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Compte rendu analytique officiel du 28 mai 2009

Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence - Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

Article 28 (Suite)

M. le président. - Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l'article 28, à l'amendement n°1171. Le Gouvernement a déjà présenté cet amendement de même que Mme Desmarescaux son sous-amendement n°1354.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Le Gouvernement rejoint totalement la préoccupation de la commission : tenir compte des besoins d'accompagnement des personnes privées d'autonomie. L'aide à la prise de médicaments -cela relève du bon sens- fait partie de l'aide aux actes de la vie courante.

M. Guy Fischer. - Ah !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - En outre, la pratique est encadrée car le texte de la commission précise que la prise du médicament ne doit présenter « ni difficulté d'administration, ni d'apprentissage particulier », ce qui exclut les injections, et prévoit des protocoles de soins.

Reste une ambiguïté que l'amendement n°1171 tend à lever. L'aide à la prise des médicaments inclut déjà la remise des médicaments sélectionnés par l'infirmière à la personne aidée. Et mentionner « la distribution » dans la loi pourrait laisser penser que les aspects techniques de cette étape, soit la préparation, le conditionnement en pilulier et, a fortiori, la sélection du médicament dans son lieu de rangement, sont laissés à l'initiative de l'aidant.

Madame Desmarescaux, je vous remercie d'avoir soulevé cette question : les précisions très claires, que je viens d'apporter, seront portées au Journal officiel, ce qui nous permettra d'avancer. Au bénéfice de ces observations, retrait ?

Mme Sylvie Desmarescaux. - Madame la ministre, ces propos rassurants et clairs seront repris au Journal officiel. Ma demande étant satisfaite, je m'incline.

Le sous-amendement n°1354 est retiré.

M. Guy Fischer. - Le monde médico-social, lui, n'est pas rassuré du tout !

M. Dominique Leclerc. - Ayant l'habitude de la délivrance des médicaments dans les établissements médico-sociaux, je veux mettre en garde le Gouvernement. De nombreuses erreurs sont déjà commises : parmi les sept pilules que la personne âgée doit prendre le matin, on en trouve parfois deux qui ne conviennent pas... L'aide à la prise des médicaments doit être assurée par des personnes qui possèdent un minimum de connaissances et de diplômes.

M. François Autain. - Il a raison !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Monsieur Leclerc, nous avons largement débattu de la question hier soir. L'amendement n°1171 précise les intentions de la commission et sécurise cette pratique. Les explications que je viens de donner dissipent toute ambiguïté.

M. Bernard Cazeau. - Nous devons faire la part de choses... Nous ne trouverons pas une solution en mesure de tout régler. Au reste, monsieur Leclerc, vos propos sur la délivrance des médicaments m'inquiètent... L'amendement n°1171 n'est peut-être pas complet, mais il fait avancer. Nous le voterons.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Merci !

L'amendement n°1171 est adopté.

M. le président. - Amendement n°1335, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

I. - Dans le deuxième alinéa du 20° du I de cet article, après le mot :

établissements

insérer (deux fois) les mots :

et services

II. - En conséquence, procéder à la même insertion dans le quatrième alinéa, dans le sixième alinéa et dans la première phrase du septième alinéa du même 20°.

III. - En conséquence, dans la seconde phrase du septième alinéa du même 20°, après le mot :

établissement

insérer les mots :

et service

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Amendement de précision : nous étendons le statut d'établissements sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif, créé au 20° de l'article 28, aux services sociaux et médico-sociaux, le code de l'action sociale et des familles les plaçant sur le même plan juridique.

L'amendement n°1335, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°977, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le 21° du I de cet article.

Mme Annie David. - Une fois n'est pas coutume, le Gouvernement a déposé un amendement identique au nôtre ! Nous souhaitons supprimer l'instauration d'un service minimum dans les établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, car elle est renvoyée dans cette loi au silence d'un décret. Celle-ci, pouvant constituer une privation du droit de grève, doit être négociée dans le cadre du dialogue social, cher à Xavier Bertrand lorsqu'il était ministre et, tout au moins, cher à notre commission. Compte tenu de l'importance de la question, nous demandons un scrutin public sur cet amendement. (Murmures à droite)

M. Guy Fischer. - Le service minimum, c'est important ! Nous savons ce que cela signifie !

M. le président. - Amendement identique n°1168, présenté par le Gouvernement.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Tout d'abord, l'instauration d'un service minimum dans les établissements privés chargés d'une mission d'intérêt général, telle que rédigée par la commission, concernerait également les services administratifs et les établissements n'accompagnant pas des personnes fragiles tels les centres d'hébergement et de réinsertion sociale et les foyers de jeunes travailleurs.

Bien que je me préoccupe, comme la commission, de la continuité de la prise en charge et des soins dispensés aux personnes fragiles, j'observe que la législation confère déjà au préfet, au titre de ses pouvoirs de police, un pouvoir de réquisition, aux termes du 4° de l'article L. 2215-1 du code général des collectivités locales, sur les établissements privés qui représentent au moins la moitié des établissements d'accueil, voire davantage pour les personnes handicapées. Ces dispositions concilient le respect du droit de grève garanti par la Constitution et la sécurité des personnes accompagnées. Au reste, conscients des missions d'intérêt général que la loi du 2 janvier 2002 leur confie, les responsables de ces établissements d'accueil ont montré, dans leur majorité, leur volonté de ne pas porter atteinte aux besoins des personnes accueillies en cas de conflit du travail.

Les réquisitions préfectorales sont très exceptionnelles.

S'agissant d'une question complexe et potentiellement conflictuelle, le Gouvernement propose que soit mise en place une mission d'expertise associant tous les acteurs, afin de vérifier si les dispositions actuelles garantissent effectivement la sécurité et les besoins d'accompagnement des usagers ; de faire des recommandations facilitant l'application et le contrôle de ces dispositions ; de recenser les instruments existants ou à créer qui permettraient en amont de s'assurer de la continuité du service dans les établissements concernés ; d'analyser les conséquences juridiques de la reconnaissance par la loi de l'exercice de missions d'intérêt général par ces établissements ; et de s'assurer de la pertinence de la législation actuelle. Cette mission serait mise en place avant l'été et ses conclusions devraient être rendues avant la fin de l'année. Dans cette attente, je demande au Sénat d'adopter l'amendement du Gouvernement.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a adopté ce texte à l'initiative de Mme Desmarescaux...

M. Guy Fischer. - Et de M. Vasselle...

M. Alain Milon, rapporteur. - Il est indispensable de garantir un service minimum dans les établissements, une grève pouvant y mettre la vie des patients en danger. Notre proposition incite au dialogue social ; elle concilie de façon équilibrée respect du droit de grève et sécurité des personnes dépendantes. Avis défavorable à ces deux amendements.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - L'amendement n°977 est satisfait par celui du Gouvernement...

M. Guy Fischer. - Dans le contexte actuel de démantèlement des droits sociaux et de détricotage du droit du travail -nous allons encore le voir bientôt avec le texte sur le travail du dimanche- cet amendement est pour nous d'une grande importance. Je remercie Mme la ministre d'avoir argumenté comme elle l'a fait. On ne peut légiférer sur le fondement de cas très isolés. Les personnels des établissements, malgré la précarité qu'ils subissent, ont toujours fait la preuve de leur sens des responsabilités, ils ont toujours eu le sens de l'intérêt général. Nous regrettons vivement la position de la commission.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Les propos de Mme la ministre ne nous ont pas rassurés. Nous sommes ici pour défendre les patients. Je sais ce qu'il en est : j'ai eu moi-même à m'occuper d'établissements médico-sociaux qui ont connu des grèves. Rien n'empêche le Gouvernement de mener sa mission d'expertise, nous en analyserons les conclusions le moment venu. Supprimer cette disposition serait envoyer un très mauvais signal. Le groupe UMP, j'en suis navré, madame la ministre, ne votera pas votre amendement.

M. Guy Fischer. - Nous ne voulons pas d'une restriction au droit de grève !

M. Yves Daudigny. - Le groupe socialiste soutient ces amendements. Nous sommes face à un texte idéologique qui n'apportera aucune solution.

M. Guy Fischer. - Très bien !

M. Yves Daudigny. - Les cas problématiques sont très rares, que la réquisition préfectorale peut régler. (Applaudissements à gauche)

M. Alain Vasselle. - Je confirme les propos de M. Fourcade. Le texte de la commission répond à une demande des familles. J'ai eu le cas dans ma commune d'une grève dans un foyer occupationnel, déclenchée sans préavis ; la directrice a été contrainte de demander à tous les parents de venir chercher leurs enfants...

M. Guy Fischer. - C'est une vengeance idéologique !

M. Alain Vasselle. - Avec le texte de la commission, il suffit que les partenaires sociaux se réunissent autour de la table pour mettre en place un service minimum. Ils n'ont en rien le couteau sous la gorge. La concertation pourra bien avoir lieu. (Applaudissements à droite)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je n'entrerai pas dans un débat idéologique, mon seul souci est de répondre à des problèmes concrets. Je souhaite que nous prenions le temps de l'expertise grâce à une mission à laquelle parlementaires et partenaires sociaux seront associés. Cela précisé, le Sénat décidera...

A la demande du groupe CRC-SPG, les amendements identiques n°s977 et 1168 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 341
Majorité absolue des suffrages exprimés 171
Pour l'adoption 153
Contre 188

Le Sénat n'a pas adopté.

Amendement n°1134, présenté par Mme Hermange.

Rédiger comme suit le 22° du I de cet article :

22° Le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 est complété par deux phrases ainsi rédigées : dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un décret adapte les dispositions du code de l'action sociale et des familles aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire des personnes accueillies dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1. Une évaluation du fonctionnement de ces établissements et services fait l'objet d'un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012. »

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Nous avions adopté cet amendement lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Malheureusement, la CMP ne l'avait pas retenu...

