Mission "Santé" et articles 86 bis à 86 nonies rattachés

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial

III. LE PROGRAMME 183 : PROTECTION MALADIE

Le programme 183 « Protection maladie » rassemble, quant à lui, 638 millions d'euros répartis en trois actions, ainsi que le montre le tableau ci-après :

Récapitulation des crédits du programme par action

( en euros )

Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

Ce programme ne devrait recevoir aucune contribution par voie de fonds de concours. En revanche, le schéma de déversement analytique fait apparaître une contribution du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » , inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui s'élève à 2,77 millions d'euros .

La forte augmentation des crédits du programme en 2011 (+ 9 %) résulte quasiment intégralement de la réévaluation de la dotation destinée à l'aide médicale de l'Etat.

A. LE FONDS « CMU-C » NE RECEVRA PAS DE SUBVENTION DE L'ETAT EN DÉPIT D'UNE FORTE REVALORISATION DE L'AIDE À L'ACQUISITION D'UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

1. Une contribution des complémentaires santé qui devrait être suffisante pour équilibrer le fonds « CMU-c »

L' action 1 « Accès à la protection maladie complémentaire » retrace la contribution d'équilibre versée par l'Etat au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-c).

Celle-ci a connu une forte baisse au cours des années passées : 660,58 millions d'euros en 2005 ; 323,53 millions en 2006 ; 114,66 millions en 2007 et 50 millions en 2008.

L'année 2009 a marqué une nouvelle étape dans ce processus puisqu'aucune subvention de l'Etat n'a été prévue pour alimenter le fonds de financement de la CMU-c. Cette évolution, qui découlait des mesures prévues par l'article 12 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, était permise par la mise à contribution, à hauteur d'un milliard d'euros, des organismes complémentaires, qui versent une contribution à ce fonds. Cette question ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, votre rapporteur spécial vous renvoie à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi ^{18 ( * )} .

Pour 2011, la dotation prévue est, comme en 2009 et 2010, nulle . En effet, le résultat prévisionnel du fonds sera positif, comme le montre le tableau suivant :

Evaluation des recettes et des dépenses du fonds CMU en 2011

(en millions d'euros)

Source : projet annuel de performances pour 2011

2. Une forte revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

a) Des revalorisations récentes qui ont accru l'attractivité du dispositif

La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie (article L. 863-1 du code de la sécurité sociale) a créé, à compter du 1 ^er janvier 2005, un crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels, en faveur des personnes modestes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et ce même plafond majoré de 15 %. Ce dispositif est financé par le fonds « CMU-c ».

La montée en charge du dispositif s'est avérée lente et difficile à ses débuts. C'est pourquoi, plusieurs mesures ont été prises afin d'en renforcer l'attractivité :

- le montant de l'aide a dans un premier temps été substantiellement revalorisé au 1 ^er janvier 2006 ;

- le plafond de ressources ouvrant droit à l'ACS a ensuite été réévalué à compter du 1 ^er janvier 2007 au niveau du plafond de la CMU complémentaire majoré de 20 % , au lieu de 15 % précédemment ;

- la loi HPST a, quant à elle, augmenté le montant de l'ACS pour les personnes âgées de plus de 60 ans et a créé une nouvelle tranche d'attribution pour les personnes âges de 50 à 59 ans ;

- la loi de finances pour 2010 a, enfin, doublé l'aide pour les jeunes âgés de 16 à 24 ans .

Plafonds de ressources pour l'attribution de l'ACS applicables à compter du 1 ^er juillet 2010

Source : CNAM

Montant de l'aide pour une complémentaire santé applicable
à compter du 1 ^er janvier 2010

Source : CNAM

La revalorisation du plafond de ressources de l'ACS en 2007 s'est traduite par une augmentation mécanique du nombre de bénéficiaires du dispositif. Cette augmentation se poursuit en 2008 et en 2009, comme le montre le tableau suivant.

Evolution du nombre de bénéficiaires de l'ACS*

* Ayant utilisé leur attestation auprès d'un organisme complémentaire.

Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

b) Une nouvelle revalorisation des plafonds de ressources

L'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit une nouvelle revalorisation du dispositif en proposant de relever le plafond de ressources de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé . Celui-ci passera de 20 % à 26 % du plafond de ressources retenus pour la CMU-c en 2011 et de 26 % à 30 % en 2012.

Selon l'étude annexée au projet de loi de financement, le relèvement du plafond de ressources permettrait à 294 000 bénéficiaires supplémentaires d'intégrer le dispositif pour un coût :

- pour le fonds « CMU-c », de 23 millions d'euros en 2011 , 64 millions en 2012 et 82 millions en 2013 et en 2014 ;

- pour la CNAMTS, du fait d'un moindre report d'excédents du fonds, de 23 millions d'euros en 2012 , 64 millions en 2013 et 82 millions en 2014.

3. La manque de lisibilité sur la situation financière à moyen terme du fonds « CMU-c »

Votre rapporteur spécial accueille favorablement les mesures proposées par le PLFSS pour 2011 qui vise à étendre l'accès à la couverture complémentaire (6 % de la population restant sans couverture complémentaire) et à maintenir les titulaires de minima sociaux dans le dispositif d'ACS . La revalorisation quinquennale de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) conduit en effet à la sortie du dispositif des bénéficiaires de ces minima.

Cet élargissement paraît d'autant plus justifié que la suppression partielle de l'exonération de taxe spéciale sur les conventions d'assurance dont bénéficient aujourd'hui les contrats solidaires et responsables (article 7 du projet de loi de finances pour 2011) pourrait être répercutée sur le prix des contrats des complémentaires santé .

Votre rapporteur spécial attire néanmoins l'attention sur le manque de lisibilité sur la situation financière du fonds « CMU-c » à moyen terme . En effet, celle-ci est assez difficile à appréhender :

- d'un côté, les dépenses du fonds devraient s'accroître en raison des dispositions du PLFSS pour 2011, mais également de la crise économique qui a un effet différé sur le nombre de bénéficiaires de la CMU-c et de l'ACS, ainsi qu'en raison de la montée en charge des deux revalorisations de l'ACS prévues par la loi HPST et la loi de finances pour 2010 ;

- d'un autre côté, le rendement de la contribution des complémentaires santé au fonds « CMU-c » devrait augmenter . En effet, l'élargissement de l'accès au dispositif d'ACS devrait faire progresser le chiffre d'affaires des organismes complémentaires par un accroissement du nombre de leurs souscripteurs. Leur contribution au Fonds « CMU-c » étant assise sur leur chiffre d'affaires, les mesures proposées dans le cadre du projet de loi de financement devraient dynamiser cette recette.

Il est à noter que l'Assemblée nationale a adopté un dispositif tendant à transformer la contribution CMU acquittée par les organismes complémentaires d'assurance santé en une taxe assise sur les cotisations payées par les assurés ayant souscrit un contrat d'assurance santé complémentaire. Cette mesure est neutre pour les ressources du fonds (cf. article 86 septies rattaché à la présente mission).

B. UNE RÉÉVALUATION BIENVENUE DE LA DOTATION DESTINÉE À L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT

1. Un effort d'assainissement mené depuis 2008

Les crédits destinés à assurer le financement de l'aide médicale de l'Etat (AME), qui ont longtemps été sous-évalués, ont connu une revalorisation importante depuis 2008 : ces crédits ont ainsi été portés de 233,48 millions d'euros en 2007 à 413 millions d'euros en 2008, à 490 millions en 2009 et à 535 millions en 2010.

D'autre part, les dettes dues au financement de l'aide médicale de l'Etat ont été progressivement apurées.

Ainsi, ces dettes, qui représentaient 920 millions d'euros au 31 décembre 2006, ont été remboursées aux organismes de sécurité sociale en octobre 2007 .

Une dette s'est néanmoins reconstituée à hauteur de 264 millions d'euros en 2007, pour s'élever à 278 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Malgré la forte augmentation des dépenses d'AME de droit commun en 2009 (+ 13,3%), l'augmentation de la dotation initiale 2009 (+ 77 millions d'euros), les redéploiements internes au programme 183 (10 millions d'euros) et l'ouverture de crédits supplémentaires en loi de finances rectificative pour 2009 (378 millions d'euros) ont permis de couvrir la totalité des dépenses de 2009 (540 millions d'euros) et d'apurer la dette enregistrée à fin de l'année 2008 (278 millions d'euros). Un trop versé a même été enregistré en fin d'exercice.

2. Une nouvelle revalorisation en 2011

Compte tenu de l'analyse qui précède, on ne peut donc que se féliciter que les crédits prévus pour 2011 fassent l'objet d'une nouvelle réévaluation significative, puisque 53 millions d'euros supplémentaires sont inscrits, à ce titre, sur ce programme.

Le montant de 588 millions d'euros prévu pour 2011 se décompose en :

- 8 millions d'euros pour l'aide médicale humanitaire et les évacuations sanitaires de l'hôpital de Mayotte (soit une diminution de 6 millions d'euros par rapport à 2010) ;

- 40 millions d'euros pour les soins urgents (soit le même montant qu'en 2010) ;

- enfin, 540 millions d'euros pour le financement de l'AME de droit commun, soit 59 millions d'euros de plus que l'an passé . Le projet annuel de performances précise que ce montant a été arrêté en retenant le montant de dépenses constatées de 2009 (540 millions d'euros) et une stabilisation tendancielle de la dépense entre 2010 et 2011.

Au total, la réévaluation de la dotation prévue pour 2011 devrait certainement limiter la formation de nouvelles dettes, mais on ne peut affirmer, compte tenu des précédents des années passées, qu'elle suffira à couvrir les besoins .

3. Une forte augmentation des dépenses d'AME qui a conduit à la mise en place d'une nouvelle mission d'audit

Alors que jusqu'ici, les dépenses d'AME de droit commun progressaient sur un rythme comparable à celui des dépenses d'assurance maladie, une forte augmentation de ces dépenses a été constatée en 2009 (+ 13,3 %) , soit plus de 60 millions d'euros de dépenses supplémentaires d'une année sur l'autre.

Selon le ministère de la santé et des sports, cette évolution s'expliquerait, pour moitié, par la hausse du nombre des bénéficiaires de l'AME qui est passé de 202 503 à 215 763 entre décembre 2008 et décembre 2009, soit une augmentation de 6,5 %.

On constate ensuite que l'augmentation des dépenses d'AME est surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentrent 70 % des dépenses d'AME. Une des explications de cette tendance serait à rechercher dans le passage à la tarification à l'activité à 100 % qui aurait pu conduire les hôpitaux à être plus vigilants sur l'exhaustivité des facturations adressées à l'assurance maladie.

Une mission conjointe des inspections générales des affaires sociales et des finances (IGAS-IGF) a été mise en place pour analyser plus précisément les causes de cette forte évolution des dépenses en 2009. Les conclusions de cette mission doivent être rendues à la fin du mois de novembre 2010.

4. Des propositions récentes pour maîtriser le dispositif de l'AME

Une mission d'audit de modernisation confiée en 2007 aux mêmes inspections avait déjà formulé un certain nombre de propositions tendant à mieux maîtriser le dispositif d'AME. Elles ont, pour la plupart, été mises en oeuvre : extension du dispositif « tiers payant contre génériques » ; mise en place à titre expérimental d'un titre sécurisé qui devrait être généralisé à la fin de l'année ; extension du champ de la mise sous accord préalable à l'AME.

Une mesure relative à l'AME a, par ailleurs, été adoptée lors des débats sur le projet de loi relatif à l'immigration, à l'intégration et à la nationalité, en cours d'examen par le Parlement : la limitation aux seules caisses primaires d'assurance maladie des lieux de dépôts de demandes d'AME .

Sans attendre les conclusions de la nouvelle mission d'inspection, l'Assemblée nationale a enfin adopté plusieurs mesures ( cf . articles 86 bis à 86 quinquies ), lors de l'examen de la présente mission, tendant à :

- créer un droit d'entrée annuel par adulte bénéficiaires de l'AME ;

- limiter le nombre des ayants-droit aux seuls enfants et conjoints ;

- restreindre le panier de soins aux seuls actes dont le service médical est important ou modéré ;

- déléguer le pouvoir de récupération des indus aux caisses primaires d'assurance maladie.

Votre rapporteur spécial reviendra plus en détails sur ces dispositifs dans la suite du présent rapport. S'il comprend le souhait de mieux maîtriser ces dépenses, il regrette que de telles mesures aient été adoptées avant même que la mission conjointe ait pu rendre ses conclusions .

Surtout il insiste sur la nécessité de veiller au juste équilibre entre l'amélioration de l'efficience du dispositif et le maintien d'un accès aux soins satisfaisant des étrangers en situation irrégulière.

C. UNE CONTRIBUTION DE L'ETAT AU FONDS D'INDEMNISATION DES VICTIMES DE L'AMIANTE (FIVA) QUI RESTE STABLE

1. Une dotation de l'Etat stable, mais une subvention de l'assurance maladie en légère augmentation

Comme tous les ans depuis 2006, une contribution de l'Etat, à hauteur de 50 millions d'euros , est prévue au profit du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA). Elle est inscrite sur l'action 3 de ce programme.

Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) a été institué par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 afin de procéder à la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ou par les personnes ayant été directement exposées à l'amiante.

Le fonds bénéficie parallèlement d'une dotation de l'assurance maladie qui s'élève pour 2011 à 340 millions d'euros , soit 25 millions d'euros de plus que pour 2010 pour tenir compte des nouvelles dépenses qui lui incomberont à compter de 2011 en raison, d'une part, de l'allongement des délais de prescription des demandes à dix ans au lieu de quatre ans et, d'autre part, de l'ouverture d'un délai supplémentaire pour les personnes dont les dossiers ont été rejetés en 2009 et 2010 pour prescription, pour un coût total de 25 millions d'euros (article 49 du PLFSS pour 2011).

Selon les données de la commission des comptes de la sécurité sociale, les charges du FIVA devraient très largement augmenter (+ 22 %) pour atteindre 600 millions d'euros. Le déficit du fonds pourrait ainsi être plus élevé en 2011 qu'en 2010 pour atteindre 184 millions d'euros, ce qui conduirait à réduire les excédents cumulés du fonds à 34 millions d'euros .

Les comptes du FIVA

(en millions d'euros)

* Les données de la commission des comptes n'intègrent pas les mesures du PLFSS pour 2011, soit une augmentation de 25 millions d'euros des dépenses du fonds, compensée par une majoration à due concurrence de la contribution de la CNAM. L'impact de ces mesures est donc nul sur le déficit prévisionnel du fonds et son résultat cumulé depuis 2001.

Source : commission des comptes de la sécurité sociale - rapport de septembre 2010

2. Un allongement de la durée de prescription des actions en indemnisation devant le FIVA que le fonds devrait pouvoir absorber

Votre rapporteur spécial est favorable aux dispositions du PLFSS pour 2011 qui tendent à sécuriser le régime de prescription des demandes d'indemnisation adressées au FIVA , dans un sens favorable aux victimes.

Il convient néanmoins de s'assurer de la « capacité d'absorption » de ces nouvelles demandes par le fonds. Votre rapporteur spécial rappelle en effet qu'un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de juillet 2008 avait mis en évidence de graves difficultés d'organisation du FIVA ( cf . encadré).

L'étude d'impact annexé au PLFSS pour 2011 prévoit néanmoins un afflux modéré de dossiers nouveaux . Par ailleurs, selon les informations fournies à votre rapporteur spécial, les pistes de réorganisation du fonds formulées par la mission conjointe IGAS-IGF et tendant à formaliser et à fiabiliser les procédures de traitement des demandes, permettront de répondre à ce nouvel afflux de demandes.

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* ¹⁸ Rapport pour avis n° 84 (2008-2009) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.