Mission "Santé" et articles 86 bis à 86 nonies rattachés

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial

II. LE PROGRAMME 204 : PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS

Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » visera principalement, en 2011, à la préparation de la seconde loi de santé publique et des axes stratégiques de la politique nationale de santé, à la poursuite du déploiement des nouveaux plans de santé publique , ainsi qu' à l'accompagnement des ARS dans l'élaboration de leurs projets régionaux de santé qui doivent être arrêtés à l'automne 2011.

Il se décline en neuf actions, dont deux, l'action 18 « Projets régionaux de santé » et l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » représentent plus de la moitié des crédits du programme.

Récapitulation des crédits du programme par action

(en millions d'euros)

Source : projet annuel de performances pour 2011

Il convient également de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui conduisent à une majoration de 104,8 millions d'euros des moyens de ce programme.

Les opérateurs sanitaires jouent un rôle important dans la mise en oeuvre de ce programme. Les crédits accordés aux onze opérateurs de la mission et aux ARS représentent ainsi, pour 2011, 520,65 millions d'euros en AE et en CP, soit environ 90 % des dotations du programme.

Votre rapporteur spécial souhaite, dans le cadre de l'analyse du présent programme, insister sur cinq points :

1) le laborieux « retour à la normale » des crédits dédiés aux urgences sanitaires après l'épisode de la pandémie de grippe A(H1N1) v ;

2) la première année de plein exercice des ARS ;

3) la revalorisation des crédits destinés à la formation médicale ;

4) les mesures d'économies mises en place au niveau des opérateurs ;

5) la nécessité de veiller au non-saupoudrage des autres crédits de la mission.

A. LA « REMISE À ZÉRO » DES COMPTES DE L'EPRUS APRÈS LA CRAINTE D'UNE PANDÉMIE DE GRIPPE A(H1N1)V

L'action 16 « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires », dotée pour 2011 de 21,3 millions d'euros en AE et en CP , est quasiment exclusivement consacrée au financement de la subvention pour charge de service public versée à l'EPRUS, établissement responsable, en vertu de l'article L. 3135-1 du code de la sécurité sociale, de l'acquisition, de l'acheminement et du stockage des produits de santé en cas de pandémie ou d'attaque terroriste.

L'action 16 voit ses crédits diminuer de près de 66 % par rapport à 2010, ce qui résulte d'un certain « retour à la normale » après la crainte d'une pandémie de grippe A(H1N1)v.

1. Le bilan de la « pandémie grippale »

a) Une forte réévaluation à la baisse du coût de la campagne

Lors de l'examen de la dernière loi de finances, votre rapporteur spécial avait dressé un premier bilan de l'ensemble des dépenses liées à la lutte contre la « pandémie » de grippe A(H1N1)v. Les premières évaluations (1,5 milliard d'euros) et le coût en particulier de la campagne de vaccination (plus de 800 millions d'euros pour le seul achat des vaccins) avaient spécifiquement attiré son attention, compte tenu de son ampleur et du contexte financier contraint dans lequel ces dépenses s'inscrivaient. Par ailleurs, en l'absence de point de comparaison, il était particulièrement difficile de juger de la pertinence et de l'envergure de ces dépenses.

Depuis, l'évaluation de départ a été sensiblement réduite , compte tenu notamment de la résiliation d'une partie des commandes de vaccins, ramenant le coût de ce poste de dépenses de 807 millions à 334 millions d'euros . L'on ne dispose cependant pas encore aujourd'hui de tous les éléments pour apprécier le coût exact de la campagne de vaccination stricto sensu et de la pandémie en général.

Les commissions d'enquête du Sénat et de l'Assemblée nationale ^{3 ( * )} sur ce sujet ont permis d'apporter des premiers éléments de réponse, retracés dans le tableau ci-après. Néanmoins, les deux commissions précisent que ces indications sont encore très lacunaires. Le chiffrage du coût de la campagne de vaccination - 602 millions d'euros - ne peut donc être considéré que comme un ordre de grandeur.

Comme le souligne la commission d'enquête sénatoriale, « il suffit cependant à indiquer le coût important d'une telle opération, qui doit notamment inciter, si l'on était amené à la renouveler, à s'interroger sur les moyens de mieux ajuster aux besoins l'importance des achats de vaccins et d'optimiser, en termes d'organisation mais aussi de coût, le dispositif de vaccination ».

La commission des affaires sociales du Sénat a, par ailleurs, demandé à la Cour des Comptes de réaliser une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v qui complétera utilement ces données.

b) Un mode de financement complexe et pour partie contestable

Le financement des dépenses engagées dans le cadre de la gestion de la pandémie a nécessité plusieurs mesures, pour partie contestables : deux décrets d'avance, trois dispositions proposées par le projet de loi de financement pour 2010, ainsi que deux autres mesures intervenues en loi de finances rectificative pour 2009.

(1) Deux décrets d'avance

Un premier décret d'avance, en date du 13 juillet 2009 , a été transmis pour avis à la commission des finances. Il proposait l'ouverture de 46,17 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Santé » destinés à financer l'acquisition de 92,4 millions de masques pour les agents des différents ministères - hors secteur de la santé - identifiés comme prioritaires pour assurer la continuité de l'Etat. Les nouveaux besoins du ministère de la santé, évalués à 307,5 millions de masques pour un montant de 153,75 millions d'euros, devaient être financés, quant à eux, par le budget de l'EPRUS.