La commission des affaires sociales a approuvé le principe d'une expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l'accueil temporaire médicalisé des personnes âgées. Cet amendement prend en compte le fait qu'un texte réglementaire est déjà en cours de préparation qui instituera une tarification attractive pour ce type d'hébergement, sans passer par le stade d'une phase expérimentale.

M. le président. - Amendement n°981, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un décret adapte les dispositions de l'article R. 314-194 du code de l'action sociale et des familles aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire des personnes accueillies dans des établissements et services visés au 6° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Une évaluation du fonctionnement de ces établissements et services fait l'objet d'un rapport remis au parlement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie avant le 15 octobre 2012. »

M. Guy Fischer. - Nous entendons appliquer aux personnes âgées un dispositif prévu par la loi de janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, qui a reconnu l'accueil temporaire et médicalisé des personnes handicapées, comme un soutien à ces personnes et à leurs familles. La loi a ensuite, par analogie, étendu ce dispositif temporaire et médicalisé aux personnes âgées. Toutefois, il existe un important décalage entre la volonté des acteurs publics de développer de tels hébergements médicalisés et les créations effectives. Cela se traduit dans les faits par une utilisation plus que partielle des fonds spécifiquement dédiés à l'article R. 314-914 du code de l'action sociale et des familles. En juin 2008, une étude, menée par un organisme de prévoyance, a proposé de retenir, pour les personnes âgées accueillies dans ces hébergements, les mêmes dispositions de financement et de tarification que celles prévues pour les personnes handicapées, notamment à l'article R. 314-194 du code de l'action sociale et des familles.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ces amendements sont louables sur le fond. Cependant, et c'est dommage, ce n'est pas à la loi de prévoir qu'un décret adapte des dispositions règlementaires. La commission souhaite donc que la ministre s'engage à faire publier rapidement ce décret. Retrait.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Avis favorable au n°1134 : le projet de décret, en préparation, sera publié rapidement. La période d'expérimentation est donc inutile. Retrait du n°981 au profit du n°1134 qui le satisfait.

M. Guy Fischer. - Parti pris idéologique !

L'amendement n°1134 est adopté.

L'amendement n°981 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°978, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le 25° du I de cet article.

M. Guy Fischer. - Comme nous l'avons fait pour les établissements publics de santé, nous nous opposons à ce que les établissements sociaux et médico-sociaux puissent être ainsi placés sous administration provisoire. Au vu du résultat du vote précédent, il semble que je doive m'expliquer plus longuement.

Évidemment, il peut arriver que des établissements déficitaires soient placés sous administration provisoire pour leur permettre de retrouver l'équilibre. Ce n'est pas ce que nous dénonçons. Ce que nous condamnons, c'est la manière autoritaire dont ce placement est opéré, sans concertation ni information des conseils de surveillance ou des instances de direction de l'hôpital ou de l'établissement d'accueil. Nous regrettons également que le placement sous tutelle de ces établissements serve au Gouvernement de stratagème pour écarter le débat de fond sur les causes de leur déficit, ce placement tendant à faire croire que seul le gestionnaire est responsable et écartant ainsi la responsabilité d'un mode de financement inapproprié et insuffisant. Nous dénonçons d'autant plus ces mises sous tutelle que, nous le savons pertinemment, la réponse ne sera jamais -RGPP oblige- un accroissement des moyens, mais l'application d'une politique de rigueur dont seront victimes les personnels et la qualité des soins ou de l'accueil des personnes dépendantes.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet article L.313-14-1, introduit par la commission à l'initiative de M. Vasselle, vise à remédier aux lacunes de la procédure d'alerte. Il reprend une disposition adoptée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais censurée par le Conseil constitutionnel. La commission l'estime indispensable car la procédure d'alerte est aujourd'hui bien imparfaite. Avis défavorable.

L'amendement n°978, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1123, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 313-14, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1° à 9° du I. de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. »

M. Bernard Cazeau. - L'intervention de professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral peut être nécessaire dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, surtout dans les petites structures.

L'amendement identique n°1147 rectifié n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable. Il faut au contraire laisser ouverte la possibilité de requalification de l'intervention de professionnels libéraux en activité salariée. Le but de la mesure est d'éviter d'avoir affaire à de faux libéraux qui seraient en réalité des salariés de l'établissement et dont l'intervention doit, dès lors, être soumise à cotisations sociales.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Ce ne serait bon ni pour la coordination des soins, ni pour les finances de l'assurance maladie qui supporteraient une double dépense. Les établissements peuvent utiliser le forfait soins qu'ils reçoivent de celle-ci soit pour recruter des salariés, soit pour rémunérer l'intervention de professionnels libéraux. Nombre de ces établissements ont recours aux deux solutions à la fois, notamment pour le remplacement des salariés. L'amendement est donc inutile, et même dangereux car il pourrait empêcher toute requalification en activité salariée des interventions des libéraux exerçant dans ces établissements.

Cela serait une régression car le code du travail introduit une présomption de non-salariat pour les professionnels inscrits en libéral.

M. Bernard Cazeau. - Je suis pour le salariat quand c'est possible, mais, en l'occurrence, vous allez priver certains établissements du concours de professionnels libéraux qui ne veulent pas être requalifiés en salariés.

L'amendement n°1123 n'est pas adopté.

L'amendement n°23 rectifié bis n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°1319 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le II de cet article :

II. - A. - Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° L'article 257 est ainsi modifié :

a) Au début de l'avant-dernier alinéa du 1 du 7°, sont ajoutés les mots : « de la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ainsi que » ;

b) Dans la première phrase du 7° sexies, après le mot : « portant », sont insérés les mots : « sur la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et » ;

2° Au 3 septies du I de l'article 278 sexies, après les mots : « apports de locaux », sont insérés les mots : « destinés à l'hébergement aux établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et les ventes et apports de locaux ».

B. - Les dispositions prévues au A s'appliquent aux locaux acquis, aménagés ou construits à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - L'article 25 de la loi du 5 mars 2007 portant droit opposable au logement a prévu l'application du taux réduit de TVA à la construction et aux travaux d'entretien de logements pour les adultes handicapés. L'accueil de jour n'est pas un logement à caractère social, mais nous réparons un oubli en étendant le taux réduit aux structures accueillant des enfants handicapés, ce qui n'est pas contraire à la directive de 2006.

M. le président. - Sous-amendement n°1353 à l'amendement n°1319 rectifié du Gouvernement, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

I. - A la fin du quatrième alinéa (a) de l'amendement n°1319, après les mots :

et de locaux d'établissements mentionnés

insérer les mots :

aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire s'ils remplissent

II. - Compléter le cinquième alinéa (b) de l'amendement n°1319 par les mots :

sur la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire

III. - Compléter le sixième alinéa (2°) de l'amendement n° 1319 par les mots :

aux établissements mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire

IV. - Pour compenser la perte de recettes résultant des I à III ci-dessus, compléter l'amendement n°1319 par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - Pour compenser la perte de recettes résultant du présent amendement, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous étendons le dispositif aux établissements pour enfants handicapés et conservons le bénéfice du dispositif pour l'accueil temporaire, qui constitue une forme sociale d'habitat passible d'une aide d'État.

M. le président. - Amendement n°1125, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le b) du II de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Avant les références : « 6° et 7° », est insérée la référence : « 2°, ».

II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jean-Pierre Michel. - Nous voulions réparer un oubli de la loi Dalo, mais nous rallierons à l'amendement du Gouvernement en souhaitant qu'on applique le taux réduit aux hébergements de jour.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je n'ai pas la même lecture que M. Michel : je pensais son amendement satisfait...

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Avis très favorable au sous-amendement de la commission...

M. René Garrec. - Très bien !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - ... Il complète très utilement le dispositif en faveur des plus fragiles. Je lève le gage.

M. Yves Daudigny. - Nous soutenons les amendements, mais Mme Campion, qui a analysé les textes, souligne qu'agréées et financées par les conseils généraux les maisons départementales de l'autonomie, en ce qu'elles contribuent à l'intérêt général, doivent relever de l'article 13 H de la sixième directive européenne : il est possible d'appliquer le taux réduit à tous les lieux de vie et d'accueil.

Le sous-amendement n°1353 rectifié est adopté, ainsi que l'amendement n°1319 rectifié, sous-amendé.

L'amendement n°1125 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°1169, présenté par le Gouvernement.

Supprimer le III de cet article.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je renvoie à la discussion que nous avons eue tout à l'heure. Il est nécessaire de protéger les usagers et l'amendement définit les conditions de cette protection.

M. Alain Milon, rapporteur. - Notre philosophie n'a pas changé : avis défavorable.

L'amendement n°1169 n'est pas adopté.

M. le président. - Je mets donc aux voix l'ensemble de l'article 28.

M. Guy Fischer. - Cet article est important parce qu'il applique aux établissements médico-sociaux la nouvelle gouvernance instaurée pour les ARS ; il contient donc plusieurs réformes. Nous nous sommes déjà fait l'écho d'inquiétudes auxquelles l'actualité prête parfois une portée nouvelle. Les professionnels qui viennent aujourd'hui à la rencontre des usagers, Porte de Versailles, à Gerontexpo et Handicapexpo, ne cessent de dénoncer la baisse des moyens alloués à la prise en charge de la dépendance. Cela serait en totale contradiction avec 900 millions annoncés par la ministre, si on ne les rapportait pas aux besoins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Avec quels impôts ?

