III. DES RÉFORMES RÉCENTES TENDANT À FREINER L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES PHARMACEUTIQUES ET À ASSOUPLIR LES MODALITÉS DE GESTION DE L'OFFRE DE SOINS PUBLIQUE
A. LES RÉFORMES DE LA POLITIQUE DU MÉDICAMENT TENTENT DE MAÎTRISER L'ÉVOLUTION RAPIDE DES DÉPENSES
La principale préoccupation des responsables espagnols du système de santé est la dérive des dépenses pharmaceutiques, que le Gouvernement tente d'endiguer depuis une dizaine d'années. L'évolution de cette catégorie de dépenses est en effet beaucoup moins maîtrisable que, par exemple, les dépenses de personnel de l'INSALUD et s'ajuste beaucoup plus difficilement que les autres à l'évolution du PIB nominal.
Avec un marché de 7,6 milliards d'euros, l'Espagne constitue le 5 ème marché européen du médicament et le 9 ème mondial.
Les médicaments, qui représentent près de 25 % des dépenses de santé contre 20 % il y a dix ans sont, depuis cette année, autorisés par une Agence du médicament.
La progression des dépenses pharmaceutiques résulte, en Espagne, de la faible participation aux dépenses de l'assuré, du vieillissement de la population, ainsi que de la tendance à la hausse des prix moyens des médicaments en raison de la progressive unification du marché européen et de l'importance des innovations technologiques en la matière.
L'Espagne est, de ce point de vue, dans une situation un peu comparable à celle de la France : l'existence d'un système public de couverture maladie et de prix administrés a longtemps contraint les prix moyens à un niveau peu élevé, situation remise en cause par les évolutions actuelles.
Les mesures prises par le gouvernement espagnol ont été les suivantes :
- établissement d'une " liste négative " de médicaments, une première fois en 1993, une seconde en 1998. Ont ainsi été éliminés de la prise en charge publique des médicaments au faible service médical rendu. L'efficacité de ces mesures a cependant été réduite, la consommation de médicaments susceptibles d'être inscrits sur cette liste négative ayant fortement progressé par anticipation (constitution de " stocks ") et les prescriptions ayant ensuite évolué vers des produits toujours pris en charge, mais plus onéreux. Trois communautés autonomes, l'Andalousie, la Navarre et Valence, ont d'ailleurs refusé d'appliquer ces mesures ;
- développement d'une politique de génériques, peu présents jusque-là sur le marché espagnol en raison du prix moyen peu élevé des médicaments, avec notamment la reconnaissance d'un droit de substitution ;
- accords avec Farma-industria, organisation représentative de l'industrie pharmaceutique, conduisant à une baisse du prix de vente des laboratoires, puis des marges des grossistes et des pharmaciens ;
- enfin, à partir de 2001, entrera en vigueur un système de prix de référence pour certains groupes de médicaments. Le patient qui se verra prescrire un médicament à un prix supérieur au prix de référence devra, soit payer la différence, soit accepter la substitution au profit d'un médicament moins cher.
Les pouvoirs publics, dans leurs négociations avec les laboratoires, ont une position délicate en raison de l'ampleur de la dette des hôpitaux publics à l'égard des fournisseurs de biens et services médicaux. Ainsi, selon une étude réalisée par le Poste d'expansion économique de Barcelone, le nombre de jours de retard de paiement s'élève à 557 jours en Andalousie, et à environ un an en Catalogne. Sur l'ensemble du territoire espagnol, le retard de paiement était, en 1997, de 247 jours.
B. LES RÉFORMES ENTREPRISES AU SEIN DE L'INSALUD VISENT À ATTÉNUER LA LOURDEUR D'UNE GESTION PUBLIQUE ET CENTRALISÉE
1. L'offre de soins de l'INSALUD apparaît aux responsables espagnols comme trop bureaucratique
Dans les communautés autonomes qui n'ont pas encore fait l'objet du transfert des compétences sanitaires, les différentes structures de l'offre de soins du système national de santé, qu'il s'agisse des centres de soins primaires ou de la médecine spécialisée, ambulatoire ou hospitalière, sont la propriété de l'Etat et sont directement gérés par l'INSALUD.
L'INSALUD assure la couverture médicale de 14,3 millions de personnes, soit 38,18 % de la population.
Les ressources humaines de l'INSALUD se décomposent ainsi :
- directeurs provinciaux 17
- cadres dirigeants 750
- personnel médical 28.812
- personnel infirmier 36.610
- autres personnels soignants 29.976
- personnel administratif ou non soignant 37.328
TOTAL 133.493
La masse salariale de l'INSALUD représente 48,9 % du budget.
L'offre de soins correspondante, qui ne concerne que la population résidant dans les communautés n'ayant pas fait l'objet d'un transfert de compétences, se répartit ainsi :
SOINS PRIMAIRES en unités
- centres de santé 1001
- dispensaires 44
- points d'attention suivie 725
- services d'urgence 94
- centres d'orientation familiale 60
- unités de psychoprophylaxie obstétricale 658
- unités de santé mentale 157
- salles de physiothérapie 237
SOINS SPÉCIALISÉS
- hôpitaux d'INSALUD 82
- établissements spécialisés 95
- lits 37.324
- salles d'opération 894
- salles d'accouchement 5.288
- hôpitaux conventionnés 7 (lits : 3.232)
Au sein du budget de l'INSALUD, la part affectée aux soins primaires est de 37,6 %, celle des soins spécialisés (médecine spécialisée ambulatoire et hôpitaux) s'élevant à 58,4 %.
Votre mission a visité un centre de soins primaires à Barcelone : il était très propre et neuf. Il ressortait cependant de cette visite que l'accès au système de santé, en Espagne, révèle l'existence de nombreuses contraintes qui n'existent pas en France : le personnel des centres a des " horaires de bureau " et les installations traduisent le caractère très " collectif " des consultations.
Certes, les Espagnols peuvent, depuis 1993, choisir leur généraliste au sein de l'aire de santé. Mais cette faculté semble peu utilisée par les patients, qui présentent rarement des demandes de changement. Ceci s'explique peut-être, selon une étude réalisée par le Poste d'expansion économique à Barcelone, par l'absence de " culture " du libre choix, et aussi par le fait que l'offre publique de soins est assez uniforme, notamment en ce qui concerne les horaires.
La lourdeur du système sanitaire espagnol est également importante dans les hôpitaux publics gérés directement par l'INSALUD. Cette lourdeur affecte les conditions dans lesquelles sont soignés les patients, avec l'existence de listes d'attente importantes. Elle concerne aussi la gestion hospitalière, et notamment la gestion financière. Ainsi, les hôpitaux publics n'ont pas de trésorerie propre, et les pouvoirs des directeurs sont très limités, en particulier pour la gestion des personnels.
2. Les pouvoirs publics veulent promouvoir la diffusion de nouvelles formes de gestion des hôpitaux publics
La conscience des effets pervers de cette lourdeur a conduit les autorités espagnoles a expérimenter de nouvelles formes de gestion, au moins en ce qui concerne les hôpitaux nouvellement construits.
C'est ainsi que deux nouveaux hôpitaux ont été constitués par l'INSALUD avec un statut juridique de " Fondation " à la suite du vote de la loi 30/94. Il s'agit de la Fundacion Hospital Manacor, et de la Fondation Hospital Alcorcon à Madrid.
Le personnel de ces deux Fondations est de droit privé.
La Fondation Manacor est chargée de délivrer les soins de médecine spécialisée à une population de 120.000 habitants. Créée par le Conseil des ministres du 22 novembre 1996, elle réalise des performances sensiblement meilleures à celles qui sont réalisées en moyenne par les établissements en gestion directe INSALUD : son taux d'occupation des lits est de 80,72 % contre 73,81 % dans les hôpitaux en gestion directe, la durée moyenne de séjour y est de 5,81 jours contre 6,32 dans les hôpitaux gérés directement par l'INSALUD et le taux de rotation mensuel est de 4,22 contre 3,55.
La Fondation Alcorcon, constituée sous les mêmes formes que la Fondation Manacor, a ouvert ses portes à la mi-décembre 1997. Elle vise à répondre aux besoins en médecine spécialisée d'une population de 250.000 personnes, et de 400.000 personnes pour certaines spécialités pour lesquelles il n'existe pas d'offre publique proche.
Au-delà de ces expériences, le Parlement a établi, par la loi 15/1997 du 25 avril 1997, modifiant le décret-loi royal 10/1996 du 17 juin 1996 et portant création de nouvelles formes de gestion au sein du système national de santé, le principe de transformation volontaire d'hôpitaux publics en " Fondations publiques sanitaires " dotées d'une plus grande autonomie de gestion.
Au sein de ces Fondations, le personnel existant conservera son statut de fonctionnaire, mais ce ne sera pas nécessairement le cas pour les personnels nouvellement recrutés. Ces Fondations disposeront d'une trésorerie propre et pourront elles-mêmes régler leurs dépenses ; elles disposeront en outre d'une plus grande autonomie budgétaire.
Mener à bien la transformation d'hôpitaux publics anciens en Fondations sera, sans nul doute, plus difficile que de créer de nouveaux hôpitaux sous statut de Fondation : en effet, les syndicats demeurent très vigilants quant au maintien du statut de fonctionnaire des personnels hospitaliers déjà employés au moment de la transformation en Fondation, et certains voient dans la création de ces Fondations les prémices d'une privatisation du système national de santé espagnol.
Lors de la rencontre entre la délégation de votre Commission et les représentants du syndicat UGT (Union General de Trabajadores), ces derniers lui ont remis un tract décrivant les inconvénients, pour les salariés, du statut de droit privé retenu pour les Fondations existantes par rapport au statut de fonctionnaire au sein de l'INSALUD.
Ce tract indique ainsi que, au sein de la Fondation Alcorcon, la durée quotidienne de travail du personnel est de 12 heures, contre 8 au sein de l'INSALUD, que la rémunération comporte une partie fixe (60 %) et une partie variable (40 %) alors qu'elle est fixe pour les fonctionnaires de l'INSALUD, et que les fonctions sont déterminées spécifiquement pour chaque personne alors qu'elles sont fixées par le statut pour les fonctionnaires. Les personnels de la Fondation Alcorcon, toujours selon l'UGT, travaillent 1.760 heures de nuit contre 1.470 seulement pour les fonctionnaires de l'INSALUD.
Outre le modèle de la " Fondation ", la loi 15/1997 précitée propose plusieurs autres statuts de gestion susceptibles d'être retenus pour des structures hospitalières : il s'agit du modèle " Entreprise publique ", qui a été retenu en Andalousie et au Pays basque, du modèle " Consortio " issu de l'expérience catalane (statut associatif) et du modèle de " Concession au secteur privé ".
C'est ainsi que, depuis cette année, fonctionne dans la Communauté de Valence un hôpital construit et géré par des groupes privés sous concession publique : c'est en effet le budget de la santé qui finance le fonctionnement de l'hôpital moyennant une redevance forfaitaire calculée en fonction du nombre de personnes relevant de l'aire géographique couverte par cet hôpital.
Cette formule a permis de réaliser des économies substantielles en comparaison avec une gestion publique, en raison notamment d'une politique salariale incitative avec une partie fixe et une partie variable, d'un moindre ratio de personnel par lit, d'une diminution de la durée des séjours et d'une meilleure organisation des achats.
3. L'INSALUD a élaboré un Plan stratégique visant à moderniser l'offre de soins
La volonté de réforme du système de santé espagnol s'est enfin traduite par l'adoption, à la fin de l'année 1997, d'un Plan Stratégique pour l'INSALUD.
Ce Plan a été élaboré par des comités et groupes de travail, avec la participation de professionnels des systèmes de santé.
Son point de départ est le constat d'un allongement des listes d'attente pour accéder au système de soins, ce qui engendre une insatisfaction croissante de la part des usagers, et de l'insuffisante motivation des personnels médicaux qui a été perçue par les responsables de l'INSALUD.
Selon eux, en effet :
" les professionnels de santé ne reçoivent pas les encouragements nécessaires pour participer à la gestion des processus qui dépendent directement de leurs interventions. La structure et l'organisation des prestations d'INSALUD s'inscrivent dans un modèle administratif de type bureaucratique réglementé à outrance et manquant de la souplesse nécessaire pour répondre aux changements permanents demandés par la société et les professionnels.
" Cet état de choses nécessite, non seulement une modernisation et une adaptation à l'évolution de notre société mais aussi, dans le prolongement de la loi n° 15 du 25 avril 1997 relative à l'élaboration de nouvelles formes de gestion au sein du système de santé public, l'introduction d'innovations pour permettre à ce dernier de répondre aux exigences du public et des professionnels. "
Les principes fondamentaux de ce Plan sont " le libre choix du patient et la qualité garantie tout au long de la chaîne de soins par la promotion d'une meilleure motivation et d'une plus grande participation des professionnels à la gestion de la santé ".
Ce plan stratégique comprend les éléments suivants : " orientation vers l'usager, création d'un système de concurrence réglementée impliquant une définition et une séparation des fonctions d'achat et de fourniture ; autogestion des établissements de soins par l'obtention d'un statut juridique ; motivation et encouragement des professionnels à participer à la gestion ; amélioration constante de la qualité. "
La " concurrence réglementée " que vise à mettre en oeuvre l'INSALUD s'analyse, non comme un changement radical de système au profit d'un modèle libéral, mais comme un aménagement d'un système public de santé, en identifiant un acheteur de soins et des fournisseurs, les centres de soins et hôpitaux publics et privés, qui noueraient des relations contractuelles. Ces contrats exigeraient, de la part des fournisseurs, la garantie de l'égal accès au système de soins et l'amélioration de la qualité des prestations offertes.
Cela suppose, pour les hôpitaux publics, l'acquisition de la personnalité juridique et, au préalable, une certification publique définissant les spécifications fonctionnelles et techniques de l'établissement.
C'est au niveau de la province que les responsables déconcentrés de l'INSALUD négocieront les contrats avec les offreurs de soins hospitaliers.
Le Plan stratégique de l'INSALUD aborde aussi la question de la réforme des centres de soins primaires : il a pour but d'introduire, dans ces centres, des modèles d'organisation nouveaux afin de renforcer la confiance des usagers et de donner aux médecins une plus grande responsabilité en matière de soins et un plus grand pouvoir de décision.
Afin de mieux responsabiliser les personnels médicaux et infirmiers et de les encourager à une plus grande implication professionnelle, le plan stratégique prévoit, dans le respect des droits acquis, un assouplissement de leur statut permettant notamment aux centres une plus grande autonomie dans la sélection et le recrutement, ainsi que les moyens de pratiquer des rémunérations différentielles en fonction des résultats obtenus.
Le Plan stratégique propose aussi des mesures tendant à favoriser un usage rationnel du médicament, à travers notamment une meilleure connaissance des profils de prescriptions et de consommation des médicaments et une incitation à la prescription de médicaments génériques.
4. Par contraste, l'organisation sanitaire dans certaines communautés autonomes apparaît comporter intrinsèquement plus de souplesse
Si le système public en gestion directe est en train d'évoluer, des communautés comme la Catalogne disposent d'une organisation sanitaire qui autorise intrinsèquement plus de souplesse.
En effet, pour des raisons historiques, le réseau d'hôpitaux publics en Catalogne n'est pas suffisant pour satisfaire les besoins de la population. Pour une population de plus de 6 millions d'habitants, il n'existe ainsi aujourd'hui que cinq hôpitaux publics en Catalogne.
En revanche, depuis longtemps, existaient dans cette communauté de nombreuses structures hospitalières dépendant de l'Eglise, de sociétés mutualistes, de collectivités locales, ou à capital mixte public/privé. Il existe ainsi aujourd'hui en Catalogne 65 hôpitaux privés à but non lucratif.
Cette offre hospitalière mixte constitue une particularité en Espagne, de même que sa densité : il y a, en Catalogne, un hôpital tous les 20 kilomètres, alors qu'il n'en existe qu'un par province dans les communautés sous gestion directe par l'INSALUD. L'offre publique hospitalière représente au total, structures publiques et privées confondues, 15.465 lits.
Lors du transfert de la compétence sanitaire à la Catalogne, le choix a été fait, plutôt que de construire de nouveaux établissements publics de santé, de définir une organisation catalane de santé publique, mise en oeuvre en collaboration avec une offre de soins très diversifiée.
En 1981, au moment du transfert, le système sanitaire catalan présentait, selon le département catalan de la santé et de la sécurité sociale, des défauts majeurs : un nombre de lits d'aigus très insuffisant dans les hôpitaux publics (0,77 lit pour 1.000 habitants, contre 1,91 lit sur l'ensemble du territoire espagnol), des hôpitaux transférés structurellement déficitaires, une planification insuffisante et inefficace, un système d'information peu performant, un niveau d'endettement du système très élevé, une offre de soins insuffisante pour répondre à la demande des Catalans.
Depuis, selon ces responsables, tout semble aller mieux. Entre 1981 et 1983 ont ainsi été mises en place une carte sanitaire ainsi que des procédures d'accréditation de l'offre de soins.
Dès 1983, a été définie une organisation publique de gestion du système sanitaire, avec l'Institut Catalan de la Santé, chargé de gérer l'offre publique de soins, et le Réseau Hospitalier d'Utilisation Publique.
En 1989, le principe de séparation entre les fonctions de financement et d'offre de soins a été institué, l'Institut Catalan de la santé étant individualisé comme producteur de services de soins.
Les lignes directrices du fonctionnement du système de santé catalan ont été posées par la loi 15/1990 (Llei d'ordenacio sanitaria de Catalunya - LOSC).
Si ces lignes directrices sont identiques à celles qui régissent l'organisation sanitaire dans le reste de l'Espagne (service public de santé à financement public, reconnaissance d'un droit universel d'accès au système de santé, principe de répartition équitable de l'offre de soins sur le territoire), l'organisation catalane de la santé comporte des aspects très spécifiques, à savoir une séparation entre les fonctions d'achat et de production de services de soins et la mixité publique et privée de l'offre de soins.
La LOSC prévoit aussi l'élaboration périodique, tous les trois ans, d'un " Plan de santé " pour la Catalogne définissant les besoins de santé ainsi que des objectifs quantifiés auxquels devra satisfaire l'offre de soins en vue d'améliorer l'état de santé de la population.
Désormais, le service catalan de santé " achète " des activités hospitalières à des établissements qui , pour 70 % de l'activité, sont de droit privé et, pour seulement 30 %, de droit public. La répartition des budgets ne traduit pas cependant le poids respectif des établissements dans la satisfaction des besoins de santé hospitaliers, puisque les hôpitaux privés ne perçoivent, selon le responsable d'une organisation hospitalière, que 55 % du financement public, les hôpitaux publics en recevant 45 %.
Les contrats passés entre le service catalan de santé et les établissements prévoient un financement par activité (hospitalisation, consultations externes, urgences, techniques de pointe) en fonction des besoins de la population.
Le système catalan semble plus performant, du point de vue des coûts, que le système public à gestion centralisée : ainsi, le coût salarial dans les établissements privés est inférieur d'un quart au coût salarial dans les hôpitaux publics.
Si un hôpital privé, au cours d'une année, a une activité inférieure à l'activité prévue, il ne reçoit que les financements correspondant à son activité réelle. Dans le cas contraire, il est pénalisé financièrement. La contrainte de l'ajustement repose donc essentiellement sur ces établissements de santé privés, qui ne sont de surcroît pas autorisés à faire des bénéfices.
Les dépenses publiques de santé en Catalogne, qui s'élèvent en 1999 à 694.024 millions de pesetas, représentent 4,14 % du PIB de la Catalogne. Elles sont en progression, par rapport à 1998, de 6,49 %.
Si le système de santé espagnol, essentiellement structuré autour d'une offre publique de soins, diffère absolument du système français, et s'il traduit des préférences culturelles différentes, les réformes entreprises, tant en ce qui concerne la décentralisation de l'organisation du système que le rapprochement envisagé des modes de gestion publique et privée, méritent une attention particulière.
Il conviendra cependant dans quelques années, d'observer de quelle manière se stabilisera le système, et notamment s'il confirmera -ou non- :
- la compatibilité d'une responsabilité nationale du financement et d'un engagement des dépenses décentralisé ;
- la compatibilité de préférences locales quant au niveau souhaitable des dépenses de santé et de l'objectif national d'égal accès à l'offre de soins sur le territoire ;
- la compatibilité de statuts publics et privés au sein des mêmes structures hospitalières.