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Séance du 14 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

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Art. 1er (suite)
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 1er (suite)

SOUHAITS DE BIENVENUE

À M. ELYOR GANIEV,

VICE-PREMIER MINISTRE D'OUZBÉKISTAN

M. le président. Nous sommes très heureux de saluer la présence de M. Elyor Ganiev, Vice-Premier ministre de la République d'Ouzbékistan, chargé des relations économiques extérieures.

M. le Vice-Premier ministre est en France à l'invitation de M. François Loos, ministre délégué au commerce extérieur, pour coprésider la réunion de la commission intergouvernementale franco-ouzbèke. Il est reçu au Sénat par M. François Trucy, sénateur du Var, président du groupe interparlementaire d'amitié France - Asie centrale. Au nom du Sénat, je lui souhaite la bienvenue. (M. le ministre, Mmes et MM. les sénateurs se lèvent et applaudissent.)

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POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Suite de la discussion d'un projet de loi

Art. 1er (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. additionnels après l'art. 1er

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Toujours à l'article 1er, je suis maintenant saisi de l'amendement n° 184 rectifié, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et ainsi libellé :

« I. - Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-1-1. - L'accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la politique de santé.

« Les programmes de santé publique mis en oeuvre par l'Etat ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés spécifiques des populations fragilisées. »

« II. - En conséquence, dans le II de l'article 2, remplacer la référence : "L. 1411-1-1" par la référence : "L. 1411-1-2". »

Cet amendement fait suite à la rectification d'une erreur de référence. La commission s'en était remise à la sagesse du Sénat et le Gouvernement avait émis un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 184 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 282, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique par les mots suivants : "notamment dans l'offre et les pratiques de soins". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. L'alinéa visé tend à énoncer, ce qui est une bonne chose, quels sont les problèmes les plus importants que le Haut Conseil de la santé publique devra traiter dans son rapport, à savoir les inégalités socioprofessionnelles en matière de santé et les disparités géographiques. Cependant, cette dernière notion aurait gagné à être précisée sous les deux aspects de la disparité de l'offre et de celle des pratiques médicales.

En effet, tous les Français ont les mêmes droits. Ils cotisent tous au titre de l'assurance maladie et acquittent la contribution sociale généralisée, la CSG.

A cet égard, la carte sanitaire votée en 1970, qui vient malheureusement d'être supprimée dans un souci de simplification administrative, permettait de veiller à une répartition équitable des lits et des équipements hospitaliers sur le territoire. Faut-il voir dans cette suppression l'aveu que cette équité n'est plus respectée, ou qu'elle ne serait plus nécessaire ? Je n'en sais rien, M. le ministre nous le dira peut-être.

Quoi qu'il en soit, tous les médecins ont suivi les mêmes programmes, reçu la même formation, et les références scientifiques sont mondialisées. Pourtant, on observe, sur le territoire, de grandes variations géographiques de l'offre et des pratiques. La question se pose donc : pratique-t-on partout en France la même médecine ?

En ce qui concerne la disparité de l'offre et l'inégale répartition des praticiens, notre estimé ancien collègue Charles Descours a remis le rapport que vous l'aviez chargé de rédiger, monsieur le ministre. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ce problème lors de l'examen des amendements y afférents déposés par le groupe socialiste. En tout état de cause, nous attendons de connaître les décisions que vous prendrez à la suite de l'étude du rapport de M. Descours.

Quant à la variation géographique des pratiques, elle est préoccupante, car elle a un coût et constitue un facteur d'inégalités en matière de santé, qui aurait d'ailleurs pu être visé à l'article 1er. Toutefois, je n'ai pas voulu, on le comprendra, « charger la barque ».

Ces inégalités affectent notamment les pratiques chirurgicales dans des domaines aussi variés que les pathologies coronariennes, la cataracte, la prothèse de hanche, l'amygdalectomie.

Si, comme nous le souhaitons tous, c'est l'égalité qui doit présider à la mise en oeuvre de notre politique de santé, elle est, sur ce point particulier, loin d'être réalisée.