M. Guy Fischer. - Les retraités, les familles, les organisations représentatives de l'hébergement des personnes âgées déplorent amèrement, avec Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, un sous-financement, que la réforme va encore accentuer. Joëlle Le Gall, de la Fnapaef, compare les 1 700 euros de pension en maison de retraite et les 1 100 euros en moyenne des pensions, et nous savons que les tarifs des maisons de retraite augmentent de 5 % alors que les retraites sont vouées à l'écrasement. Pascal Champvert... (Exclamations à droite) Inutile de protester, monsieur Gournac, car, oui, monsieur Vasselle, monsieur le futur rapporteur général des lois de financement de la sécurité sociale, Pascal Champvert s'inquiète particulièrement de la circulaire ministérielle -les mauvais coups se font aussi par circulaire !- établissant la convergence tarifaire alors que l'on ne compte que 0,6 personnel par résident.

Cela représente une aide-soignante pour douze personnes âgées et quinze minutes par toilette. Et l'on va rogner là-dessus, s'insurge Claude Jarry, de la Fnadepa ? On prétend s'attaquer au reste à charge, mais la convergence va alourdir les tarifs d'hébergement ; il y a urgence à créer un cinquième risque mais la loi que nous mitonnent MM. Vasselle et Marini ne règlera rien. Bien au contraire !

M. Yves Daudigny. - Nous ne pouvons approuver l'article 28. Hier un membre éminent de notre Assemblée, pressenti pour entrer prochainement au Gouvernement, a signé un amendement dont l'objet dénonce « une forme de tutelle de l'État sur les départements » et « une recentralisation peu justifiable ». Nos arguments ne sont donc pas infondés...

Ce projet de loi est celui des rendez-vous manqués. C'est le cas ici avec les collectivités locales, alors que vous aviez l'occasion de conforter les lois de décentralisation, préciser les procédures, construire des partenariats. Une élaboration conjointe des schémas aurait préservé les compétences des conseils généraux comme les prérogatives financières de l'État. Vous ne l'avez pas voulu. J'espère que le projet de loi ne sera pas dans sa totalité un rendez-vous manqué. (Applaudissements à gauche)

M. Jacques Blanc. - Le travail de la commission et la réceptivité du Gouvernement débouchent sur des améliorations sensibles. Notre pays peut être fier de son action médico-sociale. Un amendement de Mme Létard a bien articulé l'intervention de l'État et celle des départements, répondant aux interrogations des collectivités locales et des associations. Je me réjouis que le renouvellement des agréments ne soit pas compris dans le champ des appels à projets : il en résultera plus de sérénité... Désormais les financements, grâce à l'appel à projets, seront mieux assurés.

Je fus rapporteur de la loi de 1975, dont je demeure fier car elle est le fondement de la politique en faveur des handicapés. Depuis lors, les choses ont progressé. Je souhaite que l'amendement de Mme Hermange s'applique aussi aux handicapés, car il y a au sein de la famille ou dans l'établissement de résidence des moments de lassitude et d'intolérance : un séjour temporaire de rupture serait très bénéfique.

Mme la ministre peut être fière du travail que nous avons accompli ensemble ; nous le sommes aussi.

M. François Autain. - Cet article s'inscrit dans le prolongement de lois de financement de la sécurité sociale dont les dispositions tarifaires sont déjà lourdes de conséquences. Les besoins des personnes sont relégués au second plan par les impératifs comptables et financiers. La maîtrise des dépenses publiques est louable, mais pas lorsqu'elle conduit à négliger les besoins des usagers. En outre, il n'y a eu aucune concertation, toutes les associations s'en plaignent. Nous voterons contre l'article 28.

M. Alain Milon, rapporteur. - Un président de groupe, ministrable selon la presse -ce que nous lui souhaitons car il est un homme de valeur- a effectivement parlé de recentralisation, mais il a ensuite retiré son amendement en s'apercevant qu'il avait fait une confusion entre l'article 26 et l'article 28. Il s'en est excusé ! (Applaudissements sur les bancs UMP)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je m'inscris moi aussi en faux contre les remarques de M. Daudigny au sujet de M. Mercier.

Il n'est pas exact que 90 % des établissements perdent des moyens financiers : 93 % d'entre eux en gagnent 30 % d'ici 2012 avec les conventions tripartites ! Dans les budgets 2008 et 2009, ce sont 600 millions d'euros au total qui ont été inscrits pour créer 20 000 postes de personnel soignant auprès des personnes âgées dans les établissements existants. Est-ce cela que vous appelez une réduction de moyens ? Nous ne parlons pas la même langue ! (Applaudissements à droite ; M. Alain Gournac renchérit) Ce texte, dans le respect de l'intérêt général et de la démocratie sanitaire et médico-sociale, organise la gouvernance et la concertation. Les départements, les structures d'accueil, les usagers seront associés à la préparation des décrets. Oui, nous avons une politique financière et comptable : elle consiste à augmenter les moyens pour améliorer la qualité.

Le Président de la République souhaite que nous nous penchions sur le reste à charge pour les personnes âgées accueillies en établissement. Ce sera l'objet d'un autre débat parlementaire. Comment pouvez-vous dénoncer un manque de concertation, quand j'ai reçu tous les intervenants du secteur et veillé à satisfaire toutes leurs principales requêtes ! Je me suis engagée à poursuivre cette concertation et j'ai tenu mes promesses. Le médico-social a été décloisonné et conforté !

Monsieur Jacques Blanc, vous avez été effectivement rapporteur d'une loi fondatrice.

Sur la TVA à 5,5 %, vous êtes satisfait.

Je remercie le Sénat de son apport : la navette et la collaboration entre le Gouvernement et le Parlement ont porté leurs fruits ! (« Bravo » et applaudissements à droite)

A la demande du groupe CRC-SPG, l'article 28 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 339
Majorité absolue des suffrages exprimés 170
Pour l'adoption 188
Contre 151

Le Sénat a adopté.

L'article 28 bis A est adopté.

Article 28 bis

L'article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce groupement peut recruter des agents titulaires de la fonction publique, de même que des agents non titulaires de la fonction publique avec lesquels il conclut des contrats à durée déterminée ou indéterminée. Il peut également employer des agents contractuels de droit privé régis par le code du travail. »

M. le président. - Amendement n°1251, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce groupement peut également attribuer, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, des financements visant à favoriser le développement des systèmes d'information de santé partagés. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de donner une base juridique au financement par l'Agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) de projets régionaux en matière d'interopérabilité.

L'amendement n°1251, accepté par la commission, est adopté.

L'article 28 bis, modifié, est adopté, ainsi que l'article 28 bis bis.

Article 29

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre V du titre Ier du livre Ier de la sixième partie est abrogé ;

2° L'intitulé du chapitre Ier du titre II du livre Ier de la sixième partie est ainsi rédigé : « Mesures diverses relatives à l'organisation sanitaire » ;

3° Les articles L. 6121-1 à L. 6121-4, L. 6121-9 et L. 6121-10 sont abrogés ;

4° L'article L. 6162-7 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° Le représentant de l'État dans un des départements de la région où le centre a son siège, désigné par le représentant de l'État dans la région ; »

b) Après le mot : « État », la fin de l'avant-dernier alinéa est ainsi rédigée : « mentionné au 1°. »

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La sous-section II de la section 10 du chapitre II du titre VI du livre Ier et le 16° de l'article L. 162-5 sont abrogés ;

2° Le chapitre III du titre VIII du livre Ier est abrogé ;

3° L'article L. 215-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 215-1. - Les caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles :

« 1° Enregistrent et contrôlent les données nécessaires à la détermination des droits à retraite des assurés du régime général. Elles liquident et servent les pensions résultant de ces droits. Elles informent et conseillent les assurés et leurs employeurs sur la législation de l'assurance vieillesse ;

« 2° Interviennent dans le domaine des risques professionnels, en développant et coordonnant la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et en concourant à l'application des règles de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles et à la fixation des tarifs ;

« 3° Mettent en oeuvre les programmes d'action sanitaire et sociale définis par les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2 et L. 222-4 ;

« 4° Assurent un service social à destination des assurés sociaux de leur circonscription ;

« 5° Peuvent assurer les tâches d'intérêt commun aux caisses de leur circonscription.

« Les circonscriptions des caisses régionales sont fixées par décret. »

III. - L'article 68 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

M. le président. - Amendement n°254 rectifié, présenté par M. Gournac et Mme Procaccia.

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 6162-10 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de vacance des fonctions de directeur général, le directeur général de l'agence régionale de santé désigne, pour une durée d'au plus quatre mois, un directeur général à titre intérimaire après avis du président du conseil d'administration et de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer la plus représentative. ».

M. Alain Gournac. - Nous organisons les périodes de vacance des fonctions de directeur général, en en limitant la durée à quatre mois.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette disposition me paraît être d'ordre réglementaire : sagesse, en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable à cet amendement qui comble un vide juridique.

L'amendement n°254 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°1145, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe UC.

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le 3° du II de cet article pour l'article L. 215-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles

par les mots :

caisses d'assurance retraite et de la santé au travail

II. - En conséquence, dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

caisses régionales

par les mots :

caisses d'assurance retraite et de la santé au travail

Mme Anne-Marie Payet. - La commission a transformé les caisses régionales d'assurance maladie en caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles, conservant l'acronyme « Cram ». Pour éviter toute confusion, nous proposons de les baptiser « CAR », l'expression « assurance retraite » étant fortement valorisée dans la communication du régime général.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a opté pour une dénomination permettant de conserver l'acronyme afin d'éviter les frais inhérents à un changement de logo. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pour ma part, j'y suis favorable : c'est une bonne idée, qui permet d'éviter toute confusion.

M. Bernard Cazeau. - Nous voterons ce judicieux amendement.

L'amendement n°1145 est adopté.

