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Séance du 14 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

Chapitre II

Objectifs et plans régionaux de santé publique

Art. additionnels après l'art. 1er
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 3

Article 2

I. - Sont insérés, dans le code de la santé publique, quatre articles L. 1411-10 à L. 1411-13 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-10. - Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon définit les modalités de mise en oeuvre des objectifs et des plans nationaux en tenant compte des spécificités régionales.

« Le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région. Il élabore et met en oeuvre les actions régionales correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat informé.

« Art. L. 1411-11. - En vue de la réalisation des objectifs nationaux, le représentant de l'Etat arrête, après avis de la conférence régionale de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-12, un plan régional de santé publique. Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, un programme de prévention des risques liés à l'environnement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé.

« Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-1 prend en compte les objectifs de ce plan.

« Le plan régional de santé publique ainsi que les programmes définis par la région font l'objet d'une évaluation.

« Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon met en oeuvre le plan régional de santé publique et dispose, à cet effet, du groupement régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-14. Il peut également, par voie de convention, faire appel à tout organisme compétent pour mettre en oeuvre des actions particulières.

« Art. L. 1411-12. - Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une conférence régionale ou territoriale de santé publique a pour mission de contribuer à la définition et à l'évaluation des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat.

« Lors de l'élaboration du plan régional de santé publique de l'Etat, elle est consultée par le représentant de l'Etat et formule des avis et propositions sur les programmes qui le composent.

« Elle est tenue régulièrement informée de leur état d'avancement ainsi que des évaluations qui en sont faites.

« Elle procède également à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé.

« Ses avis sont rendus publics.

« Art. L. 1411-13. - La conférence régionale de santé publique, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, est présidée par une personnalité désignée à raison de ses compétences. Elle comprend notamment des représentants des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie, des malades et des usagers du système de santé, des professionnels de santé, du conseil régional de l'ordre des médecins, des institutions publiques et privées de santé, de l'observatoire régional de la santé ainsi que des personnalités qualifiée.

« Les membres de cette conférence sont nommés par arrêté du représentant de l'Etat. »

II. - Les articles L. 1411-1-1 à L. 1411-1-4 du même code sont abrogés.

III. - Les programmes régionaux de santé mentionnés à l'article L. 1411-3-3 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente loi et en cours à cette date sont poursuivis jusqu'à leur terme.

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. Cet article vient s'ajouter - peut-être conviendrait-il de parler plutôt d'enchevêtrement ! - à certains des articles que contient le projet de loi relatif aux responsabilités locales, qui est actuellement en navette.

Il contient un certain nombre de dispositions visant à faciliter la mise en oeuvre de la politique de santé publique élaborée par le Gouvernement.

Le moins que l'on puisse dire est que toutes ces propositions qui nous arrivent en rafales dans l'enchaînement des nombreux textes en discussion, au gré des événements qui émaillent l'actualité, provoquant le dépôt inopiné par le Gouvernement d'amendements de circonstance - 72, je crois, sur ce texte -, ne contribuent pas à clarifier le débat, bien au contraire.

Cette effervescence législative et réglementaire, cette hyperactivité brouillonne traduit l'incapacité du Gouvernement à nous présenter un projet global reposant sur une conception claire, solide, de la santé publique et de son organisation territoriale.

Alors que la santé publique, structurellement éclatée, est dans un état de faiblesse préoccupant, avec des acteurs nombreux et variés, aux compétences pas toujours bien définies, intervenant la plupart du temps dans le désordre, je n'ai pas le sentiment que ce que vous nous proposez apportera la cohérence dont notre système de santé a besoin.

Qu'on en juge : dans un mouvement de recentralisation paradoxal, les conseils généraux se voient retirer, au profit de l'Etat, leurs compétences en matière de tuberculose, de maladies sexuellement transmissibles et de cancer. En revanche, ils se voient confier la médecine scolaire, la gestion du secteur médico-social et de la politique gérontologique, mais pas la formation des travailleurs sociaux, qui reviendra aux régions, lesquelles s'approprient aussi la formation des personnels paramédicaux, ce qui concerne une quinzaine de professions.

Tout cela se fait dans la plus totale improvisation, notamment en matière de financement, en raison du télescopage avec la réforme de la tarification à l'activité des établissements hospitaliers, sans parler du coût induit pour ces collectivités territoriales et des nombreuses inégalités qui résultent d'un tel désengagement de l'Etat.