Il est donc urgent d'évaluer et de contrôler les pratiques cliniques, car les variations d'un département à l'autre ne peuvent s'expliquer uniquement par des différences en termes de besoins sanitaires.

Voilà pourquoi j'estime qu'il serait souhaitable que ces disparités soient mieux définies à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'amendement présenté par M. Autain pose deux difficultés.

La première concerne sa rédaction, qui vise à la fois l'offre et les pratiques de soins.

La seconde tient au fait que le troisième alinéa du texte présenté par le II de l'article 1er précise que « le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé ». Or ce Haut Conseil jouera un rôle d'évaluation et d'orientation de la politique de santé, mais ne détiendra aucune compétence particulière en matière d'offre de soins. Toutefois, afin d'établir son rapport, il pourra bien entendu recourir aux services du ministère.

Par conséquent, cet amendement n'apporte pas de précisions indispensables s'agissant du Haut Conseil de la santé publique. La commission se voit donc contrainte d'émettre un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement, pour deux raisons.

En premier lieu, l'amendement est satisfait en partie par le 7° de la rédaction présentée pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui prévoit que la politique de santé publique concerne « la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ». Il s'agit donc bien de lutter contre les inégalités par le développement de l'accès aux soins ; l'amendement n° 282 relève d'une confusion entre les objectifs et les moyens.

En second lieu, sur le plan formel, même s'il ne s'agit pas de rédiger une dissertation littéraire, la fin du texte de l'alinéa visé se lirait ainsi si l'amendement devait être adopté : « Le rapport établi par le Haut conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé notamment dans l'offre et les pratiques de soins. » Employer à deux reprises le mot : « notamment » dans la même phrase n'est guère satisfaisant, d'autant que ce terme affaiblit l'affirmation première, monsieur Autain.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je suis d'accord avec vous, monsieur le ministre, sur le plan rédactionnel. Il ne faut pas abuser de l'adverbe « notamment ». Dans le cas d'espèce, il y a au moins une occurrence de trop, je le reconnais !

Cela étant, j'ai déposé cet amendement pour souligner que la notion de disparité des pratiques cliniques n'apparaissait pas dans le texte. Vous m'affirmez au contraire qu'elle figure à l'article 1er, bien que je ne l'aie pas constaté ; soit, mais je tenais à mettre en exergue un facteur d'inégalités en matière de santé lié aux pratiques cliniques, dont nul ne conteste l'existence.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je comprends vos préoccupations, monsieur Autain, relatives à l'offre et aux pratiques de soins.

S'agissant de l'offre, nous répondons par la lutte contre les inégalités dans l'accès aux soins. En outre, nous évoquerons ultérieurement la démographie médicale.

S'agissant des pratiques, nous aborderons ce sujet lorsque nous traiterons de l'accréditation et de l'évaluation, au travers de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

M. le président. Monsieur Autain, maintenez-vous l'amendement n° 282 ?

M. François Autain. Dans un souci de conciliation, je le retire, monsieur le président.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Merci !

M. le président. L'amendement n° 282 est retiré.

L'amendement n° 186, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique : "La Conférence nationale de santé présente tous les ans une évaluation de l'application de cette loi". »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. Cet amendement s'inscrit dans la même logique que l'amendement n° 181. Il nous paraît important qu'une structure telle que la Conférence nationale de santé évalue annuellement l'application de la loi.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il n'est pas certain qu'une évaluation annuelle globale de la loi corresponde au rythme de constatation des résultats attendus de la mise sous objectifs du système de santé.

Cela étant, la commission a déposé un amendement visant à prévoir l'établissement d'un rapport annuel sur le respect des droits des malades. Nous demandons donc à Mme Printz de retirer l'amendement n° 186 et de se rallier à celui de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. J'en appelle à la sagesse des uns et des autres. La Conférence nationale de santé est une structure de concertation. Elle n'a pas les moyens techniques d'évaluation et d'expertise. Nous avons confié l'évaluation et l'expertise au Haut Conseil de la santé publique. En effet, aux termes de l'article L. 1411-4, alinéa 2°, celui-ci a pour mission « d'assurer une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation ».