La commission des finances avait émis de nettes réserves quant à l'imprévisibilité de ces acquisitions qui semblaient moins résulter de l'urgence que de la mauvaise gestion des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie . Il s'agissait, en effet, de renouveler, pour partie, des stocks périmés dont la date de péremption était connue au moment du vote de la loi de finances initiale pour 2009.

Un second décret d'avance a été transmis à la commission des finances le 21 octobre 2009. Il proposait l'ouverture de 25 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Sécurité civile ». Ces crédits étaient destinés à financer une première tranche des frais induits par l'organisation territoriale de la campagne de vaccination (frais d'installation matérielle des locaux, coût de la mobilisation du personnel volontaire et administratif qui assure l'accueil et l'enregistrement des dossiers).

(2) Une rectification de la dotation de l'EPRUS en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et en loi de finances rectificative pour 2009

Un abondement de la dotation versée à l'EPRUS pour 2009 a également été nécessaire. Suite à la décision d'acquérir 94 millions de doses de vaccins après la découverte des premiers cas de grippe A (H1N1)v à la fin du mois d'avril 2009, la programmation initiale des dépenses de l'EPRUS a été profondément bouleversée .

Deux mesures rectificatives « miroirs » étaient, pour ce faire, nécessaires en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et en loi de finances rectificative pour 2009. En effet, les ressources de l'EPRUS comprennent, d'une part, une subvention pour charge de service public versée par l'Etat et inscrite dans la mission « Santé » et, d'autre part, une contribution à la charge des régimes obligatoires de base d'assurance maladie fixée en loi de financement de la sécurité sociale et plafonnée à 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement sur trois ans.

La loi de financement pour 2010 a ainsi porté la contribution de l'assurance maladie à l'EPRUS pour 2009 à 338,3 millions d'euros . La loi de finances rectificative pour 2009 a, quant à elle, fixé la subvention pour charge de service public de l'Etat à 433 millions d'euros .

Il est à noter que, suite à une lettre cosignée par les ministres du budget et de la santé du 7 juillet 2009, l'ACOSS a consenti une avance de trésorerie à l'EPRUS à hauteur de 879 millions d'euros , afin de permettre à l'établissement d'engager les acquisitions de vaccins et autres produits de santé. L'avance de trésorerie accordée par l'ACOSS a ainsi porté à la fois sur la partie des dépenses devant être supportées par l'assurance maladie et, à titre exceptionnel, sur celles ayant vocation à être financées par l'Etat. Selon les propos recueillis auprès de l'ACOSS, l'urgence de la situation a justifié cette disposition dérogatoire. Cette mesure n'a pas entraîné de conséquences lourdes pour l'ACOSS. En effet, le paiement des laboratoires pharmaceutiques étant réalisé au fur et à mesure de la livraison de vaccins, très peu de crédits ont été effectivement versés et les frais financiers supportés par l'ACOSS, à ce titre, ont été minimes.

(3) La création d'une contribution exceptionnelle des complémentaires santé

La loi de financement pour 2010 a, par ailleurs, proposé la création d'une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires , calquée sur la contribution versée par ces organismes au fond « CMU-c».

Cette participation était destinée à compenser la non-prise en charge par les organismes complémentaires du ticket modérateur pratiqué en cas de vaccination ordinaire, même si cette justification mérite d'être nuancée ^{4 ( * )} . Le produit attendu de cette taxe s'élevait initialement à 300 millions d'euros .

(4) Une rectification de la dotation de l'INPES

Enfin, s'agissant du surcoût - évalué à 6,8 millions d'euros - supporté par l'INPES au titre de la campagne de communication, 4,3 millions d'euros ont été financés par redéploiement au sein du budget de l'agence ; les 2,5 millions d'euros restants ont nécessité un abondement, à due concurrence, de la subvention pour charge de service public de l'INPES en loi de finances rectificative pour 2009.

(5) Un mode de financement pour partie contestable

Dans son rapport sur les comptes et la gestion de l'EPRUS demandé par les commissions des affaires sociales et des finances de l'Assemblée nationale ^{5 ( * )} , la Cour des comptes confirme certaines réserves formulées par votre commission des finances quant au schéma de financement utilisé. Aussi critique-t-elle notamment :

- « l'usage inapproprié » de la procédure de décret d'avances pour le renouvellement de masques périmés ;

- le choix du recours à une avance de la CNAMTS pour préfinancer les dépenses liées à la pandémie grippale , « l'Etat ayant ainsi choisi de faire peser sur l'assurance maladie le préfinancement intégral de la campagne » alors que ces dépenses avaient vocation à être financées à parité. « En l'espèce , précise la Cour, il apparaît que la question du financement des dépenses de prévention dont il était prévisible dès le mois de mai qu'elles seraient massives, n'a été abordée qu'au moment où a été prise la décision de commander les vaccins (début juillet 2009) ».

Ces différentes mesures ont, en outre, particulièrement perturbé la gestion de l'EPRUS . Au total, selon la Cour des comptes, au cours du deuxième semestre 2009, le budget prévisionnel de l'EPRUS pour 2009 a atteint jusqu'à 1 245 millions d'euros en dépenses pour être ramené à 711 millions d'euros. L'exécution budgétaire s'est finalement inscrite en net retrait avec des dépenses de 466 millions d'euros.

c) Des dysfonctionnements dans la gestion de la pandémie

Les commissions d'enquête des deux Assemblées ont, parallèlement à ces considérations financières, mis en évidence un certain nombre de dysfonctionnements dans la gestion de la pandémie :

- une inadéquation du plan national « Pandémie grippale » à une situation qui n'était pas a priori celle à laquelle on s'était préparé ;

- des facteurs tendant à une interprétation maximaliste du risque pandémique et les limites du contrôle des conflits d'intérêts en matière d'expertise ;

- la mauvaise gestion, enfin, du rapport avec les fournisseurs de vaccins qui s'est révélée à travers l'impossibilité de réviser les commandes de vaccins en fonction de l'évolution du schéma vaccinal, le transfert à l'Etat de certaines responsabilités incombant aux producteurs de vaccins et l'absence de maîtrise des approvisionnements, dont la prévisibilité et la régularité insuffisantes auraient pu avoir des conséquences importantes.

Votre rapporteur spécial, qui avait déjà mis en évidence certaines faiblesses du dispositif de gestion des crises sanitaires dans le cadre de sa mission de contrôle sur l'EPRUS ^{6 ( * )} , insiste sur la nécessité de tirer rapidement les leçons de cette première mise en application du plan national « Pandémie grippale » .

2. Un laborieux retour à des dotations ordinaires

Si la forte révision à la baisse des dépenses liées à la campagne de vaccination est appréciable du point de vue de la santé publique - puisqu'elle traduit une « pandémie » de moindre ampleur - et du point de vue des finances publiques, elle n'en entraîne pas moins de nouvelles difficultés de suivi des crédits destinés à la gestion des risques sanitaires : la résiliation d'une partie des commandes conduit en effet à « une remise à zéro des compteurs », qu'il s'agisse des dotations pour 2010 et 2011 de l'EPRUS ou de la contribution exceptionnelle des complémentaires santé aux dépenses liées à la grippe A. Sur ce dernier point, le projet de loi de financement pour 2011 propose de revoir à la baisse le taux de cette contribution de 0,77 % à 0,34 %.

a) Une parité de financement appréciée sur trois exercices

S'agissant des ressources de l'EPRUS, votre rapporteur spécial rappelle qu'en application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, les ressources de l'EPRUS sont constituées d'une subvention de l'Etat et d'une contribution des régimes obligatoires de base d'assurance maladie, ainsi que, plus marginalement, des produits des ventes et des placements de trésorerie, ou le cas échéant, de taxes ou de redevances affectées à l'établissement.

Il est précisé que la contribution des régimes d'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses de l'établissement au titre de ses missions dont l'objet est « d'acquérir, de fabriquer, d'importer, de distribuer et d'exporter des produits et des services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves », ainsi que « de financer des actions de prévention des risques sanitaires majeurs ». Il s'agit, pour l'essentiel, des dépenses pharmaceutiques. Les autres dépenses de l'EPRUS - gestion administrative et financière de la réserve sanitaire - sont à la seule charge de l'Etat.

L'article L. 3135-4 du code de la santé publique précise que « le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs ».

Cet automne constitue donc le moment charnière entre, d'une part, la clôture du premier triennal et, d'autre part, l'ouverture du deuxième .

b) La clôture du premier « triennal » (2007-2009)

Selon les données du ministère de la santé transmises à votre rapporteur spécial, les dépenses auxquelles l'assurance maladie et l'Etat doivent contribuer à parité sur les exercices 2007 à 2009 se sont élevées à 473 339 018 millions d'euros , ce qui plafonne leur contribution respective à 236 669 509 euros.

Or les dotations des régimes d'assurance maladie prévues sur la même période ont atteint 568 300 000 d'euros au total. Le plafond mentionné à l'article L. 3135-4 du code de la santé publique a donc été dépassé de 331 630 491 euros .

Recettes de l'EPRUS 2007-2009

(en millions d'euros)

Source : Cour des comptes, rapport sur les comptes et la gestion de l'EPRUS

C'est pourquoi, l'article 6 du projet de loi de financement pour 2011, qui vient d'être examiné au Sénat, a proposé la restitution par l'EPRUS, au titre des exercices 2007 à 2009, de 331 630 491 euros à l'assurance maladie . Il est à noter que, pour ce triennal, la contribution de l'assurance maladie a ainsi été fixée à son montant maximal (50 % des dépenses).

La loi de règlement pour 2009 avait, quant à elle, prévu l'annulation de 100 millions d'euros compte tenu des dépenses moindres qu'escompté de l'EPRUS.

c) L'ouverture du deuxième « triennal » (2010-2012)

S'agissant du deuxième triennal qui s'ouvre en 2010 (2010-2011-2012), les données du ministère de la santé transmises à votre rapporteur spécial indiquent que la programmation prévisionnelle en produits de santé s'élèvera à 426,4 millions d'euros dont deux opérations doivent être prises en charge à 100 % par l'Etat :

- le reliquat d'acquisitions de masques dits « ministériels » en 2010 pour 7,7 millions d'euros ;

- les nouveaux dons de vaccins à l'OMS pour 17,5 millions d'euros.

Au total, les dépenses devant être financées à parité sur la période 2010-2012 représenteront un montant de 401,2 millions d'euros, soit 200,6 millions d'euros respectivement pour les régimes obligatoires d'assurance maladie et l'Etat.

Programmation prévisionnelle des dépenses de l'EPRUS 2010-2012

(en millions d'euros)

Source : ministère de la santé et des sports

Compte tenu des reports de crédits sur 2011 dont bénéficiera l'EPRUS, la dotation de l'assurance maladie à l'établissement est fixée initialement en 2011 à 20 millions d'euros ^{7 ( * )} et la subvention de l'Etat à 18,8 millions d'euros .