Avec l'article 2, vous ajoutez encore à la confusion. En effet, les deux alinéas de l'article L. 1411-10 sont contradictoires.

Après avoir affirmé solennellement que la politique de santé publique relève exclusivement de l'Etat, vous autorisez la région à définir des objectifs spécifiques et à mener des actions pour les réaliser sans qu'il soit à aucun moment précisé que ces objectifs doivent pour le moins s'inscrire dans les plans d'action nationaux, qui auront fait de surcroît l'objet d'une adaptation éventuelle de la part du préfet pour tenir compte des spécificités régionales, ce qui devrait normalement rendre superflus de tels plans régionaux.

Le fait que, par deux amendements, vous modifiez légèrement le contenu du deuxième alinéa et sa codification ne change rien à l'affaire. J'ajoute que le conseil régional a tout latitude pour définir son objectif sans limitation d'aucune sorte, la seule contrainte à laquelle il soit soumis étant d'informer le préfet sur le contenu de ces objectifs et - c'est nouveau - sur les moyens qu'il y consacre, sans qu'il lui soit nécessaire de solliciter un quelconque avis, ne serait-ce que de la conférence régionale de santé, alors que le préfet, représentant de l'Etat, doit le solliciter, ce que je trouve par ailleurs normal.

Si l'on ajoute à cela que le conseil régional aura désormais le droit de contribuer aux investissements hospitaliers en contrepartie de la présence des élus dans les agences régionales de l'hospitalisation qui vont siéger dans le conseil régional de santé publique où la région se trouve déjà représentée (M. Raymond Courrière s'exclame), ce n'est plus une usine à gaz, c'est un véritable capharnaüm !

On a beaucoup de difficultés à trouver dans tout cela une autre logique que celle de la complexité, source de gaspillage financier et d'inefficacité.

On a le sentiment que le Gouvernement n'a pas de projet bien défini en matière de santé publique, qu'il n'a pas tranché, qu'il oscille entre étatisme et régionalisation, et qu'il nous propose, avec cet article 2 et les suivants, une organisation hybride risquant d'être pire que celle qu'il veut remplacer.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. En confiant au préfet de région la déclinaison régionale des plans nationaux de santé publique, l'article 2 reconnaît d'abord la région, en tant qu'espace géographique, comme l'échelon pertinent de mise en oeuvre de la politique de santé. A cet égard, nous sommes d'accord.

En revanche, nous considérons que la mise en oeuvre des programmes de santé publique sous l'autorité exclusive de l'Etat entretient la confusion entre les fonctions de l'Etat garant de la politique de santé, que nul ne lui conteste, et un rôle de gérant dans la mise en oeuvre, à l'opposé d'une logique de contractualisation entre les acteurs.

En effet, le préfet est installé comme le dirigeant de la politique de santé publique. A ce titre, il devient seul responsable de la déclinaison régionale des objectifs nationaux de santé. On ne peut que regretter votre peu d'attachement aux acteurs de terrain, notamment associatifs, autant d'éléments pourtant primordiaux pour le bon fonctionnement de notre système de santé.

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé renforçait la cohérence de l'organisation régionale de la santé par la création d'une structure de concertation unique, le conseil régional de santé, qui se substituait aux instances consultatives dispersées, telles que le CROSS, le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale, et la conférence régionale. Qu'en reste-t-il ? Au lieu d'un Etat qui anime et coordonne, vous nous proposez un Etat qui soumet.

Il est important de rappeler le rôle des collectivités locales, en particulier des conseils régionaux, mais aussi des conseils généraux. Nous retrouvons ici la disposition permettant aux conseils régionaux de concevoir et de mettre en oeuvre leurs propres programmes et actions de santé, tenant compte de leurs spécificités locales, qui avait été supprimée dans le projet de loi relatif aux responsabilités locales.

Je m'interroge sur la réalité de ce transfert de compétences.

Le projet de loi relatif aux responsabilités locales organise déjà le « captage » de l'argent de la collectivité régionale au bénéfice de l'ARH, pour le financement des équipements hospitaliers. J'ajoute que le même projet de loi confie aux conseils généraux la médecine scolaire.

L'ordonnance du 4 septembre 2003 procède de même en autorisant les sociétés d'économie mixte à participer à la construction et à l'équipement des établissements de santé.

Quant à l'article 5, que nous examinerons plus tard, il tend à organiser, lui, le « captage » de l'argent des conseils régionaux au bénéfice des GRSP, les groupements régionaux de santé publique, pour le financement des programmes régionaux de santé publique.