Il ne faut pas faire de confusion. A l'échelon national, il existe trois instances : une instance de concertation et de dialogue, la Conférence nationale de santé, une instance d'expertise et d'évaluation, qui est le Haut Conseil de la santé publique, et une instance de mise en oeuvre, le Haut comité de la santé publique, de caractère interministériel. Dans ces conditions, je ne crois pas que des transferts de responsabilité d'une structure à l'autre soient possibles. Que la Conférence nationale de santé établisse, comme le proposera tout à l'heure la commission, un rapport sur ce qu'il est advenu de ses propositions et recommandations, je le comprends. Mais le fait d'évaluer la mise en oeuvre de la loi ne correspond ni à sa mission ni aux moyens dont elle dispose.

M. le président. Madame Printz, l'amendement n° 186 est-il maintenu ?

Mme Gisèle Printz. Je retire cet amendement s'il est repris par ailleurs, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 186 est retiré.

L'amendement n° 61, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée : "Elle élabore notamment, sur la base des rapports établis par les conférences régionales de santé, un rapport annuel adressé au ministre chargé de la santé et rendu public, sur le respect des droits des usagers du système de santé". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Nous proposons que la Conférence nationale de santé rédige annuellement un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé. Puisque les usagers sont désormais des acteurs reconnus du système sanitaire, il semble normal de prévoir l'existence de ce rapport. En effet, l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, introduit par la loi du 4 mars 2002, prévoit la rédaction de ce rapport annuel. Cet amendement rétablit cette disposition dans l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, adopté en première lecture à l'Assemblée nationale à la suite d'une demande exprimée par les associations réunies au sein du CISS, le collectif interassociatif pour la santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable. Cette disposition - et tout le monde s'en réjouira - va en effet dans le sens d'une meilleure application de la loi relative aux droits des malades. Par ailleurs, elle répond au souhait exprimé par l'amendement précédent et Mme Printz, qui a bien voulu le retirer, a donc obtenu satisfaction.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous voterons cet amendement, qui va dans le bon sens. Certes, cela fera un rapport de plus, et nous en avons déjà énormément à lire, mais celui-ci me semble particulièrement bienvenu.

M. Roland Muzeau. Vous le constatez, nous sommes constructifs !

M. le président. Cela fait un rapport de plus, en effet, et un « notamment » de plus ! (Sourires.)

Je mets aux voix l'amendement n° 61.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le second alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, remplacer les mots : "des malades et des usagers" par les mots : "des associations de malades et d'usagers". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet article reconnaît l'existence de représentants de malades et d'usagers du système de santé. Nous ne pouvons que nous en féliciter. Cependant, il semble ignorer les associations. Cette méconnaissance, qui nous paraît injustifiée, est préjudiciable au bon fonctionnement de notre système de santé, et donc inexplicable.

En effet, pour s'en convaincre, il suffit de prendre conscience de l'importance du rôle joué par les associations.

Serait-on allé aussi vite et aussi loin en respectant l'éthique et l'intérêt des malades en matière de sida sans l'apport irremplaçable des nombreuses associations de lutte contre cette maladie ? On pourra d'ailleurs le vérifier dans la suite de la discussion de ce projet de loi lorsque nous aborderons la révision de la loi Sérusclat-Huriet.

Cet été - excusez-moi, monsieur le ministre, je vais encore évoquer la crise de la canicule -, c'est grâce aux compétences de Sida Info Service que la direction générale de la santé, la DGS, a pu mettre en place le numéro vert.