Si votre rapporteur spécial accueille favorablement ce retour à des niveaux « normaux » de dotations, il s'interroge sur l'importance des dépenses prévisionnelles sur le nouveau triennal 2010-2012 (401 millions d'euros) alors que le premier triennal représentait déjà 473 millions d'euros. Si certaines dépenses liées à la grippe A(H1N1)v ont pu être reportées sur 2010, la réduction de 54 % du coût des vaccins, principal poste de dépenses financées à parité, aurait dû entraîner de moindres dépenses.

Surtout, si ces dépenses recouvrent des renouvellements de stocks de produits de santé ayant dépassé leur date de validité, votre rapporteur spécial attire l'attention sur la nécessité d'avancer rapidement sur la délicate question de la gestion de la péremption de ces produits . A défaut, les mêmes difficultés que celles rencontrées précédemment, lors de la constitution des stocks de produits après la découverte des premiers cas de « grippe aviaire, » se reproduiront. Il souhaite que l'examen de la présente mission en séance publique soit l'occasion pour le Gouvernement d'apporter des précisions sur ce point.

B. LA MISE EN PLACE DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ EN ANNÉE PLEINE

La nouvelle action 18 « Projets régionaux de santé » regroupe, quant à elle, la dotation globale allouée aux ARS au titre de leurs dépenses d'intervention relevant de la prévention et de la sécurité sanitaire, soit 189,36 millions d'euros en 2011.

1. 2011, première année de plein exercice pour les ARS

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.

Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.

Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités pré-existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

La loi HPST avait prévu que la création effective des ARS devait intervenir au plus tard le 1 ^er juillet 2010 . Or, dès l'automne 2009, les 36 « préfigurateurs » des ARS ont été nommés en conseil des ministres et la mise en place des agences a été effective dès le mois d'avril. L'année 2011 constitue donc la première année de plein exercice pour les ARS .

2. Les implications budgétaires pour la mission « Santé »

L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :

« 1° Une subvention de l'Etat ;

« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;

« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;

« 4° Des ressources propres, dons et legs ;

« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».

La question de la dotation versée par l'assurance maladie aux ARS ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre du PLFSS pour 2011, votre rapporteur spécial renvoie sur ce point à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi ^{8 ( * )} .

S'agissant de la subvention versée par l'Etat, la mise en place des ARS s'est accompagnée, comme cela a été développé précédemment, d'évolutions dans la construction budgétaire des programmes de la mission « Santé » , en particulier le programme 204.

• Tout d'abord, l'ensemble des moyens de fonctionnement des vingt-six agences ont été regroupés dans le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Ce regroupement permet d'abonder les agences sous la forme d'une subvention globale à partir des crédits des anciennes directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales. Cette subvention s'élève pour 2011 à 552 millions d'euros , contre 519 millions d'euros en 2010.

• Cette subvention de fonctionnement ne comprend cependant pas les crédits d'intervention qui sont délégués globalement et en cours d'année aux ARS à partir du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire offre de soin » de la mission « Santé ». Pour 2011, le montant global des crédits inscrits sur cette action s'élève 189,36 millions d'euros , contre 189,03 millions d'euros en 2010.

3. Un levier d'efficience à ne pas manquer et un suivi des crédits à améliorer

Votre rapporteur spécial approuve la mise en place des ARS qui constitue une réforme majeure du pilotage territorial des politiques de santé .

S'il peut comprendre que la montée en puissance des ARS nécessitera quelques années d'ajustements ou de stabilisation des crédits budgétaires qui leur sont destinés, il souhaite néanmoins qu'une fois cette étape passée, tout soit mis en oeuvre pour optimiser les dépenses de l'Etat et de l'assurance maladie au sein de ces structures afin que des économies rapides puissent être réalisées .

Votre rapporteur spécial sera, à cet égard, particulièrement attentif à l'évolution des effectifs des ARS . Selon les donnés transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, la taille des agences devrait en effet varier entre 80 à 100 ETP en Guyane et 1 350 à 1 000 ETP en Ile-de-France. D'aucuns ont pu souligner que les ARH avaient pâti d'être des structures trop légères. Il convient de veiller à ce que les ARS n'encourent pas le reproche inverse. Une comparaison des effectifs moyens des ARS, rapportés à la taille de chacune des régions dans lesquelles elles sont implantées, laisse entrevoir des marges d'efficience potentielles.

Taille moyenne des agences régionales de santé

* en ETP

** En millions d'habitants

Source : commission des finances, d'après les données du secrétariat général des ministères sociaux

Votre rapporteur spécial insiste ensuite sur la nécessité de renforcer l'information sur les crédits destinés aux ARS . Il a bien noté que la globalisation des crédits d'intervention des agences - auparavant dispersés entre les différentes actions du programme 204 - est la contrepartie de l'autonomie accordée à ces structures qui sont libres de définir les dispositifs qu'elles financent.

Il apparaît néanmoins indispensable à votre rapporteur spécial de disposer :

1) en amont, au moment de l'examen du projet de loi de finances initiale, d'une information consolidée sur les crédits destinés aux ARS (dotation de l'assurance maladie, dotation de l'Etat à travers la mission « Solidarité » et la mission « Santé »), ainsi que sur les éléments ayant conduit à la fixation de ces montants pour l'année N+1 . Or ni la justification au premier euro, ni les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial, ni l'annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permettent d'apprécier le montant affecté aux agences pour 2011 ;

2) en aval, au moment de l'examen du projet de loi de règlement, d'un suivi de la consommation des crédits d'intervention des ARS par grand axe de santé publique.