Les moyens des régions et, plus généralement, ceux des collectivités locales ne sont pas illimités ! Si celles-ci doivent financer la construction et l'équipement des établissements de santé ainsi que les programmes de santé de l'Etat, que leur restera-t-il pour mettre en oeuvre leurs propres programmes ?

M. Raymond Courrière. Augmenter les impôts !

M. Claude Domeizel. Si l'on considère ces trois textes, votre dessein apparaît clairement : faire financer les politiques de l'Etat par les collectivités locales. Vous n'associez pas les collectivités locales, vous organisez tout simplement un racket !

M. Raymond Courrière. Très bien !

 
 
 

ARTICLE L. 1411-10 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 192, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il rend compte chaque année de la réalisation de ces objectifs et de ces plans nationaux à la conférence régionale ou territoriale de santé publique. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement vise à réintroduire la disposition qui figurait à l'article L. 1411-3-3 du code de la santé publique et qui n'a pas été reprise dans l'article L. 1411-10, c'est-à-dire l'obligation faite au préfet ou au représentant de l'Etat de rendre compte, chaque année, à l'échelon régional de la réalisation des objectifs et des plans nationaux.

Cela devrait pourtant aller de soi et apparaît comme la moindre des choses dès lors que l'on admet que la région est l'échelon pertinent de mise en oeuvre des politiques de santé. Il semble en effet cohérent que celle-ci puisse avoir accès à de telles informations dans un souci évident de suivi des actions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Comme M. Domeizel l'a dit, le préfet met en oeuvre, et la conférence évalue. Il est donc évident que ce dialogue aura lieu, et un rapport supplémentaire ne permettrait pas une efficacité supérieure. Il n'est donc pas nécessaire de prévoir une telle disposition dans la loi. La commission a émis par conséquent un avis défavorable sur l'amendement n° 192.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 192.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 11, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement a pour objet une modification de codification.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 11.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 152 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« De même, le conseil général peut définir des objectifs particuliers au département. Il élabore et met en oeuvre les actions départementales correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat informé. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les conseils généraux peuvent être associés aux actions du conseil régional et se voir déléguer des missions dans ce cadre. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

 
 
 

ARTICLE L. 1411-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 290, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après les mots : "conférence régionale de santé", supprimer le mot : "publique". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement, en quelque sorte interrogatif, résulte d'une question assez simple : pour quelles raisons la Conférence nationale de santé n'est-elle pas « publique », alors que la conférence régionale de santé, le Haut Conseil de la santé et le Comité national de santé le sont ? Les compositions de la Conférence nationale de santé et de la conférence régionale de santé sont très proches, avec toutefois quelques différences.

Alors qu'elle est « publique », la conférence régionale comprend, paradoxalement, des institutions privées comme l'ORS, l'Observatoire régional de la santé, qui est une association régie par la loi de 1901. Ses missions diffèrent légèrement de celles de la Conférence nationale en ce sens qu'elle ne peut pas contribuer à l'organisation de débats publics sur les objectifs régionaux de santé publique de l'Etat ni permettre la concertation sur des questions de santé relatives à la région.

A cet égard, on peut aussi s'interroger sur les raisons qui ont présidé à ce traitement différent.

En tout cas, la question que je me pose et à laquelle j'espère vous entendre me répondre est celle-ci : pourquoi l'une est-elle de « santé publique » et l'autre pas ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'une question de sémantique, plus précisément de cohérence sémantique. (M. François Autain s'exclame.)

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement, mais est prête à s'en remettre à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Sur cette affaire, je comprends très bien la confusion qui a pu s'établir : face à la Conférence nationale de santé, il est légitime de s'interroger sur la dénomination de la conférence régionale, qui est « de santé publique ». Néanmoins, au sein d'un projet de loi relatif à la santé publique, on peut comprendre que la conférence régionale soit « de santé publique ».

S'il s'agit de procéder à une harmonisation, monsieur Autain, le Gouvernement émet un avis favorable sur votre amendement.

M. le président. Quel est, dans ces conditions, l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 290.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 288, présenté par M. Fischer, Mmes Beaudeau et Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique : "Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires, un programme de prévention des risques liés à l'environnement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé". »

L'amendement n° 64, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Après les mots : "des personnes les plus démunies", supprimer la fin de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique. »

L'amendement n° 200, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après les mots : "risques liés à l'environnement général et au travail", rédiger comme suit la fin de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique : ", un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé et un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires, ainsi qu'un programme régional de statistiques et d'études en santé incluant la santé au travail". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 288.

M. Guy Fischer. Comme nous avons déjà eu l'occasion de l'indiquer lors de la discussion générale, la dimension « santé au travail » de ce projet de loi, monsieur le ministre, est particulièrement insuffisante et très en deçà des attentes des associations défendant les accidentés de la vie, les victimes du travail.

La Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, dans un document largement diffusé à l'ensemble des parlementaires, a proposé un certain nombre d'ajouts à votre texte. Nous reprendrons ces propositions et nous les défendrons.

Il est quand même assez paradoxal que le Gouvernement se dispense d'agir pour renforcer la prévention des risques sanitaires en milieu professionnel, alors qu'il adopte, par ailleurs, une ligne de conduite plus que dure à l'égard des salariés « usant » prétendument d'arrêts maladie. L'assurance maladie, bien entendu, participe à la répression de ces prétendus arrêts maladie qui seraient trop nombreux et injustifiés.

Il est vrai qu'il plus confortable de chercher à sanctionner, notamment en changeant le régime des indemnités journalières ou en renforçant les contrôles vis-à-vis des salariés, plutôt que de réfléchir et d'agir sur les causes de ces arrêts de travail.

Quelles sont ces causes ? Elles sont en grande partie liées aux contraintes inhérentes à toutes formes de travail précaire, atypique : les horaires de nuit, décalés, changeant d'une semaine à l'autre ; l'exposition au bruit, à certains produits ; la répétition de tâches, etc.

Quelles sont les maladies en question ? Il s'agit de troubles musculosquelettiques, bien sûr, mais souvent également de dépressions.

Avons-nous besoin d'études et de rapports supplémentaires pour décider d'agir ? Nous ne le pensons pas. C'est la raison pour laquelle le présent amendement tend à compléter le contenu du plan régional de santé en imposant de porter une attention particulière, via la matérialisation d'un programme d'action, à la prévention des risques liés à la santé des travailleurs précaires, notamment des sous-traitants et des intérimaires, dont on sait, par expérience, qu'ils sont encore plus exposés que tout autre salarié à des situations dangereuses pour leur santé.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 64.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à laisser la plus grande autonomie possible pour la transcription, au niveau régional, des objectifs nationaux.

Le plan régional de santé publique « comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies », dont nous avons déjà parlé à propos de plusieurs amendements.

Quelle que soit la générosité des programmes qui pourraient être liés à un certain nombre de facteurs comme l'environnement ou la santé scolaire, la commission n'a pas jugé nécessaire d'ajouter des contraintes supplémentaires à la conception du plan régional de santé publique.

Les régions pourront donc décider elles-mêmes, et non pas forcément dans le cadre de la loi, des programmes qu'elles souhaitent soutenir.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 200.

Mme Anne-Marie Payet. L'un des apports les plus importants du présent projet de loi est la déclinaison des programmes nationaux de santé publique en programmes régionaux adaptés aux besoins et aux réalités locales. Cette réforme entre dans le cadre d'une véritable régionalisation de la santé que nous appelons de nos voeux.

Les plans régionaux de santé publique arrêtés par le préfet après consultation des conférences régionales de santé publique devront impérativement prendre en compte la situation de la santé au travail et la situation des travailleurs les plus défavorisés. Le milieu de travail est un déterminant majeur de l'état de santé des individus. Des conditions pénibles de travail, celles précisément que connaissent les travailleurs précaires, sont susceptibles d'avoir des effets très néfastes sur l'état de santé des individus. Or, l'un des aspects les plus novateurs du texte qui nous est présenté est de prendre en compte l'influence de l'environnement sur la santé.

Afin de pousser cette logique jusqu'au bout et de se doter de politiques de santé publique adaptées aux conditions de vie contemporaines, la commission des affaires sociales propose de prendre en compte la situation du travail dans les politiques de prévention que le présent projet de loi promeut. Toujours dans cette logique, nous demandons dans cet amendement que l'une des déclinaisons du plan régional défini par le préfet soit un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Mme Payet souligne des points fort importants. Toutefois, son amendement n'étant pas compatible avec celui de la commission, nous y sommes, bien qu'à regret, défavorables, de même qu'à l'amendement n° 288, pour la même raison.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 64 tout simplement parce que la philosophie qui régit ce texte est la gestion du risque en général. Dès lors que vous gérez le risque, vous repérez les populations concernées et vous agissez sur les personnes qui en ont besoin sans qu'il soit besoin à chaque fois de trop entrer dans le détail. Nous souhaitons que la loi ne définisse pas de contraintes excessives pour que le plan régional de santé publique s'exerce.

Compte tenu de l'esprit dans lequel a été rédigé le projet de loi, les amendements n°s 288 et 200 nous semblent satisfaits. Je le répète, nous ne voulons pas enfermer le plan régional de santé publique dans des limites trop contraignantes : il s'agit de la gestion du risque, quel que soit le risque.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, contre l'amendement n° 288.

M. Paul Blanc. Je ne partage pas du tout l'analyse de M. Fischer concernant les arrêts de travail.

En effet, l'examen attentif des arrêts de travail montre que leur nombre est effectivement en augmentation considérable aujourd'hui et que ce sont, en particulier, les personnes âgées de cinquante-cinq à cinquante-huit ans qui sont concernées.

M. Guy Fischer. Ce sont les patrons !

M. Paul Blanc. Ces arrêts de travail sont un moyen pour les entreprises de faire passer ces travailleurs à la retraite, en les mettant à la charge de l'assurance maladie.

Un véritable problème va se poser d'une façon aiguë dans les secteurs qui commencent à connaître une pénurie de travailleurs. Il faudra que les employeurs reviennent sur l'idée selon laquelle on ne vaut plus grand-chose à partir de cinquante-cinq ans. Les mentalités doivent évoluer.

A la suite de la réforme des retraites, il est devenu nécessaire de totaliser quarante annuités de cotisation pour pouvoir bénéficier du droit à la retraite. De même, on s'apercevra de plus en plus que les salariés âgés de cinquante-cinq à cinquante-huit ans sont utiles.

Monsieur Fischer, vous faites un mauvais procès à ces arrêts de travail qui seraient de complaisance. Bien souvent demandés par les salariés et par les employeurs, ils sont un substitut auquel il faudra bientôt mettre fin.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. En présentant l'amendement n° 288, mon collègue Guy Fischer a insisté sur la nécessité d'inclure dans le plan régional de santé publique un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires.

Monsieur le ministre, je vous rappelle que, dans son rapport de 2003, l'Inspection générale des affaires sociales indique, à juste titre, que les facteurs professionnels sont une source importante d'inégalités sociales de santé, comme nous l'avons vu tout à l'heure. Ainsi, une attention particulière doit être portée à la prévention des risques liés à la santé des travailleurs précaires, notamment des sous-traitants et des intérimaires.

En effet, ces travailleurs sont fortement exposés à de lourdes contraintes liées notamment à l'organisation du travail - le travail de nuit et les horaires atypiques -, au bruit, aux risques chimiques. A cela s'ajoutent le stress et la pression que les employeurs leur imposent en exigeant d'eux toujours plus de travail et d'efficacité et en leur faisant miroiter un contrat à durée indéterminée.

Cette pratique de gestion du personnel précaire qui se développe massivement et entraîne des conséquences très néfastes nécessite une politique de prévention, mais aussi de soins accessibles aux salariés précaires. Tel est l'objet de notre amendement.

Il faut ajouter que les médecins du travail constatent que ces salariés se voient régulièrement exclus des visites médicales obligatoires. C'est très souvent le cas des visites d'aptitude pour les salariés intérimaires dont la durée de contrat est inférieure ou égale à vingt et un jours, les employeurs oeuvrant dans le sens d'une exclusion des visites qui, a-t-on pu lire, leur font gaspiller environ 60 euros par salarié recruté.

Les salariés sous contrat intérimaire sont ainsi proportionnellement plus souvent victimes d'accidents du travail que les salariés plus stables. Or, dans certains cas, il est évident qu'une visite médicale préalable aurait pu les dispenser des travaux les plus risqués.

Visiblement, les employeurs des secteurs du bâtiment, de la métallurgie ou de la grande distribution, qui recourent souvent aux services des salariés précaires, n'ont que faire de cet argument.

Monsieur le ministre, vous connaissez bien l'étude réalisée par Mme Hamon-Cholet pour la direction de l'animation, des études et des statistiques, la DARES, commentant les résultats de l'enquête portant sur les conditions de travail depuis 1998. L'exposition aux risques des intérimaires et apprentis y apparaît nettement puisqu'ils sont victimes d'accidents du travail plus souvent que la moyenne des salariés, les salariés sous contrat à durée déterminée l'étant légèrement moins.

Vous comprendrez dès lors, mes chers collègues, qu'une mesure spécifique doit être incluse dans le plan régional de prévention, pour prévenir les risques auxquels sont exposés les travailleurs précaires, ainsi que la nécessité de leur proposer un accès facilité aux soins. Sinon, ce serait nier le problème particulier qui existe en ce domaine.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Je retire l'amendement n° 200, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 200 est retiré.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 288.

M. Guy Fischer. Pour être logiques avec nous-mêmes et par voie de conséquence, nous ne pouvons pas être d'accord avec l'amendement de la commission. Sous prétexte de favoriser la liberté d'élaboration des plans régionaux, on supprime le programme de prévention des risques liés à l'environnement et au travail et du programme de santé scolaire et d'éducation à la santé, qui sont très importants à nos yeux.

J'en viens à l'argument qu'a évoqué M. Paul Blanc en réaction à mon intervention tout à l'heure. On constate en effet une explosion du nombre des arrêts de travail, mais il faut savoir pourquoi et déterminer quels sont les principaux responsables.

Je tiens tout d'abord à poser un préalable : il ne faut pas stigmatiser les travailleurs, ceux qui sont confrontés à des difficultés, à la souffrance. Le chômage provoque bien souvent des situations difficiles, des dépressions. Il faut certes lutter contre les excès, mais il faut aussi voir la réalité qui est tout autre, monsieur Blanc.

Il est possible d'identifier les raisons de l'explosion du nombre des arrêts de travail, et la CNAM devrait les rendre publiques.

Le Gouvernement, par la voie du ministère du travail, a réduit drastiquement les possibilités de départ en retraite anticipée pour permettre l'allongement de la durée du travail et reculer l'âge de départ. Il est en contradiction avec sa démarche précédente puisque, jusqu'à présent, il a aidé les grandes entreprises à favoriser les plans de départ anticipé, les préretraites. Aujourd'hui, un article paru dans la presse nationale fait état du souhait du ministre du travail d'encourager les grands groupes à garder leurs personnels les plus âgés.

Dès lors, discutons sérieusement mais, surtout, ne stigmatisons pas les travailleurs qui, la plupart du temps, sont en arrêt de travail pour des raisons valables.

M. Paul Blanc. Nous ne les stigmatisons pas !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 288.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 64.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 154 rectifié, présenté par MM.Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après le mot : "région" insérer les mots : "et par le département". »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 277, présenté par MM. Ralite et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour chacun des programmes et actions mis en oeuvre, et pour la globalité du plan régional, le représentant de l'Etat précise l'impact attendu en terme de réduction des inégalités de santé. Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-1 précise la contribution de cette organisation sanitaire à la réduction des inégalités.

« L'évaluation du plan régional de santé publique ainsi que des programmes définis par la région mesure l'impact des différentes actions en la matière. »

La parole est à M. Jack Ralite.

M. Jack Ralite. Le plan régional de santé publique aborde la question des inégalités sociales en matière de santé à travers la mise en place d'un programme pour l'accès à la prévention et aux soins des plus démunis, les actuels PRAPS, ou programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins.

Cette approche, indispensable, est cependant incomplète et insuffisante. Les travaux récents dans le domaine de la recherche épidémiologique et en matière de santé publique montrent en effet que les inégalités de santé, notamment les inégalités sociales, dépassent largement le champ de ce que l'on appelle l'exclusion, et même la question des plus démunis. Il s'agit d'une structuration sociale profonde de notre société.

Par ailleurs, la question des inégalités doit être posée dans chacun des programmes et non confinée à un programme spécifique : chacun sait en effet que, de façon spontanée, les programmes de prévention profitent d'abord aux populations les plus réceptives et qu'un effet pervers peut en être une aggravation paradoxale des inégalités.

Il y a donc lieu de compléter les PRAPS, ou ce qui leur succède, par une démarche volontariste et explicite, transversale à l'ensemble des programmes, permettant de rendre incontournable l'évaluation de la contribution de l'ensemble des programmes de santé à la réduction des inégalités.

Il y a également lieu de relier cet enjeu de réduction des inégalités au mode d'élaboration du SROS, le schéma régional d'organisation sanitaire, de façon plus précise que ne le fait la rédaction actuelle du projet de loi.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Le projet de loi prévoit que le représentant de l'Etat dans la région doit tenir compte de l'ensemble des objectifs nationaux, dont la lutte contre les inégalités, qui est un élément parmi d'autres. En outre, s'il élabore des études d'impact, ce que la loi ne prévoit pas, celles-ci doivent être globales et ne peuvent pas porter sur des sujets particuliers.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis défavorable de la commission.

En effet, le présent projet de loi relatif à la politique de santé publique est arc-bouté sur cent objectifs qui permettront de juger de l'efficacité des mesures prises.

M. François Autain. Ce n'est pas simple !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il est tout à fait possible que la région se fixe ses propres objectifs, mais je ne vois pas pourquoi ce serait précisé dans la loi, qui n'a pas à comporter des précisions méthodologiques. Les objectifs sont définis dans le cadre de la LOLF, la loi organique relative aux lois de finances, et les indicateurs tendront à mesurer l'impact des actions.

C'est la première fois qu'une loi de santé publique est mise sous tension. Or, aujourd'hui, on assiste de nouveau à la course au mieux ! Il nous est objecté qu'il faudrait aussi y inclure des études d'impact, y compris pour le plan régional !

Commençons donc par donner la preuve que nous sommes capables de respecter les objectifs tels que nous les avons définis et laissons aux conférences régionales et aux groupements régionaux de santé publique le soin de définir leurs repères pour apprécier la qualité de leur travail tout au long de leur action.

M. le président. La parole est à M. Jack Ralite, pour explication de vote.

M. Jack Ralite. Tout à l'heure, on pouvait sentir une certaine tension lorsque j'ai parlé de gros mots.

Avant le 21 avril, il était devenu impossible de prononcer le mot « ouvrier » dans notre pays.

A ce propos, je me souviens d'un débat social avec le grand écrivain allemand Günter Grass, au cours duquel j'ai évoqué un professeur d'université qui avait demandé à ses étudiants de haut niveau, destinés à des carrières de direction dans le privé et le public, combien il y avait d'ouvriers en France.

Les étudiants avaient tout d'abord répondu : trois cent mille. Le professeur leur ayant demandé d'être un peu sérieux dans leur estimation, ils avaient alors dit : quatre cent mille et, enfin, neuf cent mille. Le professeur leur a finalement annoncé le chiffre de six millions ! C'est dire combien, chez ces jeunes gens et jeunes femmes qui se préparent à des fonctions élevées, y compris dans la santé publique, le mot « ouvrier » est oublié !

Or rien n'est plus terrible dans une société que quand une catégorie est oubliée.

Comme Pierre Mauroy l'a d'ailleurs rappelé un jour lors d'un débat, le terme « ouvrier » n'est tout de même pas un gros mot !

Ainsi, dans le dictionnaire, une nouvelle notion est en train d'apparaître, celle des gros mots contemporains, comme « ouvrier » ou « logement social ».

Lorsqu'il a reçu le Haut Comité pour le logement des personnes défavorisées, dont je suis membre, le Président de la République s'est montré très sensible à nos préoccupations. Pour autant, je ne vois rien de positif qui soit fait en direction du logement social.

Autres gros mots : l'inégalité sociale. Elle existe. Le présent débat le prouve. Tout à l'heure, ce sera le tour du mot « psychanalyste ».

On le voit, certains termes deviennent des gros mots. C'est ce qui explique la passion qui m'anime en défendant ces amendements, comme d'autres collègues qui se sont exprimés avant moi.

Mon vécu d'Aubervilliers m'a montré qu'il y a quantité de problèmes qui sont oubliés, alors qu'ils existent et frappent des hommes et des femmes. Il faut donc les régler. Si les mots sont recusés ou tus, les hommes et les femmes concernés existent bel et bien. C'est pourquoi je mets tant d'insistance dans mon intervention.

On dit souvent que la science découvre, que l'industrie applique et que l'homme s'adapte. Je réponds : non, dans le domaine de la santé, l'homme ne s'adapte pas ; il se défend.

M. François Autain. C'est vrai !

M. Jack Ralite. Faire une loi de santé publique, c'est bien, mais il faut lui donner sa plus grande amplitude. Sur les cent objectifs fixés, certains sont cardinaux, notamment ceux relatifs aux inégalités sociales. Nommons-les plus fortement. C'est la seule question sur laquelle je veux encore fortement et inlassablement insister.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 277.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)