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Services de soins à domicile : une offre à développer, une stratégie à bâtir

24 janvier 2022 : Services de soins à domicile : une offre à développer, une stratégie à bâtir ( rapport d'information )

N° 382

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2021-2022

Enregistré à la Présidence du Sénat le 24 janvier 2022

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1)
sur l'
enquête de la Cour des comptes
relative aux services de soins à domicile,

Par M. Philippe MOUILLER,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche, présidente ; Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Brigitte Devésa, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, M. Olivier Léonhardt, Mmes Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, MM. Dominique Théophile, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Mélanie Vogel.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

En application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, qui dispose que « la Cour des comptes peut être saisie par les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale, de toute question relative à l'application des lois de financement de la sécurité sociale », le président de la commission des affaires sociales du Sénat a, par courrier 13 septembre 2019, demandé au premier président de Cour de procéder à une enquête sur les prises en charge en santé à domicile.

L'enquête que la Cour des comptes a présentée à la commission le 19 janvier 2022 est sous-titrée « Une offre à développer dans une stratégie territorialisée de gradation des soins », ce qui contient au moins deux objets d'analyse : le calibrage de l'offre de services qu'il convient de proposer aux personnes en perte d'autonomie d'une part, et les conditions à réunir pour rendre ces services performants d'autre part. L'exposé de ces deux volets d'enquête sera suivi par quelques réflexions prospectives.

Les différents services de soins à domicile

Les services prodiguant des soins objets de l'enquête recouvrent quatre catégories de structures :

les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) dispensent à domicile aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap les soins qui leur ont été prescrits. Ils assurent également une mission de coordination avec les autres intervenants médicaux et paramédicaux.

les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), qui regroupent des Ssiad et des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) ;

les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), qui accompagnent des enfants et adolescents de zéro à vingt ans handicapés sur leur lieu de scolarisation ou à domicile, et sont spécialisés en fonction des types de déficiences ;

les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), qui aident les personnes handicapées à vivre en milieu ordinaire en leur proposant un accompagnement dans les tâches essentielles de la vie quotidienne (ménage, repas, courses, toilette, etc.) et des activités sociales.

Tous ces services bénéficient de financements de l'assurance maladie. Seuls les Spasad et les Samsah reçoivent aussi des financements des conseils départementaux pour les prestations d'aide à domicile. L'accès aux services intervenant pour les personnes en situation de handicap est soumis à une orientation de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

1. Un pilier de l'accompagnement voulu par les Français, mais encore trop négligé par les pouvoirs publics

L'enquête alimente d'abord le procès en carence de services à domicile déjà instruit par les travaux de la commission et, au fond, par les Français eux-mêmes lorsqu'ils indiquent aux instituts de sondage tout à la fois leur souhait de vieillir à domicile et leur réticence à finir leurs jours en établissement.

Admettons que les comparaisons internationales soient, en cette matière comme dans beaucoup d'autres, délicates à manier, car elles mettent en balance des agrégats de dépenses de « soins de longue durée » conçus différemment selon les latitudes. Admettons encore que les méthodologies les moins condamnables que cite l'enquête - celle de l'OCDE ou de la Drees, qui mesurent tantôt la part de bénéficiaires de soins à domicile, tantôt celle des dépenses correspondantes, et qui estiment notre écart à la moyenne des pays considérés à dix ou dix-sept points de pourcentage - soient encore trop fragiles. Admettons enfin que la France dépense en retraites ce qu'elle ne dépense pas, comparativement à ses voisins, en soins de longue durée.

La Cour reconnaît toutefois que « la France ne connait pas de mouvement de désinstitutionalisation, là où les pays nordiques (qui sont les plus avancés en matière de domicile) connaissent une réduction régulière du nombre de places en établissements relativement à leur population de 65 ans et plus ». Que les expériences étrangères ne soient « pas directement transposables », la commission n'en doutait certes pas en promouvant récemment le modèle danois ; la réflexion à ce stade se satisfait de ce que ces expériences soient « inspirantes », et c'est là un autre point d'accord avec la Cour.

La part des services à domicile dans l'offre totale de places financées par l'assurance maladie représente aujourd'hui environ 20 % pour les personnes âgées, 34 % pour les enfants handicapés, et 19 % seulement pour les adultes handicapés. Or l'effort de soutien public à leur développement s'est essoufflé. Les plans d'installation de places, substantiels jusqu'à la fin des années 2010, ralentissent depuis cette date jusqu'à progresser de 0,5 % par an seulement de 2015 à 2019. « Les dernières campagnes budgétaires ont principalement porté sur la transformation de l'offre existante », Cet attentisme, que les enquêteurs relient « à la perspective d'une réforme », est plus visible dans le secteur du grand âge que dans celui du handicap.

Or un développement très substantiel de l'offre est rendu nécessaire non seulement par la préférence déclarée des usagers, mais aussi par les perspectives démographiques. Se fondant sur le modèle de prévision Livia, la Cour estime à 25 000 celui de places à créer en Ssiad d'ici 2030, le surplus de dépenses publiques à consentir entre 4 et 4,6 milliards d'euros, le tout en adaptant finement les efforts au différentiel de vieillissement selon les territoires, où le nombre de personnes âgées dépendantes supplémentaires pourrait s'échelonner de 10 % dans l'Indre à 36 % dans les Hautes-Alpes.

Cet effort n'est certes pas sans coût, que la Cour étaye utilement : si le coût d'une place en Ssiad est guère moins élevé qu'une place en Ehpad, bien que les revalorisations du Ségur de la santé aient creusé un peu cet écart, et si les ménage n'y contribuent qu'à hauteur de 1 milliard d'euros, contre 9 milliards pour la prise en charge en établissement, ils fournissent par le truchement des 4 millions de proches aidant un accompagnement invisible dans les statistiques mais estimé à une dizaine de milliards d'euros.

La Cour appelle ainsi à trouver les marges de manoeuvre financières susceptibles de couvrir les surcoûts à venir. Cela supposera de renforcer les politiques de prévention de la perte d'autonomie, comme la commission a déjà eu l'occasion de le proposer1(*), mais aussi d'améliorer l'efficience des structures de soins à domicile.

2. Rendre les services de soins à domicile plus performants

La recherche d'une solution efficiente aux besoins des Français passera d'abord par une organisation de l'activité des services plus efficace. La Cour plaide en la matière pour la constitution d'un parcours de soins gradué. Les Ssiad permettent cette gradation, de même que les Spasad ; les Samsah et les Sessad, il est vrai, un peu moins, qui sont positionnés sur des publics plus ciblés. Mais des progrès restent possibles, car la répartition des rôles entre Ssiad et Saad reste floue, et le périmètre des soins des Samsah et des Sessad mal défini.

C'est cependant dans le secteur du handicap que des expériences de gradation des prestations ont vu le jour : les dispositifs Itep, comme les pôles de compétences et de prestations externalisés (PCPE), parviennent à coordonner les acteurs et à prévenir les ruptures de parcours, en s'appuyant sur les établissements ou services existants, les maisons de soins primaires, les MDPH, les associations, etc. La Cour note en outre de bonnes pratiques locales d'organisation de solutions, lesquelles supposent toutefois que l'ARS puisse s'appuyer sur une offre suffisante.

Améliorer l'organisation des services imposera de connaître plus précisément leur activité. Or les tableaux de bord et les études de coût existants restent insuffisants pour la mesurer ; il n'existe pas de nomenclature pour les aides-soignants des Ssiad, non plus que pour le personnel éducatif et social des services ; l'indicateur de taux d'occupation, exigé par les ARS, est moins pertinent pour des services que pour des établissements, et la nomenclature issue de Serafin-PH ne renseigne pas sur l'intensité des interventions.

Aussi la Cour plaide-t-elle pour mesurer l'activité sur la base de la file active, afin d'adapter le nombre de personnes suivies aux capacités, de même que pour un regroupement de services historiquement très atomisés, afin de leur conférer une taille critique utile à l'absorption d'une activité appelée à prendre de l'ampleur et à l'amélioration des conditions de travail et d'évolution de carrière des agents.

Revoir le financement des services s'imposerait alors comme une conséquence. Les enquêteurs défendent une tarification des services qui tiendrait compte de la complexité des cas, rompant ainsi avec un mode de reconduction historique qui perpétue les inégalités. La tentative de l'ARS Auvergne Rhône-Alpes de moduler les dotations des établissements du secteur du handicap par groupes homogènes de services, les difficultés rencontrées par le chantier Serafin-PH, et dans le secteur des personnes âgées la concurrence entre les différents outils de mesure de la dépendance, lesquels sont par ailleurs tous critiqués pour ce qu'ils sont, laissent penser que les difficultés à l'instauration d'une espèce de tarification à l'activité dans le secteur médico-social ne sont pas encore toutes levées...

La commission voit quoi qu'il en soit ses analyses confortées par la lecture du constat que le « financement conjoint par l'assurance maladie et le conseil départemental, à l'oeuvre pour les Spasad et les Samsah, apparaît moins problématique que l'absence de financement à ce jour des temps de coordination nécessaire », et voit dans l'observation que « les réformes des règles de financement ont échoué continûment depuis plus de 10 ans, notamment, pour ce qui concerne les Ssiad, du fait de l'absence d'un accompagnement financier du changement » une invitation à clarifier, comme elle y appelle elle-même, le mode de financement de la politique de l'autonomie tout entière.

La faible attractivité des métiers n'est évoquée en dernier lieu que pour mieux souligner son caractère déterminant. Alors qu'il faudrait 82 000 ETP d'ici 2030 pour répondre au choc démographique et aux départs en retraite, la Cour ne peut que constater la baisse du nombre d'inscriptions au concours d'aide-soignant ou aux diplômes d'accompagnant éducatif et social, puis rejoindre logiquement les conclusions du rapport de Myriam El Khomri2(*).

3. La cinquième branche : un chantier loin d'être achevé

Les constats de la Cour appellent ainsi un surcroît d'efforts à trois niveaux au moins.

Au niveau territorial, reste à mieux insérer les services dans leur environnement et à garantir un certain contrôle qualité. Aux autorités de tutelle d'encourager leur raccordement dans un réseau de santé en conventionnant avec des hôpitaux ou des équipes mobiles de soins palliatifs, mais aussi de veiller à l'élaboration et au respect de procédures qualité, objectif fixé aux acteurs du médico-social depuis la loi de 2002 mais, la Cour le souligne utilement après que la crise sanitaire l'a révélé douloureusement, trop irrégulièrement respecté.

Au niveau du pilotage national, sans doute conviendra-t-il d'ajuster les moyens confiés à la CNSA pour assurer ses missions. La maîtrise de l'offre semble pâtir du fait que « les statistiques sont nombreuses, mais n'offrent pas suffisamment une vision globale ». On se pince en lisant par exemple que la dernière enquête sur l'activité des Ssiad date de 2009, que les Sessad Pro, solution intéressante d'orientation des jeunes vers le milieu protégé ou ordinaire, ne font l'objet d'aucun recensement exhaustif des places proposées, ou que les modalités de prise en charge de l'ensemble des structures pour enfants et adultes handicapés n'est guère éclairée autrement que par l'enquête conduite par la Drees tous les quatre ans. Il reviendra encore à la CNSA d'encourager plus fortement à la modernisation des services, en étendant par exemple les programmes de soutien à l'investissement numérique, grâce auquel il serait peut-être possible, un jour, de remédier au si difficile problème des temps de transport d'un patient à un autre.

Enfin, au niveau de la décision politique, peut-être est-ce l'architecture générale du budget de la sécurité sociale qui mériterait de bénéficier d'un peu plus de clarté. La vision du législateur sur les dépenses de soins à l'attention des personnes en perte d'autonomie est pour l'heure cloisonnée par les différentes enveloppes de dépenses - les actes infirmiers de soins de ville, par exemple, ne relèvent ainsi pas de l'OGD mais de l'Ondam soins de ville. Pour l'heure, la création de la branche autonomie de la sécurité sociale n'a pas conduit à faire progression la réflexion sur l'allocation des moyens entre soins de ville et ondam médico-social.


* 1 « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! », rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales n° 453 (2020-2021) - 17 mars 2021.

* 2 Plan de mobilisation nationale en faveur de l'attractivité des métiers du grand-âge, Rapport remis à Madame Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, établi par Madame Myriam El Khomri, le 29 octobre 2019.