C. UNE NOUVELLE REVALORISATION DES CRÉDITS DESTINÉS À LA FORMATION MÉDICALE

La nouvelle action 19 « Modernisation de l'offre de soins », reliquat de l'ancien programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins », regroupe, d'une part, les crédits destinés à la formation médicale et, d'autre part, les subventions versées au Centre national de gestion (CNG), à l' Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et la dotation destinée à la Haute autorité de santé (HAS) . Les crédits inscrits sur l'action 19 s'élèvent, pour 2011, à 143,45 millions d'euros en AE et en CP.

1. Une revalorisation des crédits destinés à la formation médicale initiale

Une partie très significative (environ 90 %) des crédits de l'action 19 est consacrée à la formation médicale, ce qui passe par le financement de trois dispositifs.

a) Un versement de 2 millions d'euros prévu au titre de la formation médicale continue

Une dotation de 2 millions d'euros est, tout d'abord, prévue au profit du nouveau dispositif de développement professionnel continu (DPC) introduit par la loi HPST.

Auparavant, le financement de la formation médicale continue (FMC) prenait la forme d'une dotation versée au Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) qui gérait les ressources des conseils nationaux de formation médicale continue (locaux, personnels, indemnisation des membres des conseils, le cas échéant).

La dotation consacrée à la formation médicale continue est en diminution d'un million d'euros par rapport à 2010 et de 1,6 million d'euros par rapport à 2009, ce que votre rapporteur spécial accueille favorablement. On rappellera en effet que, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2009, il avait déposé un amendement de réduction des crédits prévus à ce titre, à hauteur d'un million d'euros , afin de tenir compte de l'évolution du dispositif de FMC proposé dans le cadre du projet de loi HPST.

L'exposé des motifs de l'article 19 de ce projet de loi précisait en effet que la réforme proposée « visait d'une part, dans le souci de mieux garantir la qualité des prises en charge, à recentrer l'obligation de FMC sur l'évaluation des pratiques et d'autre part, à simplifier et rationaliser les circuits de gestion administrative et le financement de la FMC, afin de garantir notamment la bonne mise en oeuvre de son volet évaluatif ». Il indiquait, par ailleurs, que « les financements de l'Etat et de l'assurance maladie seront regroupés dans un fonds unique afin de garantir une allocation des ressources publiques conforme aux priorités établies par les conseils nationaux ».

La ministre de la santé et des sports, alors Roselyne Bachelot-Narquin, avait confirmé, lors de l'examen de la mission « Santé » devant le Sénat ^{9 ( * )} , la volonté du Gouvernement de réformer le dispositif de FMC, tout en précisant que l'année 2009 constituait une année de transition qui justifiait le maintien des crédits prévus à ce titre à hauteur de 3,6 millions d'euros. Votre rapporteur spécial se réjouit que, pour 2011, des conséquences aient pu être tirées de la loi HPST dans la programmation budgétaire des crédits destinés à la FMC.

b) Une subvention de 6,1 millions d'euros prévue pour « l'année recherche »

Les crédits prévus pour le financement de « l'année recherche » constituent le deuxième poste de dépenses en vue de la formation médicale. Ils s'élèvent à 6,1 millions d'euros en 2011, comme en 2010 .

Cette « année recherche » permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un master. Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget. Les crédits alloués pour 2011 devraient permettre de financer 180 postes.

c) Les crédits consacrés à la formation médicale des internes (121,4 millions d'euros) en forte hausse pour la troisième année consécutive

(1) Des sous-budgétisations qui avaient entraîné la formation de dettes

La troisième dépense - et de loin la plus importante d'un point de vue budgétaire - est celle de la formation médicale initiale des internes. Elle correspond à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.

Le ministère de la santé n'a guère de latitude dans la gestion de ces crédits : sa seule marge de manoeuvre éventuelle est la gestion des reports d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante des moyens pour être comblée par redéploiement au sein du programme sur une seule année budgétaire.

Or, au cours des exercices passés, les crédits consommés se sont parfois révélés supérieurs aux prévisions. A cet égard, le rapport sur l'exercice 2007 du contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM) relevait que « l'exécution continue [...] d'être soumise aux aléas de l' insoutenabilité chronique de certaines dépenses , comme celles relatives à [...] la formation médicale . Cette insoutenabilité est à mettre en relation avec les difficultés que rencontre le ministère pour apporter une justification solidement argumentée sur les besoins exprimés lors des travaux de budgétisation ».

Les données transmises à votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008 faisaient apparaître une insuffisance de financement cumulée, au titre de la formation médicale, de 17,3 millions d'euros.

(2) Une réévaluation des crédits annoncée devant votre commission des finances en juillet 2008 qui se concrétise pour la troisième année consécutive

Interrogée sur ce point par le président Jean Arthuis, lors de l'audition relative à l'exécution 2007 ^{10 ( * )} , la ministre de la santé et des sports, alors Roselyne Bachelot-Narquin, avait précisé que des efforts importants avaient été accomplis en 2007 pour pallier les insuffisances de crédits affectant, en particulier, les stages extrahospitaliers. Elle avait ajouté que de nouveaux abondements en gestion étaient envisagés afin de résorber la dette, qui devait s'établir à 7 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Par ailleurs, elle avait annoncé que, de 2008 à 2011, les crédits consacrés à la formation devraient passer de 67 à 122 millions d'euros, afin de revaloriser la filière de médecine générale et d'ouvrir de nouveaux stages de formation des médecins.

