Projet de loi de finances pour 2011 - notes de présentation

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS
DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

1) La mission « Santé » rassemble, pour 2011, 1,22 milliard d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et de crédits de paiement (CP) . Si elle regroupe désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » du ministère chargé de la santé, son poids doit néanmoins être relativisé : les fonctions support de la mission sont portées par la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » et elle demeure un budget « annexe » de la sécurité sociale.

2) Par ailleurs, l'architecture budgétaire de la mission est, une nouvelle fois, profondément remaniée . Elle ne comprendra plus désormais que deux programmes : un programme 204 élargi « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » et le programme 183 « Protection maladie ». Si ce remaniement a le mérite de renforcer la lisibilité de la mission en regroupant dans un même programme l'ensemble des crédits destinés au financement des politiques de santé mises en oeuvre par les agences régionales de santé (ARS), elle se réalise cependant au prix d'une plus grande rigidité de l'architecture de la mission .

3) De façon générale, votre rapporteur spécial relève que la programmation pluriannuelle de la mission « Santé » reflète les contraintes fixées à l'ensemble du budget général de l'Etat : si les plafonds de crédits de la mission augmentent de 2 % en 2011, ils progressent de seulement 0,4 % en 2012 et diminuent de 0,2 % en 2013. Ce sont surtout les opérateurs qui subissent les objectifs d'économies du Gouvernement : leurs subventions pour charge de service public et leur plafond d'emplois sont globalement en forte diminution. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) est, de ce point de vue, frappée de plein fouet puisqu'elle ne recevra pas de subvention en 2011, 2012 et 2013.

4) Plus spécifiquement, si la forte révision à la baisse des dépenses liées à la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1)v est positif tant du point de vue de la santé publique que des finances publiques, elle n'en entraîne pas moins de nouvelles difficultés de suivi des crédits destinés à la gestion des risques sanitaires : la résiliation d'une partie des commandes de vaccins conduit en effet à « une remise à zéro des compteurs », qu'il s'agisse des dotations pour 2010 et 2011 de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ou de la contribution exceptionnelle des complémentaires santé aux dépenses liées à la grippe A.

5) L'année 2011 sera, en outre, marquée par la première année de plein exercice des ARS . Si votre rapporteur spécial approuve cette réforme majeure du pilotage territorial des politiques de santé, il insiste sur la nécessité de renforcer l'information sur les crédits qui leurs sont destinés . La globalisation de leurs crédits d'intervention est certes la contrepartie de l'autonomie accordée à ces agences qui sont libres de définir les dispositifs qu'elles financent. Il apparaît néanmoins indispensable de disposer, en amont, au moment de l'examen du projet de loi de finances initiale, d'une information consolidée sur les crédits destinés aux ARS et, en aval, au moment de l'examen du projet de loi de règlement, d'un suivi de la consommation de leurs crédits par grand axe de santé publique.

6) Plus ponctuellement, votre rapporteur spécial souhaite attirer l'attention sur une certaine tendance au saupoudrage des crédits de la mission, qu'il s'agisse du financement de nombreuses études, colloques ou ateliers, ou du versement de subventions à certaines associations. La pertinence de certaines de ces mesures au regard de leur coût n'est pas aisée et leur rattachement à la mission « Santé » non évident.

7) Votre rapporteur spécial salue, enfin, les efforts de revalorisation de deux principaux postes de dépenses qui ont fait, par le passé, l'objet de sous-budgétisations récurrentes : la formation médicale et l'aide médicale de l'Etat (AME) .

* * *

Au 10 octobre 2009, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 72 % des réponses portant sur la mission « Santé » étaient parvenues à votre rapporteur spécial.

I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

A. UNE ARCHITECTURE REMANIÉE QUI LAISSE DÉSORMAIS PEU DE MARGES DE MANoeUVRE AU RESPONSABLE DE PROGRAMME

1. Une architecture budgétaire certes clarifiée, mais au prix d'une plus grande rigidité

a) Une nouvelle modification de la maquette budgétaire

La mission « Santé » connaît, pour 2011, sa troisième modification de « maquette » budgétaire.

Votre rapporteur spécial rappelle, en effet, qu' en 2009, la mission avait déjà fait l'objet d'un changement conséquent de périmètre . Alors que le programme « Drogue et toxicomanie » rejoignait la mission « Direction de l'action du Gouvernement », deux nouveaux programmes étaient rattachés à la mission :

- d'une part, le programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » issu de la mission « Sécurité sanitaire ». Ce programme avait été fusionné avec l'ancien programme 204 « Santé publique et prévention » de la mission « Santé » ;

- d'autre part, le programme 183 « Protection maladie », auparavant inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

En 2010, à la suite de la mise en place des agences régionales de santé (ARS), la mission « Santé » subissait une nouvelle modification de son architecture budgétaire : le PLF pour 2010 a, en effet, prévu que l'ensemble des moyens de fonctionnement des futures ARS soient regroupés dans le programme support de la mission « Solidarité », alors qu'auparavant, les moyens de fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), intégrées au sein des ARS, étaient inscrits au sein du programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » de la mission « Santé ».

Pour 2011, un pas supplémentaire est franchi . L'ancien programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » et l'ancien programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » fusionnent pour créer un nouveau programme 204 élargi « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » . Le programme 171 est devenu une action du nouveau programme 204, l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins ». Cette modification fait également suite à la mise en place des ARS. En effet, le regroupement de l'ensemble des moyens de fonctionnement des ARS au sein du programme support de la mission « Solidarité » avait considérablement amoindri le poids du programme 171 qui portait auparavant les crédits des ARH.

b) Deux programmes désormais d'importance égale

La mission « Santé » ne comprendra donc plus désormais que deux programmes d'importance équivalente regroupant, pour 2011, 1,22 milliard d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et de crédits de paiement (CP), répartis comme suit :

Répartition des crédits de paiement entre les deux programmes de la mission « Santé »

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins :

583 391 919 euros

Protection maladie :

638 000 000 euros

Source : commission des finances

c) Une plus grande rigidité

Si la fusion des programmes 204 et 171 a le mérite de renforcer la lisibilité de la mission en regroupant dans une même action l'ensemble des crédits destinés au financement des politiques de santé mises en oeuvre par les ARS, elle se réalise cependant au prix d'une plus grande rigidité de l'architecture de la mission.

En effet, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est désormais composé à 90 % de subventions pour charge de service public et autres transferts destinés aux vingt-six ARS et aux onze opérateurs de la mission :

- l'agence de biomédecine (ABM) ;

- le GIP Addictions drogues alcool info service (GIP ADALIS) ;

- l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ;

- l'agence nationale de sécurité sanitaire, de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) ;

- l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) ;

- le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) ;

- l'école des hautes études en santé publique (EHESP) ;

- l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ;

- l'institut national du cancer (INCa) ;

- l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ;

- l'institut de veille sanitaire (INVS).

Quant au programme 183 « Protection maladie » , les marges de manoeuvre du responsable de programme sont également étroites puisqu'il regroupe des crédits « contraints » : les dotations destinées à l'aide médicale de l'Etat (AME) et celles au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA). La subvention de l'Etat au fonds « CMU-c », également inscrite au sein du programme 183, est, une nouvelle fois, nulle pour 2011, les contributions des complémentaires santé étant suffisantes pour garantir l'équilibre du fonds (cf. infra ).

2. Une mission au périmètre étroit

Par ailleurs, si la mission « Santé » regroupe désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » du ministère chargé de la santé, son périmètre demeure étroit. Deux éléments amènent en effet à relativiser son poids : d'une part, les fonctions support de la mission sont portées par une autre mission budgétaire, d'autre part, la mission « Santé » demeure un budget « annexe » de la sécurité sociale.

a) Une mission qui ne comprend toujours pas de crédits de personnel

Suite aux changements de périmètre intervenus en 2009, la mission « Santé » couvre désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » relevant du ministre chargé de la santé.

Cependant, elle ne comprend toujours pas de programme support . En particulier, les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des différents programmes de la mission « Santé » sont regroupés au sein du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Cet aspect est accentué depuis 2010, dans la mesure où - comme cela a déjà été indiqué - l'ensemble des moyens de fonctionnement des ARS sont maintenant regroupés au sein du programme support précité de la mission « Solidarité ».

Les schémas de déversement analytique présentés dans le projet annuel de performances pour 2011 font ainsi apparaître une contribution globale du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » de 107,6 millions d'euros aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé ».

b) Une mission qui reste de très faible ampleur par rapport aux crédits inscrits en projet de loi de financement de la sécurité sociale

La mission « Santé » est, enfin, marginale par rapport aux actions menées par la sécurité sociale, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins.

Cependant, l'imbrication entre le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » et l'assurance maladie est étroite , comme en témoigne le financement des dépenses liées à la grippe A(H1N1)v, question que votre rapporteur spécial abordera dans la suite du présent rapport.

Enfin, il est à rappeler que certains opérateurs de la mission sont subventionnés par l'assurance maladie parallèlement au financement accordé par l'Etat . C'est notamment le cas de l'ABM, de l'INPES, de l'EPRUS, de l'ATIH, de la HAS et du CNG. Dans le cas de l'ATIH et de la HAS, c'est la subvention de l'Etat qui détermine la dotation versée par l'assurance maladie, suivant un rapport de 1/3 Etat - 2/3 assurance maladie, dans le premier cas, et un rapport de 1 Etat - 2 assurance maladie, dans le second. S'agissant de l'EPRUS, la contribution à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie est plafonnée à 50 % des dépenses de l'établissement constatées sur trois exercices consécutifs, au titre des produits de santé.

3. Une mission symptomatique des limites de la LOLF ?

A la veille du dixième anniversaire de la loi organique du 1 ^er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), votre rapporteur spécial s'interroge sur ces modifications successives de la maquette budgétaire de la mission « Santé ». Ces changements ne sont-ils pas en quelque sorte symptomatiques de certaines faiblesses de la LOLF, qu'il s'agisse de l'échec de l'interministérialité budgétaire ou des faibles marges de manoeuvre des responsables de programme ?

a) Un échec des missions interministérielles ?

En premier lieu, votre rapporteur spécial rappelle que l'architecture de la mission « Santé » est issue, pour partie, de la suppression de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire » .

La mission « Sécurité sanitaire » était, en effet, composée de deux programmes :

- le programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » relatif à la santé humaine et placé sous la responsabilité du ministère chargé de la santé ;

- le programme 206 « Sécurité et qualité sanitaires de l'alimentation » relatif à la santé animale et placé sous la responsabilité du ministère chargé de l'agriculture.

La mission « Sécurité sanitaire » a disparu de la maquette budgétaire du PLF pour 2009, les deux programmes rejoignant respectivement la mission « Santé » et la mission « Agriculture ».

La suppression de la mission « Sécurité sanitaire » , qui faisait pourtant sens à son origine compte tenu des liens étroits entre la santé humaine et la santé animale, était la conséquence de l'échec de l'interministérialité budgétaire de cette mission : les deux programmes constituant la mission étaient totalement indépendants l'un de l'autre et ne faisaient pas l'objet d'une réelle concertation entre responsables de programme au moment de l'élaboration du projet de loi de finances.

Cette suppression, alors justifiée par la nécessité d'une cohésion entre structures administratives et unités budgétaires, a constitué, pour votre rapporteur spécial, un premier recul au regard des objectifs de la LOLF, dont la finalité était inverse : inciter à une refonte de l'organisation administrative de l'Etat par l'introduction d'unités budgétaires fondées sur la finalité des politiques publiques.

b) Les faibles marges de manoeuvre des responsables de programme

Enfin, le rattachement des crédits de personnel et de fonctionnement courant de la mission « Santé » à une autre mission budgétaire, ainsi que la désormais forte rigidité de l'architecture budgétaire de la mission, sont également assez éloignés de l'esprit de la LOLF.

Ces deux éléments ôtent toute marge de manoeuvre au Parlement s'agissant des moyens affectés à la politique publique de santé et de sécurité sanitaire, ainsi que tous moyens d'arbitrage au responsable de programme pour le pilotage des programmes de la mission dans une logique de performance.

B. UNE MISSION GLOBALEMENT TOUCHÉE PAR LES NORMES TRANSVERSALES D'ÉCONOMIES FIXÉES PAR LE GOUVERNEMENT

1. Une stabilisation des crédits de la mission sur le nouveau triennal 2011-2013

a) Une augmentation de 45 millions d'euros des crédits de la mission en 2011

Entre 2010 et 2011, les crédits de la mission « Santé » augmentent d'environ 45 millions d'euros en AE et en CP, soit une quasi stabilité (+ 2 %) par rapport à l'exercice précédent, comme le montre le tableau suivant :

Evolution des crédits de la mission « Santé » 2010-2011

(en millions d'euros)

Source : commission des finances, d'après les données du projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

Cette stabilité s'explique par des mouvements de crédits jouant en sens contraire :

- d'un côté, l'augmentation de près de 9 % des crédits du programme 183 « Protection maladie » qui résulte de la revalorisation de la dotation de l'Etat au titre de l'AME ;

- de l'autre, la diminution de 4,7 % des crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » .

Cette dernière évolution masque, cependant, des évolutions contrastées entre actions : alors que les actions « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » et « Modernisation de l'offre de soins » enregistrent des crédits en progression forte, respectivement, de 23,37 % et de 18,09 %, les actions « Réponses aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » et « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » connaîtront en 2011 une réduction de leurs crédits de l'ordre de 66,19 % et de 44,41 %.

b) Une stabilisation des crédits de la mission sur le triennal 2011-2013

La programmation pluriannuelle de la mission « Santé » reflète les contraintes fixées à l'ensemble du budget général de l'Etat : si les plafonds de crédits de la mission augmentent de 2 % en 2011, ils progressent de seulement 0,4 % en 2012 et diminuent de 0,2 % en 2013 .

Evolution des crédits de la mission « Santé » entre 2011 et 2013

(en euros)

	2011		2012		2013
	AE	CP	AE	CP	AE	CP
Prog. 204	583 391 919	583 391 919	587 841 919	587 841 919	585 591 919	585 591 919
Prog. 183	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000
Total	1 221 391 919	1 221 391 919	1 225 841 919	1 225 841 919	1 223 591 919	1 223 591 919

Source : commission des finances, d'après les données du projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

Votre rapporteur spécial rappelle néanmoins les spécificités de la mission qui rendent plus délicat l'exercice de programmation pluriannuelle : la mission « Santé » retrace, pour partie, des dépenses peu maîtrisables , comme celles liées aux crises sanitaires ou au dispositif d'AME.

c) Un mise sous tension de la majorité des opérateurs de la mission

Comme le montrera plus en détails votre rapporteur spécial dans la suite du présent rapport, ce sont surtout les opérateurs de la mission qui subissent les objectifs d'économies du Gouvernement : les subventions pour charge de service public et leurs plafonds d'emplois sont globalement en forte diminution .

2. Une forte réduction des dépenses fiscales rattachées à la mission

La mission « Santé » est, enfin, concernée par l'objectif du Gouvernement d'une réduction de 10 % des dépenses fiscales.

Une importante dépense fiscale de la mission avait déjà été réaménagée lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2010, l'exonération d'impôt sur le revenu des indemnités journalières versées en cas d'accident du travail . Désormais, celles-ci y sont assujetties à hauteur de 50 % de leur montant.

Une autre « niche fiscale » importante rattachée à la mission est partiellement remise en cause dans le cadre du présent projet de loi de finances : l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance (TSCA) pour certains contrats d'assurance maladie complémentaire qui représente un coût de 2,2 milliards d'euros en 2010.

L'article 7 du projet de loi de finances pour 2011 propose, en effet, la suppression de l'exonération de TSCA, dont bénéficient aujourd'hui les contrats complémentaires santé dits « solidaires » et « responsables », et son remplacement par une taxation à un taux intermédiaire de 3,5 %, pour un rendement attendu de 1,1 milliard d'euros.

L'exonération de TSCA dont bénéficient les contrats santé « solidaires et responsables »

Plusieurs cas d'exonérations de TSCA sont prévus par les articles 995 à 1 000 du code général des impôts. Parmi ceux-ci figurent :

- les contrats d'assurance maladie facultatifs souscrits de manière individuelle ou collective dits « solidaires et responsables » (15° de l'article 995 du CGI) ;

- les contrats d'assurance maladie obligatoires souscrits de manière collective dits « solidaires et responsables » (16 ° de l'article 995 du CGI).

Cette double condition pour bénéficier d'une exonération de TSCA a été introduite en deux temps :

- la notion de « contrats solidaires » a d'abord été introduite par l'article 63 de la loi de finances rectificative pour 2001. Il s'agit des contrats qui, d'une part, ne prennent pas en compte l'état de santé de l'assuré pour la tarification des primes et cotisations et, d'autre part, ne reposent pas sur un questionnaire médical ;

- à cette notion de contrats solidaires, l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a ajouté celle de « contrats responsables ». Pour bénéficier de cette appellation, les contrats d'assurance maladie sont tenus de prendre en charge certaines prestations de prévention et, en revanche, de ne pas prévoir la prise en charge de certaines participations forfaitaires destinées à responsabiliser les assurés (les franchises médicales, par exemple).

L'objectif de cette exonération était de favoriser le développement de la couverture complémentaire santé de la population tout en incitant les assurés à respecter un parcours de soins vertueux et à optimiser les dépenses de santé.

Aujourd'hui, 93 % ^{1

(

*
)} de la population française déclarent disposer d'une complémentaire santé et 99 % ^{2

(

*
)} des bénéficiaires d'une couverture complémentaire sont couverts par des contrats « solidaires et responsables ».

Si le dispositif devrait rester incitatif pour les complémentaires santé, grâce à un taux d'imposition encore attractif, il n'en demeure pas moins qu' un risque de répercussion de cette charge nouvelle sur les assurés existe . Outre que celle-ci a déjà été annoncée par les complémentaires elles-mêmes, il convient de rappeler que ce secteur a vu son régime fiscal s'alourdir ces dernières années. En 2009, notamment, la contribution des complémentaires santé au fond « CMU-c » a doublé, passant de 2,5 % à 5,9 %. Par ailleurs, l'impact de cette mesure sur des dispositifs connexes (CMU-c et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé) devra également être analysé avec attention.

Au total, les dépenses fiscales rattachées à titre principal à la mission « Santé » représenteront encore 1,69 milliard d'euros en 2011 , soit 470 millions d'euros de plus que l'ensemble des crédits de la mission.

* ¹ Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), Enquête Santé Protection sociale 2006.

* ² Source : ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat.