IV. DES MARGES D'AMÉLIORATION POUR L'EXERCICE DE LA TUTELLE ET DES CONTRÔLES
La question des contrôles est au coeur de l'actualité et la Cour ne l'esquive pas . La question est d'ailleurs étendue au-delà du seul contrôle pour évoquer la problématique de l'exercice de la tutelle et du pilotage du secteur. La cour estime que les autorités de tarification et de contrôle peinent à faire face à leurs missions d'organisation de l'offre, de financement et de contrôle.
Les missions d'inspection-contrôle menées par les autorités de tutelle ne permettent pas d'assurer une surveillance minimale standardisée. Un Ehpad se fait contrôler en moyenne tous les 20 à 30 ans. C'est insuffisant. La Cour pointe la nécessité de renforcer les moyens affectés à cette tâche. Les moyens disponibles pour la mise en oeuvre des contrôles sont en effet incertains. Il est fréquent que l'essentiel des inspections reposent sur des inspecteurs en charge d'autres responsabilités, pour lesquels ces inspections ne sont qu'une activité marginale.
Plusieurs pistes peuvent être suivies pour améliorer cette situation. Le renforcement du suivi de ces contrôles est une première étape puisqu'il est aujourd'hui difficile d'appréhender précisément le nombre de contrôles effectués en Ehpad car les ARS et les départements les identifient mal. Élargir le périmètre de ces contrôles qui s'inscrivent principalement aujourd'hui dans l'orientation « inspection et prévention des risques de maltraitance dans les établissements » constitue une autre démarche nécessaire. Ces programmes de contrôle sont partagés avec les départements. Ce renforcement suppose de renforcer les moyens de contrôle. Les nouvelles missions confiées à la HAS permettront de favoriser un meilleur recours à l'évaluation mais ne résoudront pas tous les problèmes.
Le contrôle de la section hébergement qui représente entre 45 % et 68 % des recettes perçues par les établissements fait l'objet de développements spécifiques. Ce forfait hébergement joue un rôle central, ou devrait jouer un rôle central, dans la qualité de la prise en charge des résidents, il sert en effet à financer les dépenses immobilières ou des activités d'animation qui sont autant d'éléments importants dans cette prise en charge et dans le développement des actions de prévention.
La Cour observe que les autorités sanitaires ne disposent que d'un pouvoir de contrôle partiel sur les flux de la section hébergement , notamment dans les Ehpad privés, et suggère un renforcement des informations que les établissements doivent communiquer sur l'utilisation de ces recettes et une modification législative afin de permettre aux juridictions financières de contrôler ces flux financiers.
Examinant d'autres volets de la tutelle exercée par les autorités tarifaires, la Cour porte une appréciation nuancée sur l'efficacité des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), présentés comme un « levier de performance » pour les Ehpad et observe que cette contractualisation n'a pas produit l'effet escompté pour décliner les orientations de la politique publique et établir des objectifs stratégiques pluriannuels pour les Ehpad. Cette situation est en partie provoquée par l'insuffisance du dialogue de gestion entre établissement et autorités de tutelle mais également par une vision trop administrative et trop descriptive de ces contrats.
Enfin, la Cour rappelle que les autorités de tarification disposent d'un pouvoir d'autorisation de l'activité, soumise à renouvellement périodique qui doit les conduire à opérer un contrôle de régularité sur l'application des normes de fonctionnement.
La question du renforcement du contrôle et plus largement de l'amélioration de l'exercice de la tutelle demeure un sujet ouvert et à traiter rapidement.