Cette annonce se concrétise, pour la troisième année consécutive, dans le présent projet de loi de finances, puisque 115,3 millions d'euros sont prévus au titre de la formation médicale initiale des internes , contre 94,84 en 2010, 76,48 millions d'euros en 2009 et 59,65 millions d'euros en 2008.

Votre rapporteur spécial approuve cet effort mais souhaite avoir connaissance du montant exact de la dette demeurant à ce jour . En effet, les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial ne sont pas claires à ce sujet. Si elles indiquent que cette dette devait être quasiment apurée à la fin de l'année 2008 (pour atteindre 3,1 millions d'euros) et qu'« à l'issue de l'exercice 2009, [elle] pourrait encore être diminuée par un mouvement de la fongibilité interne et la levée de la réserve de précaution » , elles précisent que «  cependant, les nouveaux besoins de financement émergeant en gestion 2009 risquent de mobiliser les marges de manoeuvre du programme et freiner cette résorption » ^{11 ( * )} .

2. La situation financière de la Haute autorité de santé (HAS)

Une subvention de 8,5 millions d'euros est également prévue, dans le cadre de l'action 19, au profit de la Haute autorité de santé (HAS) , soit une augmentation de 1,6 million d'euros par rapport à 2010.

On rappellera que cette dotation a beaucoup fluctué les années passées, pour tenir compte du fonds de roulement de cette agence. Elle s'est ainsi élevée à 6,1 millions d'euros en 2006, un million en 2007, 2,5 millions en 2008, 9,5 millions en 2009 et 6,9 millions en 2010. Le tableau qui suit retrace l'évolution de la situation budgétaire de la HAS.

Pour pallier les difficultés budgétaires rencontrées par la HAS, qui voit notamment diminuer le rendement de la fraction de la taxe sur la promotion des médicaments qui lui est affectée, l'article 12 de la loi de financement pour 2010 avait prévu l'augmentation du taux de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux de 10 % à 15 % et l'affectation à la HAS de 44 % de son produit. La mesure proposée devait permettre d'apporter une recette nouvelle à la Haute autorité à hauteur de 9 millions d'euros.

Votre rapporteur spécial s'était alors interrogé sur l'opportunité d'un tel dispositif :

- d'une part, affecter une fraction du produit de la taxe sur les dispositifs médicaux à la HAS, alors que la Haute autorité rend des recommandations sur les dispositifs médicaux, soulève la question de l'indépendance de l'agence . Votre rapporteur spécial relevait à cet égard le poids déjà important des ressources fiscales dans les recettes globales de la HAS (35,6 % en 2010) ;

- d'autre part, il regrettait cette « mesure de bouclage » calibrée au plus près pour pallier les difficultés budgétaires rencontrées par la HAS . Rejoignant les observations qu'il avait eu l'occasion de formuler s'agissant de la taxation de l'industrie du médicament ^{12 ( * )} , il indiquait que ces réaménagements de taxes, pour un rendement minime, nuisaient à la lisibilité de la politique fiscale en ce domaine. Une augmentation de la dotation versée par l'Etat ou l'assurance maladie à la HAS aurait sans doute été préférable.

Il note, cette année, que l'affectation de cette nouvelle taxe n'a pas suffi à stabiliser la dotation versée par l'Etat qui est en augmentation de 1,6 million d'euros.

3. Les autres points saillants de l'action

L'action 19 comprend également 8,69 millions d'euros de subventions pour charge de service public versées :

- d'une part, à l'Agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) pour 3,59 millions d'euros , contre 3,4 millions d'euros en 2010, soit une très légère augmentation. L'ATIH recevra également une contribution de la sécurité sociale à hauteur de 7,15 millions d'euros, contre 6,8 millions d'euros en 2010. Cette légère augmentation des moyens de l'ATIH s'explique par l'accroissement progressif des missions de l'agence qui a nécessité un renforcement de ses effectifs (extension des études nationales de coûts aux champs de l'hospitalisation à domicile et des soins de suite et de réadaptation (SSR), préparation d'une expérimentation de la tarification à l'activité des SSR, conception de logiciels informatiques pour les établissements de santé) ;

- d'autre part, au centre national de gestion (5,1 millions d'euros, comme en 2009 et en 2010) , chargé de gérer la carrière de médecins hospitaliers et de directeurs d'hôpitaux, ainsi que d'autres personnels de catégorie A de la fonction publique hospitalière. Le CNG recevra également une dotation de l'assurance maladie et une contribution des établissements de santé qui devraient ainsi porter le budget global du CNG à 53,5 millions d'euros, soit une augmentation de 4,5 millions d'euros par rapport à 2010. Cet accroissement est cohérent avec les nouvelles attributions qui lui ont été confiées par la loi HPST : la prise en charge des dépenses afférentes au remboursement des professionnels en surnombre, la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des directeurs de soins, la rémunération des personnels de direction bénéficiant d'un congé spécial et le versement de l'allocation de service public exclusif.

D. DES OPÉRATEURS FORTEMENT TOUCHÉS PAR LES OBJECTIFS D'ÉCONOMIES DU GOUVERNEMENT

Comme l'a déjà rappelé votre rapporteur spécial, les opérateurs du programme 204 sont tous, à l'exception de l'INCa et de l'ATIH, concernés par les objectifs du Gouvernement de réduction des effectifs et des moyens de fonctionnement .

1. Une réduction importante des subventions versées à certains opérateurs

Comme le montre le tableau suivant, le montant total des subventions pour charges de service public versées aux opérateurs de la mission diminue de 36 millions d'euros sur la période 2010-2013, soit une réduction de près de 14 %.

Si la contraction est particulière forte entre 2010 et 2011, le montant global des dotations destinés aux opérateurs tend à se stabiliser sur le reste du triennal. Cette réduction de crédits est particulièrement importante pour l'ANSES et l'AFSSAPS.

Evolution des subventions versées aux opérateurs du programme 204 entre 2010 et 2013

(en milliers d'euros)

Source : ministère de la santé et des sports

De façon générale, votre rapporteur spécial est favorable à ces mesures. En effet, il avait, à de nombreuses reprises, attiré l'attention sur l'augmentation peu maîtrisée des moyens et des effectifs dédiés aux opérateurs du ministère de la santé.

Plus spécifiquement, il souhaite souligner deux points :

• Il accueille, en premier lieu, favorablement la réduction des crédits de la nouvelle agence ANSES . En effet, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2010, il avait regretté que la fusion de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET), mesure préconisée par la révision générale des politiques publiques (RGPP), se soit réalisée à moyens et à effectifs croissants. Si votre rapporteur spécial comprenait qu'il était difficile, la première année, de prévoir une réduction des crédits destinés aux deux agences, il considérait néanmoins qu'à terme, il n'était pas compréhensible que ce type de rapprochement ne permette pas une optimisation des moyens consacrés aux fonctions support de ces agences . La mutualisation des achats publics, ainsi que celle des fonctions budgétaires, financières et de gestion des ressources humaines, constitue en effet un levier puissant d'économies qui ne doit pas être sous-estimé.

• Votre rapporteur spécial est, en revanche, dubitatif quant à la suppression pour 2011, 2012 et 2013 de la subvention pour charge de service public versée à l'AFSSAPS . Le projet annuel de performances de la mission « Santé » précise que le montant prévisionnel des taxes et redevances de l'agence (qui devraient représenter plus de 90 % des ressources de l'AFSSAPS en 2010), ainsi que le niveau du fonds de roulement de l'agence conduisent l'Etat à ne pas verser de subvention à l'agence pour les trois prochaines années. Outre qu'il convient de s'assurer que cette décision ne remette pas en cause la capacité de l'agence à remplir ses missions , votre rapporteur spécial s'interroge sur le message négatif qu'une telle mesure pourrait entraîner : une agence de sécurité sanitaire, chargée notamment de délivrer des autorisations de mise sur le marché de produits de santé, serait désormais en quasi totalité financée par des taxes affectées issues du secteur de l'industrie du médicament.

2. Une réduction de 15 ETP du plafond d'emplois

Du côté des emplois, les opérateurs sont également touchés par les objectifs de réduction des effectifs : le plafond global des emplois est réduit de 15 équivalents temps plein (ETP) en 2011 . Cette mesure concerne tous les opérateurs, à l'exception de l'ATIH, du CNG et de l'EHESP.

Emplois des opérateurs de la mission (2010-2011)*

(équivalents temps plein)

*Sous plafond

Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

3. Une exception notable, l'INCa

Un opérateur de la mission « Santé » échappe, en revanche, aux réductions d'effectifs et de moyens de fonctionnement, l'INCa. Cette agence enregistre, au contraire, une forte progression de sa subvention pour charge de service public : celle-ci passe entre 2010 et 2011 de 41 millions à 59 millions d'euros . Cette forte augmentation s'explique par la volonté du Gouvernement de faire de cet opérateur le « pivot » de la mise en oeuvre du deuxième plan Cancer.

Ventilation des crédits par catégories de financeurs

Source : annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

Votre rapporteur spécial accueille favorablement le choix du Gouvernement de faire de la lutte contre le cancer une priorité nationale. Il sera néanmoins attentif au suivi des crédits destinés à l'INCa et plus largement à la lutte contre le cancer . Il rappelle en effet que le premier plan Cancer (2003-2007) avait fait l'objet de plusieurs critiques tant de la part du Haut conseil de la santé publique (HCSP), de la Cour des comptes que de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS).

Tout en reconnaissant que le plan cancer représentait un cadre cohérent dans la lutte contre le cancer, ces travaux soulignaient les difficultés rencontrées par la mise en oeuvre des mesures énoncées dans le plan .

Du point de vue du HCSP ^{13 ( * )} , le bilan était « positif mais contrasté » : « un tiers seulement des 70 mesures du Plan cancer auraient été pleinement réalisées ». Un des échecs du premier plan proviendrait du manque de dispositifs de suivi ou d'évaluation .

Lors de la présentation du rapport public annuel de 2009, le premier Président de la Cour des comptes s'était également montré sévère à l'égard du plan cancer et plus particulièrement de l'INCa, soulignant que « Dans le domaine sanitaire, l'Etat a de plus en plus recours à des opérateurs. Nous en avons réexaminé deux cette année : le GIP chargé du dossier médical personnel et l'INCa. Dans les deux cas, la tutelle n'a pas joué correctement son rôle et l'intendance n'a pas été à la hauteur des ambitions affichées. Ceci pourrait être d'autant plus préjudiciable au Plan cancer que l'INCa est considéré comme sa mesure phare . Pour le DMP, tout cela aura conduit à un échec cuisant ». Dans un rapport thématique de juin 2008 ^{14 ( * )} , la Cour avait également souligné la mise en oeuvre parcellaire du plan cancer.

Quant au rapport de l'IGAS publié en juin 2009 ^{15 ( * )} , il mettait en avant trois faiblesses principales du plan :

- la généralisation des dépistages pâtit d' inégalités territoriales et de freins en termes de communication, de même qu'en termes économiques et culturels ;

- la stratégie nationale des dépistages n'est pas toujours articulée, de façon efficiente, avec l'organisation des soins ;

- l'articulation entre l'hôpital et la médecine ambulatoire nécessite un approfondissement.

E. UNE TENDANCE AU SAUPOUDRAGE

En conclusion de l'analyse du programme 204, votre rapporteur spécial souhaite attirer l'attention sur la tendance au saupoudrage de certains crédits de la mission qu'il s'agisse du financement de nombreuses études, colloques ou ateliers, ou du versement de subventions à certaines associations. La pertinence de certaines de ces mesures au regard de leur coût n'est pas aisée et leur rattachement à la mission « Santé » non évident .

1. La pertinence en question de certaines actions au regard de leur coût

A titre d'exemple, votre rapporteur spécial est dubitatif à l'égard des mesures suivantes :

- le soutien à l'association des épidémiologistes de langue française (ADELF), l'association pour le développement de l'épidémiologie de terrain (EPITER) et l'association épidémiologie et santé publique en ligne (50 000 euros) ;

- le « démarrage du soutien à la mobilisation de l'Institut Pasteur dans l'appui à la DGS sur les grandes menaces sanitaires intentionnelles ou non liées à des agents infectieux » ^{16 ( * )} (500 000 euros). Si le but recherché paraît légitime, sa motivation gagnerait quelques éclaircissements ;

- l'exploitation des rapports annuels d'activité et de performance des centres de prévention de vaccination et de lutte contre la tuberculose dans le cadre de la recentralisation de ces activités (10 000 euros) ;

- la finalisation d'une étude confiée au laboratoire national de métrologie et d'essais relative aux marchés des appareils à rayonnements électromagnétiques pour les actes à visée esthétique (30 000 euros) ;

- la finalisation de l'étude d'évaluation, auprès des personnes se rendant en officine et des pharmaciens, de la mise à disposition des médicaments devant le comptoir des officines de pharmacie suite à la publication du décret n° 2008-641 du 30 juin 2008 (70 000 euros) ;

- le soutien et le partenariat avec l'Académie nationale de pharmacie dont la convention pour l'année 2011 vise à « identifier, parmi tous les thèmes de travail de l'Académie, ceux pour lesquels la DGS souhaite avoir une contribution et des recommandations » ^{17 ( * )} ;

- le soutien et le partenariat avec « les rencontres annuelles de pharmacologie clinique de Giens ».

2. Un rattachement non évident à la mission de certaines dépenses

Votre rapporteur spécial s'interroge, en outre, sur la pertinence du rattachement à la mission « Santé » des actions suivantes :

- le financement de l'expérimentation « Housing first » (« priorité au logement ») qui trouverait davantage sa place au sein de la mission « Ville et logement » (210 000 euros) ;

- le soutien à des associations dont la finalité vise la lutte contre les violences faites aux femmes, alors que la mission « Solidarité » comprend une action dédiée à ce sujet ;

- le financement des analyses de diagnostic/dépistage de la rage des animaux suspects ou celui de l'observatoire de la qualité de l'alimentation, dont le rattachement à la mission « Agriculture » pourrait être envisagé. Votre rapporteur spécial note que cette mission comprend notamment un programme 206 « Sécurité et qualité sanitaire de l'alimentation » (respectivement 480 000 euros et 300 000 euros).

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* ³ Rapport de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v - rapport n° 685 (2009-2010) ; rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) - rapport n° 2698 (XIII ^e législature).

* ⁴ Pour plus de précisions sur ce sujet, votre rapporteur spécial renvoie à son analyse au sein de son avis sur le projet de loi de financement pour 2011 (Avis n° 90 (2010-2011).

* ⁵ Cour des comptes, communication à la commission des finances, de l'économie générale et du contrôle budgétaire et à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur les comptes et la gestion de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) depuis sa création - septembre 2010.

* ⁶ Rapport d'information n° 388 (2008-2009).

* ⁷ Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le Sénat a adopté un amendement tendant à supprimer la dotation de l'assurance maladie à l'EPRUS pour 2011.

* ⁸ Rapport pour avis n° 90 (2010-2011)).

* ⁹ Séance publique du 28 novembre 2008 dont le compte rendu intégral est disponible sur le site internet du Sénat.

* ¹⁰ Audition du 2 juillet 2008, dont le compte rendu est disponible sur le site internet du Sénat.

* ¹¹ Réponse au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial.

* ¹² Rapport d'information n° 427 (2007-2008).

* ¹³ Haut conseil de la santé publique, « Evaluation du plan cancer, rapport final », janvier 2009.

* ¹⁴ Cour des comptes, « La mise en oeuvre du plan cancer », rapport public thématique (juin 2008).

* ¹⁵ Inspection générale des affaires sociales, « Evaluation des mesures du plan cancer 2003-2007 relatives au dépistage et à l'organisation des soins », juin 2009.

* ¹⁶ Projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé ».

* ¹⁷ Projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé ».