006373(*), mais cette obligation avait été suspendue par décret dix mois plus tard374(*).

La Cour des comptes avait d'ailleurs recommandé son rétablissement en 2018375(*), tirant notamment argument des ravages causés par la grippe dans un Ehpad lyonnais à l'hiver 2016 en raison, d'après un rapport de l'IGAS376(*), d'un défaut de vaccination des résidents et du personnel.

Proposition n° 10 : rétablir la vaccination obligatoire du personnel en établissement, et ouvrir, avec le Haut Conseil de la santé publique et les représentants d'usagers, le débat relatif à la vaccination obligatoire des résidents

Proposition n° 11 : renforcer les outils de gestion des risques en établissements médico-sociaux : rappeler que le plan bleu a bien vocation à les préparer à toute situation sanitaire exceptionnelle, non aux seules canicules ; systématiser l'élaboration des plans de continuité d'activité ; intégrer plus systématiquement les Ehpad ainsi que les autres ESMS aux exercices annuels organisés sur la gestion des risques

2. Un secteur du domicile longtemps hors radar
a) Un secteur sinistré, donc peu armé pour faire face à une crise

Les récents rapports de M. Dominique Libault377(*) et de Mme Myriam El Khomri378(*) ont bien décrit la fragilité du tissu des services d'aide et d'accompagnement à domicile - dont l'acronyme usuel, Saad, dit assez la misère. Qu'il soit ici permis d'enfoncer le même clou, car la situation économique et sociale des acteurs de l'aide à domicile a constitué l'une des plus performantes contre-protections au coronavirus.

Le secteur de l'aide à domicile est d'abord très atomisé. Comme l'indiquent certaines études, on peut considérer que près de cent structures, entreprises, associations ou services municipaux interviennent comme service d'aide à domicile dans un département donné379(*).

Le financement des structures est en outre déficitaire : en 2017, l'écart entre le coût de production horaire d'une prestation d'aide à domicile et le tarif horaire des services dans le cadre des prestations APA ou PCH est de 2,2 euros380(*). Certains Saad sont ainsi conduits à freiner leurs coûts en limitant le niveau de professionnalisation des intervenants, ce qui a des conséquences sur la qualité des prestations, la qualité de vie au travail, et occasionne des transferts de charge sur d'autres activités.

En guise d'illustration, le secteur de l'aide à domicile reste en 2018 l'activité professionnelle la plus sinistrogène, avec 97,2 accidents du travail pour 1 000 salariés. Il faut dix-sept années d'ancienneté à un salarié de catégorie A, sans diplôme ni qualification, pour percevoir une rémunération supérieure au Smic.

Son attractivité est en conséquence limitée : en 2019, une nouvelle demande de prise en charge sur cinq n'a pu être prise en charge intégralement, 25 % des structures ont enregistré une baisse du nombre de dossiers pris en charge, près d'un tiers des directeurs de services médico-sociaux à domicile interrogés ont désigné le manque de personnel comme la cause directe du refus de prise en charge, et près de 80 % d'entre eux estiment que la situation se dégrade.

Pour Mme Marie-Reine Tillon, présidente de l'Union nationale de l'aide, des soins et des services à domicile (UNA), il est douteux que les leçons de la première vague portant sur la fragilité du secteur aient été tirées pour faire face à la seconde vauge : « Pensez que, à la fin de l'année 2019, une demande de prise en charge sur cinq ne peut être honorée par manque de personnel. Il y a deux ans, cette proportion s'établissait à une sur dix. Le métier, il est vrai, n'a rien d'attractif financièrement et le Ségur de la santé n'a pas amélioré la situation, loin s'en faut : entre une aide-soignante en établissement et sa collègue en Ssiad, l'écart de rémunération a doublé et s'élève désormais à 200 euros. Nous commençons hélas à enregistrer des départs. [...] Si rien n'évolue, nous en serons donc au même point dans dix-sept ans »381(*).

C'est encore dans ce contexte qu'après la première vague, le virus poursuit sa progression au domicile des plus vulnérables.

b) Un secteur en marge de la gestion nationale de crise

Les plans d'alerte et d'urgence au profit des personnes âgées et des personnes en situation de handicap en cas de risques exceptionnels, rendus obligatoires par la loi de 2004 postérieure à la canicule382(*), ont été mis en oeuvre sous l'autorité du représentant de l'État dans le département. Ces plans prennent en compte, le cas échéant, la situation des personnes les plus vulnérables du fait de leur isolement. Sur leur fondement, les centres communaux et intercommunaux d'action sociale ont assumé l'essentiel de la gestion de crise de proximité et contactant les personnes fragiles au moyen du registre prévu à cet effet383(*), et en adaptant la fréquence des appels téléphoniques en fonction du niveau de risque et de l'état de fragilité des personnes. De nombreux CCAS ou CIAS se sont en outre dotés de cellules de crise spécifiques.

C'est aux niveaux supérieurs que la prise en compte du secteur du domicile dans la gestion globale de la crise s'est révélée insuffisante, la première vague épidémique ayant été d'abord perçue comme une crise d'abord et essentiellement sanitaire.

D'après l'UNA, le secteur de l'aide à domicile n'a été rendu destinataire d'une première fiche de la DGCS que le 28 février 2020, soit une semaine après le premier message d'alerte envoyé aux fédérations du secteur médico-social, et n'a été associé à une première réunion au ministère des solidarités et de la santé que le 3 mars. Ce n'est que le 5 mars que l'UNA a pu avoir un premier échange avec le cabinet du ministre. La première réunion bilatérale s'est tenue le 6 mars. Alors que les fédérations médico-sociales étaient associées dès le 28 février à des audioconférences hebdomadaires, le secteur du domicile semble n'avoir fait l'objet de telles conférences à un rythme hebdomadaire qu'à partir du 13 mars.

Mme Marie-Reine Tillon résume ainsi le sentiment des professionnels de son secteur : « nous regrettons le manque d'anticipation, malgré les alertes venues de l'étranger, notamment dans la mise en oeuvre des cellules de crise qui auraient dû être activées dès les mois de janvier ou de février pour imaginer un protocole. Or, il a quasiment fallu attendre le confinement »384(*). « S'il fallait ne retenir qu'une leçon de la crise, je citerai donc le manque d'anticipation et de directives nationales claires [...] Le sentiment de bricolage a été permanent »385(*).

Du peu de considération du secteur du domicile, atteste également deux difficultés qui ont été particulièrement mal vécues par les professionnels. D'une part, l'accès parfois compliqué, au début de la crise, aux mécanismes de garde ou de scolarisation prioritaire de leurs enfants386(*), auxquels les salariés du domicile étaient pourtant éligibles au même titre que les professionnels de santé - les bons d'essence offerts par tel groupe pétrolier dès le mois de mars leur étaient, eux, expressément refusés.

D'autre part, le flottement relatif à la responsabilité des employeurs dans un contexte d'accès insuffisant aux équipements de protection. La fiche DGCS du 2 avril sur les conduites à tenir recommandait ainsi, pour tout cas confirmé, le seul port du masque et le respect des gestes barrières. Certains services d'inspection du travail se sont pourtant attachés à appliquer les dispositions du code du travail, et une association gérant un Saad a ainsi été condamnée, à Lille, pour non-respect des dispositions relatives à la prévention des risques biologiques interdisant en l'espèce aux salariés dépourvus de lunettes, masques FFP2, charlottes et surblouse à usage unique d'intervenir aux domicile des usagers.

De tels sentiments d'exclusion ont assurément provoqué une compréhensible frustration et ont également pu générer des discontinuités d'accompagnement. D'après la mission commandée par la DGCS à Mme Anne Burstin, c'est dans ce contexte qu'il faut comprendre le refus de « beaucoup de Saad » de s'impliquer dans les sorties d'hospitalisation de personnes ayant été malades. C'est également ainsi, avec la contamination des salariés eux-mêmes et les effets de l'activité partielle, que l'UNA explique un taux d'absentéisme qui a pu avoisiner les 40 % dans certaines régions.

c) Un bilan épidémique encore incomplet

La mortalité à domicile est pour l'heure encore inconnue avec précision. La déclaration de décès intervenant à domicile doit être effectuée auprès de la mairie du lieu du décès dans les vingt-quatre heures qui suivent sa constatation. Cette déclaration en mairie est établie par un certificat de décès dressé par un médecin, qui fait apparaître les « causes de la mort ».

Or ces informations sont encore peu fiables, comme le déplore la presse généraliste depuis le printemps dernier387(*). Les officiers d'état civil chargés de renseigner le formulaire « Cerfa 7 bis » où le choix leur est donné de déclarer un décès au logement, en établissement hospitalier, en clinique privée, en maison de retraite, sur la voie ou dans un lieu public, ou « autre », déclarent souvent les décès survenus en Ehpad comme des décès à domicile, puisque les personnes y sont domiciliées.

Faute de suivi précis, le nombre de morts à domicile ne peut qu'être estimé grossièrement. L'Insee diffuse ainsi chaque semaine, exceptionnellement en raison de la crise sanitaire, le nombre de décès par jour et par département. Cela permet d'estimer la surmortalité par rapport à la mortalité attendue, par classe d'âge et par lieu de décès.

Le constat que la surmortalité à domicile épouse la carte et la chronologie de la circulation du virus conduit à tenir pour crédibles les tendances ainsi mises en lumière, mais les causes de décès n'étant pas distinguées, cette statistique n'informe qu'évasivement sur les conséquences directes et indirectes du virus en dehors de l'hôpital.

D'après l'Insee, les décès ayant eu lieu à domicile et survenus entre le 1er mars et le 30 avril ont augmenté de 32 % entre 2019 et 2020. Ils ont concerné autant de femmes que d'hommes, dans 20 % des cas des personnes âgées de 75 à 84 ans et dans 50 % des cas des personnes âgées de 85 ans et plus. C'est pour ces personnes les plus âgées que l'augmentation, de 38 %, a été la plus importante.

Le nombre de décès déclarés comme étant survenus à domicile, qui était de l'ordre de 440 par jour la première quinzaine de mars 2020, a augmenté fortement jusqu'au 5 avril. Il atteint 630 décès par jour durant la première quinzaine d'avril mais n'est plus que de 450 décès par jour en moyenne la deuxième quinzaine d'avril.

La hausse de la mortalité à domicile au cours de cette période a été plus rapide que celle de l'ensemble des décès dans toutes les régions, sauf dans la région Grand Est, et elle a été notablement plus vive que la hausse de l'ensemble des décès, tous lieux confondus, en Île-de-France.

Le centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC) de l'Inserm manipule lui aussi des données provisoires. La plupart des informations lui sont transmises sous forme papier, tardivement, et présentent les mêmes biais déclaratifs. D'après ses dernières publications, le nombre de décès liés à la covid-19 à domicile pourrait n'être pas si élevé que le craignait certains professionnels - tels le syndicat de médecins MG France, qui avait émis en avril l'hypothèse de 9 000 morts à domicile388(*). Le 25 août, le CépiDC estimait les décès survenus à domicile imputables à la covid-19 à au moins 1 800 entre le 1er mars et le 31 mai.

Évolution du nombre quotidien de décès certifiés
par lieu institutionnel de décès (France métropolitaine + DROM)

Source : CépiDC (Inserm)

Proposition n° 12 :  améliorer les outils de surveillance épidémiologique du secteur 

Il conviendra, en outre, de fiabiliser les données relatives à la mortalité à domicile et en établissement et d'accélérer leur transmission en mettant en oeuvre les propositions nos 40 et 41 du présent rapport.

B. UN APPUI AU SECTEUR TARDIF ET HÉTÉROGÈNE

1. Des solutions d'accompagnement ad hoc tardivement déployées
a) Des circuits de distribution d'équipements de protection limités

On ne saurait trop insister sur l'importance qu'a revêtue le niveau d'équipement en masques de protection pour freiner la propagation de la maladie. Par hypothèse, le coronavirus n'a pu pénétrer dans les Ehpad, qui sont des lieux clos dont les résidents sortent peu, que par l'entremise des personnes extérieures, visiteurs et, à compter du 11 mars 2020, personnel d'encadrement à titre exclusif. Par conséquent, et tous les interlocuteurs de la commission d'enquête l'ont dit : après la position géographique de l'établissement par rapport au front de progression du virus, le niveau d'équipement en masques a été la principale variable explicative de la résistance à la maladie.

Or jusqu'au mois de mai, les professionnels du secteur médico-social en sont restés largement dépourvus, à l'exception de ceux de certains groupes privés dont la taille critique leur avait permis de conserver des stocks suffisants ou des fournisseurs privilégiés.

Le groupe Orpea a ainsi pu réaliser une commande de masques le 3 mars, avant le décret du même jour relatif à leur réquisition par l'État, et plusieurs autres, tombées alors sous le coup de la réquisition, entre le 13 et le 18 mars.

Jusqu'au 23 mars, l'approvisionnement des services d'aide à domicile a emprunté un canal parallèle à celui des établissements et services médico-sociaux. Le protocole du 18 mars n'autorisait ces structures à s'approvisionner en masques auprès des pharmacies d'officine, et en nombre proportionnel à celui des professionnels, que pour « les visites prioritaires », et munis d'« un acte administratif spécifique et en faisant état d'un numéro FINESS [...] ou à défaut, du numéro SIRET, ainsi que des noms et prénoms des professionnels utilisateurs de masques ». Certaines officines ont en outre refusé, en méconnaissance des consignes nationales, de délivrer des masques si le service n'était pas confronté à des cas suspects ou confirmés.

Deux instructions de la DGCS du 23 mars389(*) ont clarifié le cadre d'approvisionnement des établissements médico-sociaux et de services d'aide à domicile en maques chirurgicaux. D'une part, en rattachant les services à domicile aux circuits de distribution organisés autour des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ; d'autre part en précisant les modalités de cet approvisionnement.

Le matériel a ainsi été distribué, le plus souvent depuis l'établissement-plateforme du GHT, par les ARS. Le cadre national d'allocation des masques reposait selon les textes, pour les établissements médico-sociaux, sur l'hypothèse de cinq masques chirurgicaux par lit ou place et par semaine, l'ARS pouvant toutefois décider d'ajuster la répartition des quantités selon la réalité des besoins du territoire. Lorsque des cas suspects apparaissent ou sont confirmés, la dotation couvrait en priorité la protection du personnel intervenant auprès de ces personnes, dans les secteurs spécifiques constitués au sein des établissements.

Initialement exclues du dispositif, les résidences autonomie et les résidences services seniors ont été tardivement admises dans le circuit de distribution de masques, sous réserve de disposer d'un agrément avec un service d'aide et d'accompagnement à domicile.

Les gestionnaires d'établissements ont néanmoins tous déploré, jusqu'à la fin du mois d'avril, d'importantes carences dans l'équipement de leur personnel. L'organisation professionnelle Nexem, qui regroupe 10 000 établissements, estimait que les dotations en matériel de protection couvraient, au 8 avril, environ 40 % des besoins dans les champs du handicap et des personnes âgées. La situation est restée particulièrement difficile dans les foyers hébergement et vie, financés par les départements.

Les carences ont porté non seulement sur les masques chirurgicaux, mais également sur les équipements de protection individuelle (EPI) - lunettes de protection, surblouses, charlottes, gants - indispensables aux personnes en contact avec les malades.

Cette stratégie est aussi parfois entrée en conflit avec les initiatives locales. Les 2 et 5 avril, l'État a ainsi réquisitionné pour le circuit national les 2 millions de masques commandés par la région Bourgogne-Franche-Comté et destinés aux Ehpad de son territoire, puis a fait de même le 6 avril de 80 % des 2,4 millions de masques que les collectivités territoriales de Nouvelle-Aquitaine avaient commandés pour équiper leurs établissements médico-sociaux et praticiens libéraux.

Ce n'est qu'après qu'un certain nombre de fédérations eurent alerté le ministère que les consignes furent adaptées pour doter les établissements de cinq masques chirurgicaux par lit ou place et par semaine et les structures d'aide à domicile de neuf masques par professionnel et par semaine.

b) Une politique de dépistage inefficace

Eu égard à la dangerosité du virus pour les plus âgés, la priorité aurait dû être tôt mise sur la détection précoce et systématique du virus dans les établissements. Les études scientifiques désormais disponibles390(*) prouvent que le taux de mortalité à court terme des résidents diminue significativement lorsqu'un dépistage général a été conduit, ce qui plaide sans équivoque pour la multiplication des tests dans ces lieux propices à la propagation du virus.

On ne saurait, en la matière, arguer de l'évolution des connaissances scientifiques sur la maladie pour justifier l'absence de dépistage massif en Ehpad. Que la supériorité du dépistage sur la symptomatologie n'ait été étayée scientifiquement qu'après la première vague prouve seulement qu'il arrive à la littérature scientifique de retarder sur le bon sens. Car enfin, l'existence de cas asymptomatiques suffisait à attester du danger qu'encouraient des personnes âgées en établissement. Les limites de l'approche symptomatologique ne sont devenues que plus évidentes lorsque des symptômes atypiques ont été détectés chez des résidents de l'Ehpad de Mauguio, dans l'Hérault, le 22 mars391(*).

Or cette exigence de dépistage massif n'est apparue dans la stratégie gouvernementale que lors de la conférence de presse du ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, le 21 mars : les tests y apparaissent comme réservés à des publics prioritaires, parmi lesquels les « personnes âgées symptomatiques ». La campagne de dépistage lancée à partir du 6 avril a entendu lever ces contraintes grâce à l'augmentation des capacités de dépistage. Dans les établissements sans cas de covid-19 connus, tout membre du personnel présentant des symptômes évocateurs devait être isolé et testé par un test RT-PCR sans délai. Si un premier cas était confirmé parmi le personnel, tous ses membres devaient bénéficier d'un test par RT-PCR avant, le cas échéant, d'être écartés temporairement du service.

Il était en outre recommandé de tester par RT-PCR le premier résident symptomatique dès l'apparition des symptômes. Dans la mesure du possible, les premiers cas parmi les résidents d'un établissement indemne étaient pris en charge en milieu hospitalier ou devaient faire l'objet d'un isolement strict en chambre individuel. L'ensemble des personnels de santé ou personnels des structures médico-sociales de l'établissement devaient bénéficier d'un test par RT-PCR. Dès le premier cas confirmé, il était recommandé de tester les trois premiers patients.

Le 20 avril, sous la pression des fédérations du secteur médico-social, a finalement été ouverte la possibilité d'étendre les tests au-delà des trois premiers patients uniquement dans les situations où les établissements pouvaient organiser des isolements spécifiques des résidents en créant des secteurs spécifiques ou afin de justifier un isolement lorsqu'il aurait été entrainer des conséquences psychologiques ou physiques difficiles.

Outre qu'elle reposait encore sur l'attente de l'apparition des premiers symptômes, cette stratégie n'a semble-t-il été transmise aux fédérations que le 22 avril après, selon la Fnadepa, une lourde insistance de l'ensemble des acteurs.

c) Les solutions d'appui externes aux établissements : décisives, mais tardives

L'instruction ministérielle du 31 mars, tenant compte des préconisations du conseil scientifique du 27 mars, fixe le cadre de déploiement de filières gériatriques externes aux Ehpad, permettant aux résidents des établissements pour personnes âgées d'être pris en charge sans avoir à passer par le Samu.

Les solutions ad hoc déployées pour faire face à la crise en Ehpad

L'instruction ministérielle du 31 mars 2020 prévoit ainsi :

une astreinte « personnes âgées » (ou « hotline ») de territoire consacrée aux professionnels soignants des Ehpad, joignable par téléphone et par mail de huit heures à dix-neuf heures, même le week-end. Un référent gériatrique de territoire est chargé de sa coordination. Elles sont entées sur les services ou pôles de gériatrie, privilégiant ceux disposant d'un service d'accueil des urgences et d'une équipe mobile de gériatrie. Les gériatres des établissements de santé du territoire (publics, établissements privés, hôpitaux de proximité, SSR gériatriques) contribuent à cette astreinte journalière territoriale ;

un appui des équipes mobiles de gériatrie, notamment extra-hospitalières, sous la coordination du référent gériatrique de territoire. Ces EMG participent à l'astreinte territoriale gériatrique. Elles peuvent en tant que de besoin se déplacer au sein de l'Ehpad, de manière subsidiaire et après coordination avec les équipe de soins palliatifs ;

l'hospitalisation des personnes âgées après décision collégiale et dans le cadre d'une filière organisée au niveau du territoire de proximité. L'instruction du ministère insiste sur la collégialité des décisions, conformément au droit et aux recommandations des sociétés savantes. Est prévue l'organisation au sein des établissements de santé d'une possibilité d'admission directe non programmée sans passage aux urgences, dans le cadre d'une filière organisée au niveau du territoire de proximité. Cette organisation associe les hôpitaux de proximité, les établissements de santé privés, les services de gériatrie, les services de médecine interne et les établissements de SSR. Elle tient compte des capacités libérées par la déprogrammation des actes non urgents. Ce circuit court s'articule avec la hotline gériatrique et les protocoles partagés avec le Samu ;

la mobilisation des établissements et structures d'hospitalisation à domicile (HAD). La prescription de la prise en charge en HAD peut être faite par tout médecin, y compris le médecin coordonnateur de l'Ehpad, même hors convention entre l'Ehpad et la HAD, même en cas d'indisponibilité du médecin traitant, lorsque l'urgence de la situation le justifie. Sont visés les patients covid de plus de 70 ans présentant des comorbidités et des manifestations respiratoires nécessitant une surveillance rapprochée, relevant d'une hospitalisation sans requérir une surveillance continue en soins intensifs. Dans ce cadre, l'HAD peut assurer la surveillance des patients, la mise en place d'une oxygénothérapie, l'administration des médicaments de la réserve hospitalière et la réalisation de soins palliatifs ;

l'appui en matière de prise en charge palliative, au moyen d'une astreinte en matière de soins palliatifs, consacrée aux Ehpad en fonction des besoins du territoire, joignable par téléphone et par mail de huit heures à dix-neuf heures et le week-end. Un référent de territoire est désigné l'organise, en lien avec l'astreinte gériatrique, et recense les ressources territoriales. Elle permet l'organisation d'une décision collégiale, et mobilise l'HAD et les équipes mobiles et/ou territoriales de soins palliatifs. L'instruction ministérielle relaie les recommandations de la société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) ;

l'appui à la protection des professionnels et à l'hygiène des locaux. Sur la base des recommandations de la société française d'hygiène hospitalière et de l'avis du HCSP de mars 2020 relatives à la gestion des corps des patients décédés de la covid-19, des équipes mobiles d'hygiène (EMH) ainsi que les centres d'appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) peuvent être mobilisés en appui aux Ehpad pour la prévention et la gestion du risque infectieux. Les équipes opérationnelles d'hygiène hospitalière peuvent aussi intervenir pour aider le personnel des Ehpad à organiser et mettre en oeuvre les mesures d'hygiène et de protection au sein des établissements, en lien avec l'astreinte de gériatrie du territoire.

Un décret du 28 mars392(*) avait dans ce cadre permis la délivrance par les pharmacies à usage intérieur (PUI) de certains produits indispensables (paracétamol injectable, Rivotril), tout en encourageant les Ehpad à se rapprocher des PUI des établissements de santé pour les autres produits. Les conditions d'hospitalisation à domicile ont par ailleurs été assouplies par un arrêté du 1er avril393(*).

Cette stratégie est en réalité largement - et explicitement - inspirée des initiatives prises par l'ARS Grand Est dans le courant du mois de mars. Un des axes majeurs de l'action de l'agence a été le renforcement du soutien médical et para-médical apporté aux établissements. L'agence a ainsi créé un système de 17 astreintes médicales gériatriques consacrées aux Ehpad, accessibles sept jours sur sept, auxquelles 600 Ehpad sur 620 ont pu avoir accès394(*). Le renforcement de l'appui des équipes mobiles de gériatrie s'est fait par l'appui des professionnels libéraux en soutien aux médecins coordonnateurs. Un système d'astreintes d'infirmiers libéraux de nuit, coordonnées par le réseau de soins palliatifs, a en outre été mis en place.

Cette stratégie a été efficace et saluée unanimement par les acteurs du secteur médico-social. En région Auvergne-Rhône-Alpes, près de 30 équipes mobiles d'hygiène et 42 équipes mobiles de soins palliatifs ont été déployées pendant la crise. En région Bourgogne-France-Comté, l'augmentation des capacités des équipes mobiles de gériatrie suite au déclenchement du plan blanc a permis de mobiliser 30 % d'ETP supplémentaires afin de prendre en charge les patients. Le déploiement de l'hospitalisation à domicile dans ce même territoire a permis de prendre en charge environ 25 % de tous les patients hospitalisés sur le territoire Nord Saône-et-Loire.

On peut cependant déplorer que de telles mesures aien été prises si tard. Le président du conseil scientifique M. Jean-François Delfraissy a ainsi confié un « regret » à la commission d'enquête : « La confrontation entre cette vision sanitaire et la volonté de laisser les anciens vivre normalement a mis en évidence le fait que les Ehpad étaient beaucoup moins médicalisés qu'on ne le pensait, que l'organisation de la prise en charge médicale était complexe - cela avait été signalé depuis longtemps dans d'autres structures. S'il devait y avoir une reprise du virus dans quelques semaines, il ne faudrait pas répéter ce qui s'est passé et faire en sorte que tout soit prêt. »395(*)

Proposition n° 13 : pérenniser les outils de prise en charge externes aux établissements déployés en seconde partie de crise

Proposition n° 14 : augmenter la couverture des Ehpad en médecins coordonnateurs et leur donner un rôle plus affirmé de chef d'orchestre des prises en charge externes

d) Un confinement sans doute peu évitable mais lourd de conséquences

Si certaines voix se sont élevées dans la presse pour dénoncer le confinement des personnes âgées396(*), la commission d'enquête n'a guère entendu de condamnations de cette mesure, qui est apparue à la plupart des acteurs comme pénible, mais nécessaire compte tenu de la rareté des équipements de protection et de la rapidité de propagation du virus.

Les conséquences du confinement sont toutefois très sévères. Mme Joëlle Martinaux, présidente de l'Unccas, a ainsi évoqué devant la commission d'enquête la réalité du syndrome du glissement - cette altération de l'état général pouvant entraîner le décès : « Je souhaite insister sur l'isolement aggravé des personnes les plus fragiles qu'il a fallu accompagner pour les protéger, au delà du seul virus. Certaines ont été retrouvées mortes par manque d'alimentation ou victimes d'un syndrome de glissement, pensant que leur vie allait s'arrêter ».

Dans une étude parue au mois de juin, les Petits frères des pauvres ont pour leur part mesuré que 31 % des Français de plus de 60 ans, toutes tranches d'âge confondues, ont constaté un impact négatif du confinement sur leur santé physique, et 41 % un impact négatif sur leur moral, impact croissant même avec l'âge - les moins de 75 ans restant pour la plupart très mobiles397(*).

Le reflux de la première vague épidémique laisse aux résidents une sévère dégradation de leur état physique, mesurée plus précisément par les praticiens. La Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs a réalisé une enquête auprès de son réseau du 18 au 24 avril, qui donne une assez bonne vision des conséquences des mesures de confinement sur la mobilité des personnes âgées. Il ressort des 254 réponses de praticiens intervenant en Ehpad que :

· D'une part, les soins de kinésithérapie ont été très largement interrompus : 80 % des kinésithérapeutes ont cessé d'intervenir en établissement, soit qu'ils se soient vu interdire l'accès (pour 70 %), soit qu'ils aient jugé leurs actes reportables (pour 10 %). Dans au moins 60 % des Ehpad, aucun kinésithérapeute n'est intervenu pendant six semaines.

La semaine du 20 avril, semaine de réouverture des établissements aux praticiens libéraux, un sur deux ne pouvait toujours pas intervenir auprès des résidents. La moitié de ceux qui y parviennent doit utiliser ses propres moyens de protection pour respecter les règles d'hygiène. Les résidents sont restés en moyenne quatre semaines et demie sans soin de kinésithérapie ; 85 % a subi un arrêt des soins de kinésithérapie d'au moins trois semaines ; quatre résidents sur cinq ne sortent jamais de leur chambre.

· D'autre part, le retour des soins révèle une nette aggravation de la perte d'autonomie. Le nombre de patients devant être accompagnés pour marcher a doublé, et un quart des patients pouvant marcher seul a perdu cette capacité. La moitié des patients qui marchaient avec une canne avant le confinement marchent désormais avec un déambulateur, et le nombre de patients ayant besoin d'une aide technique maximale (déambulateur quatre patins) pour marcher a augmenté de 60 %.

Après six semaines sans kinésithérapie, le périmètre de marche a diminué de 73 %, passant de 117 à 32 mètres. Le besoin en aide humaine a été multiplié par deux. La rééducation post-chute est une urgence afin de diminuer la peur de chuter et prévenir le syndrome de désadaptation psychomotrice.

Le confinement aura cependant permis de donner un intéressant coup d'accélérateur au déploiement de la téléconsultation, en particulier en Ehpad. Ces derniers ont bénéficié d'équipement en tablettes ou smartphones, mais également en différents outils de visio-consultation sécurisés. En Auvergne-Rhône-Alpes par exemple, le nombre de téléconsultations quotidiennes est passé de 100 à 1 500 pendant la première vague épidémique, pour atteindre un total de 46 000 téléconsultations. Dans les Hauts-de-France, 66 000 téléconsultations ont eu lieu. D'après la DGCS, le nombre de téléconsultations pendant la crise place la France en troisième position, derrière les États-Unis et la Chine.

Au-delà de l'adaptation des solutions de prise en charge, de rééducation et de niveau d'équipement numérique, M. Franck Chauvin, président du Haut conseil de la santé publique, invite cependant à s'interroger sur le modèle même de l'Ehpad dans un contexte de risque épidémique : « Je pense que le fait qu'une population vulnérable soit regroupée dans un même espace la rend extrêmement sensible à la diffusion d'une épidémie. De fait, les mesures consistant à fermer ces établissements, qui peuvent se concevoir en période de crise aiguë - mais n'ont hélas pas permis d'empêcher la propagation du virus -, sont inconcevables à long terme. Comme l'a dit le conseil scientifique à plusieurs reprises, il n'est pas possible de fermer les Ehpad, notamment aux familles ».

Proposition n° 15 : inclure le temps de rééducation dans le budget soins

Proposition n° 16 : renforcer la surveillance nocturne des résidents, en accélérant le déploiement des infirmiers de nuit

2. La double tutelle du secteur : une source de confusion supplémentaire
a) Un commandement à deux têtes inefficace en période de crise

La notion de double tutelle revêt en la matière une double signification : il s'agit, d'une part, de la responsabilité distincte des ARS sur le sanitaire et des départements sur le social et, d'autre part, dans le cas des Ehpad, de la responsabilité conjointe de tarification, chaque acteur finançant une partie de l'activité des établissements : les soins pour l'ARS, et la dépendance pour les départements.

Comme l'on peut s'y attendre en période de crise, les facteurs de réussite ont été l'initiative et l'innovation : d'une part, la capacité du niveau départemental des ARS à gérer avec une certaine autonomie le partenariat territorial, à apporter des réponses ou à accepter des appuis des conseils départementaux et, d'autre part la capacité des conseils départementaux à se sentir habilités à gérer une crise sanitaire.

Dans le Grand Est, une coordination étroite des délégations territoriales ARS avec les conseils départementaux a été mise en place, qui a permis la mise en oeuvre opérationnelle des actions d'accompagnement : suivi des établissements touchés et appui individuel dans le cadre d'équipes mixtes associant ARS et conseil départemental, réunions régulières avec les acteurs départementaux, etc. Chaque Ehpad du Haut-Rhin a ainsi été appelé régulièrement à partir de la mi-mars par un collaborateur de la délégation territoriale.

Mais la crise a également souligné les difficultés d'articulation là où elles préexistaient. Dans certaines régions, au démarrage de l'épidémie, ARS et conseils départementaux semblent s'être attendus mutuellement avant de trouver leur mode de coopération, ce qui a pu déstabiliser les établissements.

Les modes de coopération semblent ainsi avoir été formidablement hétérogènes. Ainsi, certains conseils départementaux d'Île-de-France se sont mobilisés pour la recherche de renforts, tandis que d'autres ont estimé ne pas avoir à s'en charger. Certains acteurs du médico-social ont ainsi trouvé les conseils départementaux « aux abonnés absents »398(*).

Des régions ont en revanche pu compter sur les départements pour distribuer les masques aux établissements et services médico-sociaux, en particulier aux Saad, certains départements allant jusqu'à mettre à disposition leur flotte de camions.

Comme l'indique le rapport de la mission confiée par la DGCS à Mme Anne Burstin399(*), la crise a aussi exacerbé des difficultés de fonctionnement antérieures, remis en cause les prérogatives respectives du siège et des délégations départementales des ARS et témoigné d'une conciliation incertaine entre des logiques populationnelles de santé publique et des approches plus institutionnelles ou gestionnaires, axées sur les périmètres de responsabilités des différentes autorités.

Le suivi du secteur du domicile illustre cette ambivalence. Si seuls les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) relèvent pleinement de la compétence des ARS, tous n'ont pas été par elles sollicités pour des remontées d'informations. Ce fut le cas dans le Grand Est ou en Bretagne, mais la proactivité des agences à l'égard de ces services ne semble pas avoir été la règle. Certaines ont, à l'inverse, offert à tous les services intervenant à domicile, y compris les services polyvalents (Spasad) qui dépendent également des départements, et les Saad, qui en dépendent exclusivement, le soutien d'un contact identifié et d'une aide - à l'approvisionnement en masques, par exemple.

D'une manière générale, la connaissance qu'ont les ARS de leur tissu d'intervenants à domicile est très disparate, et certaines unions locales de l'UNA ont attesté auprès de la commission d'enquête de l'absence totale de contact avec leur agence régionale.

Pour citer à nouveau Mme Marie-Reine Tillon, « les prises en charge ont varié selon les territoires, créant des inégalités. Les différences constatées sont également le fait des ARS, dont certaines ignoraient même comment fonctionnaient nos services alors que les SSIAD relèvent de leur compétence : certains directeurs se sont mobilisés, organisant des cellules de crise hebdomadaires ou bihebdomadaires avec les fédérations, tandis que d'autres attendaient des directives nationales ».

Mme Joëlle Martinaux, présidente de l'Union nationale des centres communaux et intercomunaux d'action sociale (Unccas), le confirme : « Certains départements et ARS ont agi trop tard, alors que les informations étaient alarmantes, et de manière insuffisamment coordonnée. Chacun envoyait ses directives et ses demandes de récapitulation aux services et aux établissements : le cloisonnement était trop important. Dans les territoires où les contacts entre les acteurs sont insuffisants, lacune que nous déplorons depuis longtemps ».

La question prend une tonalité particulière pour le cas des Ehpad, sur qui repose simultanément la double tutelle de l'ARS et du département. Selon Mme Nadège Lefebvre, présidente du conseil départemental de l'Oise, « la double tutelle exercée par le département et l'ARS sur les Ehpad est complexe - le sujet avait déjà été identifié auparavant. Les directeurs des Ehpad devaient en permanence jongler avec les interlocuteurs selon la nature de leurs besoins, mais parfois aussi pour obtenir des masques ».

D'après le rapport de Mme Anne Burstin, les ARS ont généralement pris la main sur le pilotage de la crise en Ehpad mais, dans certains territoires comme la ville de Paris ou le Pas-de-Calais, les équipes départementales, dotées de fortes compétences de médecins de santé publique, se sont fortement impliquées. La question de la transparence des données de morbidité et de mortalité a été un point de friction important, notamment en Bourgogne-France-Comté, où l'ARS n'a pas spontanément informé les conseils départementaux des situations des différentes structures par crainte de l'usage médiatique qui en serait fait. Ailleurs, comme en Occitanie, la transparence des informations aurait contribué à l'apaisement des relations entre les acteurs de la gestion de crise.

La double tutelle du secteur a en outre rendu plus difficile le pilotage des renforts en personnel. Atomicité des acteurs et double système de financement rendent même tout bonnement impossible, de l'aveu de Santé publique France, le compte exact des renforts mobilisés par les établissements, les conseils départementaux, ou les délégations territoriales des ARS. D'après Santé publique France et la DGCS, « un minimum de 2 231 professionnels » ont été déployés en renfort dans le secteur médico-social.

b) Vers une tutelle unique ?

Le rapport de Mme Anne Burstin sur la gestion de la crise dans le secteur médico-social plaide, dans une éventuelle reprise épidémique, pour une approche populationnelle de santé publique plutôt qu'une logique plus institutionnelle de champs de compétences susceptible de garantir d'emblée une réponse destinée à l'ensemble des populations et des salariés, quels que soient les types de structures d'accueil.

Pour autant qu'on puisse en tirer des conséquences opérationnelles claires à ce stade, une telle approche semble exiger une coordination précoce entre ARS, conseils départementaux et préfets, tous intégrés précocement dans les lieux d'élaboration de la stratégie de crise pour leur permettre d'en tirer les conséquences dans leur champ propre. Mme Nadège Lefebvre abonde dans ce sens : « en ce qui concerne la cotutelle, les départements ont le sentiment d'être réduits au rôle de financeurs. Il faudrait mettre en place un travail beaucoup plus en commun avec les ARS. Certaines décisions mériteraient d'être prises ensemble. Nous sommes en lien quotidien avec les Ehpad. Nous pourrions mieux partager les informations qui les concernent, car chaque établissement a sa spécificité ; on ne doit pas appliquer les mêmes mesures partout ».

Une autre approche pourrait consister à clarifier les responsabilités. Première hypothèse : au profit de l'ARS, en partant du constat que les établissements ayant le mieux résisté au virus semblent être les mieux reliés aux autres établissements et au secteur sanitaire. Le secteur médico-social compte encore beaucoup d'établissements mono-gestionnaires, qui ne peuvent pas survivre à une crise de cette ampleur sans le soutien de leur environnement. Aux ARS de les accompagner pour mieux s'insérer dans leur tissu local. Une telle solution semble avoir la préférence d'une majorité de gestionnaires d'établissements du secteur médico-social.

Seconde hypothèse : unifier leur tutelle au profit du département. Une telle solution a la préférence d'un certain nombre d'élus locaux, tel le président du conseil régional du Grand Est, M. Jean Rottner : « sur les sujets médico-sociaux et sociaux, faisons confiance aux départements ! Il faut qu'il y ait un patron responsable. Les présidents de conseil départemental sont des personnes responsables. Ils sont en capacité d'anticiper, d'accompagner, de prendre des décisions adéquates, de décompter [...] Il faut une responsabilité départementale, avec une délégation territoriale de l'ARS, en lien avec le préfet du département, pour une gestion de proximité du médico-social, du social et de la psychiatrie ».

Mme Joëlle Martinaux abonde dans ce sens : « il est apparu que les CCAS devaient être des acteurs incontournables des commissions départementales. De fait, il nous semble que l'échelle départementale, et sa déclinaison dans les communes et les intercommunalités avec les CCAS et les CIAS, reste la plus pertinente »400(*).

Une telle solution semble de nature à rendre plus efficaces certains aspects au moins de la réaction en situation de crise. Ainsi en va-t-il sans doute de la gestion des renforts humains. Les ARS des régions les plus touchées par l'épidémie ont mobilisé des renforts intra-régionaux à partir des viviers de volontaires disponibles au sein de leur région, depuis la plateforme Symbiose, ou les plateformes de type MedGo ou Renforts covid alors que la réserve sanitaire nationale, elle, se révélait inadaptée à la situation. Les données centralisées au niveau national par la réserve sanitaire montrent que seuls 62 Ehpad ont reçu des renforts par ce biais401(*).

S'il n'appartient pas à la commission d'enquête de trancher la question de la gouvernance idéale du secteur médico-social, qui a déjà fait l'objet de travaux sénatoriaux récents402(*) et qui doit faire l'objet au début de l'année 2021 de la réforme du grand âge et de l'autonomie promise depuis maintenant deux ans, il lui semble cependant manifeste que, dans ce secteur, une tutelle unique vaudrait mieux que deux.

C. L'EMBOLIE DU SYSTÈME DE PRISE EN CHARGE A ACCULÉ LES SOIGNANTS À UNE PRIORISATION DES PATIENTS PRÉJUDICIABLE AUX PLUS VULNÉRABLES

1. Les plus vulnérables ont sans doute pâti les premiers de la limitation des capacités de prise en charge

Les données statistiques relatives à la prise en charge hospitalière des malades de la covid-19 pendant la première vague épidémique constituent une masse d'informations à la fois précieuse et difficile à exploiter, compte tenu du caractère exceptionnel des phénomènes qu'elles retracent.

En première analyse, et pour s'en tenir aux indicateurs les plus sommaires, la part des plus de 75 ans pris en charge en MCO entre janvier et mai est analogue à celle enregistrée ces deux dernières années, soit environ 19 %. En nombre, les patients de plus de 75 ans sont en 2020 moins nombreux qu'en 2019 et qu'en 2018, mais c'est aussi le cas des patients de tous âges, et ce nombre diminue dans des proportions qui sont aussi celles de l'ensemble de la population : de 19 % par rapport à l'an dernier, contre 22 % pour l'ensemble des patients.

De plus, d'après les données publiées au fil de la crise par Santé publique France dans ses bulletins hebdomadaires, la part des plus de 75 ans admis en hospitalisation a crû régulièrement au fur et à mesure de la progression du virus.

Nombre de patients (covid et non covid)
pris en charge en MCO entre janvier et mai

 

Avec patients
de plus de 75 ans

Total

Part des plus de 75 ans

2018

1 108 175

6 003 862

18,5 %

2019

1 122 918

6 105 598

18,4 %

2020

907 571

4 745 072

19,1 %

Source : PMSI-MCO ATIH 2018, 2019 et 2020 (base incomplète), traitements DGOS, requête au 28 août 2020

Méthode : séjours comptabilisés en mois de sortie ; exclusion des séjours avec un GHM en erreur ou un numéro de patient incorrect et des séances (CMD 28). Pour les patients ayant effectué plusieurs séjours au cours de la période étudiée et dont l'âge a changé, l'âge le plus jeune a été retenu

Les données d'admission dans les services réanimatoires, c'est-à-dire les services de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, font apparaître d'autres tendances.

Les informations disponibles puisent à une triple source. Elles sont d'abord issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), qui permet de décrire de façon synthétique et standardisée l'activité médicale des établissements de santé et repose sur l'enregistrement de données normalisées dans un recueil standard. Leur deuxième origine est le circuit des remontées accélérées et simplifiées du PMSI, dit Fast Track PMSI, mis en place dans le cadre de la crise sanitaire, et élargi à l'ensemble des patients. Troisième source : le système d'information SIVIC, créé pour le suivi des victimes d'attentats et de situations sanitaires exceptionnelles, accessible aux établissements de santé pour renseigner l'identité des patients et leur prise en charge.

Du PMSI, il ressort que la part des plus de 75 ans chez les patients non covid admis en soins intensifs ou en surveillance continue est assez stable en 2020. Pour les patients covid, cette part diminue jusqu'à atteindre un point bas à 26 % la semaine du 30 mars, avant de remonter pour suivre une évolution fluctuante. La courbe des plus de 75 ans affiche la même évolution s'agissant des patients admis en surveillance continue.

S'agissant des admissions en réanimation, la part des plus de 75 ans s'était stabilisée autour de 25 % à la même période les deux années passées. En 2020, cette part a été pour les patients covid d'emblée plus élevée au démarrage de l'épidémie, de l'ordre de 30 %, avant de chuter pour atteindre 11 % la semaine du 30 mars et de remonter à nouveau, mais sans retrouver les niveaux de 2018 et 2019. Elle semble en outre accuser une baisse plus marquée, cette même semaine, dans les régions les plus touchées par l'épidémie.

Source : ATIH, PMSI-MCO 2018-2020, traitement DGOS

Selon la DGOS, l'analyse doit être nuancée par le constat que, si la part des plus de 75 ans en réanimation a diminué au début de l'épidémie, leur nombre n'a cessé de croître jusqu'à atteindre un maximum lorsque leur part atteignait son minimum, à la fin du mois de mars. Autrement dit : l'ampleur de la vague a accru simultanément le flux d'entrées en réanimation des personnes âgées et des autres tranches d'âge, mais dans des proportions supérieures pour ces dernières.

Chez les patients non covid, en revanche, le nombre et la part des plus âgés ont accusé une nette baisse fin mars, alors même que ces valeurs augmentaient chez les plus âgés atteints de la covid-19, ce qui peut conduire à l'interprétation que les plus âgés atteints de la covid-19 n'ont pas été discriminés à l'entrée en réanimation.

Source : ATIH PMSI-MCO 2020, traitements DGOS, requêtes au 2 septembre 2020

Champ : France métropolitaine + DROM, hors prestations inter-établissements, séjours en erreur et informations de chaînage incorrectes pour le décompte de patients ; séjours valorisés en 2020 (base incomplète)

Les données du dispositif Fast Track sont hélas moins dynamiques et reposent sur des tranches d'âge légèrement différentes. Elles concernent l'activité hospitalière relative aux seuls patients covid et reposent sur les données d'activité de courts séjours hospitaliers dans les établissements de MCO. Elles font apparaître que 27 % des patients covid avaient plus de 80 ans, et 44 % plus de 70 ans. Les patients covid de 80 ans et plus représentent 33 % des journées d'hospitalisation des patients covid.

Cette part est de 55 % pour les patients âgés de 70 ans et plus. En réanimation, 33 % des patients covid étaient âgés de 70 ans et plus. La part des hospitalisations des patients covid âgés de 80 ans et plus est plus faible en service de réanimation que dans l'ensemble des services hospitaliers de MCO, où ils ont effectué des séjours plus longs que les autres patients covid.

Source : ATIH

Les données SI-VIC révèlent enfin que les patients covid âgés de plus de 75 ans admis en réanimation représentent en moyenne 17,5 % du total des patients covid ainsi admis à l'hôpital entre le 2 mars et le 31 mai 2020. Cette part fluctue cependant assez significativement, entre 13 % et 30 %, d'une semaine à l'autre. Un creux significatif peut ainsi être observé au plus fort de la première vague épidémique, à la fin du mois de mars, qui ne s'observe pas pour les autres tranches d'âge.

Répartition par âge des patients admis en hospitalisation réanimatoire
entre mars et mai 2020

Source : SI-VIC, panel construction DGOS au 10 août 2020

Ces constats semblent établir que les plus âgés n'ont certes pas été exclus de l'admission à l'hôpital, mais qu'au plus fort de la crise, leur admission en service réanimatoire a été moins évidente qu'en temps normal. Une corrélation semble lier le taux d'occupation des capacités réanimatoires et la probabilité pour les personnes âgées d'y être admises.

Pour la DGOS toutefois, « la comparaison des données d'entrées à l'hôpital pour les plus de 75 ans entre 2020 et les années précédentes, sans autre forme de précaution, n'est pas possible en l'état » pour trois séries de raisons.

Des raisons méthodologiques d'abord : certaines données restent provisoires, et sont dépendantes de la qualité et de l'exhaustivité du codage dans les établissements. Le rythme de leur transmission varie d'une source à l'autre. Tous les établissements ne déclarent pas en même temps leur activité dans le PMSI ; ils n'ont pas tous participé au dispositif Fast Track. Enfin, on constate des décalages dans SI-VIC entre les dates de survenue et celles d'enregistrement.

Des raisons statistiques ensuite. Les comparaisons sont rendues difficiles par la variation des ordres de grandeur : d'une part, le nombre de patients était ainsi beaucoup plus important cette année, 2 700 ainsi en Île-de-France, contre 1 200 l'an dernier. D'autre part, les déprogrammations d'activités chirurgicales non urgentes ont imprimé une marque profonde sur le profil des patients pris en charge.

Une dernière raison conduit la DGOS à conclure à l'impossibilité de conclure : « les facteurs sur lesquels repose le choix d'une hospitalisation en réanimation sont fixés par des règles élaborées par les sociétés savantes et sont aussi nourris par la connaissance des pathologies qui peut évoluer, par exemple au cours d'une épidémie. Le choix d'hospitalisation en réanimation procède toujours d'une analyse par les médecins qui suivent le patient et doivent évaluer les bénéfices et risques pour le malade ».

La commission d'enquête n'entend pas proposer d'interprétation définitive de ces données mais il lui semble que les arguments de la DGOS ne sauraient clore la discussion. Le problème se déplace plutôt du constat que la part des plus âgés admis en service réanimatoire diminue lorsque le taux d'occupation des services progresse, à la question de savoir si des personnes âgées ont subi une perte de chances d'être pris en charge - en raison, par exemple, de la crainte que les services soient surchargés de patients aux chances de survie plus faibles. En d'autres termes, sur les conditions de l'allocation, par notre système de soins, de ressources alors en voie de raréfaction.

2. La priorisation des patients : position du problème

Le tri des patients est certes une pratique quotidienne du corps médical si l'on prend l'expression dans son sens le plus général, celui qui l'équipare à l'idée de catégorisation : édicter un traitement, retenir une indication opératoire, décider d'intuber, d'hospitaliser ou de réanimer sont, pour tel patient appelant une prise en charge, autant de voies ouvertes à la décision médicale. Sous ce rapport, fait l'objet d'un tri tout patient dont l'affection donne lieu à un choix thérapeutique. Encore ce choix doit-il respecter deux critères fondamentaux.

Dans la tradition hippocratique, que n'a pas encore détruite la confiance excessive dans l'exploitation des masses de données statistiques à des fins diagnostiques, la décision médicale doit être individualisée, c'est-à-dire prise après considération de la singularité de la personne malade : la volonté du patient - dont le droit précise les modalités de recueil403(*) -, son état antérieur et la gravité de la pathologie forment le triptyque fondamental sur lequel repose le choix du médecin404(*).

La décision médicale doit en outre être collégiale lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et que la décision à prendre est susceptible d'entraîner son décès. Aux termes de la loi de 2005, la décision est prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l'équipe de soins, sur l'avis motivé d'au moins un médecin appelé en qualité de consultant, dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après avoir recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient405(*).

Le législateur a cependant aussi entendu faire obstacle à toute « obstination déraisonnable », c'est-à-dire à tout acte n'ayant d'autre effet « que le seul maintien artificiel de la vie »406(*). C'est le médecin qui, après avoir respecté les critères de la procédure collégiale, prend la décision de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques actives ou de sédation profonde et continue jusqu'au décès, et qui choisit de respecter ou non les directives anticipées, qui ne sont pas impératives en cas d'urgence ou si le médecin les juge manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Les soins de support, c'est-à-dire de prise en charge de la douleur et d'accompagnement de fin de vie, doivent en toute hypothèse être garantis.

Aussi le conseil national de l'ordre des médecins ne faisait-il rien d'autre que de rappeler le droit en indiquant dans son avis du 6 avril que la priorisation entre les patients « ne saurait être retenue qu'en l'absence avérée de toute autre possibilité et s'il est constaté qu'aucune autre alternative ne se présente au terme d'une appréciation collégiale tracée dans le dossier, fondée sur l'état du patient, prenant en compte notamment ses comorbidités. L'âge du patient, sa situation sociale, son origine, une maladie mentale, un handicap ou tout autre facteur discriminant ne peuvent être l'élément à retenir ».

Et le conseil national d'ajouter : « Tous les patients atteints du covid-19, dont ceux résidant en Ehpad et autres établissements d'accueil de personnes vulnérables, doivent bénéficier du même accès aux soins et de la même qualité de prise en charge que les autres patients. S'ils présentent des formes sévères ou graves, leur prise en charge dans les établissements de santé adaptés doit être assurée même dans un contexte marqué par la limitation des ressources [...] Nous l'affirmons, aucune contrainte politique, administrative, organisationnelle, ne peut imposer à un médecin des critères de prise en charge prédéterminés par d'autres acteurs. »407(*)

Le hic est sans doute qu'en période de crise, les conditions de réalisation du tri ordinaire, c'est-à-dire respectueux de la singularité des patients, sont plus difficiles à réunir. D'abord, objectivement, en raison de la saturation des capacités de prise en charge.

Ensuite, en raison des effets psychologiques délétères que provoquent ces obstacles à l'exercice normal de la médecine et l'évolution de leurs conditions d'information. Les médecins reçoivent en effet de nombreuses consignes successives enrichies chacune des nouvelles connaissances recueillies sur la maladie, parfois contradictoires, voire des injonctions paradoxales408(*), qui toutes peuvent entraîner un sentiment d'impuissance chez ceux qui sont les plus directement chargés de gérer la pénurie.

On peut enfin faire l'hypothèse que le manque de temps nécessaire pour prendre la bonne décision, et de manière collégiale, accroît l'importance, mais pas nécessairement l'efficacité, des recommandations de bonnes pratiques. Celles-ci, par hypothèse, ne sauraient faire autre chose que schématiser la prise de décision en rangeant l'infinité des solutions possibles sous des catégories trop peu nombreuses, sans forcément dépasser les antinomies précitées.

Par exemple, si la littérature scientifique confirme que l'âge ne saurait à lui seul emporter la décision relative à l'admission en réanimation409(*), d'autant qu'un tel critère créerait d'inexplicables effets de seuil, les guides pratiques édictés par les sociétés savantes au début de la crise410(*) n'ont pu éviter d'entretenir quelque ambiguité : d'une part, en indiquant que le critère de l'âge était « à prendre particulièrement en compte pour les patients covid », alors qu'il n'est qu'un élément parmi d'autres de l'état d'un patient
- d'ailleurs, comme l'a dit le Pr Claude Jeandel à la commission d'enquête, « dès lors qu'elles ne présentent pas de trouble cognitif, il n'y a pas de différence entre une personne de 90 ans et quelqu'un de 50 ans »411(*).

D'autre part, en se référant à des grilles d'analyse privilégiant par hypothèse l'efficacité opérationnelle à la finesse : il en va sans doute ainsi de l'« échelle de la fragilité clinique » de Kenneth Rockwood, de l'université Dalhousie. Cette grille, qui classe les individus en neuf catégories de fragilité, est certes utilisée internationalement et prédit parfois mieux que l'âge ou les comordidités l'évolution de l'état du patient, mais elle a été d'abord conçue comme outil de synthèse d'une évaluation gériatrique avant d'être utilisée comme outil de triage, et nécessite une certaine pratique pour être bien utilisée412(*).

Il est ainsi douteux que les recommandations puissent suffire à neutraliser entièrement les biais affectant la prise de décision imputables à une situation de crise.

3. La priorisation des patients : témoignages de terrain

Qu'en disent, d'ailleurs, les professionnels du système de santé eux-mêmes ? La réponse est rendue difficile par le constat que le phénomène épidémique du printemps dernier a présenté aux observateurs, même de premier rang, une multiplicité de points de vue.

Pour les responsables administratifs, les capacités d'accueil à l'hôpital n'ayant pas été dépassées, la question de la priorisation des patients ne s'est pas posée. Aurélien Rousseau, directeur général de l'ARS d'Île-de-France, a ainsi déclaré devant la commission d'enquête que « les critères d'hospitalisation n'ont pas changé, mais nous avions réfléchi au scénario à appliquer, si le nombre de personnes envoyées en réanimation passait de 3 000 à 5 000. Dans ces cas-là, effectivement, on aurait dû privilégier les personnes avec le plus de chances de sortir de réanimation. Heureusement, nous n'avons pas eu à appliquer ces critères que les sociétés savantes avaient commencé à définir, au cas où la vague nous aurait submergés. Les digues ont tenu bon »413(*).

Christophe Lannelongue, ancien directeur général de l'ARS Grand Est, abonde dans ce sens : « à aucun moment pendant la crise il n'y a eu saturation des capacités d'accueil ; l'hôpital, non seulement pour ce qui concerne la médecine, mais même en réanimation [...] l'effort massif de créations de place et la mise en oeuvre de transferts ont permis de dégager les capacités d'accueil nécessaire »414(*).

Les praticiens semblent plus partagés. Le conseil national de l'ordre des médecins, par la voix de son vice-président Jean-Marcel Mourgues, confirme l'analyse des directeurs d'ARS : « fort heureusement, même si on a tangenté les capacités maximales de réanimation, celles-ci n'ont pas tout à fait été atteintes [...] Le Conseil national s'est exprimé tout à fait clairement par communiqué de presse pour condamner tout éventuel tri. Fort heureusement - et il n'y a aucune ambiguïté là-dessus - cela a été évité [...] Je peux vous garantir que la situation où des personnes âgées notamment vivant en Ehpad n'auraient pas eu les soins auxquels ils avaient naturellement droit a pu être évitée et j'en remercie très sincèrement l'ensemble des soignants »415(*).

Parmi les professionnels libéraux d'Île-de-France interrogés par la commission d'enquête à l'occasion de la table ronde du 15 juillet, le médecin généraliste Pascal Blitz et l'infirmier Thomas Le Ba, disent n'avoir « pas eu de difficulté à faire hospitaliser des patients âgés »416(*).

D'autres disent avoir subi les conséquences de l'embolie hospitalière et attestent des biais affectant la décision examinés précédemment. C'est ainsi le cas de Yohann Saynac, médecin généraliste à Pantin : « j'ai connu une semaine très difficile, pendant laquelle il n'y avait quasiment plus de places d'hospitalisation. Il a fallu garder à domicile des patients très « limites », alors que l'on souhaitait les hospitaliser. Pendant cette période, qui a été assez courte, nous nous sommes posé de nombreuses questions, par exemple celle des soins palliatifs. Face à des situations où des patients âgés « non réanimatoires » devaient décéder à domicile, comment les accompagner concrètement ? Ce sont des situations qu'il va falloir organiser pour la suite. »

Un tel diagnostic est confirmé par M. Christophe Prudhomme, porte-parole de l'association des médecins urgentistes de France : « dans un premier temps, nous avons dû freiner la prise en charge des patients en Ehpad parce que nous n'avions pas assez de lits de réanimation. Ce retard à la prise en charge est grevé d'une surmortalité »417(*).

Le directeur des urgences du centre hospitalier de Melun, le Dr François Dolveck, insiste, lui, moins sur les capacités de prise en charge que sur l'évolution de l'estimation des bénéfices attendus de la réanimation pour les patients âgés : « L'organisation a été mise en place au vu des connaissances médicales qui existaient à un moment donné. Or nous avons tous pu constater que ces connaissances avaient évolué au fur et à mesure du temps. C'est vrai, on nous a tous expliqué au début de la crise que la mortalité était quasiment de 100 % pour les patients âgés atteints de la covid. Je ne ferai pas de commentaires sur cet aspect-là. Nous avons donc appliqué, collectivement, ce qu'on nous disait. [...] Au vu de nos connaissances de la maladie, nous avons tous fait collectivement, avec l'immense bienveillance dont nous pouvions faire preuve, un tri d'accès en réanimation »418(*).

Avec le recul, ce scénario n'apparaît plus improbable aux acteurs de terrain ayant observé de plus loin la situation du Grand Est, tel Bertrand Guidet, chef du service de réanimation de l'hôpital Saint-Antoine à Paris, s'exprimant dans la presse à l'automne : « la première semaine d'avril, en Île-de-France, quand c'était l'enfer, on a probablement appliqué cette approche utilitariste mais à la marge. La question s'est posée de façon moins aiguë que dans le Grand Est, où les médecins ont dû laisser des malades ventilés aux urgences, et faire de la réanimation “dégradée” »419(*).

Des témoignages des gestionnaires d'établissements de l'est de la France font, comme en miroir, le même constat de refus de prise en charge, comme l'a indiqué Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa : « nous avons des remontées d'adhérents dans le Grand Est et en Bourgogne-Franche-Comté en début de crise relatifs à des refus de déplacement en Ehpad pour assurer un transfert de résident »420(*). Les équipes soignantes des établissements se sont ainsi vu opposer des refus de transfert par le Samu, sans justifications particulières, alors même que l'état de santé des résidents nécessitait un transfert vers un lieu de soin adapté. Au magazine Marianne, le Dr Pascal Meyvaert, médecin généraliste et médecin coordonnateur en Ehpad, a même indiqué : « le dernier samedi de mars, on m'a refusé une patiente de 52 ans, sans comorbidité, qui avait beaucoup de mal à respirer »421(*).

Il est même avéré que, dans les régions plus précocement exposées au virus, des consignes de régulation fondées sur la fragilité ont été diffusées. Le Dr Pascal Meyvaert, qui a vécu la première vague de près dans le Bas-Rhin, a réitéré devant la commission d'enquête les propos qu'il avait tenus dans la presse spécialisée en mars422(*) : « en Alsace, le 13 mars, le service d'accueil des urgences, arrivant à saturation, nous a signalé qu'il devrait faire des choix en fonction du niveau de dépendance : seraient ainsi refusées les personnes en GIR 1, GIR 2 et, éventuellement, GIR 3 ». « Au bout d'un moment, on avait tellement l'habitude qu'on nous refuse des patients qu'on pensait à peine à appeler le Samu », a encore confié le Dr Pascal Meyvaert423(*).

La quantification du phénomène s'est toutefois révélée impossible à la commission d'enquête. Les représentants de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers, interrogés à plusieurs reprises sur les preuves qu'ils détenaient que, comme l'avançait la première version de son rapport sur la gestion de la crise424(*), des « requérants non-covid en situation d'urgence vitale n'ont jamais eu de réponse du 15 à leurs appels et sont morts dans l'indifférence générale », se sont vus contraints de nuancer leur analyse425(*).

4. Donner à l'hôpital les moyens de remplir ses missions et clarifier les règles à appliquer en période de crise

Dans les conditions d'exercice de la médecine qui ont été celles des mois de mars et avril, c'est-à-dire à l'approche de la saturation des services réanimatoires, il aurait en réalité été surprenant que tous les professionnels de santé, débordés et non encore épaulés par les solutions de prise en charge externes aux Ehpad déployés à partir du 31 mars seulement, aient pu revêtir toutes leurs décisions de la collégialité, de la transparence et de la considération pour la singularité de chaque patient qu'ils s'attachent à repecter en temps ordinaires.

Il apparaît à la commission d'enquête qu'un tel constat appelle deux séries de conclusions, que dessinait déjà clairement le Conseil national consultatif d'éthique dans son avis du 13 mars 2020 : « des moyens pérennes supplémentaires sont désormais une absolue nécessité, plus particulièrement pour faire face à la crise sanitaire en cours [...] Pour les formes graves, il faut envisager l'éventualité que certains moyens techniques et humains deviennent limitant si la crise épidémique s'accroît de façon majeure. Les ressources telles que les lits de réanimation et leur équipement lourd sont déjà des ressources rares qui risquent de s'avérer insuffisantes si le nombre de formes graves est élevé. Ainsi, lorsque des biens de santé ne peuvent être mis à la disposition de tous du fait de leur rareté, l'équité qui réclame une conduite ajustée aux besoins du sujet se trouve concurrencée par la justice au sens social qui exige l'établissement des priorités, parfois dans de mauvaises conditions et avec des critères toujours contestables : la nécessité d'un “tri” des patients pose alors un questionnement éthique majeur de justice distributive, en l'occurrence pouvant se traduire par un traitement différencié des patients infectés par la covid-19 et ceux porteurs d'autres pathologies. Ces choix devront toujours être expliqués et respecter les principes de dignité de la personne et d'équité. Il conviendra aussi d'être vigilant à la continuité de la prise en charge des autres patients. »

Première catégorie de conclusions : des moyens pérennes supplémentaires sont désormais une absolue nécessité. Le meilleur moyen d'éviter de faire de la « réanimation dégradée », c'est-à-dire de plier le profil des personnes prises en charges aux capacités opérationnelles consiste à accroître ces capacités, et donc à donner à notre système de soins les moyens d'accueillir tous ceux qui devraient pouvoir l'être dans les conditions prévues par le droit, et donc de rompre avec la logique consistant à gérer les ressources sanitaires au plus juste.

C'est à cette condition que peut être évitée la transformation des Ehpad, lorsque survient une crise aiguë, en services de soins palliatifs. À cet égard, la commission d'enquête relève que la décision d'autoriser la délivrance d'anxiolytiques en Ehpad en vue d'apaiser la fin de vie a été une conséquence directe de la saturation progressive des services réanimatoires, et prise à la demande des médecins confrontés à la difficulté, pour cette raison, de faire prendre en charge leurs patients - ainsi par exemple du Dr Pascal Meyvaert, le même qui s'alarmait de la situation dans le Bas-Rhin426(*).

Donner à nos hôpitaux les moyens de faire face à de telles situations s'impose d'autant plus que certains travaux récents montrent, à partir de l'exemple allemand où les services hospitaliers, notamment réanimatoires, sont restés loin de la saturation, qu'avec des ressources non restreintes, un nombre notable de patients âgés et de patients avec des comorbidités peut survivre aux formes sévères de covid-19427(*).

Cette préconisation emporte également des conséquences organisationnelles - sans doute suffisamment analysées par une littérature maintenant abondante - qu'évoquait notamment Christophe Lannelongue : « les difficultés qui ont été rapportées et qu'on ne peut contester dans leur véracité semble plus à relier aux difficultés d'obtenir une intervention soignante au profit des résidents et à partir de cette intervention de créer les conditions d'un dialogue efficace entre la ville et l'hôpital »428(*).

Seconde catégorie de conclusions : il est indispensable de mieux expliquer les choix médicaux et de veiller au respect des principes de dignité et d'équité.

La prise en charge d'un patient en situation de crise étant le résultat non pas d'une, mais d'une succession de décisions prises dans la même myopie contrainte, le risque de perte de chances se répercute par diffraction, et conduit à doubler l'analyse des capacités de prise en charge par une analyse de sociologie des organisations : « il existe une chaîne d'interdépendance entre toutes sortes d'acteurs qui filtrent la population contaminée, de la maison au lit de réanimation, pour ainsi dire : les directions d'Ehpad, quand elles ont pu le faire, les médecins généralistes, le Samu et parfois les sapeurs-pompiers sélectionnent, sur la base de critères médicaux bien précis, ceux qui doivent aller aux urgences ; les urgences choisissent ceux qui doivent être hospitalisés ; les infectiologues (ou spécialistes d'organes) dans ce que l'on a appelé les “services covid”, décident, en lien avec les réanimateurs, qui doit aller en réanimation ; et les réanimateurs choisissent ceux qui doivent avoir une assistance respiratoire non invasive, et ceux qui doivent être sédatés (curarisés) et intubés. Autrement dit, l'existence de plusieurs opérations de régulation et de sélection des patients rend réductrice la simple analyse par le nombre de lits »429(*).

La commission d'enquête partage l'intuition selon laquelle la perte de chances des patients dépend encore de la nature des relations entre professionnels du système de soins, elles-mêmes affectées des surcharges, désorientations ou incertitudes cognitives que provoque peu évitablement une crise sanitaire.

Par exemple, si les protocoles des sociétés savantes précités rappellent tous le cadre juridique applicable, ils en présentent nécessairement une vision stylisée dont on ne peut exclure qu'elle ait conduit à des simplifications. La note du SFAR du 19 mars 2020 indique ainsi, « à propos des patients hospitalisés en USLD et en Ehpad », que « les régulateurs du Samu doivent avoir un accès facile aux éventuelles directives anticipées et aux notes écrites dans le dossier médical. Ainsi, un médecin d'astreinte doit pouvoir être contacté H24 pour participer le cas échéant à la décision collégiale de non-admission en réanimation ». Peut-être le conseil départemental de l'ordre des médecins du Vaucluse faisait-il une interprétation trop littérale de ce type de recommandations en indiquant par email aux médecins du département que « malheureusement, au vu des dernières recommandations, les patients des maisons de retraite et Ehpad présentant des comorbidités et en détresse respiratoire ne seront bientôt plus admissibles à l'Hôpital. Il devra être envisagé pour eux des soins de confort. Nous avons conscience que ces choix éthiques à venir seront douloureux mais inévitables »430(*).

L'ancien président du comité consultatif national d'éthique Didier Sicard estime qu'« il est même vraisemblable que des décisions d'injections à visée de sédation terminale, midazolam ou rivotril, aient pu être administrées en urgence devant des situations d'étouffement source d'angoisse si légitime pour les personnes et les soignants »431(*). Et à considérer en en effet le nombre de recours portés devant la justice par les familles de victimes du coronavirus pris en charge dans le secteur médico-social432(*), on ne saurait écarter l'hypothèse que la transparence des décisions et l'information des familles n'ait pas été partout irréprochable.

À cet égard, l'exemple suédois mérite l'attention : non pas, certes, dans la gestion de la crise elle-même, mais à tout le moins dans la transparence faite a posteriori sur les conditions dans lesquelles les résidents d'établissements pour personnes âgées ont été suivis et accompagnés jusque dans leur fin de vie : une enquête réalisée par l'inspection des services médicaux et sociaux à partir des dossiers médicaux de 847 personnes hébergées dans 98 établissements a ainsi mis en lumière, à la fin novembre, les faits et les carences de prise en charge du secteur médico-social433(*).

Le Dr Sophie Crozier, membre du Comité consultatif national d'éthique, invite même à reconnaître le phénomène de tri pour mieux se préparer intellectuellement à affronter d'autres situations de ce type : « dire qu'il n'y a pas eu de priorisation et qu'on a pu prendre tout le monde en charge est faux ! Oui, il faut une priorisation, il faut que cela soit pensé dans le cadre d'une justice distributive de type utilitariste. En France, on ne veut pas penser la priorisation. La logique actuelle, qu'on appelle la loterie naturelle, c'est “premier arrivé, premier servi”, ce qui est extrêmement discutable d'un point de vue éthique. »434(*)

Il n'appartient pas à la commission d'enquête de proposer des solutions à un problème qui relève autant de l'art médical que de la philosophie morale, mais qu'il lui soit permis d'encourager l'appropriation par les professionnels de santé des bonnes pratiques et les exigences essentielles de communication aux familles des décisions prises concernant leurs proches.

III. RECHERCHE CLINIQUE ET STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE : DES EFFORTS EXCEPTIONNELS FRAGILISÉS PAR UN MANQUE DE COORDINATION

A. UN EFFORT DE RECHERCHE EXCEPTIONNEL POUR TROUVER UN TRAITEMENT CONTRE LA COVID-19

1. Des procédures adaptées à l'urgence sanitaire

La recherche clinique impliquant la personne humaine est encadrée par la loi du 5 mars 2012 dite « Jardé435(*) » qui en définit trois catégories436(*) :

- les recherches interventionnelles (catégorie 1), qui comportent une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle ;

- les recherches interventionnelles qui ne comportent que des risques et des contraintes minimes (catégorie 2) : elles portent sur des interventions ou des actes peu invasifs et sont listées par un arrêté du ministre chargé de la santé437(*) ;

- les recherches non interventionnelles (catégorie 3) : elles ne comportent aucun risque et tous les actes pratiqués et les produits utilisés le sont de manière habituelle. Elles comprennent les recherches « observationnelles », qui sont des études portant notamment sur l'observance des traitements, la tolérance à un médicament après sa mise sur le marché ou encore les pratiques d'un centre de soins comparées à celles d'un autre.

Tout projet de recherche impliquant la personne humaine ne peut être mis en oeuvre qu'après l'avis favorable d'un comité de protection des personnes (CPP) et, s'agissant des recherches interventionnelles de catégorie 1, l'autorisation de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)438(*).

Une procédure accélérée dite « fast track » a été mise en place par la direction générale de la santé, l'ANSM et les CPP afin d'accélérer les autorisations des travaux de recherche visant à mieux connaître le virus et à lutter contre la maladie. Les CPP ont ainsi pu être saisis dans un délai de quarante-huit heures environ. En effet, alors que la désignation d'un CPP pour autoriser un projet de recherche fait habituellement l'objet d'un tirage au sort439(*), cette procédure a été suspendue pendant la crise sanitaire pour les travaux portant sur la covid-19. Aux termes de l'article 17 de l'ordonnance portant diverses mesures prises pour faire face à l'épidémie de covid-19440(*), le ministre de la santé désigne un CPP disponible pour instruire la demande d'autorisation afin de réduire les délais d'attente.

Au prix d'une mobilisation exceptionnelle, le délai d'examen des projets de recherche par les CPP s'est considérablement réduit pour s'établir à une dizaine de jours pour les 48 projets de recherche impliquant la personne humaine (RIPH) soumis avant le 30 avril, contre plus d'un mois habituellement. Quant à l'ANSM, elle a également réduit ses délais d'instruction des essais cliniques, comme l'a indiqué son directeur général, M. Dominique Martin, devant la commission d'enquête441(*) : « concernant les essais cliniques, bien que le délai réglementaire soit de 60 jours, l'ANSM s'astreint à un délai de 45 jours, se plaçant ainsi parmi les agences les plus performantes d'Europe. Ce délai est tombé à une vingtaine de jours en moyenne durant la crise, et même onze jours au cours des mois d'avril et mai. »

2. Des financements exceptionnels qui ont permis d'engager de nombreux travaux de recherche

D'importants moyens financiers ont été rapidement alloués aux projets de recherche destinés à améliorer la connaissance scientifique sur le SARS-CoV-2, notamment en vue de trouver un traitement contre la covid-19. Le ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation a mis en place le 19 mars un fonds d'urgence dédié à la recherche sur la covid-19 doté de 50 millions d'euros. Ce fonds était destiné à financer des actions de recherche à court terme pendant la crise sanitaire.

En outre, deux appels à projets ont été organisés sous l'égide du ministère des solidarités et de la santé, sous le nom de « guichets MSS covid ». Ils ont été séquencés en deux vagues, la première ayant permis de financer 11 projets de recherche (dont l'étude Discovery) pour un montant de 9 millions d'euros, et la seconde 43 projets pour un montant de 22 millions d'euros.

En matière de recherche fondamentale, l'agence nationale de la recherche (ANR) a soutenu financièrement des actions de recherche dès le mois de février 2020 dont le pilotage a été assuré par le ministère chargé de la recherche, en association avec le consortium REACTing442(*), dans le cadre de deux appels à projets : l'appel « Flash Covid-19 », lancé en mars 2020 et destiné à apporter une réponse immédiate à l'épidémie, puis l'appel « Recherche-Action covid-19 » qui s'est étalé d'avril à octobre 2020, destiné à des travaux plus divers sur l'épidémie. Les projets de recherche sélectionnés se rattachent à cinq catégories :

- études épidémiologiques et recherche translationnelles (35 projets) ;

- physiopathogénie de la maladie (70 projets) ;

- mesures de prévention et de contrôle contre l'infection (26 projets) ;

- éthique et sciences humaines et sociales (38 projets) ;

- enjeux globaux de la pandémie (uniquement dans la cadre de l'appel « recherche action » - 5 projets)443(*).

Lors de son audition par la commission d'enquête, M. Dominique Dunon-Bluteau, responsable du département scientifique Biologie-Santé de l'ANR a détaillé les moyens alloués à ces deux appels à projets444(*) : « le budget total alloué aux deux appels phares de l'ANR a été de 25,54 millions d'euros, grâce au concours de nombreux cofinanceurs. L'ANR a, pour le moment, contribué à ce budget à hauteur de 3 millions d'euros, le MESRI445(*) a apporté 13 millions d'euros, la Fondation pour la recherche médicale 4,7 millions d'euros, la Fondation de France 3 millions d'euros et les régions d'Occitanie, des Hauts-de-France, du Grand Est, d'Auvergne-Rhône-Alpes et des Pays de la Loire un montant global de 1,8 million d'euros. L'appel “Recherche-Action” nécessitera un budget supplémentaire de 2 millions d'euros à fin 2020, déjà provisionnés par le MESRI et l'ANR, et sans doute 4 millions de plus début 2021 ».

Un grand nombre de travaux de recherche ont ainsi été engagés en France : au 10 juillet, on dénombrait 308 projets autorisés au titre des recherches de catégories 2 et 3 et 68 projets au titre de la recherche de catégorie 1. Pour ces derniers, 2 702 patients participaient aux essais cliniques en cours446(*). Au 12 octobre, l'ANSM avait autorisé 89 essais cliniques (RIPH 1) depuis le début de la crise447(*). Selon le Pr Yazdan Yazdanpanah, auditionné par la commission d'enquête448(*), « les indicateurs montrent que la France est au cinquième rang mondial en matière de publications scientifiques sur le covid ».

Ces travaux s'inscrivent dans une dynamique de recherche considérable au niveau mondial, puisqu'au 20 juillet, 1 480 essais cliniques ont été répertoriés dans le monde sur la plateforme Clinical Trials449(*), dont 417 en Europe, 384 aux États-Unis, et 95 en Chine.

3. L'essentiel des travaux s'est concentré sur quelques traitements repositionnés, sans preuve d'efficacité à ce stade
a) Les principales molécules testées

Pour répondre à l'urgence sanitaire, les travaux de recherche se sont concentrés, pendant les premiers mois de l'épidémie, sur l'évaluation de l'efficacité de traitements déjà existants pour lutter contre la covid-19, ces traitements étant déjà connus pour leur effets et disponibles sur le marché.

Dans ce contexte, l'OMS a initié au mois de mars un essai clinique international dénommé Solidarity, destiné à évaluer l'efficacité de plusieurs médicaments contre la covid-19. Les experts de l'OMS ont sélectionné les médicaments à tester sur la base de leur disponibilité et sur la probabilité de leur efficacité du fait de la connaissance dont disposait la communauté scientifique sur le virus, notamment sur la base des effets in vitro et in vivo produits par ces molécules sur les coronavirus et des résultats de premières études scientifiques.

Médicaments ou association de médicaments sélectionnés
par l'OMS pour l'essai Solidarity

Nom

Type

Utilisation

remdésivir

antirétroviral

Effets sur les coronavirus MERS et SRAS ; utilisé contre le virus Ebola

association lopinavir/ritonavir

antirétroviraux

Association habituellement administrée dans le cadre des infections à VIH

association lopinavir/ritonavir/
interféron â-1a

antirétroviraux/
immunomodulateur

L'interféron est utilisé pour traiter la sclérose en plaque ; agit contre l'inflammation

hydroxychloroquine

antipaludéen

Traitement antipaludéen également indiqué en rhumatologie

Source : Commission d'enquête, d'après les données transmises par le ministère des solidarités et de la santé

D'autres médicaments déjà sur le marché ont fait l'objet de nombreux travaux en raison de leur potentiel effet contre la covid-19. C'est notamment le cas de la dexaméthasone, corticostéroïde utilisé pour ses effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, qui a été sélectionné pour constituer un bras de l'essai clinique Recovery450(*) au Royaume-Uni. L'antibiotique azithromycine a également été promu, notamment sur la base du protocole recommandé par le Pr Didier Raoult, directeur de l'IHU Méditerranée Infection, et qui consiste à l'administration d'hydroxycholoroquine associée à de l'azithromycine451(*).

L'opportunité d'une transfusion de plasma sanguin de patients guéris du covid-19 a également fait l'objet de nombreux travaux dans le monde, dont l'essai clinique Coviplasm452(*), promu par l'AP-HP et dont l'investigateur est le Pr Karine Lacombe. Il repose sur le principe d'administration d'anticorps de patients guéris à des patients malades.

b) Deux essais d'ampleur en France : Discovery et Corimuno-19

? Parmi les principaux travaux de recherche conduits en France figure l'essai Discovery qui est une étude randomisée, multicentrique et adaptative initiée en février 2020 et destinée à tester l'efficacité et la sécurité de différents traitements auprès de patients adultes hospitalisés pour une infection au SARS-CoV-2. Cette étude constitue un protocole-fille de l'essai Solidarity, promu par l'OMS. La procédure de lancement de l'étude s'est effectuée très rapidement, en moins d'un mois, afin d'adapter le protocole de l'OMS et recueillir l'autorisation de l'ANSM, obtenue en trois jours, et l'aval d'un CPP, obtenu en sept jours. Promue par l'Inserm, elle est financée par le consortium REACTing453(*), par le ministère des solidarités et de la santé454(*) et par la région Île-de-France455(*). L'essai comportait initialement cinq bras visant à tester des molécules « repositionnées », déjà utilisées pour le traitement d'autres pathologies :

- bras 1 : traitement standard (standard of care) ;

- bras 2 : remdesivir ;

- bras 3 : lopinavir/ritonavir ;

- bras 4 : lopinavir/ritonavir + interféron â-1a ;

- bras 5 : hydroxychloroquine.

L'étude Discovery a commencé à inclure des patients le 22 mars avec un infléchissement dans le recrutement à partir de la fin du mois d'avril. Lors de son audition par la commission des affaires sociales le 6 mai 2020, le professeur Florence Ader, infectiologue aux Hospices civils de Lyon et investigatrice principale de l'essai, avait indiqué que « les méthodologistes de l'OMS et de l'essai Discovery estiment, pour conclure sur des médicaments repositionnés et dont on peut anticiper que l'efficacité sera partielle, qu'il faudra au moins 600 patients par bras, soit un total de 3 000 patients. L'ambition est de s'étendre avec les autres pays européens afin, sous l'égide de l'OMS, d'inclure les 3 000 patients et de passer, ensuite, à d'autres essais pour nous inscrire dans une dynamique sur plusieurs années qui nous permette de proposer des solutions. » Or, au 21 juillet 2020, l'essai avait inclus 788 patients dont 779 en France456(*) et 7 au Luxembourg. À cette date, seuls les bras 1 (traitement standard) et 2 (remdesivir) étaient encore en activité. En effet, l'OMS a annoncé l'arrêt de la branche testant l'hydroxychloroquine de l'essai Solidarity le 17 juin et de celles comportant l'administration de lopinavir/ritonavir le 4 juillet, pour absence d'efficacité.

? L'AP-HP a initié à la fin de mois de mars l'étude Corimuno-19, avec le soutien de REACTing, dont l'objectif est de trouver un traitement efficace pour prévenir l'emballement du système immunitaire des patients développant une forme grave de la maladie. Alors que l'essai Discovery se concentre principalement sur des traitements antiviraux, l'étude Corimuno-19 se consacre davantage à l'évaluation des immunomodulateurs. Cette étude consiste à effectuer des essais randomisés, contrôlés, flexibles et se basant sur un faible nombre de patients avec la possibilité d'augmenter les échantillons de patients en fonction des résultats obtenus. Les essais menés dans le cadre de Corimuno-19 ont ciblé des patients hospitalisés sous oxygène (groupe 1) et des patients en réanimation (groupe 2) et ont porté, entre les mois de mars et mai, sur l'évaluation de trois molécules dirigées contre des cytokines ou leur récepteur cellulaire : sarilumab, tocilizumab et anakinra.

Les résultats de ces essais, qui ont permis d'inclure environ 700 patients répartis dans 30 centres cliniques, sont en cours de traitement en vue d'une publication. L'AP-HP a fait part le 20 octobre de résultats définitifs concernant le bras de l'essai évaluant l'efficacité du tocilizumab : les promoteurs indiquent que ce traitement limite l'aggravation et la nécessité de transfert en réanimation des patients atteints de pneumonie modérée à sévère du fait d'une infection par le SARS-CoV-2457(*).

En outre, deux autres essais sont en cours dans le cadre de Corimuno-19 : l'un visant à évaluer la transfusion du plasma de convalescent par rapport au traitement standard (Coriplasm) et l'autre évaluant l'association de tocilizumab et de dexaméthasone par rapport à l'administration de dexaméthasone seule.

c) Aucun des traitements testés n'a encore prouvé son efficacité pour lutter spécifiquement contre la covid-19

Malgré le nombre important d'études menées depuis le début de la pandémie, aucun traitement efficace n'a été trouvé à ce stade pour guérir la covid-19, même si la prise en charge hospitalière des formes graves s'est progressivement améliorée. Les travaux de recherche menés à travers le monde n'ont permis, pour le moment, que d'écarter certains traitements dont la communauté scientifique considérait qu'ils pouvaient avoir un éventuel effet positif.

Ce constat se fonde sur les avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) qui a procédé depuis le début de la crise à une analyse critique régulière de la littérature scientifique disponible et des différentes recommandations émises aux niveaux national et international pour formuler des recommandations thérapeutiques. Pour émettre ces recommandations, le HCSP a mis en place un groupe de travail multidisciplinaire « grippe, coronavirus, infections respiratoires émergentes » composé d'une trentaine de personnalités qualifiées. Ce groupe de travail a sollicité de nombreuses sociétés savantes et s'est appuyé sur travail de méthodologistes.

Le Haut Conseil a émis des recommandations thérapeutiques dès le mois de mars. Dans son avis du 5 mars, il recommandait ainsi la mise en place en urgence d'essais cliniques académiques afin d'évaluer l'intérêt, l'efficacité et la tolérance de divers traitements, en précisant qu'il n'existait en effet aucun traitement validé à ce jour. Depuis lors, le HCSP a rappelé dans plusieurs de ses avis et courriers qu'il n'y avait pas de données suffisantes pour recommander un traitement spécifique contre la covid-19. Il indique ainsi dans son rapport du 23 juillet458(*) que « compte tenu du fait que les données actuelles disponibles issues de la littérature n'apportent pas la preuve d'un bénéfice sur l'évolution du covid-19 des traitements à effet antiviral supposé, des immunomodulateurs, du plasma de convalescents, le HCSP ne recommande pas leur usage en dehors des essais cliniques. »

Dans les réponses écrites apportées aux questions des rapporteurs le 22 septembre 2020, le HCSP résume ainsi ses conclusions concernant les traitements : « aucune étude, quelle que soit son niveau de preuve n'a apporté de données probantes d'un traitement pouvant être sûr et efficace pour lutter spécifiquement contre le covid-19. Il n'y a pas de données suffisantes pour recommander l'utilisation d'un traitement ou d'une combinaison de traitements, tant pour les traitements antiviraux que pour l'immunothérapie chez les patients atteints de covid-19 que ce soit pour les formes légères, modérées, graves ou critiques. »

Par ailleurs, les traitements identifiés par l'OMS, dans le cadre de l'essai Solidarity, comme ayant un probable effet sur la maladie n'ont pas montré leur efficacité. En effet, dans un communiqué publié le 15 octobre 2020, l'OMS a fait part des résultats de l'étude Solidarity, accessibles sous la forme d'une prépublication459(*) mise en ligne sur la plateforme medRxiv. L'OMS conclut que « les résultats préliminaires de l'essai clinique [...] indiquent que les schémas thérapeutiques à base de remdesivir, d'hydroxychloroquine, de lopinavir/ritonavir et d'interféron semblent avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité à 28 jours ou sur l'évolution de la maladie chez les patients hospitalisés. » L'organisation envisage dès lors d'évaluer de nouvelles options thérapeutiques, notamment d'autres médicaments antiviraux, immunomodulateurs et anticorps monoclonaux anti SARS-CoV-2.

4. La recherche d'un vaccin : une mobilisation internationale d'une ampleur inédite

Si le développement d'un vaccin est un processus lourd prenant d'ordinaire plusieurs années et souvent basé sur des travaux de recherche fondamentale préalables, la situation épidémique a conduit au déploiement d'efforts considérables à travers le monde pour rechercher un vaccin contre la covid-19.

Le développement d'un vaccin est jalonné de plusieurs phases destinées à évaluer son efficacité et sa sécurité. Un candidat vaccin doit d'abord faire l'objet d'études pré-cliniques pour évaluer son effet en laboratoire et sur l'animal. Il est ensuite évalué par des essais cliniques en trois phases. La phase 1 consiste à injecter le candidat vaccin chez un petit nombre de patients pour évaluer la réaction produite chez l'homme, son innocuité et son immunogénicité, c'est-à-dire la réponse immunitaire qu'il permet de générer. La phase 2, effectuée sur un échantillon plus large, permet d'approfondir les éléments préalablement évalués et de calibrer le schéma vaccinal (dosage et calendrier d'injection). La phase 3 est un essai réalisé à plus large échelle, incluant plusieurs centaines voire milliers de patients afin d'évaluer la balance efficacité/sécurité dans la population, avant son éventuelle mise sur le marché. En temps ordinaire, l'ensemble de ces étapes peut prendre une dizaine d'années, sans garantie de résultats.

Au 10 juillet 2020, on dénombrait 199 candidats vaccins en cours de développement à travers le monde. Parmi ces candidats, certains utilisent des technologies établies, à base de virus atténué ou inactivé, de protéines du virus ou de vecteurs viraux. D'autres s'appuient sur des technologies plus innovantes à base d'ADN ou d'ARN qui n'ont jamais conduits à ce stade à des résultats efficaces460(*).

À la fin du mois d'octobre, une dizaine de candidats vaccins se trouvaient en phase 3 de développement clinique. Ils sont répertoriés dans le tableau ci-après.

Liste des candidats vaccins en phase 3 de développement

Promoteur

Nom

Type de vaccin

Schéma vaccinal

Sinovac

CoronaVac

Inactivé

2 doses à J0, J14

Wuhan Institute of Biological

Products/Sinopharm

Pas de nom

Inactivé

2 doses à J0, J21

Beijing Institute of Biological Products/Sinopharm

BBIBP-CorV

Inactivé

2 doses à J0, J21

University of

Oxford/AstraZeneca

ChAdOx1-S

Vecteur viral non réplicatif

1 dose

CanSino Biological

Inc./Beijing Institute of Biotechnology

Ad5-nCoV

Vecteur viral non réplicatif

1 dose

Gamaleya Research Institute

Gam-COVID-Vac

Vecteur viral non réplicatif

2 doses à J0, J21

Janssen pharmaceutical

Companies

Ad26COVS1

Vecteur viral non réplicatif

2 doses à J0, J56

Novavax

NVX-CoV2373

Vaccin sous-unitaire à protéine recombinante

2 doses à J0, J21

Moderna/NIAID

mRNA-1273

ARN

2 doses à J0, J28

BioNTech/Fosun

Pharma/Pfizer

BNT162b2

ARN

2 doses à J0, J28

Source : ANSM, réponses aux questionnaires des rapporteurs

En France, une trentaine d'équipes de recherche est engagée dans la recherche d'un vaccin et deux essais vaccinaux sont actuellement en cours : le premier est un essai randomisé et contrôlé évaluant l'efficacité du vaccin BCG et conduit auprès de professionnels de santé (1 200 participants). Le second consiste à évaluer le candidat vaccin de l'institut Pasteur, vaccin à vecteur viral réplicatif. L'essai conduit est actuellement de phases 1 et 2, sur un échantillon de 90 participants en 3 cohortes, en France et en Belgique. Il vise à évaluer l'immunogénicité et la tolérance d'un vaccin dérivé du virus atténué de la rougeole461(*).

Face à l'urgence de trouver un vaccin efficace et en prévision d'une forte demande mondiale en cas de résultats positifs, les industriels ont engagé un processus inédit de production avant même que ne s'achève l'évaluation clinique. Ce processus s'effectue avec l'aide des États à travers des pré-commandes de plusieurs millions de doses, comme l'a expliqué le professeur Jean-François Delfraissy devant la commission d'enquête462(*) : « s'agissant des vaccins, vous avez tous compris que nous sommes dans un modèle de construction vaccinal très différent du modèle habituel : de grands groupes pharmaceutiques, s'appuyant sur les recherches de start-up ou de grandes universités comme Oxford, ont décidé d'expérimenter un certain nombre de candidats vaccins, en suivant les phases 1, 2 et 3 habituelles, et de mettre en place, dans le même temps, les outils industriels permettant une production de vaccin à haut niveau. C'est du jamais vu. D'habitude, les industriels attendent les premiers résultats de leurs produits, vaccins ou médicaments, avant de s'engager dans un processus industriel. Ils prennent donc deux risques, mais demandent aux pays de les « financer » en passant commande de millions de doses, ce qui leur permet d'investir dans l'outil industriel. On a donc un nouveau modèle où l'élaboration d'un vaccin et l'outil industriel se construisent en même temps. »

À cette fin, le Gouvernement français a constitué au mois de mai un comité scientifique consacré aux vaccins, sous la responsabilité de la virologue Marie-Paule Kieny, qui en a détaillé la composition et les missions devant la commission d'enquête463(*) : « il est composé de onze spécialistes et experts pluridisciplinaires - immunologie, vaccinologie, éthique, recherche en milieu industriel, etc. Ainsi, trois de ces experts ont eu des fonctions élevées en recherche et développement dans l'industrie - aucun n'a actuellement de conflit d'intérêts. Ce comité a trois fonctions principales : assurer une veille scientifique, émettre des recommandations et conseiller le groupe de travail placé auprès du Premier ministre sur les négociations relatives aux réservations, pré-achats ou achats de vaccins. »

Au début du mois de juin, un consortium a été créé au niveau européen entre le France, les Pays-Bas, l'Italie et l'Allemagne, élargi ensuite à l'Espagne, la Pologne et la Suède. Ce consortium a conclu avec le laboratoire AstraZeneca un contrat d'intention de commandes de 300 millions de doses afin d'en disposer pour tout le territoire européen. En outre, la Commission européenne a été chargée d'organiser des comités d'experts dont la mission est de prospecter auprès des laboratoires en phase avancée de développement afin de se procurer, au niveau européen, un vaccin sûr et efficace dans les meilleurs délais464(*).

À fin novembre, la Commission européenne avait ainsi signé six accords de précommande de doses de vaccin auprès des entreprises pharmaceutiques AstraZeneca, Sanofi-GSK, Janssen Pharmaceutica NV, BioNTech-Pfizer, CureVac et Moderna465(*).

Lors des auditions conduites par la commission d'enquête, les scientifiques entendus ont fait part de nombreuses incertitudes sur la date à laquelle un vaccin pourrait être mis sur le marché et sur son efficacité, qui pourrait n'être que partielle dans un premier temps. Le professeur Delfraissy466(*) estimait ainsi que « dans un premier temps, on peut avoir un vaccin dont l'efficacité soit partielle. Ce premier candidat vaccin pourra être amélioré par la suite, puisque l'on progresse en marchant. J'ai voulu indiquer que l'on n'aurait pas forcément, dans ce premier trimestre de 2021, le vaccin idéal que nous attendons tous, qui permettrait d'éviter la transmission dans toutes les classes d'âge avec une efficacité de 99 %. On aura d'abord quelque chose d'incomplet. » Le professeur Bruno Lina recommandait en outre d'être prudent sur de potentiels résultats de la recherche vaccinale en indiquant à cet égard que « faire des effets d'annonce sur la vaccination alors que nous sommes encore en phase d'évaluation, c'est extrêmement risqué et irresponsable. Je ne peux pas vous promettre un vaccin disponible à court terme : il faudra attendre plusieurs mois voire plusieurs années pour avoir un vaccin utilisable. »467(*)

De premiers résultats sur l'efficacité de certains candidats vaccins ont néanmoins été rendus publics plus rapidement qu'attendu. Le 16 novembre, l'entreprise Moderna a fait part des résultats de l'essai de phase 3 pour son candidat vaccin, en précisant que son efficacité s'élevait à 94,5 %468(*). Les entreprises Pfizer et BioNTech ont indiqué le 18 novembre que leur candidat vaccin était efficace à 95 % contre la covid-19 dès 28 jours après l'administration de la première dose469(*). Le 23 novembre, les résultats communiqués par AstraZenaca font part d'une efficacité moyenne de 70 % de leur candidat vaccin470(*). Ces résultats permettent donc d'envisager le début de campagnes de vaccination dès la fin de l'année 2020.

Malgré des résultats positifs obtenus très rapidement, il semble nécessaire, face aux incertitudes qui persistent sur le déploiement des vaccins et leur efficacité à long terme, de poursuivre en parallèle la recherche sur les traitements, alors que l'épidémie a connu un rebond en Europe à l'automne 2020, et sur laquelle des efforts de coordination sont à engager.

B. UN MANQUE DE COORDINATION DES TRAVAUX DE RECHERCHE AUX CONSÉQUENCES NÉFASTES

1. Malgré les tentatives de coordination, une dispersion des travaux de recherche
a) Les initiatives pour coordonner les actions de recherche

Face au besoin de trouver une réponse thérapeutique rapide et à la mobilisation de moyens exceptionnels pour la recherche, une coordination des moyens et de travaux devait être assurée afin de maximiser les chances d'obtenir des résultats rapides et robustes.

C'est avec cette intention que l'OMS a initié l'essai Solidarity, comme l'a expliqué son directeur général lors d'une conférence de presse sur l'épidémie le 18 mars dernier471(*) : « De multiples petits essais utilisant des méthodologies différentes ýpourraient ne pas nous apporter les preuves claires et solides dont ýnous avons besoin pour savoir quels sont les traitements qui ýcontribuent à sauver des vies.ý L'OMS et ses partenaires organisent donc dans de nombreux pays ýune étude dans laquelle certains de ces traitements non testés sont ýcomparés les uns aux autres. Cette vaste étude internationale est conçue pour produire les ýdonnées fiables dont nous avons besoin, afin de nous montrer quels ýsont les traitements les plus efficaces. Nous avons appelé cette étude l'essai SOLIDARITY, l'essai clinique "de la ýsolidarité".ý L'essai SOLIDARITY prévoit des procédures simplifiées pour ýpermettre aux hôpitaux même surchargés de participer. » ýCe sont ainsi 500 hôpitaux qui ont participé à cet essai, répartis dans plus de 30 pays comme l'a rappelé l'OMS dans son communiqué du 15 octobre 2020.

En France, le président de la République a installé le 24 mars 2020 le Comité analyse recherche et expertise (CARE), composé de douze médecins et chercheurs sous la présidence du Pr Françoise Barré-Sinoussi, virologue et prix Nobel de médecine. Ce comité a pour objectif :

- d'éclairer les pouvoirs publics dans des délais très courts sur les suites à donner aux propositions d'approche innovantes scientifiques, technologiques et thérapeutiques formulées par la communauté scientifique française et étrangère pour répondre à la crise sanitaire du covid-19 et vérifier que les conditions de déploiement et de portage sont réunies ;

- solliciter la communauté scientifique pour faire des propositions sur des thématiques identifiées par les ministères chargés de la santé ou de la recherche.

Le travail d'identification des priorités de recherche effectué par le CARE a été réalisé en lien avec les institutions de recherche et s'est traduit par la production de dix-huit notes sur divers sujets dont la stratégie vaccinale, l'organisation des acteurs de la recherche pour affronter une crise ou les enseignements tirés de la crise sanitaire pour les enjeux de souveraineté nationale. Dans son travail d'analyse des propositions scientifiques, le CARE a reçu 563 propositions de projets scientifiques et informations sur des travaux et initiatives locales. Sur proposition du CARE, le ministère chargé de la recherche a ainsi apporté un soutien financier à vingt et un projets de recherche pour un montant de 4,7 millions d'euros472(*). Comme l'a indiqué le Pr Françoise Barré-Sinoussi lors de son audition par la commission des affaires sociales le 7 mai, le CARE a également permis d'orienter des promoteurs de projets vers les instances d'appels à projets qui ont été mises en place et de recommander des modalités de coordination entre projets similaires. Le CARE a suspendu ses travaux le 3 juillet 2020.

En outre, le consortium REACTing (REsearch and ACTion targeting emerging infectious diseases), rattaché à l'Inserm, a joué un rôle certain dans la coordination de la recherche en France. Ce consortium a été créé en 2013 par l'Inserm et ses partenaires d'Aviesan473(*) face à la multiplication des épidémies à travers le monde. Il rassemble des laboratoires et des équipes de recherche dans plusieurs disciplines afin de préparer et coordonner la recherche pour faire face aux crises sanitaires liées aux maladies infectieuses émergentes474(*).

À partir du mois de janvier 2020, les actions de REACTing dans le cadre de l'épidémie de covid-19 se sont déployées en quatre axes :

- effectuer une veille de la littérature scientifique sur l'épidémie afin d'informer la communauté scientifique, les professionnels de santé et les responsables publics sur les dernières connaissances scientifiques ;

- contribuer à l'harmonisation du recueil de données et des pratiques de la recherche ;

- accompagner le déploiement des travaux de recherche par le financement de projets ;

- coordonner et fédérer les acteurs de la recherche française.

En constituant un conseil scientifique consacré à la covid-19 dès le mois de janvier, REACTing a joué un rôle dans le lancement rapide des projets de recherche en France, en sélectionnant les projets éligibles aux fonds d'amorçage destinés à financer en urgence les premiers travaux de recherche sur la covid-19 à partir du mois de février. Après cette étape d'impulsion des travaux de recherche, les financeurs de la recherche en France ont pu prendre le relai, notamment l'ANR et le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC).

Ces instances ne sont toutefois pas parvenues à assurer une coordination satisfaisante des travaux de recherche en France depuis le début de l'épidémie. En effet, aucun acteur institutionnel ne dispose d'un pouvoir de régulation des travaux de recherche en période de crise. L'installation du CARE, qui avait un rôle d'information et de conseil, n'a pas permis de résoudre cette difficulté. En outre, les actions menées par REACTing, qui fédère les principaux instituts de recherche en France, n'ont pas empêché une multiplication des études qui a dispersé les moyens et l'inclusion des patients.

b) Des études multiples dispersant les financements et les patients inclus

Malgré les appels à projets et les tentatives de coordonner l'effort de recherche en France, l'ampleur de l'épidémie a conduit au développement, en ordre dispersé, d'un grande nombre de travaux de recherche. En effet, certains laboratoires et hôpitaux ont financé sur leurs fonds propres des études qui n'avaient pas été retenues par les appels à projets, contribuant ainsi au morcellement des travaux de recherche. C'est ce dont a fait part le Pr Dominique Costagliola devant la commission d'enquête475(*) : « chaque hôpital peut être promoteur d'une étude et personne n'a le pouvoir de lui dire non, même s'il n'a pas de financement dédié. Donc personne n'a régulé le développement des travaux de recherche. J'ai participé à l'évaluation des projets dans le cadre de l'appel à projets Flash Covid-19. Dans le comité que je présidais, nous avions quatre projets qui voulaient tester la même molécule et personne n'avait le pouvoir de les coordonner. » Le Pr Florence Ader, auditionnée par la commission des affaires sociales le 6 mai, a ainsi qualifié cette situation « d'épidémie de recherche ».

Faute de coordination suffisante, de nombreuses études se sont concentrées sur l'évaluation des mêmes molécules et ces travaux concurrents ont donc eu de plus grandes difficultés à inclure des patients. C'est ce qu'a regretté le Pr Florence Ader devant la commission des affaires sociales : « je trouve peu judicieux d'avoir initié 30 ou 40 études qui ne concerneront qu'une dizaine de patients chacune plutôt que de s'être accordé sur un nombre limité d'études mais avec un plus grand échantillon de patients. La robustesse des résultats produits n'est pas suffisante, alors même que ces études ont obtenu des financements. J'irais même jusqu'à dire que le principe d'une étude à large public s'imposait. »

Constatant les difficultés d'inclusion de patients dans les essais cliniques, les ministres chargés de la santé et de la recherche ont demandé à la fin du mois de mai au Professeur Patrick Rossignol de formuler des propositions visant à améliorer à court terme l'organisation des essais thérapeutiques et à optimiser les inclusions de patients476(*). La lettre de mission des ministres, adressée le 25 mai au Pr Rossignol, indique notamment que « malgré un flux de patients entrants encore significatif, le nombre des inclusions a significativement baissé ces derniers jours. » Le rapport du Pr Rossignol, remis aux ministres le 7 juin 2020, constate que la somme des inclusions nécessaires à la réalisation des 98 essais de catégorie 1 (RIPH 1) alors autorisés serait de 34 243 si ces études devaient aller à leur terme. Le rapport explique ainsi que « quel que soit le scenario de poursuite de l'épidémie, ces objectifs de recrutement apparaissent irréalistes et certainement contre-productifs étant donnée la compétition inter-études dont certaines sont, de surcroit possiblement, redondantes, et certaines désuètes scientifiquement. »

Les difficultés d'inclusion ne s'expliquent pas que par une forme de concurrence entre les différents essais et études conduits. En effet, la communication sur les effets positifs de certains traitements, malgré l'absence de données scientifiques incontestables, a parfois perturbé ou freiné l'inclusion de patients, convaincus de l'efficacité d'un traitement. Ainsi, les services du ministère de la santé ont indiqué aux rapporteurs que des patients ont refusé de participer à un essai quand d'autres ont exigé d'être inclus dans un essai ou un bras d'essai testant un traitement précis, en particulier l'hydroxychloroquine.

Les difficultés d'inclusion des patients ont même concerné les essais de grande ampleur, en particulier l'essai Discovery. Bien que soulignant que l'essai avait pu recruter rapidement des patients dès le début de l'épidémie, les services du ministère de la santé ont fait part de difficultés pour la montée en charge de l'essai en raison, d'une part, de la baisse bienvenue du nombre de patients atteints par la covid-19. Le professeur Ader avait d'ailleurs indiqué lors de son audition par la commission des affaires sociales le 6 mai que « le confinement a fonctionné, ce dont nous pouvons nous réjouir, si bien que la moindre affluence des malades dans les hôpitaux qui en résulte explique que nous incluons désormais peu de patients en France à l'heure actuelle ». D'autre part, ils ont fait état de l'impossibilité d'inclure de nombreux patients qui avaient déjà bénéficié d'un traitement par hydroxychloroquine avant leur admission à l'hôpital. Enfin, la lente montée en charge de l'essai a été liée aux difficultés réglementaires d'inclure des patients d'autres pays européens comme le voulait le projet Discovery à son lancement. C'est ce qu'a expliqué le professeur Yazdan Yazdanpanah devant la commission d'enquête477(*) : « depuis le mois de mai, plusieurs pays nous ont rejoints et il est vrai que les choses ont pris du temps. Le premier pays était le Luxembourg, le deuxième la Belgique, le troisième l'Autriche et le quatrième le Portugal. [...] Pour l'instant, nous avons 916 participants hors de France. Mais nous participons à la dynamique de Solidarity. »

Le HCSP a ainsi regretté cette absence de coordination dans son rapport du 23 juillet 2020 relatif à l'actualisation de la prise en charge des patients atteints de covid-19 : « le HCSP regrette l'absence de coordination des essais entrepris au niveau national ; en effet, en l'absence d'axe directeur et de questions prioritaires clairement posées, il existe de multiples essais concurrentiels n'ayant pu chacun atteindre l'effectif cible pour permettre une conclusion ».

2. Les conséquences néfastes de la dispersion : affaiblissement des travaux de recherche et revirements sur la stratégie thérapeutique
a) Concurrence, contradictions et illisibilité de la recherche

La multiplication des travaux de recherche au niveau national et international a conduit à une concurrence entre les différents travaux qui a nourri une course à la publication de résultats, parfois contradictoires. Ces contradictions ont largement été mises en lumière par les médias, dans un contexte où la recherche d'un traitement est très attendue par la population, avec parfois la mise sur le même plan d'études à la robustesse très variable.

Face à l'inflation de la production de littérature scientifique, les auteurs et les revues scientifiques ont été incités à communiquer rapidement des résultats au risque de faire état de conclusions hâtives. Cette course à la publication a pu conduire à la communication de résultats contradictoires et peu robustes scientifiquement, comme témoigne la publication de l'étude sur l'hydroxychloroquine parue dans la revue The Lancet le 22 mai 2020.

L'étude publiée dans la revue The Lancet le 22 mai 2020 par Mehra et autres
sur l'administration d'hydroxychloroquine

L'étude publiée par The Lancet est une étude observationnelle théoriquement basée sur des données d'hospitalisation de plus de 96 000 patients pris en charge dans 671 hôpitaux et répartis sur six continents. Elle concluait à une surmortalité des patients atteints de covid-19 traités par hydroxychloroquine seule ou associée à de l'azythromycine.

Des doutes ont été formulés par de nombreux chercheurs et cliniciens suite à la parution de cet article quant aux données sources et à l'analyse effectuée par l'étude. Le 30 mai, la revue The Lancet a fait part d'erreurs dans l'analyse des données recueillies, tout en estimant que les conclusions de l'étude n'étaient pas remises en cause. The Lancet a ensuite retiré cet article le 4 juin, à la demande de trois de ses auteurs au motif qu'ils n'avaient pas été en mesure de vérifier de manière indépendante la validité des données et des analyses de l'étude car l'entreprise de données de santé impliquée dans l'étude aurait refusé de leur transmettre les données complètes.

Lors de son audition par la commission d'enquête, le professeur Dominique Costagliola478(*) a fait état des lacunes de cette étude dont la publication a été motivée par une concurrence dans le secteur de la recherche pendant la crise : « Il faut être conscient que l'un des objectifs des revues de recherche scientifique est de produire des publications. S'agissant de l'affaire du Lancet, il y a eu de vraies lacunes d'analyse et je ne comprends pas comment les erreurs de l'étude ne sont pas apparues au moment du reviewing. Les taux de mortalité de pays très différents ont été comparés, avec l'application de traitements standards différents. Ils n'étaient pas compétents, ni sur le plan méthodologique, ni sur le plan clinique. Donner la moyenne des doses administrées n'avait en outre pas de sens. Cet article est donc paru parce qu'on voulait faire de la “news”, les revues y sont sensibles. »

Source : Réponses aux questionnaires des rapporteurs et comptes rendus des auditions

La communication rapide de premiers résultats par les investigateurs de l'essai Corimuno-19 a également fait l'objet de critiques. Après l'analyse de résultats intermédiaires qui suggéraient une potentielle efficacité du tocilizumab sur les patients inclus dans l'essai, l'AP-HP a tenu à communiquer ces informations le 27 avril 2020. Le comité de surveillance de l'essai a alors démissionné, faisant part de son désaccord sur cette communication. L'AP-HP a ensuite décidé de nommer un nouveau comité de surveillance au début du mois de mai. Ce désaccord a été explicité par le professeur Dominique Costagliola479(*), qui était membre du premier comité de surveillance : « sur la communication de l'étude Corimuno-19, conduite par l'AP-HP, le comité indépendant n'a sans doute pas bien agi. Le rôle du comité indépendant doit être d'éviter que l'investigateur de la recherche ne s'emballe, notamment avec de premiers résultats. Or, en l'espèce, ils ont continué à dire qu'ils avaient bien fait, donc j'ai démissionné. »

En outre, afin de faire part de résultats dans des délais contraints, de nombreux chercheurs ont eu recours à des prépublications. Les services du ministère de la santé ont fait état, à la mi-juillet, de plus de 70 000 articles scientifiques disponibles sur la covid-19, témoignant d'une mobilisation exceptionnelle de la communauté scientifique. Dans ce corpus, plus de 9 500 articles ont été publiés sur des serveurs de prépublication. Habituellement cantonnées à la communauté scientifique, l'écho de ces publications a été bien plus large dans le contexte pandémique, certaines étant largement diffusées sur les réseaux sociaux. En outre, si les plateformes reconnues de prépublications ont des filtres assurant un certain niveau de qualité aux documents publiés, certaines études ont été mises en ligne sur des plateformes de partage libre de contenu, sans aucune garantie sur leur fiabilité.

Dès lors de nombreuses études ont été rendues publiques alors qu'elles présentaient des niveaux de qualité et de robustesse scientifique très variables. En effet, nombre de travaux ont été menés sur la base d'observations des effets d'un traitement, sans groupe de contrôle et sur de petits échantillons de patients, quand d'autres essais cliniques étaient effectués de façon randomisée, contrôlée et multicentrique. Or les résultats de ces études, parfois contradictoires, ont souvent été mis sur le même plan, en particulier dans les médias, sans que les prises de parole des scientifiques ne contribuent à apaiser ces contradictions, bien au contraire. Il ressort pourtant des éléments rassemblés par vos rapporteurs que la quasi-totalité des scientifiques s'accorde sur le fait que si aucun type d'étude n'est a priori exempt de potentiels biais méthodologiques risquant d'affaiblir la robustesse de ses résultats, le recours à un groupe de contrôle, le tirage au sort des patients ou encore l'ampleur de l'échantillon de patients sont autant d'éléments contribuant à la solidité d'une étude.

Au total, une cacophonie scientifique s'est installée, rendant la recherche scientifique relativement illisible. C'est ce dont a fait part le HCSP dans ses réponses apportées aux questions des rapporteurs : « les résultats contradictoires sont en effet très perturbants et brouillent le discours scientifique et contribuent au climat de défiance. La taille réduite d'un effectif réduit la probabilité qu'un résultat significatif reflète un effet réel, et augmente le risque de résultat surestimé et non reproductible. Le principe derrière la taille de l'échantillon s'appelle la puissance de l'étude. »

Une analyse critique et une hiérarchisation des études thérapeutiques a pourtant été effectuée par le HCSP dans le cadre de l'élaboration de ses recommandations, avec l'aide de méthodologistes. Ainsi, l'analyse critique effectuée au mois de juillet par le HCSP a permis, parmi plusieurs milliers de publications disponibles, d'identifier 402 documents uniques. Au sein de ce corpus, 360 publications ont été rejetées en raison de leur nature (éditoriaux, opinions, pronostics, simulations, doublons, etc.) ou pour défaut méthodologique (petite taille, schéma non comparatif ou inadapté). Le HCSP a ainsi concentré son analyse sur 42 études considérées comme fiables480(*). Malheureusement, les recommandations du HCSP, fondées sur cette analyse approfondie, n'ont pas été assez mises en avant face à la prolifération de la parole scientifique. Dans ce contexte, le HCSP a même fait le choix de ne pas communiquer auprès du grand public sur ses travaux, pour des raisons expliquées par le Pr Franck Chauvin, président du HCSP, lors de son audition par la commission d'enquête481(*) : « Il nous a en effet fallu réagir à des propos scientifiques d'individus isolés, alors que ce n'est pas du tout la mission d'un organisme sanitaire indépendant. Dans ce contexte-là, la communication nous semblait plus délétère que bénéfique et nous nous sommes donc astreints à la discrétion. »

b) Les revirements des autorités sanitaires sur la stratégie thérapeutique

Dans ce contexte où aucun traitement n'était disponible face à une maladie émergente et face à la cacophonie scientifique, les autorités sanitaires ont élaboré une stratégie thérapeutique hésitante et marquée par des revirements pendant les premiers mois de la crise.

C'est sur la base de premières données indiquant de potentiels effets favorables de l'association lopinavir/ritonavir et de l'hydroxychloroquine que le Gouvernement a autorisé leur administration à titre compassionnel chez des patients hospitalisés, par le décret du 25 mars 2020482(*). Concernant les antirétroviraux lopinavir/ritonavir, le HCSP avait indiqué dans son avis du 23 mars relatif aux recommandations thérapeutiques que ce traitement pouvait avoir un effet favorable lorsqu'il était administré dans un délai limité483(*). Plusieurs études sont parues sur l'opportunité d'administrer de l'hydroxychloroquine et c'est sur cette base que l'IHU Méditerranée Infection a fait le choix dès le mois de mars d'administrer ce traitement aux patients malades484(*). Le professeur Didier Raoult, directeur de cet IHU, a expliqué devant la commission d'enquête les effets observés de ce traitement, associé à l'azithromycine485(*) : « nous avons proposé tout de suite des essais thérapeutiques d'hydroxychloroquine, imitant ce qui avait été fait en Chine, et selon des posologies dont nous sommes familiers. Cet essai thérapeutique a toujours été à un seul bras, et, à l'époque, il a été validé par le CPP. Nous y avons ajouté de l'azythromycine - cela fait partie de la pratique clinique -, dont on savait par ailleurs que c'était un antiviral pour les virus ARN, et nous avons eu la surprise de voir que la charge virale diminuait à une vitesse spectaculaire. Nous avons tout de suite prévenu le ministère. » Le HCSP avait également indiqué dans son avis du 23 mars 2020 que l'hydroxychloroquine pouvait être prescrite pour les formes graves sur des patients hospitalisés après décision collégiale des médecins.

Toutefois, les données de pharmacovigilance rassemblées par l'ANSM, en lien avec le réseau national des centres de pharmacovigilance, ont conduit à considérer que la balance bénéfice/risque était défavorable pour l'administration de ces traitements en dehors des essais cliniques486(*). En outre, le HCSP dans son avis du 24 mai 2020 a considéré que les données disponibles ne permettaient pas d'apporter la preuve d'un bénéfice de l'hydroxychloroquine et qu'il existait des risques de toxicité cardiaque, particulièrement en association avec l'azithromycine.

Le Gouvernement a donc abrogé le 26 mai le décret autorisant l'administration de ces traitements487(*).

Modifications des dispositions réglementaires
sur les prescriptions d'hydroxychloroquine et de lopinavir/ritonavir

 Article 1er du décret n° 2020-314 du 25 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

« Par dérogation à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, l'hydroxychloroquine et l'association lopinavir/ritonavir peuvent être prescrits, dispensés et administrés sous la responsabilité d'un médecin aux patients atteints par le covid-19, dans les établissements de santé qui les prennent en charge, ainsi que, pour la poursuite de leur traitement si leur état le permet et sur autorisation du prescripteur initial, à domicile [...]. La spécialité pharmaceutique PLAQUENIL(c) et les préparations à base d'hydroxychloroquine ne peuvent être dispensées par les pharmacies d'officine que dans le cadre d'une prescription initiale émanant exclusivement de spécialistes en rhumatologie, médecine interne, dermatologie, néphrologie, neurologie ou pédiatrie ou dans le cadre d'un renouvellement de prescription émanant de tout médecin. »

 Décret n° 2020-337 du 26 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

Ce décret vient compléter les dispositions précitées pour préciser que les prescriptions d'hydroxychloroquine et de lopinavir/ritonavir « interviennent, après décision collégiale, dans le respect des recommandations du Haut Conseil de la santé publique et, en particulier, de l'indication pour les patients atteints de pneumonie oxygéno-requérante ou d'une défaillance d'organe. »

 Ces dispositions sont abrogées par le décret n° 2020-630 du 26 mai 2020 modifiant le décret n° 2020-548 du 11 mai 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

 L'arrêté du 26 mai 2020 complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire reprend toutefois les dispositions relatives aux restrictions de dispensation d'hydroxychloroquine.

Des contradictions sont également apparues sur l'opportunité d'administrer aux patients la spécialité remdesivir. Le 3 juillet, l'agence européenne des médicaments (EMA) a émis un avis favorable à une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnelle en Europe, sur la base d'études montrant une réduction significative du délai médian de résolution de la maladie chez les patients traités par remdesivir488(*). Il a été considéré que dans un contexte pandémique, la réduction du délai de résolution de la maladie pouvait présenter un bénéfice pertinent489(*). Le 15 juillet, l'ANSM a octroyé pour ce médicament une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) de cohorte. Suite à ces autorisations, l'entreprise Gilead, qui produit ce médicament, a sollicité la commission de transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) pour son remboursement. Après que la commission a transmis son projet d'avis au laboratoire Gilead, ce dernier a décidé de retirer sa demande de remboursement du remdesivir. Comme l'indique la HAS dans son communiqué du 17 septembre dernier490(*) : « à l'issue de son évaluation, la HAS considère que l'accès au remboursement n'est justifié que dans une population plus restreinte que celle de l'AMM [...] Le service médical rendu est jugé faible compte tenu des données actuelles préliminaires qui montrent une réduction globale de 4 jours du délai de rétablissement clinique du patient (11 jours au lieu de 15) par rapport au placebo, et en complément des soins de support, ce qui est de pertinence clinique discutable. » Par ailleurs, alors que l'essai Solidarity a conclu le 15 octobre dernier que le remdesivir ne semblait pas avoir d'efficacité contre la covid-19, la Food and Drug Administration, l'agence américaine du médicament, a accordé, le 22 octobre, une autorisation permanente au remdesivir pour les malades hospitalisés491(*).

Bien que ces revirements apparaissent inévitables à mesure que les données scientifiques évoluent sur le virus, ils ont contribué à brouiller la stratégie thérapeutique auprès des professionnels de santé et de la population. À cela s'ajoutent les vives critiques émises par de nombreux médecins sur les restrictions apportées par le Gouvernement à la liberté de prescription, afin de réguler l'administration de ces traitements, en particulier l'hydroxychloroquine, au regard des potentiels effets secondaires et pour prévenir tout risque de rupture d'approvisionnements pour les patients habituellement traités par ces médicaments.

Saisi à plusieurs reprises sur la légalité de ces restrictions, le Conseil d'État a considéré que le Gouvernement était fondé à prendre de telles mesures au regard des données scientifiques disponibles et des prérogatives dont dispose le Gouvernement, en particulier le ministre chargé de la santé en période d'état d'urgence sanitaire492(*).

c) L'administration de traitements non autorisés en dehors des protocoles de recherche

Alors que s'opéraient ces revirements sur les recommandations thérapeutiques, liés aux évolutions et aux contradictions des travaux de recherche, les professionnels de santé se trouvaient face à des patients dont il fallait assurer la prise en charge. Au-delà de la seule prescription de paracétamol pour atténuer certains symptômes de la maladie, plusieurs professionnels de santé ont plaidé pour l'administration de traitements dès lors qu'ils pouvaient présenter un potentiel effet bénéfique, et ce en dehors des protocoles de recherche, au motif qu'il fallait avant tout traiter les patients et qu'on ne pouvait les laisser sans solution.

Or, l'administration de médicaments en dehors de leur autorisation de mise sur le marché (AMM) n'est possible que dans des cas précis. Elle l'est, tout d'abord, dans le cadre de travaux de recherche soumis à autorisation d'un CPP et, pour les essais cliniques, de l'ANSM. Les protocoles de recherche permettent ainsi d'offrir aux patients inclus des garanties éthiques et de sécurité. Elle l'est également lorsque l'ANSM délivre une autorisation temporaire d'utilisation ou une recommandation temporaire d'utilisation pour un médicament ou lorsque des dispositions réglementaires le permettent. Elle l'est enfin de façon restreinte et encadrée par la loi lorsqu'il n'existe pas d'alternative médicamenteuse appropriée et sous réserve que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, de recourir à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient493(*).

Le docteur Jean-Marcel Mourgues, vice-président du Conseil national de l'ordre des médecins, a rappelé l'intérêt de ce cadre légal pour la sécurité des patients, lors de son audition par la commission d'enquête494(*) : « la liberté de prescription doit être assortie d'un cadre qui est généralement celui de thérapeutiques validées ne mettant pas en danger la vie d'autrui, tout en sachant que les patients, que l'on appelle communément les usagers de la santé, confient en quelque sorte au médecin le choix éclairé d'une thérapeutique, les patients n'ayant bien évidemment pas la connaissance pour faire le tri entre telle ou telle thérapeutique. C'est inscrit dans le code de santé publique et n'est nullement nouveau. En revanche, ce qui est nouveau, c'est la situation inédite de cette pandémie brutale, pour laquelle nous n'avions pas de thérapeutique éprouvée. Pour autant, cela n'est pas suffisant pour que les médecins s'affranchissent des garanties de sécurité qu'ils doivent apporter aux patients. »

C'est dans le cadre des possibilités offertes par la loi pour administrer un traitement hors AMM en l'absence d'alternative thérapeutique que l'IHU Méditerranée Infection a développé son protocole de traitement à base d'hydroxychloroquine associée à de l'azithromicyne. À la suite de la prépublication le 27 mars sur le site de l'IHU d'une étude observationnelle relative à l'administration de l'association hydroxychloroquine et azithromycine sur des patients atteints de covid-19, l'ANSM a sollicité l'IHU afin d'obtenir des éclaircissements sur la nature de ces travaux, qui n'avaient pas fait l'objet de l'autorisation d'un CPP. La direction de l'IHU a indiqué à l'ANSM que cette étude était observationnelle et présentait un caractère rétrospectif. Elle compilait des données issues du traitement de patients par hydroxychloroquine et azithromycine qui avaient été avertis du caractère « hors AMM » de ce traitement. Elle indique que le comité d'éthique de l'IHU avait émis un avis favorable et que, compte tenu de la nature rétrospective de cette étude, celle-ci ne nécessitait pas d'autorisation d'un CPP, n'entrant pas dans le champ de la loi « Jardé ». L'ANSM a toutefois tenu à informer le procureur de la République de Marseille et le Conseil national de l'ordre des médecins de ces échanges495(*).

Par ailleurs, le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) a publié le 22 avril un communiqué pour alerter sur le fait que plusieurs médecins faisaient état dans les médias de « protocoles de traitements » contre la covid-19 sans que ceux-ci ne se rattachent à des protocoles de recherche496(*). Les conseils départementaux de l'ordre ont ainsi sollicité les médecins concernés afin de recueillir leurs explications. Le Conseil national a rappelé à cette occasion la nécessité d'appliquer strictement la législation encadrant la recherche clinique et l'administration de traitements hors AMM, qualifiant ces agissements de « dérives ». Par la suite, le Conseil national de l'ordre des médecins et le Conseil national de l'ordre des pharmaciens ont publié, le 7 septembre 2020, une fiche mémo à destination des professionnels de santé sur la prescription et la délivrance de médicaments hors AMM497(*).

Comme l'a rappelé le docteur Jean-Marcel Mourgues, vice-président du CNOM, devant la commission d'enquête498(*) : « quantité de confrères ne comprennent pas non plus que la liberté de prescription puisse s'assortir des règles qui, jusqu'à présent, ont garanti la sécurité des patients. La brutalité de cette pandémie nous a plongés dans une situation inédite : force est de constater que, sur le plan thérapeutique, nous avons été désarmés. Cela introduit des réflexions fondamentales qui doivent être davantage approfondies. Il n'est absolument pas dans notre intention de fracturer tant la communauté française que celle des médecins ; il s'agit bien plus d'édicter des principes garantissant la sécurité à laquelle nos patients ont le droit le plus absolu. »

Ces constats sont corroborés par les données sur l'usage des médicaments en ville pendant l'épidémie, agrégées par le GIS EPIPHARE499(*). Dans son point de situation du 9 juin 2020500(*), il a fait part d'un hausse des prescriptions d'hydroxychloroquine pendant les premières semaines de confinement : « le nombre de personnes avec délivrance sur ordonnance de chloroquine ou d'hydroxychloroquine a fortement augmenté, particulièrement en Île-de-France et en Provence-Alpes-Côte d'Azur : à partir de la fin février pour la chloroquine, avec un pic le 27 février atteignant 450 personnes ; cela faisait suite à la médiatisation le même jour sur YouTube par le professeur Didier Raoult de ce traitement potentiel de la covid-19. Les délivrances d'hydroxychloroquine ont été plus tardives et plus massives que celles de chloroquine. Ainsi un pic de délivrance sur ordonnance a été atteint le 18 mars avec près de 5 000 personnes avec délivrance d'hydroxychloroquine le même jour pour le seul régime général. Ce pic concernait surtout des personnes déjà traitées par hydroxychloroquine pour des pathologies de type lupus ou polyarthrite rhumatoïde (stockage par peur de manquer après les annonces médiatiques d'un potentiel effet de l'hydroxychloroquine mais aussi des traitements débutés en lien avec la covid-19). Nous estimons à environ 41 000 le nombre de personnes supplémentaires ayant acquis sur ordonnance un traitement d'hydroxychloroquine (ou plus rarement de chloroquine) sur les semaines 12 à 19 par rapport à l'attendu. Dès la fin mars et jusqu'à mi-avril les initiations de traitements sur prescription de chloroquine et d'hydroxychloroquine ont été réduites. »

Consommation de chloroquine (CQ) et d'hydroxychloroquine (HCQ)
durant les semaines de mars à mai 2020 :
comparaison entre le nombre d'utilisateurs observés et attendus

 

CQ/HCQ

Association CQ/HCQ et Azithromycine

S10
2 - 8 mars

+ 21,1 %

+ 21,3 %

S11
9 - 15 mars

+ 9,5 %

+ 32,3 %

S12
16 - 22 mars

+ 61,9 %

+ 564,9 %

S13
23 - 29 mars

+ 145,1 %

+ 7 334,8 %

S14
30 mai - 5 avril

+ 52,9 %

+ 1 735,6 %

S15
6 - 12 avril

+ 8,8 %

+ 437,1 %

S16
13 - 19 avril

+ 15,0 %

+ 212,2 %

S17
20 - 26 avril

+ 8,3 %

+ 173,9 %

S18
27 avril - 30 mai

+ 8,3 %

+ 173,9 %

S19
4 - 10 mai

- 3,3 %

+ 118,7 %

S20
11 - 17 mai

- 24,4 %

+ 85,0 %

Source : GIS EPIPHARE, juin 2020

Dès lors, il apparaît nécessaire d'assurer une meilleure régulation des prescriptions hors AMM lors d'une épidémie pour laquelle aucun traitement n'est disponible afin de protéger aussi bien les patients, en leur offrant des garanties de sécurité sur les traitements, que les soignants qui font face dans ce contexte à une pression de la société pour apporter une réponse thérapeutique aux malades. Sans remettre en cause la liberté de prescrire, déjà encadrée par la loi, il pourrait être utile de renforcer la traçabilité des prescriptions hors AMM en période de crise sanitaire, en particulier dans la médecine de ville, afin d'améliorer la surveillance d'éventuels effets indésirables.

Proposition n° 17 : en période de crise sanitaire, mettre en place une remontée d'informations sur les prescriptions hors AMM par l'intermédiaire des systèmes d'information utilisés par les prescripteurs de ville

3. Assurer une meilleure coordination des travaux de recherche

Les difficultés constatées en France en matière de recherche sont en partie liées aux fragilités structurelles du secteur, du fait de la diminution des moyens accordés à la recherche depuis plusieurs années et du morcellement des structures chargées de la recherche médicale. Néanmoins, une meilleure coordination aurait pu être assurée pour concentrer ces moyens dans le cadre de projets de recherche plus largement partagés par les différents acteurs français.

À cet égard, le Royaume-Uni a déployé un effort de recherche de façon bien mieux coordonnée, comme en témoigne la conduite de l'essai Recovery, promu par l'université d'Oxford à partir du mois d'avril. Il s'agit d'un essai randomisé, multicentrique et adaptatif défini comme l'un des trois essais de priorité nationale par le National Health Service. Il a été constitué en six bras de traitement :

- groupe de contrôle traité par le standard de soins ;

- standard de soins + lopinavir/ritonavir ;

- standard de soins + hydroxychloroquine ;

- standard de soins + azithromycine ;

- standard de soins + dexamethasone.

Deux autres traitements ont par la suite été ajoutés dans cet essai : l'utilisation du plasma de patients convalescents et le tocilizumab.

Le 25 juin, les promoteurs de cet essai ont annoncé avoir recruté plus de 11 800 patients au Royaume-Uni dans 176 centres. Cette différence d'effectif par rapport à l'essai Discovery s'explique tout d'abord par le fait que cet essai a été défini par les autorités britanniques comme un essai de haute priorité nationale, lui ayant permis d'inclure des patients dans de nombreux centres. Le gouvernement britannique a informé tous les médecins du lancement de l'étude afin d'en faire un essai d'ampleur.

En outre, les procédures de contractualisation et d'inclusion des patients ont été simplifiées pour faciliter le déploiement de l'essai. Par exemple, Recovery ne recueille pas des données détaillées sur les effets secondaires, et ne collecte pas de données biologiques ou virologiques. Le déploiement de l'essai a également été facilité par le fait que la période d'admission de patients dans les hôpitaux a été plus étendue au Royaume-Uni qu'en France501(*).

L'essai a mis fin à trois bras suite aux recommandations de son comité indépendant de surveillance :

- hydroxychloroquine le 5 juin, pour futilité502(*) ;

- lopinavir/ritonavir le 29 juin, pour futilité ;

- dexaméthasone le 16 juin, pour efficacité, montrant une baisse de la mortalité à 28 jours significative503(*).

Une démarche similaire aurait pu être conduite en France, en désignant un nombre limité d'essais comme priorités nationales et en diffusant cette information auprès des professionnels de santé, notamment des CHU, afin qu'ils participent de façon coordonnée à l'effort de recherche. Il apparait nécessaire à l'avenir que les ministères chargés de la santé et de la recherche assurent la définition de travaux prioritaires, en liens avec les acteurs de la recherche et concentrent les financements exceptionnels mobilisés en cas de crise sur les acteurs participant à ces travaux prioritaires.

Proposition n° 18 :  en période de crise, flécher les financements exceptionnels alloués à la recherche sur de grands essais prioritaires et multicentriques afin de mieux coordonner les travaux de recherche sur le territoire

En outre, la réponse de la recherche à une épidémie doit être préparée en amont des crises sanitaires, dans le cadre d'une surveillance des maladies émergentes et infectieuses par les laboratoires de recherche médicale. Les différentes structures assurant ces travaux de surveillance et de recherche au long cours gagneraient à échanger davantage et à mieux se structurer, notamment pour pouvoir agir de façon coordonnée lors de la survenue d'une épidémie. C'est l'objectif du consortium REACTing, créé en 2013, mais qui n'a que partiellement assuré cette mission depuis le début de la crise. Afin de renforcer ses moyens et sa capacité de coordination, une réflexion pourrait être engagée pour rapprocher ce consortium de l'agence nationale de la recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS), agence autonome de l'Inserm, créée en 1988, et dont la mission est de fédérer, coordonner, animer et financer toute la recherche publique sur le sida et les hépatites virales B et C en France504(*).

Proposition n° 19 : rapprocher le consortium REACTing de l'ANRS pour renforcer les moyens et le pilotage de la recherche en maladies émergentes et infectieuses

Ce rapprochement permettrait de créer une structure dédiée à la recherche en maladies infectieuses, comme le recommande le Pr Yazdan Yazdanpanah, responsable de REACTing. Il adapterait ainsi les structures de recherche aux évolutions des maladies émergentes à risque épidémique à travers le monde.

TROISIÈME PARTIE :
LA STRATÉGIE « TESTER - TRACER - ISOLER »
À L'ÉPREUVE DES FAITS

I. TESTER PLUS, TESTER MIEUX : UNE POLITIQUE EN QUÊTE D'EFFICACITÉ

Si lors de la gestion des premiers foyers localisés de circulation du virus la stratégie « tester-tracer-isoler » visant à casser les chaînes de contamination a été mise en place avec une certaine efficacité, la parcimonie des tests disponibles au moment du pic épidémique a été, avec le problème criant de la pénurie de masques - quoique dans une moindre mesure -, au coeur des débats du printemps et n'a pas rendu possible, comme dans la plupart des pays, la poursuite de cette stratégie.

Dans un second temps, la forte montée en puissance de la capacité diagnostique s'est heurtée à la question de son organisation : au-delà des objectifs ambitieux affichés - et atteints - en termes de nombre de tests réalisés, c'est l'efficience d'une politique peinant à identifier sa cible et ses priorités et à s'inscrire dans une prise en charge globale qui concentre les interrogations et, à la veille de la « deuxième vague », remet en question la capacité à la freiner.

A. LE TEMPS DE LA PARCIMONIE : ENTRE MANQUE D'ANTICIPATION, CONTRAINTES TECHNIQUES ET PESANTEURS ORGANISATIONNELLES, UNE MONTÉE EN CHARGE LENTE DES CAPACITÉS À TESTER

1. Un déploiement hésitant et laborieux : le « retard à l'allumage » de la politique de tests dans un contexte de fortes tensions sur les approvisionnements
a) La conception précoce d'une technique de détection des cas initialement destinée aux seuls laboratoires hospitaliers

 Quelques jours après le partage par les autorités chinoises - le 11 janvier 2020 - de la séquence complète du génome du SARS-CoV-2, le centre national de référence (CNR) des virus des infections respiratoires (dont la grippe) de l'institut Pasteur, à l'instar d'autres équipes internationales (comme celles de l'hôpital La Charité à Berlin), met en place mi-janvier une technique de détection du virus par RT-PCR (cf. encadré).

La technique de détection du SARS-CoV-2 par RT-PCR

La réaction de RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction), est un test nucléotidique ou test moléculaire qui permet de détecter la présence dans un prélèvement biologique de l'ARN du virus.

Ce test a été le premier disponible pour diagnostiquer le SARS-CoV-2 car il peut être rapidement développé sur la base de la séquence du virus.

Il comporte une première étape d'extraction de l'ARN du virus qui est ensuite transformé en ADN par une enzyme transcriptase réverse (RT). Cette enzyme prend l'ARN comme modèle pour synthétiser une séquence d'ADN dit complémentaire (ADNc). L'ADNc du virus, si celui-ci est présent dans le prélèvement, est ensuite fortement amplifié par une réaction de polymérase en chaîne (PCR) quantitative.

Cette réaction a lieu en trois phases : une dénaturation de l'ADNc par chauffage pour séparer les deux brins qui le composent, une hybridation des amorces aux extrémités de la séquence recherchée, puis une élongation grâce à l'action d'une enzyme ADN polymérase. Les amorces sont des séquences d'ADN simple brin spécifiques du virus. Ce sont elles qui garantissent la spécificité de la réaction d'amplification. Seuls les brins d'ADNc fixant ces amorces sont amplifiés.

La durée d'un cycle de PCR est de l'ordre d'une minute. Il est répété pour obtenir une multiplication de la séquence d'ADN cible. C'est cette phase d'amplification qui confère au test RT-PCR une très haute sensibilité.

Le test doit être réalisé en laboratoire et nécessite un matériel sophistiqué. En fonction de son automatisation, il prend entre trois et six heures (déballage et étiquetage des échantillons, inactivation du virus, extraction de l'ARN, RT-PCR, validation...). Un résultat n'est donc souvent disponible qu'en 24 heures.

Sa fiabilité dépend de nombreux facteurs, en premier la qualité du prélèvement. Celui-ci doit être réalisé assez profondément dans les cavités nasales du patient à l'aide d'un grand coton-tige ou écouvillon (prélèvement naso-pharyngé). Il a cependant été observé que le virus pouvait être indétectable dans les voies respiratoires supérieures, mais présent dans les poumons. En conséquence, on estime que la fiabilité du test RT-PCR, malgré sa très haute spécificité (? 100 %) et sensibilité, n'est que de 60-80 % pour identifier un individu infecté. Cette fiabilité décroît avec le temps car le virus est éliminé par la réponse immunitaire. Elle n'est plus que de 40-50 % entre 15 et 39 jours post infection. Ce pourcentage est similaire à celui des tests de détection par RT-PCR du virus influenza.

Source : D'après « Covid-19 : comment fonctionnent les tests et quelles sont leurs utilités ? », Eric Muraille, biologiste et immunologiste, The Conversation, 22 avril 2020

Le 24 janvier 2020, les prélèvements effectués sur les trois premiers cas français de patients suspectés (deux à Paris, un à Bordeaux) conduisent à confirmer l'efficacité du processus d'analyse. Comme l'a relevé Agnès Buzyn, cette expertise a alors valu à la France un « satisfecit de l'Europe », le centre européen de prévention et de contrôle des maladies505(*) saluant alors la marque d'« un haut degré de préparation pour prévenir et contrôler de possibles infections au coronavirus »506(*).

 À partir de ces échantillons biologiques, le séquençage complet du virus est établi puis partagé par l'institut Pasteur les 29-30 janvier vers les 38 laboratoires de niveau 3 (P3) des établissements de santé de référence pour la prise en charge des patients covid-19507(*).

Concrètement, le nombre de laboratoires hospitaliers disposant de la technique diagnostique passe de 6 à 20 entre le 31 janvier et le 21 février, à un moment où les plus grandes opérations de diagnostic concernent les français rapatriés de Wuhan (tests réalisés par l'IHU de Marseille) et le cluster des Contamines-Montjoie (cas contacts testés à Lyon).

Le niveau d'exigence en termes de sécurité biologique des laboratoires, adapté aux virus hautement pathogènes et appliqué par analogie avec le diagnostic des SARS-CoV ou MERS-CoV, est abaissé après l'avis favorable de la Société française de microbiologie du 14 février sollicité par le centre de crise sanitaire. Cela permet d'élargir progressivement la  pratique diagnostique aux 70 établissements de santé sièges de SAMU508(*).

 Comme l'a relevé le Pr Bruno Lina509(*), virologue, ce schéma de déploiement est celui suivi en 2009 face à la pandémie de grippe A (H1N1) : il correspond au cadre fixé par le plan pandémie grippale de 2011 - dont les rapporteurs notent cependant qu'il n'a pas été enclenché par ailleurs - lequel ne mentionne à aucun endroit un déploiement de la détection des cas au-delà des laboratoires hospitaliers, pas plus qu'il n'évoque un déploiement des tests en population générale ; seuls sont testés les cas graves nécessitant une prise en charge hospitalière afin d'avoir une confirmation diagnostique510(*). L'ancienne ministre en charge de la santé Agnès Buzyn a indiqué que la réalisation d'un dépistage à grande échelle n'a jamais été évoquée, ni au niveau national ni avec ses homologues internationaux - dont l'OMS - jusqu'à son départ du ministère le 15 février.

La place de la détection des cas dans le plan pandémie grippale de 2011

Alerte initiale

Organisation des laboratoires pour la détection de cas

 Laboratoires hospitaliers spécialisés en virologie moléculaire appliquée aux virus influenzae et de niveau de sécurité 3 coordonnés par les CNR

Stade 1

Freiner l'introduction du virus

Organisation des laboratoires pour la détection de cas

 Tous laboratoires d'analyses de diagnostic virologique des établissements de santé

Utilisation des tests virologiques de confirmation

Stade 2

Freiner la propagation du virus

Stade 3

Atténuer les effets de la vague épidémique

Utilisation des tests virologiques de confirmation

Pour le Pr Lina, il n'y avait pas pour ce nouveau coronavirus, au moins jusqu'au 20 février 2020, de nécessité de développement des tests en dehors du cadre hospitalier puisque tous les cas importés étaient hospitalisés. Pour rappel, « au 21 février, 12 cas ont été confirmés sur le territoire national [et] il n'y a pas de chaine de transmission active en France » comme le note un message DGS-Urgent aux professionnels de santé.

D'après les données de Santé publique France, le nombre de tests pratiqués quotidiennement dans les laboratoires hospitaliers augmente lentement jusqu'à mi-mars : le « cap » de 500 tests par jour est dépassé le 29 février (pour une capacité alors estimée par la DGOS511(*) entre 2 000 et 2 500 tests par jour) et plus de 1 600 tests par jour sont recensés du 6 au 9 mars512(*) ; la capacité, estimée par la DGOS à 5 000 tests par jour à la mi-mars, est atteinte effectivement la semaine 11 précédant le confinement (du 9 au 15 mars).

b) Un élargissement plus tardif et contraint aux laboratoires privés

« La question des dépistages à large échelle s'est posée au mois de mars, mais pas avant » a indiqué Agnès Buzyn devant la commission d'enquête.

Le calendrier - qui apparaît, rétrospectivement, plutôt tardif - de mobilisation du réseau des laboratoires de ville - qui réalise 70 % des examens courants et sans lequel une diffusion des tests à plus grande échelle ne pouvait être envisagée - confirme cette analyse : par analogie avec la grippe (cf. ci-dessus), la diffusion des tests de diagnostic en dehors du cadre hospitalier n'a pas été envisagée ou anticipée avant mars.

Pour le Dr François Blanchecotte, président du syndicat des biologistes médicaux513(*), les laboratoires privés d'analyse médicale sont impliqués à partir de l'inscription des tests RT-PCR à la nomenclature des actes de biologie médicale par l'arrêté du 7 mars 2020514(*) ouvrant la voie à leur prise en charge par l'assurance maladie.

Des groupes de laboratoires privés interrogés par les rapporteurs515(*) ont ajouté cependant n'avoir été destinataires, alors, d'aucune instruction des autorités sanitaires afin de se préparer à tester massivement, en étant tenus à l'écart de toute décision, en dépit de leurs sollicitations, du fait d'une stratégie délibérément ciblée sur les hôpitaux. La direction du groupe Synlab ajoute que cette situation contrastait nettement avec celle que rencontraient ses collègues allemands en mars.

Le 18 mars, une instruction ministérielle invite en effet timidement les ARS à « faciliter le déploiement de ce dispositif en ville » : « il est maintenant nécessaire de fluidifier l'organisation instaurée à l'hôpital pour le dépistage par RT-PCR du SARS-CoV-2 par la possibilité de recourir aux LBM privés pour effectuer le diagnostic sur des prélèvements effectués dans les établissements de santé et la mise en place d'un circuit de dépistage ambulatoire »516(*).

Dès lors, la participation effective du secteur libéral au diagnostic des cas s'est heurtée à plusieurs freins qui se sont avérés d'autant plus contraignants qu'une mobilisation massive des capacités analytiques n'avait pas été anticipée et n'était pas, non plus, explicitement affichée.

 Elle est intervenue, d'abord, dans un contexte affectant les capacités des laboratoires. À l'instar des autres acteurs de la médecine de ville, les personnels - initialement oubliés du circuit de distribution aux professionnels de santé des masques en officine517(*) - ont manqué d'équipement de protection du fait des difficultés d'approvisionnement. Les représentants du secteur ont également mis en avant des conditions contraintes notamment en mars et avril, en raison de l'absentéisme d'une partie des personnels dans la période du confinement (problèmes de garde d'enfant...) ou de la mise en chômage partiel d'une partie des équipes (10 à 20 % selon les groupes privés interrogés), dans un contexte de forte diminution de l'activité « courante ».

 L'un des principaux obstacles - qui n'est pas propre d'ailleurs aux laboratoires privés - tient aux spécificités de la technique de détection par RT-PCR et à l'équipement que sa mise en oeuvre requiert.

Comme l'a rappelé le Pr Bruno Lina, la technique développée par le CNR dans le contexte d'un agent émergent est une technique dite « maison » : or, la plupart des laboratoires privés comme des laboratoires hospitaliers de « deuxième ligne » disposent - contrairement aux plus grands laboratoires hospitaliers ou académiques - d'équipements à systèmes « fermés » non adaptés pour une utilisation de tests « ouverts » ou « maison », comme les y incite d'ailleurs la procédure d'accréditation par le Cofrac518(*). Cette situation a rendu les laboratoires dépendants de kits commerciaux développés - le plus souvent en Asie - par le fabricant de l'automate, disponibles progressivement à compter de fin février - début mars. Ce sont ajoutés les délais d'une à deux semaines nécessaires pour valider les techniques avant de lancer ce type d'analyses.

A fortiori, les automates présents dans beaucoup de laboratoires n'étaient pas dimensionnés pour des débits élevés et des cadences inédites.

La semaine du 24 mars, au stade 3 épidémique, 65 laboratoires publics hospitaliers et deux grands groupes de laboratoires privés sont effectivement impliqués dans la réalisation des tests d'après la DGS.

Pour le Dr Blanchecotte, le sous-équipement des laboratoires français est la conséquence d'un sous-investissement chronique en biologie moléculaire : le faible nombre d'actes inscrits à la nomenclature n'incite pas les laboratoires à investir dans une technologie coûteuse qui nécessite l'intervention d'une main d'oeuvre hautement qualifiée. De fait la profession centralise ces faibles volumes sur un nombre réduit de plateformes : 117 plateaux techniques de laboratoires privés sur 900 environ sont ainsi accrédités en biologie moléculaire et plus ou moins bien équipés519(*).

Proposition n° 20 : promouvoir l'équipement des laboratoires publics et privés en biologie moléculaire en accélérant la modernisation de la nomenclature des actes de biologie médicale

Avec la question de l'anticipation, cette situation explique, pour partie, la faible capacité de biologie moléculaire à grande échelle dont disposait la France au début de l'année 2020 comparativement à un pays comme l'Allemagne où la montée en charge des capacités de test a été plus rapide520(*). Au meilleur équipement des laboratoires allemands en biologie moléculaire, avec notamment la présence d'automates à système « ouvert » capables d'accueillir des sondes de différentes origines521(*), il convient probablement, pour d'autres experts, de mettre en avant un continuum en recherche et développement qui est aussi la clé de la réussite du modèle de tests à large échelle mis en place en Corée du Sud.

Comparaison du nombre de tests RT-PCR
réalisés en France et en Allemagne entre mars et juin 2020

Source : Commission d'enquête, à partir des données de l'institut Robert Koch pour l'Allemagne
et des données de la Drees pour la France

 De surcroît, l'activation des capacités analytiques des laboratoires au fil de l'eau est intervenue dans un contexte de forte demande mondiale et donc de vive tension sur les approvisionnements sur le marché international (amorces et sondes, kits d'amplification et réactifs, écouvillons, matériels divers...), ayant conduit des fabricants à imposer un contingentement par pays522(*). Tous les acteurs ont été confrontés à ces pénuries, avec une visibilité sur le stock disponible pour répondre à la demande de 2 à 5 jours, selon le Pr Lina, durant tout le mois d'avril et une partie de mai.

Ces tensions ont impacté défavorablement la montée en charge des laboratoires de ville dans la pratique des tests d'autant plus que les réactifs autorisés (validés par le CNR) et pris en charge par l'assurance maladie l'ont été « au compte-goutte », d'abord limités à six début mars, comme l'a regretté le président du syndicat des biologistes. Certains groupes ont anticipé des commandes mais la plupart ont jugé utile d'attendre pour éviter de se retrouver avec des tests non agréés.

Si la DGS a indiqué que l'État était intervenu auprès de fabricants pour sécuriser des volumes destinés à la France ou fournir directement des laboratoires, les groupes privés interrogés ont indiqué ne pas avoir bénéficié de telles interventions. L'un d'eux explique que la France n'était pas en position de force face aux fournisseurs avec de faibles volumes en mars et avril quand des pays avaient alors une stratégie plus ambitieuse ; par ailleurs, l'État n'avait pas, apparemment, la capacité de payer des sommes substantielles pour « verrouiller » des stocks.

c) Entre navigation à vue et cloisonnements, une mobilisation des ressources disponibles insuffisamment réactive 

 Le fait que les acteurs de la biologie médicale se soient avérés mal identifiés par les autorités sanitaires, de même que les cloisonnements public-privé ont indéniablement retardé la mise en place d'une organisation territoriale efficiente.

Si l'oubli des biologistes médicaux dans les procédures d'allocation des équipements de protection a illustré, pour les représentants de la profession, une mauvaise connaissance par les ARS du réseau territorial des laboratoires privés et de leur fonctionnement523(*), cette situation n'a facilité ni l'identification des capacités de prélèvement à un échelon territorial fin ni l'évaluation des capacités d'analyse à un échelon territorial plus large, qui auraient permis la structuration de filières, la répartition optimale des ressources et la mutualisation des capacités d'analyse.

Le rapport d'étape de la mission Pittet souligne ainsi le frein qu'a constitué le « défaut de connaissance par l'administration des processus et des leviers à mobiliser pour accélérer le déploiement des tests ainsi [que] la difficulté à identifier les bons interlocuteurs ».

Les informations recueillies par les rapporteurs montrent qu'au niveau local, un inventaire des capacités n'a été réalisé que tardivement, par exemple vers le 20 avril en région Centre-Val de Loire, ou parfois sur la base d'hypothèses incompatibles avec les dispositions du code du travail applicables aux personnels des laboratoires privés524(*).

La tenue de réunions séparées par les ARS entre les acteurs publics et privés a entretenu les cloisonnements et l'absence de vision claire et partagée sur les capacités effectives de test et les besoins, les personnels compétents, les délais d'analyse ou encore l'état des stocks.

La Drees525(*) a mis en place à compter du 16 avril une plateforme nationale526(*) permettant de fluidifier les remontées d'informations et de renseigner les tensions sur les approvisionnements, sans toutefois que cette avancée ne se traduise par des impacts concrets. Cet outil a marqué cependant l'engagement d'un dialogue entre les acteurs et les autorités.

Au niveau national, cette atomisation du secteur s'est traduite par l'absence de recensement exhaustif du nombre de tests réalisés par les laboratoires privés527(*) avant la mise en oeuvre - saluée par les acteurs - de SIDEP (système d'information de dépistage) à compter du 13 mai (et dont les données sont exhaustives à compter du 7 juin), permettant une indispensable mise en réseau des laboratoires.

 Ce contexte n'a pas facilité l'association d'autres acteurs tels que les laboratoires vétérinaires et de recherche qui représentaient une puissance d'analyse complémentaire face à une sollicitation inédite des laboratoires de biologie médicale.

Les laboratoires vétérinaires départementaux ont fait connaître le 30 mars par un communiqué de presse528(*) qu'ils étaient prêts à mettre à disposition une capacité analytique de 20 000 tests PCR par jour, opérationnelle dans un délai d'une à deux semaines sous réserve de l'accès aux réactifs. Le recours à ces laboratoires a été soutenu par l'Académie vétérinaire de France, l'Académie de médecine et l'Académie de pharmacie, tout comme de nombreux présidents de conseils départementaux.

À la mi-mars, des propositions de partenariat ont pour certaines été rejetées, soit par les ARS (par exemple en Nouvelle-Aquitaine pour des partenariats envisagés entre laboratoires privés et vétérinaires) soit par les acteurs hospitaliers, comme l'a évoqué le Pr Philippe Froguel, responsable d'un laboratoire de recherche en génomique à Lille, lors de son audition529(*).

La publication, quoique tardive, du décret du 5 avril 2020530(*) complété par un arrêté de la même date531(*) mérite d'être saluée : ces textes ont permis, à titre exceptionnel, de déroger à l'autorisation exclusive des laboratoires de biologie médicale à traiter des échantillons de provenance humaine, sous la responsabilité d'un laboratoire de biologie médicale et dans le cadre d'une convention passée avec lui.

D'après les données de la DGS, fin juin 2020, ont conventionné :

44 laboratoires départementaux d'analyses (LDA) vétérinaires, pour un total de 87 conventions passées avec des laboratoires de biologie médicale hospitaliers ou privés, certains LDA ayant conventionné avec plusieurs laboratoires ;

8 laboratoires accrédités suivant la norme ISO/CEI 17025 (police scientifique par exemple), pour un total de 10 conventions passées ;

12 laboratoires de recherche.

Au 8 mai 2020, le potentiel d'analyse des laboratoires vétérinaires n'était activé qu'à hauteur de 10 % dans une quinzaine de laboratoires réalisant des tests RT-PCR. En dépit d'une nette montée en puissance, ces laboratoires indiquent encore majoritairement, au cours du mois de septembre marqué par l'explosion de la demande de tests, ne pas être sollicités à leur capacité hebdomadaire maximale réévaluée à 109 000 RT-PCR : celle-ci est « activée » entre 54 et 78 % selon les semaines532(*).

Comme l'ont relevé certains acteurs, cette « sous-traitance » de la phase analytique a été complexe à organiser et n'allait pas de soi en l'absence de systèmes de transmission de données sécurisées.

Si des collaborations se sont avérées fructueuses, le poids des corporatismes et l'absence d'impulsion des ARS pour les dépasser n'ont pas permis d'optimiser les ressources présentes à l'échelle des territoires en structurant des organisations plus efficientes.

2. Avec des capacités dépassées lors du pic épidémique, une doctrine de détection des cas restrictive
a) « Testez, testez, testez » : une évidence a posteriori qui s'est imposée relativement tard

 Pour endiguer l'épidémie, les Prs Dominique Costagliola et Yasdan Yasdanpanah ont estimé que « la meilleure stratégie est claire : c'est tester, tester, tester et associer le résultat des tests à une prise en charge adaptée en termes médical et épidémiologique. »533(*)

Ce constat rejoint la recommandation sous forme d'injonction (« testez, testez, testez ») formulée par le directeur général de l'OMS le 16 mars 2020, après avoir invité l'ensemble des pays à augmenter leurs capacités en matière de dépistage dans une précédente allocution du 5 marsý :

« Comme je ne cesse de le dire, tous les pays doivent adopter une approche globale. Mais pour prévenir les infections et sauver des vies, le moyen le plus efficace est de briser les chaînes de transmission. Et pour cela, il faut dépister et isoler. Vous ne pouvez pas combattre un incendie les yeux bandés. Et nous ne pouvons pas arrêter cette pandémie si nous ne savons pas qui est infecté par le virus.

Nous avons un message simple pour tous les pays : testez, testez, testez. Testez tous les cas suspects. Si le résultat du test est positif, isolez-les et trouvez avec qui ils ont été en contact étroit jusqu'à deux jours avant l'apparition de leurs symptômes, et testez également ces personnes. »

 Rétrospectivement, ce message clé s'impose comme une évidence.

Pour autant, l'appel de l'OMS, qui fait suite à des instructions purement techniques aux laboratoires, pouvait avoir plusieurs niveaux de lecture : comme l'analyse Mme Agnès Buzyn, il ne dit pas précisément si c'est une stratégie de dépistage à large échelle ou juste une capacité de détection précoce qui est visée, à une date où beaucoup de pays n'ont pas encore accès à la RT-PCR pour identifier les cas534(*).

En outre, l'analogie avec la grippe n'a pas conduit les autorités à anticiper dès les premières alertes une mobilisation intensive des capacités d'analyse. Des experts en santé publique ont rappelé, à l'instar du Pr Emmanuel Rush, président de la société française de santé publique, que le discours sur des tests à large échelle n'avait pas fait immédiatement consensus au sein de la communauté scientifique en santé publique.

Le Pr Antoine Flahault, médecin de santé publique, a reconnu de même ne pas avoir été initialement « convaincu par le discours d'un Christian Drosten ou d'un Didier Raoult sur la nécessité des tests. [...] À l'époque, je considérais que les tests ne guérissaient pas les gens et que l'on avait surtout besoin de traitements et de mesures de prévention. Pour moi, les tests ne faisaient pas partie des mesures prioritaires à prendre. (...) De fait, on ne réalise pas de tests pour la grippe saisonnière : on se contente de surveiller ce que les généralistes constatent dans leur pratique. (...) À tort, je n'ai pas perçu l'utilité et l'importance du cercle vertueux qu'enclenchent les tests, de leur capacité à enrayer les chaînes de transmission. »535(*)

b) Une priorisation des tests fondée sur la pénurie qui n'a pas permis de poursuivre la stratégie visant à casser les chaînes de contamination

 Dans ces circonstances, le conseil scientifique, en préambule de son avis du 23 mars, est conduit à admettre l'impossibilité matérielle de poursuivre la stratégie de détection des malades et de leurs cas contacts : « Le confinement est actuellement la seule stratégie réellement opérationnelle, l'alternative d'une politique de dépistage à grande échelle et d'isolement des personnes détectées n'étant pas pour l'instant réalisable à l'échelle nationale. »

Son président l'a rappelé devant la commission d'enquête : « Début mars, le conseil scientifique a constaté que la France avait une capacité de 3 000 tests par semaine, alors que les Allemands en effectuaient 60 000. Le conseil scientifique était convaincu que la stratégie des tests était la bonne, mais nous n'avions pas suffisamment de tests pour la mettre en oeuvre. »536(*)

 La doctrine de priorisation des tests de diagnostic en phase épidémique (cf. encadré), ciblée sur les cas graves hospitalisés par analogie avec le plan pandémie grippale, s'est avérée stricte dans sa définition, en écartant explicitement les formes peu symptomatiques ou les cas contacts, et encore plus stricte dans sa mise en oeuvre effective.

La définition des publics prioritaires pour les tests RT-PCR (18 mars 2020)

Sur la base de recommandations du HCSP537(*), saisi par la direction générale de la santé sur des indications prioritaires du diagnostic par RT-PCR, les consignes diffusées sous la forme d'une fiche ARS en date du 18 mars 2020538(*) organisent la priorisation des tests diagnostiques en phase épidémique.

Sont identifiés comme indications prioritaires :

- les critères liés à la gravité induisant une hospitalisation, notamment les patients présentant une symptomatologie respiratoire hospitalisés en réanimation et ceux avec des symptômes évocateurs de covid-19 hospitalisés pour une pneumopathie avec signes de gravité ;

- les professionnels de santé avec des symptômes évocateurs ;

- les critères liés à la comorbidité : personnes à risque de formes graves (selon les critères définis par le HCSP dans un avis du 14 mars) présentant des symptômes évocateurs et femmes enceintes symptomatiques ;

- les critères liés à une situation : exploration d'un foyer de cas possibles (en particulier en collectivités de personnes âgées) dans la limite de 3 tests par unité.

Ne sont plus des indications de diagnostic les formes paucisymptomatiques ; il en est de même des cas contacts qui ne sont même plus évoqués dans cette fiche.

Pour la DGS, cette politique est néanmoins en conformité avec les recommandations européennes et internationales dans un contexte de tensions sur les capacités diagnostiques en phase épidémique539(*). Elle en donne de facto une lecture minimaliste.

Le 18 mars, la commission européenne, sur l'avis scientifique de l'ECDC, diffuse des recommandations pour la stratégie de test540(*) : si celles-ci établissent en effet un classement par ordre décroissant des publics prioritaires à tester « pour assurer un usage optimal de la ressource et alléger la pression sur les laboratoires », elles soulignent toutefois l'importance des tests dans la gestion de l'épidémie, y compris pour détecter les cas asymptomatiques susceptibles de diffuser le virus à défaut d'être isolés.

La « stratégie covid-19 » de l'OMS mise à jour au 14 avril541(*) indique de même que « durant les périodes de transmission locale soutenue, les capacités de diagnostic peuvent s'avérer insuffisantes et il peut être nécessaire de tester en priorité les populations vulnérables risquant de développer une forme grave de la maladie, les personnels de santé et les travailleurs essentiels présentant des symptômes, ainsi que les premières personnes présentant des symptômes dans des environnements fermés [...] afin d'identifier rapidement les flambées épidémiques et d'instaurer des mesures efficaces d'isolement de tous les cas confirmés et présumés. » Elle fixe cependant comme cible nécessaire le fait de détecter « les cas présumés [...] rapidement après l'apparition des symptômes, par une recherche active des cas, par un auto-signalement, par un dépistage aux points d'entrée et d'autres approches ».

La stratégie de tests en Allemagne

Comme indiqué plus haut, l'Allemagne a atteint plus rapidement que la France ou d'autres pays européens comme l'Espagne ou le Royaume-Uni (alors respectivement à environ 15 000 et 12 000 tests par jour début avril) une capacité à tester plus importante.

Dans le même temps, la stratégie définie par l'institut Robert Koch a évolué de la manière suivante.

 Depuis fin janvier, la doctrine est de tester toute personne présentant des symptômes ET ayant eu un contact avec une personne infectée OU revenant d'une région à forte circulation du virus (après avis médical). Deux tests de guérison sont effectués exclusivement sur les patients hospitalisés (à intervalle de 24 h). Depuis le 30 mars, le test des personnes asymptomatiques « n'est généralement pas recommandé en raison de la signification peu claire d'un test négatif et pour économiser la capacité à tester ».

Parallèlement, le recours aux tests sérologiques est organisé à compter du 9 avril pour évaluer l'ampleur de l'immunité de la population (étude en 3 phases sur les donneurs de sang, des clusters et des échantillons représentatifs).

 À compter de mi-avril, un dépistage massif mais ciblé

Un document de synthèse du ministère fédéral de la santé paru le 17 avril détaille la stratégie d'amélioration en matière de tests pour continuer à tester les plus largement possible et optimiser les processus. Des interfaces numériques permettent d'accéder aux résultats des laboratoires. Les personnes symptomatiques, leurs contacts asymptomatiques et tout cas suspect médicalement justifié doivent être testés. Une attention particulière doit être portée aux hôpitaux, maisons de soins, foyers pour personnes âgées ou handicapées et autres établissements accueillant des personnes vulnérables (test des patients et résidents avant chaque (ré)admission, répété à intervalles réguliers) et à leurs personnels. Un objectif est également fixé de tester en quelques jours la population totale dans des régions où l'incidence est élevée ou de réaliser des tests sentinelles réguliers sur des groupes représentatifs sélectionnés au hasard.

 Une stratégie progressivement renforcée

Une deuxième loi sur la protection de la population adoptée le 14 mai par le Bundestag permet au ministère fédéral de la santé d'obliger par décret les caisses d'assurance maladie publique à payer en principe les tests, afin d'accompagner leur réalisation à plus grande échelle. Ce sujet fait toutefois débat entre l'assurance maladie publique et les caisses privées. Parallèlement, il est recommandé d'augmenter les tests dans l'environnement des personnes particulièrement menacées (par exemple dans les maisons de retraite).

Une ordonnance du 8 juin permet le dépistage systématique dans certaines structures et sous certaines conditions (toutes les personnes présentes dans les maisons de retraite, écoles et garderies ou encore des structures comme les prisons si un cas positif est détecté ; dans les établissements de soins même sans cas avéré).

Deux ordonnances des 1er et 8 août rendent obligatoire le dépistage des résidents allemands revenant de voyages dans les dernières 72 heures et des voyageurs revenant de zones à risques dans les dernières 72 heures.

 Une stratégie révisée mi-octobre. Pour éviter une surcharge des centres de tests, la stratégie est ciblée sur des publics prioritaires : les personnes symptomatiques (sur avis médical), les cas contact des personnes positives (considérés comme tels par un médecin ou les autorités sanitaires), le personnel, les patients ou résidents et visiteurs d'un établissement de santé, médico-social, scolaire ou judiciaire dans lequel un cas positif a été détecté dans les 10 derniers jours (ou même en absence de cas confirmé dans les établissements de santé et médico-sociaux), les personnes revenant d'une zone à risque et celles résidant dans une zone à forte incidence.

Source : Délégation aux affaires européennes et internationales des ministères sociaux

c) Une situation qui a fragilisé les publics les plus vulnérables

 La priorisation du diagnostic n'est ainsi qu'un pis-aller, conséquence et corollaire de la parcimonie des tests disponibles.

Cette situation a soulevé des incompréhensions chez les patients et leur entourage qui ont eu le sentiment, lors du pic épidémique du printemps, d'avoir été privés de quelque chose. Elle a particulièrement exposé les soignants pour lesquels l'accès aux tests a été, dans les faits, limité. Le président de l'intersyndicale nationale des internes a rappelé qu'au début de la crise, seuls 53 % des internes en médecine mobilisés face à l'épidémie qui présentaient des symptômes ont pu avoir accès à un test ; de surcroît, en cas de résultat positif, plus d'un sur deux a été contraint de continuer à travailler, mettant ainsi en danger sa sécurité comme celle des patients542(*).

 Cette politique a manqué, enfin, la cible des publics vulnérables.

Le Pr Bruno Lina a expliqué543(*) que la limitation des tests aux trois premiers patients dans les structures d'hébergement collectif comme les Ehpad reposait sur une logique analogue à l'épidémie grippale, alors que la situation face au coronavirus était différente : à défaut de pouvoir mettre en place une prophylaxie capable de maîtriser l'épidémie, un bilan exhaustif des personnes infectées par le SARS-CoV-2 s'avérait nécessaire.

Des campagnes de tests massives se sont déployées « au fil de l'eau » dans les Ehpad sur la base d'initiatives locales souvent impulsées par les conseils départementaux544(*).

Il a fallu attendre la circulaire du 9 avril 2020 des ministres des solidarités et de la santé et de l'intérieur pour acter un élargissement de la doctrine d'emploi des tests en direction de publics prioritaires, dont les soignants et les personnels et résidents d'établissements médico-sociaux.

Comme l'a relevé toutefois la Fehap, « le protocole de dépistage massif, prévu à compter du 14 avril, semble avoir été mis en oeuvre de façon efficace, sans toutefois que les pouvoirs publics organisent véritablement la démarche sur les territoires ».

B. FACE À L' « OUVERTURE DES VANNES », UNE STRATÉGIE FUYANTE

1. Un saut quantitatif significatif : une politique de tests victime de son succès
a) Un effort d'investissement conséquent, une montée en charge portée essentiellement par le secteur privé

 La cellule interministérielle de tests mise en place à compter du 30 mars puis la task force déconfinement placée sous la responsabilité de M. Jean Castex, avec l'appui au cours des mois d'avril et de mai du cabinet Bain & Cie545(*), ont accompagné un saut quantitatif dans les capacités à tester en anticipation de la levée du confinement. Il s'agissait de satisfaire aux « prérequis » identifiés par le conseil scientifique dans son avis du 20 avril en matière d'identification rapide des cas546(*).

L'objectif d'une capacité de réalisation de 500 000 tests par semaine, issu d'une première évaluation de Santé publique France établie le 17 avril, a été revu à la hausse le 28 avril par le Premier ministre annonçant une cible de 700 000 tests547(*) à partir du 11 mai.

 Cet effort s'est notamment appuyé sur les laboratoires privés, pour identifier avec les douze grands groupes des estimations précises sur les capacités à réaliser des tests RT-PCR. Ces acteurs sont réunis le 14 avril pour leur demander d'être les premiers acteurs de cette montée en charge (pour une cible alors fixée à 70 % du volume assurée par le secteur privé).

Les grands groupes interrogés par les rapporteurs ont indiqué avoir massivement investi dans des automates et équipements périphériques548(*), notamment à compter d'avril, en assumant, une prise de risque à défaut de sécurisation sur les volumes ou de garantie financière de l'État. De nombreux recrutements, en plus du recours aux heures supplémentaires, ont permis d'augmenter les amplitudes horaires, de faire fonctionner des drive ou barnums et d'augmenter les cadences.

 D'autres actions ont mobilisé les filières industrielles françaises, pour remédier aux difficultés d'approvisionnement constatées sur certains consommables, comme les écouvillons.

 En outre, des commandes d'État lancées à compter de fin mars par la DGS pour plus de 10 millions d'euros ont répondu à l'objectif d'augmenter les capacités des laboratoires principalement hospitaliers.

Deux premiers marchés ont été passés avec le fabricant chinois MGI, les 25 mars et 1er avril, pour la commande, au total, de 20 automates549(*), incluant des kits d'extraction, écouvillons et consommables (pour un montant total de près de 9,3 millions d'euros TTC). Une commande complémentaire à destination des hôpitaux ultra-marins, portant sur 10 automates GeneXpert, un automate LightCycler et un poste de sécurité microbiologique PSM2 a été passée par l'État le 7 mai (pour un montant de plus de 830 000 euros TTC).

Ces automates ont été répartis, d'après la DGS et la DGOS, après consultation des ARS, pour assurer un maillage territorial et en les plaçant prioritairement dans des CHU adossés à des laboratoires de recherche pour avoir l'expertise et les moyens humains nécessaires à leur fonctionnement. Deux d'entre eux ont finalement été mis à disposition de laboratoires privés, pour réaliser exclusivement des tests RT-PCR du SARS-CoV-2 d'après Cerballiance. Il ne s'agit pas toutefois d'un prêt d'après la DGOS.

Répartition des commandes d'État d'automates PCR

Sites

Date de livraison

Sites

Date de livraison

Hospices Civils de Lyon

30/03/2020

CHU de Tours

21/04/2020

CHU de Montpellier

30/03/2020

CHU de Bordeaux

24/04/2020

CHU de Lille

01/04/2020

Laboratoire de biologie médicale « Médilys »

24/04/2020

Hôpitaux universitaires de Strasbourg

01/04/2020

Marseille AP-HM

29/04/2020

CHU de Dijon

06/04/2020

CHU de Clermont-Ferrand

30/04/2020

Paris AP-HP (2 automates)

07/04/2020

CHR d'Orléans

05/05/2020

CHU de Rennes

07/04/2020

CHU d'Amiens

25/05/2020

Laboratoire « Cerballiance Côte d'Azur »

07/04/2020

Guadeloupe (3 automates : Pointe-à-Pitre, Saint Martin, Marie-Galante)

du 11/05/2020 au 15/05/2020

CHU de Poitiers

15/04/2020

Martinique (2 automates)

CHU de Rouen

15/04/2020

Guyane (3 automates :
Saint-Laurent-du-Maroni, Saint-Georges, Kourou ;
2 équipements autres Cayenne)

CHU de Nancy

17/04/2020

Mayotte

CHU de Toulouse

17/04/2020

Saint-Pierre-et-Miquelon