M. Jean-François Mattei, ministre. A ma demande !

M. François Autain. C'est grâce à cette association, monsieur le ministre, que vous avez pu le faire connaître aussi rapidement, c'est-à-dire le 11 août, lors de votre intervention télévisée. Je ne sais pas si, depuis, en récompense du service rendu, vous avez réglé la dette de 150 000 euros que vous aviez à l'égard de cette association, du fait du gel des crédits de santé publique en 2003. Pourtant elle le mériterait bien.

On peut également citer l'Association française contre les myopathies, l'Association de lutte contre les infections nosocomiales, l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante, l'ANDEVA. J'arrête là mon énumération car les associations concernées sont très nombreuses.

Aussi, je ne comprends pas pourquoi vous n'avez pas prévu que les associations soient représentées en tant que telles au sein de ces structures. Nous aurons d'ailleurs l'occasion d'y revenir puisque le cas se présente dans d'autres articles.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cette question est effectivement importante. La commission émet un avis de sagesse. (M. Roland Muzeau fait un signe d'assentiment.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Autain, nous n'avons pas oublié les associations, puisque nous allons, sous forme d'un amendement à venir, examiner le processus d'agrément des associations d'usagers et de malades, leur permettant ainsi de prendre toute leur place.

Vous auriez dû aller au bout de votre logique. Aux termes du III de l'article 1er « la Conférence nationale de santé comprend notamment des représentants des malades et des usagers du système de santé, des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures ». Vous proposez les mots « des associations de malades et d'usagers ». Dès lors, pour les professionnels de santé, il faudrait peut-être faire allusion aux structures qui vont les représenter. Le terme « représenter » sous-tend une légitimité et une représentativité, c'est-à-dire une organisation sous-jacente.

Toute la difficulté, pour les associations d'usagers et de malades, depuis dix-huit mois que j'essaie de mettre en oeuvre la loi du 4 mars 2002, tient au fait que, pour qu'elles soient légitimes, il faut qu'elles soient représentatives et pour cela qu'elles soient organisées et, évidemment, légitimes.

Vous ne réglez donc pas le problème. Pour ma part, je préfère le mot « représentants », car cela veut dire « représentativité ».

Puisque la commission s'en remet à la sagesse du Sénat, je veux bien faire de même. Toutefois, le terme « associations » est bien moins intéressant pour les malades et les usagers que le mot « représentants », qui traduit une légitime représentativité. Je vous demande d'y réfléchir. Selon moi, vous devriez retirer votre amendement. Vous êtes des représentants du peuple : le terme « représentants » signifie donc quelque chose et est plus fort que le mot « associations ».

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 283 est-il maintenu ?

M. François Autain. L'expression « représentants d'associations » conviendrait peut-être. En effet, les associations ont la légitimité qu'on veut bien leur accorder ou qu'elles se donnent. Les représentants de malades et d'usagers du système de santé ont une représentativité qui ne me semble pas plus grande que celle que pourraient avoir des représentants d'associations. Je ne vois pas comment il peut être possible de désigner des représentants de malades et d'usagers du système de santé qui aient une véritable représentativité.

Ce sont encore les associations qui ont la moins mauvaise représentativité quand on parle de malades et d'usagers du système de santé.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. J'ai le sentiment que nous faisons du travail de commission.

M. Roland Muzeau. On construit le texte !

M. Jean-François Mattei, ministre. On va le construire avec la navette, si vous le voulez bien.

M. Ceretti doit me remettre un rapport la semaine prochaine. Le prérapport, dont j'ai eu connaissance, a permis de proposer l'amendement pour l'agrément des associations. Attendons ce rapport pour voir comment les associations désirent s'organiser entre elles. Nous trancherons en deuxième lecture. Pour le moment, cela me paraît prématuré. Je m'en remets à la sagesse du Sénat mais je suis sûr que les sénateurs seront sages en pensant qu'être représentant est mieux qu'être associé.

M. le président. Ils vont essayer de décoder ! (Sourires.)

Je mets aux voix l'amendement n° 283.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Guy Fischer. La commission avait émis un avis de sagesse !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet, nous nous en étions remis à la sagesse !

M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le second alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, après les mots : "des représentants des organismes d'assurance maladie", ajouter les mots : "obligatoire et complémentaire". »

La parole est M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Les régimes complémentaires d'assurance maladie sont des acteurs incontournables non seulement du système de protection sociale mais également du système sanitaire. Alors que leur rôle est reconnu, il nous a semblé important de proposer leur participation à la Conférence nationale de santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'est interrogé sur cet amendement. Un premier inventaire a montré que plus de 1 200 organismes participent au fonds CMUC, le volet complémentaire de la couverture maladie universelle. On compte 326 organismes complémentaires pour la seule région parisienne, 154 en Provence-Alpes-Côte d'Azur et 107 en Rhône-Alpes. Puisque la rédaction concerne « des » représentants, j'émets un avis favorable. Toutefois, il conviendra d'organiser le dispositif afin que l'ensemble des représentants ne siègent pas. Monsieur Autain, j'attire votre attention sur le fait que, en l'occurrence, il s'agit de « représentants » d'organismes complémentaires. Le mot « représentants » est le plus justifié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Il semble que nous nous plongions déjà dans le futur débat sur l'assurance maladie. Si débat il y a, puisque ce seront certainement...

M. Roland Muzeau. Des oukazes !

M. Guy Fischer. ... les ordonnances qui prévaudront, et M. le ministre ne nous a pas démentis sur ce point hier.

Les chiffres donnés par M. le ministre montrent la multiplicité des organismes complémentaires : les mutuelles, les organismes de prévoyance et les organismes complémentaires très divers. Avec l'élargissement de la composition de la Conférence nationale de santé aux organismes d'assurance maladie complémentaire, nous sommes au coeur de la future évolution voulue concernant le champ de l'assurance maladie et du glissement vers la prise en charge par les régimes complémentaires. Je ne dis pas que nous sommes au coeur du rapport Chadelat, mais nous nous interrogeons. Certaines réponses apparaissent à travers cette proposition de la commission. Par ailleurs, des mutuelles contribuent activement aux actions de prévention. Je n'ose pas dire qu'il s'agit de petits pas vers la privatisation rampante de la sécurité sociale,...

M. Roland Muzeau. Si, si !

M. Guy Fischer. ... de peur de m'attirer les foudres de M. le ministre.

Voilà pourquoi nous nous opposerons à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 62.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 187, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3-1. - Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France est une instance consultative à caractère scientifique et technique, placée auprès du ministre chargé de la santé et compétente dans le domaine de la santé publique. Il est chargé d'émettre des avis ou recommandations et d'exercer des missions d'expertise, en particulier en matière de prévision, d'évaluation et de gestion des risques pour la santé de l'homme, en dehors des missions exercées par l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments mentionnée à l'article L. 1323-1 du présent code.

« Sans préjudice des dispositions législatives ou réglementaires qui rendent obligatoire sa consultation, le Conseil supérieur peut être saisi par le ministre chargé de la santé ou par tout ministre de projets de texte, de projets de décision administrative et de toute question relevant de son domaine de compétence.

« Il peut également, sur décision de son bureau, examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative à la santé de l'homme sur laquelle il estime nécessaire d'alerter les pouvoirs publics.

« Le Conseil supérieur est consulté sur l'établissement des instructions techniques concernant les vaccinations.

« Le Conseil supérieur est saisi pour avis sur les projets d'assainissement prévus à l'article R. 780-3 du présent code. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. J'ai vérifié l'amendement : la numérotation est exacte et le mot « notamment » n'y figure pas. (Sourires.)

Cet amendement a pour objet de réintégrer dans le code de la santé publique le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, en lui conférant une valeur législative.

En effet, cet organisme a, par exemple, une fonction propre en matière de vaccination, de conditions d'exploitation et de vente des eaux minérales, qui disparaît dans le projet de loi du fait de la fusion prévue avec le Haut Comité de la santé publique afin de créer le « Haut Conseil de santé publique ». En outre, il émet des avis et des recommandations se traduisant par des arrêtés pratiques, notamment sur le pourcentage du chlore dans les piscines.

Cet organisme, qui regroupe des experts de différentes disciplines comme l'infectiologie, la microbiologie, la pédiatrie, l'épidémiologie ou encore la pharmaco-épidémiologie, a donc une grande importance dans la mise en oeuvre d'une politique de santé publique.

Pour vous en convaincre, je souhaite revenir sur sa fonction propre en matière de vaccination, en rappelant que c'est le comité technique des vaccinations appartenant au groupe permanent de la section « maladies transmissibles » qui élabore le calendrier vaccinal, lequel est ensuite approuvé par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

C'est ainsi que, tout en tenant compte des orientations générales de l'OMS, l'Organisation mondiale de la santé, en matière d'élimination de certaines maladies, telles la rougeole en Europe ou la poliomyélite dans le monde, et en intégrant les recommandations des experts, les évolutions en épidémiologie, l'actualisation des connaissances sur l'efficacité et la tolérence des vaccins comme les recommandations des autres pays, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France émet chaque année des avis sur le calendrier vaccinal, sur l'utilisation de certains vaccins, par exemple les vaccins hexavalents dans le cadre de la lutte contre l'hépatite B et de la prévention de cette hépatite.

Par ailleurs, je le souligne, il a un rôle prépondérant dans le suivi des projets d'assainissement. Il a notamment émis une série d'avis spécifiques concernant les intoxications au monoxyde de carbone.

En outre, il rédige des rapports destinés à l'ensemble des acteurs potentiellement concernés par des risques sanitaires définis. Ce fut le cas, par exemple, du rapport remis en juillet 2001 concernant la gestion du risque lié aux légionelles.

Parce que nous pensons que le rôle du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et l'ensemble des travaux qu'il effectue constituent un apport remarquable en termes de politique de santé publique, nous vous demandons d'adopter cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il est exact que le Conseil supérieur d'hygiène publique a des missions spécifiques techniques qu'il convient de bien analyser ; le Gouvernement a proposé la fusion du Conseil avec le Haut Conseil, et nous verrons ce que la commission pense de cette répartition des tâches.

En revanche, monsieur Domeizel, on ne peut qu'être étonné de vous entendre vous élever contre la fusion proposée par le Gouvernement, dans la mesure où tous les parlementaires, de la majorité comme de l'opposition, se plaignent à longueur d'année du nombre de structures que compte notre système de santé.

Qu'il y ait des problèmes techniques à résoudre, nous en sommes d'accord, et la commission vous proposera des solutions, mais qui pourrait refuser la suppression d'une structure déjà bien ancienne sachant que ses missions sont, elles, conservées ?

Le problème est bien réel, mais la commission est défavorable à la solution proposée.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. La proposition du Gouvernement est claire et il n'y a même pas matière à argumenter, monsieur Doneizel : cette solution a été pensée, étudiée, évaluée par le Gouvernement, qui a fait un choix différent du vôtre.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 187.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 188, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Aprè le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-3-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3-2. - Le Haut Conseil de la santé a pour missions :

« 1° De contribuer à la définition des priorités pluriannuelles de santé publique, notamment en apportant son concours au Gouvernement et en formulant toute recommandation qu'il juge nécessaire en vue d'améliorer les politiques de santé ;

« 2° D'évaluer, par l'intermédiaire d'un rapport remis au Parlement avant le 15 avril de chaque année, l'application de ces priorités. Ce rapport est élaboré notamment au vu des bilans établis, avant le 1er mars, par les conseils régionaux de la santé et au vu des propositions que ces derniers formulent.

« Il peut être consulté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et les présidents des commissions compétentes du Parlement sur toute question concernant l'organisation du système de santé, en particulier sur les évolutions du système de soins liées aux objectifs de la politique de santé.

« Il peut se saisir de toute question sur laquelle il estime nécessaire d'informer les pouvoirs publics.

« Le Haut Conseil de la santé comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées dont la compétence est reconnue sur les questions de santé.

« Le président du Haut Conseil de la santé est élu par les membres au sein des personnalités qualifiées.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement a pour objet de réintégrer dans le code de la santé publique le Haut Conseil de la santé, instance introduite, je le précise, par la loi du 4 mars 2002.

Je me contenterai ici de rappeler ce que nous avons dit lors de notre intervention sur l'article 1er.

Nous sommes étonnés que ce projet de loi s'évertue à vouloir déstructurer une organisation adoptée voilà moins de deux ans dans un esprit consensuel et à une large majorité, mais nous sommes aussi convaincus que ces fusions ne constituent pas, contrairement à ce que vous dites, une réelle simplification, si ce n'est sous la forme d'une équation mathématique. Nous pensons, en effet, que fusionner des organismes qui n'ont rien à voir ensemble est source de confusion. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à le penser.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission est favorable au mode d'organisation que le Gouvernement a retenu pour la mise en place des structures du Haut Conseil de la santé publique. Elle a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 188.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 188.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 189, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Supprimer les paragraphes IV et V de cet article. »

L'amendement n° 63, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Supprimer les 2° et 3° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 1411-4 du code de la santé publique. »

L'amendement n° 199, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 1411-4 du code de la santé publique, après les mots : "Il peut être consulté par les ministres intéressés,", insérer les mots : "par soixante parlementaires,". »

La parole est à M. Claude Domeizel, pour défendre l'amendement n° 189.

M. Claude Domeizel. Cet amendement étant la conséquence des deux précédents, vous pouvez considérer qu'il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 63.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement a pour objet de revoir la composition et surtout les missions dévolues au Haut Conseil de la santé publique, car la commission estime que ses missions sont disproportionnées par rapport à la composition du Haut Conseil et à ses moyens de fonctionnement.

Le Haut Conseil est une instance d'expertise qui joue un rôle stratégique dans notre politique de santé. Or, bien que le projet de loi le conforte dans sa mission, il le fusionne avec le Conseil supérieur d'hygiène publique, qui joue, pour sa part, un rôle opérationnel en matière de sécurité sanitaire.

Si la réduction du nombre de structures chargées de la politique de santé est louable et réclamée par tous, il me semble que, en l'état, cette fusion mérite réflexion, car la fonction stratégique confiée au Haut Conseil risque d'en sortir quelque peu obscurcie. Bref, cette fusion peut être source de confusions !

Est-il souhaitable que le même organisme réfléchisse à notre stratégie sanitaire à cinq ans et donne son avis sur la commercialisation des tétines et des biberons ? Je ne le crois pas. Sans remettre en cause le principe de cette fusion, il serait utile d'envisager de transférer les fonctions les moins stratégiques du Conseil supérieur d'hygiène publique aux agences sanitaires, notamment. Je souhaite, monsieur le ministre, que nous mettions à profit la navette parlementaire pour progresser sur ce sujet.

Dans l'attente des résultats de cette réflexion, je vous propose de conserver au Haut Conseil uniquement ses missions premières, en supprimant le 2° et le 3° du texte proposé par le IV de l'article 1er.

M. le président. La parole est à M. Jean Boyer, pour présenter l'amendement n° 199.

M. Jean Boyer. Cet amendement a pour objet de permettre également aux parlementaires de consulter le Haut Conseil de la santé publique sur toutes les questions relatives à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 189, puisqu'elle est favorable au nouveau Haut Conseil.

En ce qui concerne l'amendement n° 199, je rappelle que, à l'occasion de l'examen du texte relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la commission des affaires sociales s'était prononcée en faveur d'une saisine du Haut Conseil par les présidents des commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat, précisément afin que les parlementaires ne soient pas exclus.

Nous ne sommes donc pas hostiles au principe d'une saisine parlementaire, que nous avons introduite dans le texte relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Si cette mesure ne donne pas toute satisfaction, la commission ne juge pas souhaitable la multiplication des saisines du Haut Conseil, considérant que les parlementaires, par l'intermédiaire du président de leur commission, peuvent saisir cette instance de tous les problèmes qu'ils souhaitent évoquer.

