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Séance du 16 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. Philippe Mouiller. Cet amendement assez technique vise à permettre, à titre expérimental et pour une durée déterminée, un conventionnement entre les différentes autorités tarifaires des structures cofinancées afin d’organiser la délégation de la compétence tarifaire au profit de l’une d’entre elles uniquement, ce qui pourrait s’inscrire notamment dans le cadre du déploiement de la démarche des territoires 100 % inclusifs. Nous précisons par ailleurs que le cadre budgétaire et financier de la structure continuera d’être le cadre de droit commun.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. Il s’agit d’introduire de la souplesse dans les possibilités d’expérimenter en matière de tarification dans les différents établissements. L’avis de la commission est très favorable.

Le problème prégnant du cofinancement, que l’on observe autant dans le secteur du grand âge que dans celui du handicap, est l’une des principales causes de la rigidité et de l’inadéquation de l’offre aux besoins qu’elle est censée satisfaire. Cet amendement tend à apporter une première réponse pertinente et équilibrée à ce problème depuis longtemps dénoncé. De surcroît, il a lui aussi reçu les signatures de Mme Laure Darcos et de M. Roger Karoutchi ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous partageons complètement l’objectif des auteurs de cet amendement. Néanmoins, le cadre réglementaire a déjà été créé. C’est tout le sens de la démarche des territoires 100 % inclusifs qu’a lancée Sophie Cluzel : elle vise à mobiliser tous les acteurs au sein d’un cadre expérimental permettant de déroger aux règles en vigueur. Ce que vous proposez, monsieur le sénateur, me paraît donc quelque peu superfétatoire. Nous approuvons totalement le décloisonnement et nous voulons éviter les blocages administratifs, mais le cadre réglementaire et la politique que nous menons le permettent déjà.

Dès lors, le Gouvernement s’en remet sur cet amendement à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 141 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 141 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 399 rectifié

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 40.

L’amendement n° 398 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Est étudiée la prise en charge par la sécurité sociale du diagnostic et de l’accompagnement des enfants souffrants de troubles neuro comportementaux ou neuro cognitifs, et pour lesquels les structures spécialisées n’ont pu apporter de réponse dans un délai inférieur à trois mois.

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Mme Michelle Meunier. Pour faire suite à l’adoption de l’article 40, qui vise à améliorer la prise en charge des troubles du neurodéveloppement, il convient de se pencher sur la prise en charge des troubles neurocognitifs. Si l’on pressent chez un enfant des troubles neurocomportementaux ou neurocognitifs, établir le diagnostic nécessite la consultation de plusieurs spécialistes en pluridisciplinarité. Or les CMPP comme les SESSAD, les services d’éducation spéciale et de soins à domicile, sont en nombre insuffisant pour faire face à la demande, qui ne cesse de croître et à laquelle nous devons répondre de façon concrète et matérielle.

De ce fait, les délais d’attente sont extrêmement longs, souvent supérieurs à un an, et l’épuisement des parents et de l’enfant se ressent cruellement. Cette attente est lourde de conséquences : on sait combien un diagnostic précoce est déterminant pour la bonne prise en charge de l’enfant. Un diagnostic tardif engendre également des dépenses très lourdes pour la société, au travers de l’éducation nationale ou de la sécurité sociale.

Pour pallier cette carence de structures surchargées et soulager les inquiétudes des parents, des enfants et des praticiens, le diagnostic pourrait être posé à plusieurs, dans le cadre de l’exercice libéral de la médecine.

Cette solution alternative n’est pourtant pas satisfaisante. Elle a un coût, et pas des moindres, puisque les prestations ne sont que très partiellement remboursées par la sécurité sociale, voire pas du tout. Cela coûte cher à certains parents, qui hésitent, de ce fait, et renoncent parfois à une telle prise en charge spécialisée pour leur enfant.

La sécurité sociale n’étant pas en mesure d’offrir suffisamment de moyens publics de diagnostic devrait, a minima, étudier d’autres voies de financement, telles que la prise en charge de frais de transport et des prestations annexes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. La formulation de cet amendement, outre qu’elle n’est pas très législative, introduit les notions de troubles neurocomportementaux et de troubles neurocognitifs, qui ne font l’objet d’aucune reconnaissance au travers de la classification internationale des maladies. Il me paraît plus sage de s’en tenir aux troubles du neurodéveloppement.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement crée un peu de confusion. Effectivement, nous ne savons pas très bien comment classifier ces troubles neurocognitifs. L’objet de votre amendement, madame Meunier, fait référence à un handicap psychique de l’enfant. Si un tel handicap est diagnostiqué, les soins dispensés à ce titre font l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie.

J’estime qu’il faut en rester à la démarche sur laquelle nous avons longuement travaillé avec tous les professionnels, avec les troubles du neurodéveloppement, d’un côté, et toutes les autres formes de handicap, qui bénéficient d’une prise en charge, de l’autre. Le Gouvernement souhaite donc le retrait de cet amendement, faute de quoi son avis sera défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Mme Michelle Meunier. Notre rôle de parlementaires est de faire avancer les choses. Le premier signataire de cet amendement, M. Tourenne, n’ayant pu être présent cet après-midi, je maintiens l’amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 398 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 398 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 41

M. le président. L’amendement n° 399 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Est étudiée par la sécurité sociale, la prise en charge à 100 % des troubles associés des personnes souffrant de troubles psychiques.

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Mme Michelle Meunier. La prise en charge de l’accompagnement des personnes en situation de handicap psychique est assurée à hauteur de 100 % dès lors que le handicap a été reconnu.

Toutefois, une situation de handicap psychique est très souvent accompagnée de pathologies associées, telles que l’obésité, le diabète ou des maladies cardiovasculaires.

En plus de souffrir de multiples problèmes de santé, les personnes dans ces situations difficiles doivent faire face, au quotidien, à certaines incohérences. En effet, les soins requis par ces maladies associées au handicap ne sont pas pris en charge intégralement au titre des affections de longue durée et, souvent, ils ne sont remboursés qu’à hauteur de 70 %. Pourquoi les modalités de prise en charge sont-elles différentes, alors que les pathologies en question découlent directement du handicap reconnu ?

Cette disparité de traitement n’étant pas justifiée, elle doit être supprimée en portant de 70 % à 100 % le taux de la prise en charge des maladies associées au handicap psychique.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. La rédaction de cet amendement, qui tend à soulever le problème de la couverture des troubles associés aux troubles psychiques, mais sans préciser ces derniers, me semble peu adéquate. Par ailleurs, nous parlons ici des troubles du neurodéveloppement : ne les mélangeons pas avec toutes les autres formes de troubles ! L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je ne comprends pas le dispositif de cet amendement. Quand quelqu’un souffre d’une pathologie chronique reconnue comme ALD, telle qu’un diabète ou une obésité, qu’il y ait ou non un trouble psychique associé, il bénéficie d’une prise en charge à 100 %. Le taux de 70 % de prise en charge ne vaut que quand la pathologie somatique n’est pas une ALD.

La seule difficulté que je puisse concevoir tient à une éventuelle sous-déclaration de ces pathologies par certains médecins, ce qui pose plutôt la question de l’accès aux soins médicaux somatiques pour les personnes placées ou résidant dans des centres dédiés au handicap psychique. C’est un vrai sujet, mais c’est un autre débat.

Je sollicite donc le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Mme Michelle Meunier. Je le maintiens, pour les mêmes raisons que le précédent. Pour les pathologies reconnues comme ALD, le remboursement est de 100 %, mais quand la consultation ne concerne pas une telle pathologie, ce n’est pas le cas.

M. Bernard Bonne, rapporteur. C’est normal !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 399 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 399 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 41 (suite)

Article 41

Le VII de l’article 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2021 » ;

2° À l’avant-dernier alinéa, le mot : « cinquième » est remplacé par le mot : « tiers », le mot : « quart » est remplacé par le mot : « demi », les mots : « un tiers » sont remplacés par les mots : « et un » et, à la fin, les mots : « , un demi en 2022 et un en 2023 » sont supprimés.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Bernard Bonne, rapporteur. Lors de la discussion générale, j’ai évoqué, au cours de mon intervention, le discours du Président de la République du 13 juin dernier. À cette occasion, il appelait explicitement de ses vœux une médicalisation accrue des EHPAD. Vous m’avez répondu, madame la ministre, en affirmant que je faisais un procès d’intention. Ce discours a pourtant bel et bien été prononcé, et le Président de la République a appelé à « la transformation des établissements en établissements plus médicalisés qu’ils ne le sont aujourd’hui ».

Les mots, même hâtifs, laissent parfois quelques traces, et je préfère de très loin ceux par lesquels vous m’avez répondu lundi dernier, en indiquant que le Gouvernement entendait sortir l’accompagnement du grand âge d’un carcan médical rarement adapté.

J’y souscris d’autant plus volontiers, madame la ministre, qu’étant moi-même médecin, je sais autant mesurer la valeur d’un acte médical que ses limites. Il faut qu’à cet égard notre unisson soit irréprochable. La réponse médicale jusqu’ici communément apportée au défi du grand âge, fruit d’une myopie qui nous fait encore confondre la vieillesse et la maladie, crée peut-être plus de maux qu’elle n’en guérit. Dépendre n’est pas toujours souffrir ; accompagner n’est pas toujours soigner : il faut que ce message, énoncé haut et fort, porte bien au-delà de ces murs. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. L’amendement n° 536, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Il est instauré un moratoire sur la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes à compter de la promulgation de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2019. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Menée depuis plus d’un an maintenant, la réforme de la tarification dans les EHPAD pose de très nombreux problèmes, tant au sein des établissements qu’entre eux. Ainsi, d’un département à l’autre, les tarifs et les conditions de prise en charge varient, tandis que la clôture des budgets devient un vrai casse-tête pour les établissements. Ce sont les salariés qui en paient le prix. Ils sont descendus dans la rue pour la première fois ce printemps.

Devant la grogne du personnel et des familles, vous avez, madame la ministre, annoncé une neutralisation de la réforme et des concours financiers importants. Certes, mais nous considérons que cette réforme, dans sa matrice même, n’est pas la bonne : il faudrait revoir à la hausse les moyens alloués et, notamment, enfin lancer une politique ambitieuse de l’âge, incluant tous les aspects de la problématique du vieillissement.

Par ailleurs, la lumière n’est toujours pas faite sur les conséquences de cette réforme de la tarification. Vous mettez en avant, madame la ministre, que la perte subie, notamment, par les EHPAD publics au titre de la dotation dépendance serait en quelque sorte compensée par l’augmentation du forfait soins et les mesures en faveur du financement de postes d’infirmière de nuit. Mais, le compte n’y étant pas, c’est l’austérité qui s’impose !

De manière plus fondamentale, la neutralisation que vous avez choisi de mettre en place et le « ravalement de façade » visant à masquer les trous dans les caisses des EHPAD restent insuffisants et ils ne seront pas pérennes.

Nous vous demandons donc que, au-delà de la neutralisation temporaire, un moratoire sur la réforme soit mis en place, ce qui permettrait de remettre l’ouvrage sur le métier en profondeur.

Cette réforme n’est pas la vôtre, madame la ministre : ne la poursuivez pas ! Une autre réforme est possible, plus ambitieuse, et aussi plus juste.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. Je suis opposé à cet amendement pour deux raisons.

Même si, l’année dernière, j’ai pu dénoncer en commission des affaires sociales les effets dommageables de la réforme tarifaire au moment de sa première application, le Gouvernement a, depuis lors, dégagé d’importants moyens financiers pour les contrer : 116 millions d’euros ont ainsi été consacrés en 2018 au rattrapage financier des établissements publics dont la somme du forfait soins et du forfait dépendance était affectée négativement.

Par ailleurs, la concertation menée par M. Dominique Libault a précisément pour objet de proposer une réforme financière du secteur.

Aujourd’hui, il existe des différences énormes entre départements en matière de participation à la prise en charge de la dépendance. La discussion devra porter sur le fait que si la médicalisation est assurée de façon presque uniforme sur le territoire national, la tarification de la dépendance, elle, ne l’est pas. Il faudra déterminer quel type de convergence peut être établi pour que les mêmes possibilités de prise en charge soient offertes aux personnes dépendantes, en tous points du territoire national. Voilà ce qui est important !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’examen de cet amendement me donne l’occasion d’évoquer la réforme de la tarification des EHPAD. Cette réforme assez compliquée a été élaborée bien avant que je n’entre en fonctions et s’est appliquée au moment de mon arrivée. Nous avons fait un travail de terrain pour en comprendre les impacts négatifs.

La tarification des EHPAD relève d’un système extrêmement complexe et inégalitaire. Il y a trois sources de financement différentes : la loi de financement de la sécurité sociale, les départements et les résidents.

Au cours de ma première année au Gouvernement, j’ai essayé de neutraliser autant que possible les effets négatifs de cette réforme tarifaire dont j’ai hérité. Faut-il instituer aujourd’hui un moratoire et revenir au financement global tel qu’il existait auparavant ? Pour ma part, j’ai proposé de prendre des mesures d’urgence pour les deux ans qui viennent, afin de neutraliser tous les effets négatifs et de faire monter en charge la part consacrée aux soins, aux postes d’infirmière, aux téléconsultations, aux investissements dans les établissements, etc. Beaucoup de financements ont été dégagés, au titre tant du Fonds d’intervention régional que de la loi de financement de la sécurité sociale.

Au-delà, je me suis engagée à entreprendre une réforme d’envergure de la prise en charge du grand âge et de la dépendance. La consultation et la concertation débutent. Il y aura une loi sur ce sujet à la fin de 2019. Je propose, pour l’instant, que nous poursuivions la mise en œuvre des mesures d’urgence de convergence accélérée des modes tarifaires que j’ai déjà prises. Une fois la loi sur la dépendance et le grand âge adoptée, nous irons probablement vers un autre système ; nous allons y travailler. Aujourd’hui, je ne sais pas quel sera le point d’atterrissage, mais un moratoire risquerait d’ajouter encore de la confusion, alors que j’ai tout fait pour accentuer l’aide que nous apportons aux EHPAD. Le Gouvernement est donc évidemment défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, je partage votre point de vue : cette réforme est compliquée. Le passage aux états provisionnels des recettes et des dépenses a changé la manière de travailler des services tarificateurs et posé un certain nombre de problèmes.

Pour parvenir à la convergence souhaitée, avec un GIR moyen pondéré variant peu d’un département à l’autre, il existe une solution simple, madame la ministre : donnez aux départements les moyens d’assumer leurs responsabilités !

Mme Laurence Cohen. Exactement !

M. René-Paul Savary. Ils ont la responsabilité d’organiser ces prestations dépendance mais ils ne touchent que 30 % des recettes, le reste du financement nécessaire étant pris sur le budget global, au détriment des actions locales des départements. Cette affaire peut se régler très simplement, madame la ministre ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 536.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Philippe Dallier.)

PRÉSIDENCE DE M. Philippe Dallier

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Article 41
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 41 - Amendements n° 42 rectifié bis

Article 41 (suite)

M. le président. Nous poursuivons l’examen de l’article 41.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 85 est présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 596 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase du V de l’article L. 313-12 est complétée par les mots : « , qu’il peut lui-même réaliser en cette qualité » ;

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 314-12 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Des clauses spécifiques sont prévues dans le cas où le médecin coordonnateur de l’établissement intervient également auprès d’un ou de plusieurs résidents comme médecin traitant. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l’amendement n° 85.

M. Bernard Bonne, rapporteur. Cet amendement a pour objet d’attribuer un pouvoir général de prescription médicamenteuse aux médecins coordonnateurs des EHPAD. Je précise d’emblée que, en aucun cas, cela ne supprime l’intervention du médecin traitant dans ces établissements.

Cette mesure simple aurait pour effet de simplifier les procédures de prescription actuellement applicables dans les EHPAD, lesquels doivent nécessairement faire intervenir le médecin traitant de chaque résidant, sauf urgence, bien entendu. Elle permettrait également de renforcer le rôle du médecin d’établissement, qui est bien souvent l’acteur médical principal et qui a, de fait, la plus grande proximité avec la personne accueillie.

Il ne s’agit pas pour autant, je le répète, de revenir sur la collaboration avec le médecin traitant, qui reste maintenue dans le code de l’action sociale et des familles.

Il est important que le médecin coordinateur puisse garder une proximité avec l’ensemble des acteurs et facilite les relations avec le personnel soignant de l’EHPAD, souvent déstabilisé par la multiplicité de médecins traitants intervenant à n’importe quel moment et dans n’importe quelles conditions.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 596 rectifié.

Mme Véronique Guillotin. Je partage tout à fait cette analyse. Il est effectivement utile de renforcer le rôle des médecins coordonnateurs d’EHPAD, pour toutes les raisons qui ont été évoquées.

En pratique, certains médecins traitants ne se déplacent plus dans les EHPAD. Pourquoi ne pas autoriser les médecins coordinateurs à prescrire, d’autant que, dans les faits, ils le font ? Cela sécuriserait leur pratique.

Madame la ministre, je souhaiterais obtenir une précision concernant les médecins coordonnateurs d’hospitalisation à domicile, ou HAD, dont je connais bien la problématique pour avoir été l’un d’eux.

Théoriquement, le médecin coordonnateur d’HAD, comme le médecin coordonnateur d’EHPAD, n’a pas le droit de prescrire. Or les problématiques sont exactement les mêmes. Lorsque le médecin traitant ne peut pas se déplacer au domicile du patient, il se tourne vers le médecin coordonnateur. Il peut en aller de même lorsque les soins appellent des thérapeutiques particulières, par exemple l’emploi de morphiniques dans le cas de soins palliatifs. Quand j’étais médecin coordonnateur d’HAD, il arrivait que des médecins traitants me demandent de prescrire dans de telles situations. Il faudrait donc également sécuriser les choses pour les médecins coordonnateurs d’HAD.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le rapporteur, je suis un peu embarrassée, car votre proposition masque en fait une extrême hétérogénéité de situations sur le territoire. J’en ai beaucoup discuté avec les médecins coordonnateurs, les fédérations hospitalières et toutes les associations concernées. Les médecins coordonnateurs eux-mêmes s’interrogent. Leur vision des choses varie beaucoup selon l’établissement où ils exercent. Aujourd’hui, nous travaillons avec eux à renforcer l’attractivité de leur fonction et à faire évoluer leurs missions. Ainsi, nous sommes en train de créer une nouvelle mission d’évaluation gériatrique à l’entrée en EHPAD.

Inscrire cette proposition dans la loi risquerait de déstabiliser un certain nombre d’EHPAD dont les résidents sont suivis par leur médecin généraliste et où tout fonctionne correctement. Si le médecin coordonnateur se met à prescrire à la place des médecins traitants, des conflits risquent de surgir.

Par conséquent, je préfère que l’on continue à travailler avec les médecins coordinateurs sur l’évolution de leurs missions, y compris, éventuellement, en envisageant la possibilité de les autoriser à prescrire dans un certain cadre, plutôt que d’inscrire dans la loi une telle autorisation de façon un peu brutale, sans en avoir anticipé toutes les implications potentielles sur le terrain.

Je suis d’accord avec vous, monsieur le rapporteur, de nombreux EHPAD et de nombreux médecins coordonnateurs demandent cette évolution, notamment dans les zones très rurales isolées, mais, aujourd’hui, on observe une grande hétérogénéité de situations, et il convient de poursuivre la réflexion. Pour l’heure, je sollicite le retrait de ces amendements. Ce sujet sera abordé par la feuille de route « grand âge », sur laquelle nous travaillons. Un groupe de travail sur la santé des personnes âgées a été constitué et la question du médecin coordonnateur sera traitée.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Bernard Bonne, rapporteur. Dans mon amendement, il est bien précisé qu’en aucun cas le rôle du médecin traitant ne sera modifié. Effectivement, dans de nombreux établissements, tout se passe très bien entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur. Cela étant, je sais d’expérience, en tant que médecin et en tant qu’ancien président de conseil départemental, que certains médecins cumulent les deux fonctions. C’est une situation complexe à gérer pour la sécurité sociale et l’ARS : qui paye quoi ? Qui fait quoi ? Il arrive que des médecins consacrent toute leur activité à un EHPAD, à la fois en tant que médecin coordonnateur et que médecin traitant, aucun autre médecin ne pénétrant dans l’établissement. Dans d’autres cas, il n’y a pas de médecin coordonnateur, et seuls les médecins traitants interviennent. Enfin, dans certains établissements, les médecins traitants se comptent par dizaines : imaginez la désorganisation que cela entraîne au sein des services ! Certains médecins arrivent à vingt et une heures, après leurs consultations, d’autres très tôt le matin… Cela déstabilise complètement les infirmières présentes dans les établissements.

Il me semblerait donc vraiment utile d’ouvrir aux médecins coordonnateurs la possibilité de prescrire, sur décision du directeur de l’EHPAD, du conseil départemental ou de l’ARS.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.