Je souhaite donc que M. Boyer retire cet amendement, dans une certaine mesure redondant.

M. le président. Monsieur Boyer, l'amendement n° 199 est-il maintenu ?

M. Jean Boyer. Non, monsieur le président, je le retire, compte tenu des précisions apportées.

M. le président. L'amendement n° 199 est retiré.

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 189 et 63 ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est évidemment défavorable à l'amendement n° 189, car il souhaite la fusion des deux structures.

S'agissant de l'amendement n° 63, le Gouvernement a émis un avis défavorable. Il fallait bien que, à un moment ou à un autre, survienne un désaccord entre la commission et le Gouvernement ! (Sourires.)

Je comprends vos interrogations sur l'accroissement des missions du Haut Conseil, mais je ne peux vraiment pas être d'accord avec les suppressions que vous proposez, monsieur le rapporteur.

La fusion du Haut Conseil et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France répond d'abord à l'objectif général de diminution du nombre de comités et de conseils et de simplification du fonctionnement de l'administration.

Sur le fond, il me paraît nécessaire de décloisonner la réflexion sur les orientations stratégiques de la politique de santé publique, sur l'expertise, plus technique, sur l'évaluation et la gestion des risques. Ces expertises doivent être synthétisées.

Cela étant, j'ai bien compris que la commission souhaitait profiter de la navette pour prolonger sa réflexion sur les modalités d'expertise. En tout état de cause, le Gouvernement ne souhaite pas ajouter des structures à celles qui sont ici prévues : la structure de concertation, avec la Conférence nationale de santé ; la structure d'expertise, avec le Haut Conseil ; la structure opérationnelle, avec le Comité national de santé publique.

Dans ces conditions, ces trois structures doivent bien se répartir les tâches, quels que soient les moyens, des moyens sur lesquels nous allons réfléchir pour le cas où cet amendement serait voté. Je n'en prendrai évidemment pas ombrage pour le moment. Il faut malgré tout être logique : ces trois structures ont chacune leur domaine d'action ; le Haut Conseil a ses prérogatives.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous sommes d'accord !

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Monsieur le ministre, il n'y a pas de désaccord entre nous sur le fond : nous approuvons parfaitement la nouvelle organisation. Notre intention était simplement de faire remarquer que les missions du Conseil supérieur pouvaient être réparties différemment, peut-être dans les agences sanitaires, la réflexion le dira. De la sorte, le Haut Conseil conserve les prérogatives que vous venez de rappeler sans être encombré de tâches quelque peu subalternes pour lesquelles, compte tenu de sa composition, il n'est pas forcément la structure la plus adaptée.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Ayant été suffisamment longtemps député, je sais combien les parlementaires sont mal à l'aise dès lors qu'une commission, un rapporteur et le Gouvernement se trouvent apparemment en contradiction.

Mesdames, messieurs les sénateurs, si le Sénat décide de suivre le rapporteur, cela ne sera pas un problème majeur. Je vous informe simplement que le Gouvernement proposera une nouvelle rédaction de l'article L. 1411-4 en deuxième lecture, car il ne saurait se satisfaire de voir réduite la tâche du Haut Conseil de la santé publique au seul 1° de l'article L. 1411-4. Que chacun ici se sente donc tout à fait rasséréné.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Monsieur le ministre, nous souhaitions attirer fortement votre attention sur ce problème. Si le Gouvernement s'engage à réfléchir aux missions du Haut Conseil de la santé publique et à leur répartition, la commission retirera son amendement.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le rapporteur, je m'y suis engagé devant vous !

M. Francis Giraud, rapporteur. Dans ces conditions, je retire l'amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 63 est retiré.

M. François Autain. C'est dommage, parce que nous étions d'accord avec le Gouvernement, pour une fois ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 189.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er, modifié.

(L'article 1er est adopté.)