M. le président. - Amendement n°17 rectifié, présenté par M. Dériot.

Compléter le II de cet article par neuf alinéas qui seront ainsi rédigés :

...° L'article L. 215-2 est compété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le conseil d'administration se prononce au titre du 2° de l'article L. 215-1, seuls prennent part au vote les membres mentionnés au 1° et au 2° du présent article. »

...° Après l'article L. 215-5, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - I. Il est constitué auprès du conseil d'administration, une commission des accidents du travail et des maladies professionnelles composée de :

« 1° Cinq membres choisis par les représentants des assurés sociaux au conseil d'administration, au titre de chacune des organisations syndicales nationales de salariés interprofessionnelles qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d'administration et des comités techniques mentionnés à l'article L. 215-4 ;

« 2° Cinq membres choisis par les représentants des employeurs au conseil d'administration au titre de chacune des organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d'administration et des comités techniques mentionnés à l'article L. 215-4.

« Dans les mêmes conditions, sont choisis autant de membres suppléants.

« Le président de la commission est élu en son sein par cette instance parmi les membres du conseil d'administration.

« II. La commission donne son avis au conseil d'administration sur les affaires relevant du 2° de l'article L. 215-1. Le conseil d'administration peut lui déléguer une partie de ses pouvoirs dans des conditions qu'il détermine sur ces mêmes affaires. »

M. Gérard Dériot. - Cet amendement transcrit dans la loi deux mesures de l'accord relatif à la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, signé le 5 avril 2006 par les partenaires sociaux, qui réaffirment le rôle des caisses régionales.

M. Guy Fischer. - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. - Très favorable à ce recentrage des caisses d'assurance retraite sur leur nouveau coeur de métier.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable.

L'amendement n°17 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°1280, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Par dérogation au 1° du II, les dispositions du 2° de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale et les décisions prises en application de ces dispositions par les missions régionales de santé demeurent en vigueur dans chaque région jusqu'à l'entrée en vigueur du premier schéma régional d'organisation des soins élaboré par l'agence régionale de santé.

Pour l'application des dispositions du 2° de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l'agence régionale de santé est substitué à la mission régionale de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'amendement conserve une base légale aux zonages existants sur lesquels reposent les dispositifs de régulation et donne au directeur de l'ARS la compétence de faire évoluer ces zones ou d'en définir de nouvelles pendant la période transitoire entre la mise en place des ARS et la publication des nouveaux schémas régionaux.

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est une utile précaution. Avis favorable.

M. Paul Blanc. - Cet amendement important répond à une des mes préoccupations. Pouvez-vous néanmoins nous donner des assurances sur la mise en place rapide des ARS ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les ARS seront opérationnelles dès le 1er janvier 2010, mais les structures de préfiguration recruteront leur personnel dès la publication de la loi.

M. Paul Blanc. - Merci.

L'amendement n°1280 est adopté.

L'article 29, modifié, est adopté.

Article 30

(Texte modifié par la commission)

I. - À la date d'entrée en vigueur prévue au I de l'article 32 de la présente loi, dans chaque région, et dans la collectivité territoriale de Corse, l'agence régionale de santé et de l'autonomie est substituée, pour l'exercice des missions prévues à l'article 26, à l'État, à l'agence régionale de l'hospitalisation, au groupement régional de santé publique, à l'union régionale des caisses d'assurance maladie, à la mission régionale de santé ainsi que, pour la partie des compétences transférées, à la caisse régionale d'assurance maladie.

L'agence régionale de santé et de l'autonomie est substituée à la mission régionale de santé et à l'État, pour les compétences transférées, dans l'ensemble de leurs droits et obligations. Leurs biens meubles sont transférés de plein droit et en pleine propriété à l'agence. Les biens immeubles de l'État sont mis à disposition de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. Le représentant de l'État est autorisé, après avis du président du conseil général, à mettre à disposition de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, pour l'exercice de ses missions, les biens immeubles mis à disposition de l'État par les départements en application de la loi n° 85-1098 du 11 octobre 1985 relative à la prise en charge par l'État, les départements et les régions des dépenses de personnel, de fonctionnement et d'équipement des services placés sous leur autorité. La dotation générale de décentralisation versée par l'État aux départements est maintenue en contrepartie des locaux mis à disposition des agences régionales de santé et de l'autonomie.

L'agence régionale de santé et de l'autonomie est substituée à l'agence régionale de l'hospitalisation et au groupement régional de santé publique dans l'ensemble de leurs droits et obligations. Les conditions de dévolution à l'agence régionale de santé et de l'autonomie des biens meubles et immeubles détenus par ces groupements d'intérêt public sont celles fixées par les conventions les ayant constitués ou, le cas échéant, sont fixées par une décision de leurs organes délibérants. Une convention est signée aux fins de transfert entre le directeur de ces groupements et le responsable préfigurateur de l'agence prévu à l'article 31.

Les conditions dans lesquelles s'opère le transfert des droits et obligations, biens meubles et immeubles de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et de la caisse régionale d'assurance maladie, pour la partie de ses compétences transférées, font l'objet d'une convention entre le directeur de ces dernières et le responsable préfigurateur de l'agence prévu à l'article 31.

Le transfert des droits et obligations ainsi que des biens de toute nature en application du présent article s'effectue à titre gratuit et ne donne lieu ni à un versement de salaires ou honoraires au profit de l'État ni à perception d'impôts, droits ou taxes.

II. - Les fonctionnaires d'État exerçant à la date mentionnée au I de l'article 32 leurs fonctions dans les services de l'État ou dans les organismes de droit public dont les activités sont transférées aux agences régionales de santé et de l'autonomie sont affectés dans ces agences. Ils conservent le bénéfice de leur statut.

Les fonctionnaires hospitaliers et territoriaux exerçant à la date mentionnée au I de l'article 32 leurs fonctions dans les services de l'État ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé et de l'autonomie poursuivent leur activité au sein de ces agences dans la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement.

Les praticiens hospitaliers exerçant à la date mentionnée au I de l'article 32 leurs fonctions dans les services de l'État ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé et de l'autonomie poursuivent leur activité au sein de ces agences dans la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement.

Les agents contractuels de droit public exerçant à la date mentionnée au I de l'article 32 leurs fonctions dans les services de l'État ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé et de l'autonomie sont transférés dans ces agences. Ils conservent à titre individuel le bénéfice des stipulations de leur contrat.

Les agents contractuels de droit privé exerçant à la date mentionnée au I de l'article 32 leurs fonctions dans les organismes d'assurance maladie au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé et de l'autonomie sont transférés dans ces agences. Ils conservent à titre individuel le bénéfice des stipulations de leur contrat de droit privé par dérogation à l'article L. 1224-3 du code du travail.

III. - Après l'article L. 123-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 123-2-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 123-2-3. - Les accords collectifs nationaux agréés en application des articles L. 123-1, L. 123-2 et L. 123-2-1 ainsi que leurs avenants sont applicables aux personnels régis par les conventions collectives nationales des organismes de sécurité sociale salariés par des organismes habilités à recruter ces personnels. »

M. le président. - Amendement n°984, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le quatrième alinéa du II de cet article, remplacer le mot :

transférés

par les mots :

mis à disposition, au sens de leur convention collective,

M. François Autain. - La mise en place des ARS conduit à la disparition de plusieurs organismes d'assurance maladie dont les missions leur sont transférées. Les personnels de ces structures, qui n'ont aucune visibilité sur leur avenir professionnel, souhaitent conserver leur statut actuel pour défendre, en toute neutralité, l'optimisation de la politique gouvernementale dans ce domaine. Ainsi, les personnels des caisses régionales d'assurance maladie, que j'ai rencontrés, ont joué un rôle important dans la politique de santé dans le cadre des principes fondateurs de la sécurité sociale.

Ce transfert aura pour conséquences l'effacement des partenaires sociaux et la politisation des prises de décisions, créant une inégalité d'accès aux soins et aux prestations, la disparition des services techniques spécifiques et la perte du bénéfice de la convention collective des personnels. Il semble en outre ne pas respecter le code du travail, qui dispose qu'en cas de modification de la situation juridique de l'employeur, les contrats de travail en cours subsistent. Madame la ministre, vous n'êtes certainement pas en mesure de nous rassurer aujourd'hui quant au maintien du contrat de travail de ces agents.

Enfin, dommage collatéral non négligeable, le personnel transféré ne serait pas remplacé dans les organismes d'assurance maladie : les postes seraient pourvus en interne, ce qui dissimule une réduction d'effectifs dans la droite ligne de la RGPP. Nous sommes donc opposés à ce transfert.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons largement débattu de ce sujet il y a 48 heures lors de l'examen de la section 3 de l'article 26. Avis défavorable.

M. Alain Gournac. - Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis. Le statut de ces personnels sera intégralement conservé. Je l'ai déjà dit, et c'est inscrit dans le texte, mais je ne me lasserai pas de le répéter ! (Sourires)

M. Claude Domeizel. - Je ne comprends pas pourquoi nos amendements nos1127 et 1128 ne sont pas en discussion commune avec celui-ci, car ils sont similaires. La seule différence porte sur l'alinéa concerné. Cela me semble relever du désordre lié aux nouvelles méthodes de travail ! Et on finit par oublier qu'un amendement proposé par notre groupe, prévoyant la consultation du conseil général pour la mise à disposition des matériels, a été adopté dans cet article...

Les salariés contractuels de droit privé sont inquiets. La rédaction actuelle du projet de loi prévoit un transfert dès le 1er janvier 2010, mais ils ne disposent d'aucune précision sur les modalités de leur changement d'affectation. Si le contrat de travail originel demeure, il en est de même du lien de subordination avec l'employeur originel. Le terme « mise à disposition », au lieu de « transfert », clarifierait la situation et apaiserait les inquiétudes de ces salariés.

L'amendement n°1127 est retiré, ainsi que l'amendement n°1128.

M. le président. - Ces amendements sont effectivement semblables, mais ils ne portent pas sur le même alinéa. Nous devons donc les examiner séparément pour respecter la volonté de leurs auteurs... (Sourires)

L'amendement n°984 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1351, présenté par le Gouvernement.

Au dernier alinéa du II de cet article, après les mots :

dans les organismes d'assurance maladie

insérer les mots :

visés au I du présent article, le service du contrôle médical du régime général, les caisses de base du régime social des indépendants et les caisses de la mutualité sociale agricole

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous souhaitons lever toute ambiguïté quant au champ des transferts aux ARS de personnels issus des régimes d'assurance maladie. Certains se sont inquiétés de ce que le transfert concerne l'ensemble des personnels de l'assurance maladie, et notamment celui des caisses primaires. Il nous a donc semblé utile de préciser quels organismes sont concernés.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable, car cette imprécision était préjudiciable.

L'amendement n°1351 est adopté.

M. le président. - Amendement n°1003, présenté par M. Gournac.

Dans la première phrase du dernier alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

transférés dans

par les mots :

mis à disposition de

M. Alain Gournac. - Je souhaitais m'assurer que le statut des personnels originaires des divers organismes d'assurance maladie était maintenu. Madame la ministre l'a dit et redit : je suis rassuré. (Sourires)

L'amendement n°1003 est retiré.

M. le président. - Amendement identique n°1016 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc et Mme Debré.

M. Alain Vasselle. - Je serais surpris que le Gouvernement, le rapporteur et notre Haute assemblée changent d'avis et acceptent nos amendements après avoir rejeté des propositions similaires ! (Sourires) Ces derniers sont liés à des amendements déposés en amont de cet article. Pour que vous ne risquiez pas de vous contredire, je les retire...

Les amendements nos1016 rectifié bis et 1017 rectifié bis sont retirés.

M. le président. - Amendement n°1339, présenté par le Gouvernement.

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les personnels transférés restent affiliés au régime de retraite complémentaire dont ils relèvent à la date du transfert.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Voici une garantie supplémentaire pour François Autain... (Sourires) Les personnels de l'assurance maladie transférés aux ARS continueront de bénéficier de leur régime de retraite complémentaire Arrco-Agirc. Les parcours professionnels seront donc fluidifiés par la possibilité d'allers-retours entre les régimes d'assurance maladie et les ARS.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable.

M. Guy Fischer. - Si nous sommes particulièrement attentifs aux statuts des personnels, c'est en réaction à la volonté de la majorité de remettre en cause par tous les moyens leurs avantages. Cela m'inspire une expression, juste ou fausse, mais qui me convient : c'est l'écrasement des salariés et des retraites.

M. Alain Vasselle. - Elle est fausse !

M. Guy Fischer. - Ainsi, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, le Gouvernement va porter atteinte aux mesures concernant la retraite des mères de famille.

M. Leclerc, rapporteur du budget de l'assurance vieillesse, ne me démentira pas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un procès d'intention !

M. Guy Fischer. - Vous ne touchez pas aux niches fiscales des patrons, mais vous cherchez à démanteler celles qui avantagent les mères de famille : ce n'est pas nous qui le disons ni L'Humanité, c'est La Tribune ! (Applaudissements à gauche)

L'amendement n°1339 est adopté.

L'amendement n°1007 rectifié n'est pas défendu.

L'article 30, modifié, est adopté.

Article 31

(Texte modifié par la commission)

Dans chaque région, et dans la collectivité territoriale de Corse, un responsable préfigurateur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie est chargé de préparer la mise en place de l'agence. À cette fin, il négocie et signe les conventions prévues à l'article 30 de la présente loi et assure le suivi des modalités de dissolution des organismes existants et de transfert des biens et des personnels.

Il élabore le projet d'organisation des services, prépare et arrête le budget du premier exercice et négocie et signe avec les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie le premier contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Pour accomplir les missions que lui sont confiées, il fait appel au concours des services compétents de l'État, ainsi que de ceux de l'agence régionale de l'hospitalisation, du groupement régional de santé publique, de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et de la caisse régionale d'assurance maladie.

M. le président. - Amendement n°1247, présenté par le Gouvernement.

I. - Dans le deuxième alinéa de cet article, supprimer les mots :

prépare et arrête le budget du premier exercice et

II. - Après ce même alinéa, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

Sur la base des éléments transmis par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie, il prépare le budget primitif du premier exercice de l'agence. Le budget primitif du premier exercice est arrêté par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.

Le directeur général de l'agence peut exécuter le budget primitif en l'absence d'approbation du conseil de surveillance. Il prépare et soumet à l'approbation du conseil de surveillance de l'agence un budget rectificatif dans les six mois suivant la date mentionnée au I de l'article 32.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement prévoit des dispositions transitoires pour permettre à l'ARS de disposer d'un premier budget à la date du 1er janvier 2010, que le directeur général sera chargé de préparer et d'arrêter. Comme tout à l'heure, je tiens à rassurer M. Blanc : tout sera mis en oeuvre pour que les ARS soient opérationnelles très rapidement.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je me réjouis que le Gouvernement ait tenu compte des préoccupations exprimées dans le rapport. Si nous ne pouvions qu'approuver la nomination d'un responsable préfigurateur pour préparer la création de chaque ARS, nous nous inquiétions de le voir doté de compétences très larges : il était chargé de préparer et d'arrêter le premier budget avant même la création formelle de l'agence et l'installation du conseil de surveillance. L'amendement prévoit que les ministres de tutelle arrêteront le premier budget et que le directeur général présentera un projet de budget rectificatif au conseil de surveillance au cours de l'année : c'est une solution parfaite, à laquelle nous nous rangeons.

M. Alain Vasselle. - M. le rapporteur a expliqué la nécessité de telles mesures transitoires, et je n'y vois pas d'objection de fond. Cependant, il faut s'assurer que le présent amendement est bien coordonné avec les mesures déjà adoptées. Le projet de loi prévoit que le budget des ARS sera exécuté à condition que les crédits nécessaires aient été inscrits dans le PLFSS. Si le premier budget est arrêté avant l'adoption du PLFSS pour 2010, où trouvera-t-on ces fonds ? Mme la ministre devra-t-elle ponctionner son propre budget ? Ou un PLFSS rectificatif pour 2009 sera-t-il déposé ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne ferai pas à M. Vasselle l'injure de lui rappeler que les ARS regrouperont des services existants, dont les budgets ont déjà été votés.

M. Alain Vasselle. - Cela implique que les ARS seront financées à moyens constants.

L'amendement n°1247 est adopté.

L'article 31, modifié, est adopté.

Article 32

(Texte modifié par la commission)

I. - Les IV et V de l'article 13, I à III de l'article 14, articles 26 à 29, à l'exception de l'article 27, et des 1°, 9°, 10°, 11°, 15, 16°, 17°, 18°, 23° et 24° de l'article 28 entrent en vigueur le 1er janvier 2010.

II. - Les 2°, 6°, 7° et 8° de l'article 28, en tant qu'ils créent la commission d'appel à projet, qu'ils suppriment le comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale et définissent une nouvelle procédure d'autorisation, s'appliquent aux nouvelles demandes d'autorisation, d'extension ou de transformation des établissements et services médico-sociaux déposées à compter de la date prévue au I du présent article.

Les mandats des membres des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale, en cours ou arrivant à échéance au cours de l'année 2009 ou de l'année 2010, restent en vigueur pour l'examen des demandes déposées jusqu'au 31 décembre 2009 et ce, pour une durée maximale de six mois à compter de la date mentionnée au I de cet article.

Les schémas prévus au 2° de l'article L. 3126-5 dans sa rédaction antérieure à la présente loi demeurent en vigueur pour les catégories d'établissements relevant de la compétence de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, jusqu'au 30 juin 2010 au plus tard.

III. - L'abrogation des articles L. 6121-9 et L. 6121-10 du code de la santé publique intervient six mois après l'entrée en vigueur du décret, pris en application de l'article L. 1432-4 du code de la santé publique introduit par l'article 26 de la présente loi, mettant en place la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire, et au plus tard six mois après la date prévue au I du présent article.

IV. - Jusqu'à la date prévue au I, l'article L. 6121-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6121-4. - Pour une activité ou un équipement relevant de leurs compétences, les agences régionales de l'hospitalisation peuvent arrêter un schéma interrégional d'organisation sanitaire. Le ministre chargé de la santé arrête la liste des équipements et activités pour lesquels plusieurs régions, qu'il détermine, sont tenues d'établir un schéma en commun. Il peut prévoir que, dans certaines régions aux caractéristiques géographiques ou démographiques spécifiques, ces équipements et activités font, par dérogation, l'objet d'un schéma régional. »

V. - Jusqu'à la date prévue au I, les compétences attribuées à l'agence régionale de santé et de l'autonomie ou à son directeur général par les dispositions résultant des articles 1er à 13 de la présente loi sont exercées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

VI. - Jusqu'à la date prévue au I, les compétences attribuées à l'agence régionale de santé et de l'autonomie ou à son directeur général par les dispositions résultant de l'article 17 de la présente loi sont exercées par la mission régionale de santé.

VII. - Jusqu'à la date prévue au I, les compétences attribuées à l'agence régionale de santé et de l'autonomie ou à son directeur général par les dispositions résultant de l'article 22 de la présente loi sont exercées par le groupement régional de santé publique.

VIII. - Dans chaque établissement public de santé, jusqu'à la désignation des membres du conseil de surveillance, les dispositions du code de la santé publique continuent à s'appliquer dans leur rédaction antérieure à celle issue des articles 5 et 6 de la présente loi.

IX. - Par dérogation aux dispositions du III de l'article L. 4312-3 du code de la santé publique, après les premières élections de l'ordre infirmier, il est procédé, le cas échéant, aux élections complémentaires des conseils après la mise en place du conseil national de l'ordre. L'organisation de ces élections a lieu dans un délai d'un an à compter de la date d'installation du conseil national.

X. - La prise en charge de la gestion des directeurs des soins par le Centre national de gestion, prévue au 2° du I de l'article 7, prend effet un an après la publication de la présente loi. Pendant ce délai, le Centre national de gestion organise les élections professionnelles du corps à gestion nationale.

XI . - Le quatrième alinéa de l'article L. 6323-1 du code de la santé publique est applicable à compter de l'entrée en vigueur de l'article 26 de la présente loi et du décret fixant les conditions techniques de fonctionnement des centres de santé prévu par ce même texte.

M. le président. - Amendement n°985, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Notre amendement tend à supprimer l'article 32 qui prévoit l'entrée en vigueur à la date du 1er janvier 2010 des dispositions de l'article 28 substituant aux anciens comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) un système d'appel à projets. Nous pourrions le considérer comme déjà défendu. (On le confirme à droite) Mais c'est l'occasion pour nous d'exprimer notre inquiétude au sujet d'une circulaire budgétaire adressée par Mme la ministre aux Drass et aux Ddass par laquelle, anticipant l'adoption de ce projet de loi, elle les engage à ne pas ouvrir de fenêtres de dépôt de demandes d'autorisation au second semestre. Les conséquences financières pour les organismes gestionnaires et pour les personnes en attente d'une place seront lourdes : ce retard de six mois empêchera la création de certains établissements. En outre, cette circulaire contient des dispositions tarifaires qui tendent à mettre en place la convergence tarifaire dans les Epad : tout se tient. Tout cela était contenu en germe dans l'article 63 du PLFSS pour 2009, contre lequel nous avons voté.

M. le président. - Amendement n°1334, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Rédiger comme suit le dernier alinéa du II de cet article :

Les schémas prévus au 2° de l'article L. 312-5 dans sa rédaction antérieure à la présente loi sont pris en compte par le directeur général de l'agence régionale de santé pour les catégories d'établissements relevant de la compétence de l'agence régionale de santé, jusqu'à l'établissement du schéma régional d'organisation médico-sociale prévu à l'article 26 de la présente loi.

M. Alain Milon, rapporteur. - Outre la correction d'une erreur rédactionnelle, cet amendement tend d'une part à préciser que les schémas d'organisation médico-sociale relevant de la compétence des départements ne seront pas invalidés au-delà du 30 juin 2010 ; d'autre part à laisser le temps nécessaire au directeur général de l'ARS pour arrêter le schéma régional d'organisation médico-sociale, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents des conseils généraux compétents.

M. le président. - Amendement n°1246, présenté par le Gouvernement.

I. - Au V de cet article, après les mots :

articles 1er à 13

insérer les mots :

et du XI de l'article 19 ter

II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Jusqu'à la date prévue au I, les autorisations de création de lactariums sont délivrées par le représentant de l'État dans le département.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement comporte de nouvelles mesures transitoires en prévision de la création des ARS. Jusqu'à leur mise en place, les directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation resteront compétents lorsque des faits pouvant entraîner une sanction ordinale seront constatés dans un établissement de santé ; et les préfets de départements auront toujours la charge de délivrer les autorisations de fonctionnement des lactariums.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je prends acte du rappel par les membres du groupe CRC-SPG de leur opposition à la disparition des Crosms, mais je ne peux qu'être défavorable à leur amendement.

Avis favorable à l'amendement du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Fischer ne sera pas surpris que j'émette un avis défavorable à son amendement, contraire à l'esprit du projet de loi.

Avis favorable à l'amendement de M. le rapporteur.

L'amendement n°985 n'est pas adopté.

Les amendements n°s1334 et 1246 sont adoptés.

L'article 32, modifié, est adopté, ainsi que l'article 32 bis.

Article 33

(Texte modifié par la commission)

Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution et dans un délai de neuf mois suivant la publication de la présente loi, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnances les mesures relevant du domaine de la loi visant à :

- modifier les parties législatives des codes et les dispositions non codifiées afin d'assurer la cohérence des textes au regard des dispositions de la présente loi et le respect de la hiérarchie des normes et abroger les dispositions, codifiées ou non, devenues sans objet.

Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement pour chaque ordonnance dans un délai de trois mois à compter de sa publication.

M. Robert Laufoaulu. - Je déplore que la commission soit revenue sur le texte voté par l'Assemblée nationale pour cet article, qui prévoyait l'extension et l'adaptation du projet de loi outre-mer. Le motif avancé est que l'article 74-1 de la Constitution permet au Gouvernement d'étendre par ordonnance aux collectivités d'outre-mer toute disposition de nature législative en vigueur en métropole. Mais les gouvernements successifs ont préféré recourir à l'article 38 pour demander des habilitations spécifiques aux différentes collectivités d'outre-mer, sans doute parce que cette procédure est plus solennelle, qu'elle donne plus facilement lieu à une concertation et qu'elle est ainsi mieux à même de calmer les esprits.

Surtout, la position de la commission témoigne d'une méconnaissance du terrain. Je serai ravi d'accueillir une délégation à Wallis-et-Futuna, où j'ai déjà reçu la commission des lois emmenée par le président Hyest, qui s'est dit scandalisé par la situation de notre agence de santé. S'il est vrai que l'article 74-1 de la Constitution prévoit une possibilité générale d'adaptation législative, l'article 38 va plus loin en solennisant l'engagement du Gouvernement et en fixant un délai d'un an. Je ne mets pas en doute la bonne foi de Mme la ministre.

Or, si l'amendement n°1244, qui réitère l'engagement du Gouvernement pour l'ensemble de l'outre-mer, est adopté, mon amendement n°1135 rectifié bis, qui concerne seulement Wallis-et-Futuna, deviendra sans objet. Or, pour ce territoire, il aurait été bon de prévoir dans la loi un délai de dix-huit mois et une modification du statut de l'agence de santé.

Oui, après dix ans d'existence, l'agence de Wallis-et-Futuna doit faire l'objet d'un bilan et son statut d'établissement public, comme les thermes d'Aix, adapté -j'en veux pour preuve les grèves récentes que l'agence a connues et que Mme la ministre connaît bien pour nous avoir envoyé récemment un médiateur. Le plus tôt sera le mieux, mais attention à la concertation si nous ne voulons pas replonger dans le cycle des grèves à répétition. Le délai de neuf mois prévu dans l'habilitation me laisse dubitatif, mais le Gouvernement le prolongera sans aucun doute si nécessaire.

L'agence de santé est dotée de compétences étendues en matière de soins et prévention, volet négligé pour des raisons financières. De fait, notre budget est grevé par les évacuations sanitaires, consécutives à l'insuffisance d'offres de soins. Pour autant, prévention et éducation à la santé devraient être renforcées sur notre territoire où, rappelons-le, on meurt plus jeune qu'en métropole. Si nous voulons mettre fin à la fracture sanitaire et à l'absence de gestion des risques, revoyons l'organisation de l'agence et son statut, en ouvrant de nouvelles pistes. Je pense notamment à la signature de conventions avec un ou deux CHU métropolitains prévoyant l'envoi d'internes et le développement de la télémédecine.

Je tenais à ouvrir solennellement ce débat dans cette enceinte de la République ; laquelle, dans sa grandeur, doit aussi se préoccuper de ses territoires les plus démunis et les plus éloignés ! Madame la ministre, j'aurais aimé voir mon amendement adopté, mais puisque cela n'est pas possible, je vous fais confiance et vous remercie de votre écoute. (Applaudissements à droite ; Mme Anne-Marie Payet applaudit également)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Monsieur le sénateur, j'ai dit, de nombreuses fois, mon attachement au respect des questions de santé spécifiques à Wallis-et-Futuna et de votre belle culture que permet justement l'habilitation à étendre et adapter ce texte à l'outre-mer selon la procédure de l'article 38 de la Constitution. Un délai de dix-huit mois, vous l'avez bien senti, n'est pas satisfaisant car les ARS doivent être rapidement mises en place. Pour autant, et je m'y engage solennellement, le Gouvernement, si besoin est de prendre davantage de temps, recourra à l'habilitation générale permanente prévue à l'article 74-1 de la Constitution.

Concernant l'agence de santé, le récent accord conclu sous l'autorité de l'administrateur supérieur de Wallis-et-Futuna, après que j'ai dépêché un médiateur, montre toute l'importance du dialogue social. La situation de l'agence mérite d'être examinée de près avant de prendre des décisions, notamment relatives au statut, sur lesquelles, monsieur Laufoaulu, vous serez naturellement consulté.

Le Gouvernement, pleinement conscient de ses responsabilités, cherche des voies pour améliorer la santé des Wallisiens-et-Futuniens. Au bénéfice des ces explications et de ces assurances, je vous demanderai de retirer votre amendement.

M. le président. - Amendement n°1244, présenté par le Gouvernement.

Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

- étendre et adapter les dispositions de la présente loi aux collectivités régies par l'article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie et aux Terres australes et antarctiques française, en adaptant le cas échéant en conséquence celles applicables à la Réunion et à la Guadeloupe.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La commission avait supprimé l'habilitation demandée au titre de l'article 38 de la Constitution, considérant légitimement que le Gouvernement dispose d'une habilitation permanente pour étendre et adapter le droit aux collectivités d'outre-mer et à la Nouvelle-Calédonie. La commission a raison au plan juridique.

Néanmoins, la procédure prévue à l'article 74-1 de la Constitution ne nous permet pas, contrairement à celle prévue à l'article 38, de créer une ARS ad hoc -je vous renvoie au débat que nous avons tenu sur les ARS interrégionales- qui serait commune à Mayotte et à la Réunion, comme l'est l'actuelle agence de l'hospitalisation. De même, seule la procédure de l'article 38 permet d'envisager, en concertation avec les élus, des synergies entre Saint-Barthélemy et Saint-Martin et la Guadeloupe aux statuts constitutionnels différents et une organisation de la santé efficace dans les Terres australes et antarctiques françaises dont la nécessité s'est fait sentir avec la crise de la grippe H1N1. Monsieur le rapporteur, le Gouvernement a besoin de cet outil juridique !

M. le président. - Amendement n°1135 rectifié bis, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier.

Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

- étendre et adapter les dispositions de la présente loi à Wallis et Futuna, et modifier le statut de l'agence de santé de ce territoire.

M. Robert Laufoaulu. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Concernant l'amendement n°1244, la demande d'habilitation est mieux justifiée par la volonté d'établir des coopérations et des collaborations entre des collectivités territoriales aux statuts différents. Quoique le Parlement n'aime pas beaucoup la procédure de l'article 38, sagesse extrêmement positive. (Sourires à droite) Monsieur Laufoaulu, l'amendement n°1135 rectifié bis n'est pas nécessaire puisque, Mme la ministre l'a rappelé, le Gouvernement dispose d'une habilitation permanente pour adapter le droit à l'outre-mer prévue à l'article 74-4 et que le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 20 janvier 2005, a considéré que seul le Gouvernement peut demander au Parlement l'autorisation de prendre des ordonnances en application de l'article 38. Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis, pour les raisons que j'ai déjà exprimées.

M. Robert Laufoaulu. - Madame la ministre, je vous remercie de votre réponse et de l'attention que vous portez à notre agence de santé. Les Wallisiens-et-Futuniens vous en sont reconnaissants !

L'amendement n°1135 rectifié bis est retiré.

M. Alain Vasselle. - Je voterai l'amendement du Gouvernement, mais l'intervention de M. Laufoaulu m'a mis la puce à l'oreille. Monsieur le rapporteur, vous auriez peut-être été bien inspiré de visiter l'agence de santé de Wallis-et-Futuna...

Mme Isabelle Debré. - Le temps a manqué !

M. Alain Vasselle. - Nous aurions pu tirer des enseignements de son fonctionnement pour créer les ARS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il y a 16 000 habitants sur ce territoire, c'est différent !

M. Alain Vasselle. - Certes, l'examen du texte ne vous en a pas laissé le temps.

Il est vrai que d'autres collègues se sont rendus outre-mer... Cela dit, les propos de notre collègue m'ont mis en alerte : l'agence de Wallis-et-Futuna ne peut assumer ses missions de prévention faute de financement. L'annexe des projets de loi de financement de la sécurité sociale compile depuis toujours les mesures à prendre pour développer des politiques de prévention, mesures qu'aucun gouvernement n'a su à ce jour faire entrer dans les faits. Il nous faut tirer les enseignements du passé. Cela dit, je souhaite bon vent à la future agence de Wallis-et-Futuna...

M. Alain Milon, rapporteur. - Si le futur rapporteur général que vous êtes accepte de subventionner un voyage d'études à Wallis... (Sourires)

L'amendement n°1244 est adopté.

L'article 33, modifié, est adopté.

Article 34

(Texte non modifié)

I. - Le statut d'établissement public industriel et commercial des « Thermes nationaux d'Aix-les-Bains » prend fin le 30 juin 2009, l'établissement étant transformé en une société anonyme qui prend son existence au 1er juillet 2009.

Cette transformation n'emporte ni création de personne morale nouvelle, ni cessation d'activité.

Le capital initial de la société est détenu intégralement par l'État.

II. - La société mentionnée au I est soumise aux dispositions législatives applicables aux sociétés commerciales sous réserve des dispositions du présent article.

Cette société est ajoutée à la liste figurant à l'annexe III de la loi n° 83-675 du 26 juillet 1983 relative à la démocratisation du secteur public.

Ses statuts sont initialement fixés par décret en Conseil d'État. Ils sont ensuite modifiés selon les règles applicables aux sociétés anonymes.

Les comptes du dernier exercice de l'établissement public Thermes nationaux d'Aix-les-Bains avant sa transformation résultant du I sont approuvés dans les conditions de droit commun par l'assemblée générale de la société Thermes nationaux d'Aix-les-Bains. Le bilan du 1er juillet 2009 de la société Thermes nationaux d'Aix-les-Bains est constitué à partir du bilan, au 30 juin 2009, de l'établissement public Thermes nationaux d'Aix-les-Bains et du compte de résultat arrêté à cette dernière date.

III. - Les biens du domaine public immobilier de l'État qui ont été mis en dotation à l'établissement public Thermes nationaux d'Aix-les-Bains sont déclassés à la date de sa transformation en société.

Les biens dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargé du domaine sont apportés, à cette même date, à la société Thermes nationaux d'Aix-les-Bains.

Les apports ne donnent lieu à aucun versement de salaires ou honoraires au profit des agents de l'État, ni à aucune indemnité ou perception de droits ou de taxes.

L'ensemble des droits, obligations, contrats, conventions et autorisations de toute nature de l'établissement public sont attribués, à cette même date, de plein droit et sans formalité à la société Thermes nationaux d'Aix-les-Bains. Cette attribution n'a aucune incidence sur ces droits et obligations et n'entraîne ni modification ni résiliation des contrats et conventions en cours passés par l'établissement public.

IV. - L'ensemble des opérations de transformation de l'établissement en société anonyme est réalisé à titre gratuit et ne donne lieu au paiement d'aucun impôt, rémunération, salaire ou honoraire au profit de l'État, de ses agents ou de toute autre personne publique.

V. - La première phrase de l'article L. 4321-6 du code de la santé publique est remplacée par une phrase et deux alinéas ainsi rédigés :

« Un décret en Conseil d'État détermine les actes, notamment de massage et de gymnastique médicale, que sont autorisées à effectuer les personnes titulaires de l'examen de fin d'études ou du diplôme délivré par l'école des techniques thermales d'Aix-les-Bains et obtenu avant le 31 décembre 1982 :

« 1° Au sein des établissements thermaux ;

« 2° Sous réserve d'avoir satisfait, avant le 31 décembre 2011, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions déterminées par décret, au sein des établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 5° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière et aux 6° et 7° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. »

M. Jean-Pierre Vial. - Cet article a peut-être l'apparence d'un cavalier, comme je l'ai entendu dire en commission, mais il ne l'est pas : il a toute sa place ici. Il concerne les thermes nationaux d'Aix-les-Bains. La Savoie a été en 1860 un des derniers départements à devenir français ; figurait dans la dot cet établissement à l'histoire prestigieuse. Ces vingt dernières années, malheureusement, son activité a régressé de plus de 40 %, situation sans commune mesure avec celle des établissements similaires. Des investissements d'importance ont été réalisés depuis dix ans pour le moderniser, les collectivités territoriales se mobilisant pour cela au côté de l'État ; mais l'activité n'a cessé de décliner et son statut a été contesté.

Une réforme est aujourd'hui en cours qui, même si elle aurait pu être mise en oeuvre à un moment où les vents étaient plus favorables, permettra, je l'espère, de pérenniser l'établissement. La question reste cependant posée du devenir des 130 physiothérapeutes affectés par la réorganisation. Je me suis entretenu avec leurs représentants, qui attendent des garanties. Il faut le dire, l'État ne sait pas toujours bien gérer l'accompagnement humain des réformes qu'il engage... Je ne suis pas certain que les personnels aient été traités dans cette affaire avec toute la dignité nécessaire.

Un premier décret a été pris pour organiser la reconversion administrative d'un certain nombre d'entre eux. Tous attendent le maintien de leur statut de fonctionnaires. Il ne serait pas convenable que ceux qui sont proches de la retraite ne soient pas intégrés à la nouvelle structure. D'autres sont aptes à occuper de nouvelles fonctions -puériculteur, aide-soignant, agent d'aide à l'autonomie : ils doivent être aidés à s'y former. J'attends des réponses du Gouvernement sur ces points. Le comble serait que nous ne trouvions pas les moyens d'accompagner ces personnels, qui sont disponibles, alors que les hôpitaux et établissements de Savoie ont du mal à recruter.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission n'a pas considéré que l'article 34 était un cavalier, même si le mot a été prononcé. Elle a estimé ne pas disposer des éléments suffisants pour prendre une position réellement éclairée et s'en remettra sur tous les amendements, après avoir entendu les interventions des uns et des autres, à la sagesse du Sénat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le devenir des thermes nationaux d'Aix-les-Bains a toute sa place dans ce texte. Cet établissement est en très grande difficulté, sa fréquentation a baissé de 45 % tandis que les établissements équivalents profitaient de l'essor des cures de rhumatologie. C'est dire que le problème n'est pas celui de la filière.

Je souhaite comme vous que la plus grande attention soit portée aux personnels ; je ne peux vous laisser dire que le Gouvernement n'a pas agi. Quinze millions d'euros ont été dégagés pour accompagner la transition vers la nouvelle structure -les preuves d'amour sont là. Mes services ont demandé à la direction des thermes de réintégrer les agents les plus proches de la retraite. Tous les agents conserveront leur rémunération pendant toute la durée du processus de reclassement, y compris les bonifications indiciaires. Les établissements d'accueil recevront si nécessaire une compensation jusqu'au moment où la rémunération du nouveau poste aura rattrapé la rémunération antérieure. L'État prendra en charge la formation des personnels à hauteur de 8 millions d'euros ; il mobilisera les moyens nécessaires.

Peu de réorganisations auront été autant accompagnées par les pouvoirs publics que celle des thermes d'Aix. J'espère avoir répondu à vos préoccupations.

M. le président. - Amendement n°14, présenté par M. Repentin.

Supprimer cet article.

M. Thierry Repentin. - Vous faites comme si la privatisation des thermes était décidée et inéluctable. L'amendement gouvernemental a de fait été introduit à l'Assemblée nationale de façon cavalière. Pour nous, la voie choisie n'est pas la seule possible. Les collectivités territoriales pourraient, avec courage et responsabilité, opter pour la transformation en société d'économie mixte, solution pertinente qui permet d'associer des partenaires privés et de maintenir des prestations de qualité.

Cet équipement médical concourt à l'attractivité de la région, à ses activités économiques et touristiques. Vous dites que votre ministère a donné pour 15 millions de preuve d'amour. C'est une preuve bien moindre que celle qu'ont donnée les collectivités locales depuis des années. La modernisation qu'elles ont financée profitera demain à une société privée ! Seront-elles remboursées de dépenses faites contre l'engagement que l'établissement resterait public ?

A un personnel paramédical qualifié qui accompagne les curistes depuis des années, on propose des postes administratifs de catégorie C, ou encore un travail d'agent de buanderie dans un hôpital éloigné de 100 kilomètres ! Une telle proposition peut-elle être qualifiée de digne ?

Pour ne pas être mis devant le fait accompli, nous proposons de supprimer cet article cavalier pour prendre le temps de discuter du problème. Une gestion publique, associant les collectivités locales et les investisseurs privés au sein d'une société d'économie mixte peut dégager des bénéfices : nous connaissons tous des SEM dans ce cas, notamment en Savoie...

M. le président. - Amendement identique n°986, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

M. Guy Fischer. - Nous nous interrogeons sur l'opportunité, dans un projet de loi comme celui-ci, d'une disposition qui ressemble à s'y méprendre à un cavalier. Sur le fond, nous nous opposons à la transformation de l'établissement public industriel et commercial des thermes nationaux d'Aix-les-Bains en société anonyme, c'est-à-dire à la privatisation de ces thermes. Une privatisation qui entraînera la suppression d'emplois de masseurs physiothérapeutes d'État dans le seul but d'offrir à d'éventuels repreneurs privés une entreprise plus compétitive. Le projet du Gouvernement est clair : transformer cet Epic en société anonyme, conserver un temps le capital, estimé à 15 millions, procéder à d'importantes restructurations, arrêter certaines activités jugées non rentables, supprimer des personnels pour, dans un premier temps ouvrir le capital social à des investisseurs privés, puis, enfin, leur céder toute la participation de l'État. Nous sommes opposés à ce que les salariés payent le prix de vos décisions, lesquelles, en plus, méconnaissent les investissements financiers consentis par les collectivités locales. (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission n'a pas considéré que cet article était un cavalier et elle a émis un avis de sagesse. Personnellement, je suis sensible aux arguments de la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable : c'est au contraire la seule façon de sauver ces thermes.

L'amendement n°14, identique à l'amendement n°986, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°652 rectifié bis, présenté par M. Vial.

I. - Dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer la date :

le 30 juin 2009

par les mots :

au dernier jour du mois de promulgation de la présente loi

II. - A la fin du même alinéa, remplacer les mots :

au 1er juillet 2009

par les mots :

le premier jour du mois qui suit la date de promulgation de la présente loi

III. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa du II de cet article, remplacer la date :

du 1er juillet 2009

par les mots :

au premier jour du mois qui suit la date de promulgation de la présente loi

IV. - Dans la même phrase, remplacer la date :

30 juin 2009

par les mots :

dernier jour du mois de promulgation de la présente loi

M. Jean-Pierre Vial. - Vu le rythme de nos débats, il semble prudent de prévoir que le statut d'établissement public industriel et commercial des thermes nationaux d'Aix-les-Bains prendra fin, non le 30 juin, mais le jour de la promulgation de la présente loi, et que l'établissement sera transformé en une société anonyme immédiatement et à cette même date.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse.

L'amendement n°652 rectifié bis, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°15, présenté par M. Repentin.

Dans le deuxième alinéa du V de cet article, après les mots :

Conseil d'État

insérer les mots :

, après consultation avec les organisations représentatives du personnel,

Et Amendement n°16, présenté par M. Repentin.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Un décret en Conseil d'État, après concertation avec les organisations représentatives des personnels des Thermes, détermine les modalités de reclassement des agents physiothérapeutes.

M. Thierry Repentin. - Il s'agit de s'assurer que, après avoir bradé le patrimoine, on ne sacrifie pas, en plus, le personnel. Les preuves d'amour dont parle la ministre ne sont pas suivies d'actes tangibles sur le terrain. Toutes les organisations représentatives des personnels ont trouvé qu'ils étaient traités avec dédain et que les propositions de reclassement étaient indignes. Acceptez donc que l'élaboration du décret soit précédée d'un vrai dialogue avec les personnels et que ceux-ci puissent exprimer leurs aspirations en matière de reclassement et de retraite. Il ne s'agit que de 130 salariés -peu de chose en regard de la RGPP- mais ils doivent être traités avec dignité.

M. Alain Milon, rapporteur - Sagesse sur ces deux amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Bien entendu, il faut prendre en compte les préoccupations des salariés et les associer le plus étroitement possible aux décisions qui les concernent. C'est pourquoi j'ai missionné, dès février, Dominique Acker, conseillère générale des établissements de santé, pour les accompagner dans leurs évolutions professionnelles, en lien étroit avec les représentants syndicaux. Le projet de décret s'élabore dans la concertation la plus large possible et les représentants du personnel sont associés aux réunions techniques. De plus, le texte sera soumis au comité technique paritaire compétent. Toutes les procédures d'association des représentants du personnel étant parfaitement respectées, je suis défavorable à ces deux amendements.

M. Jean-Pierre Vial. - Je ne voudrais pas donner aux personnels l'impression que mon vote contre ces amendements est contradictoire avec mon intervention. Celle-ci avait pour but d'obtenir des engagements de la ministre. Dès lors qu'elle me les a donnés, je la soutiens, espérant qu'ils seront mis en oeuvre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Merci.

L'amendement n°15 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°16.

L'article34, modifié, est adopté.

Articles additionnels précédemment réservés

M. le président. - Amendement n°1136 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac.

Avant l'article 26 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'opportunité pour les caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des services pour les patients ayant effectué un séjour à l'hôpital afin de faciliter leur retour à domicile est transmis au Parlement.

M. Alain Vasselle. - En général, je ne suis pas très enclin à réclamer des rapports. Cet amendement vise à obtenir, peut-être, des apaisements de la ministre.

Comme l'avait souligné le rapport Larcher, à l'issue d'une hospitalisation en court séjour ou en soins de suite et de réadaptation, le souhait des patients de retourner à domicile est parfois retardé ou rendu difficile, notamment pour les patients âgés ou isolés ou pour les jeunes accouchées.

Ils peuvent avoir besoin de soins à domiciles ou d'aides à la personne mais ils ne connaissent pas nécessairement ces dispositifs. Des renseignements appropriés leur seraient utiles car, si on sait que cela fonctionne globalement, l'information circule mal ici ou là. Or la collectivité à tout à y gagner puisque les soins à domiciles sont moins coûteux que le séjour à l'hôpital : chacun s'y retrouvera.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette idée intéressante ne nécessite peut-être pas un rapport. (M. René Garrec en convient) Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un rapport non au Gouvernement, mais au Parlement : à lui de dire de quels outils il a besoin. Sagesse.

M. Alain Vasselle. - Je vais retirer mon amendement, sous l'amicale pression du rapporteur, (sourires) mais cela ne doit pas inciter le Gouvernement à s'affranchir de toute action pour trouver des solutions.

L'amendement n°1136 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°1296, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 224-12 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « et celui des organismes locaux » sont remplacés par les mots : « , celui des organismes locaux et celui des agences régionales de santé » ;

2° À la seconde phrase, les mots : « ou par les organismes locaux » sont remplacés par les mots : «, les organismes locaux ou les agences régionales de santé ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons fait pour les ARS ce que je vous propose ici pour la sécurité sociale. Cet amendement miroir reflète bien la maison commune.

L'amendement n°1296, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°1105, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Article L. ... - Afin de permettre la contribution des centres de santé à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en oeuvre, il est institué dans chaque région une représentation régionale des centres de santé. Cette représentation comprend des membres de chacune des trois catégories de centres de santé : infirmiers, dentaires, médicaux et polyvalents.

« Les représentations régionales des centres de santé peuvent conclure des contrats avec l'agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les centres de santé dans les domaines de compétence de l'agence.

Les modalités de désignation et de fonctionnement de ces représentations régionales sont déterminées par décret. »

M. Bernard Cazeau. - Cet amendement a déjà été débattu mais la ministre m'a démontré qu'il fallait être pédagogue, donc répétitif. Mais le sourire sardonique du rapporteur me laisse entrevoir un avis défavorable... (Sourires) Je m'étonne en lisant l'article 27, qui donne des prérogatives importantes aux nouvelles unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral, que rien n'ait été prévu pour assurer la représentation régionale des centres de santé. Nous remédions à cette omission.

M. Alain Milon, rapporteur. - Pour ne pas me contredire, je vais moi aussi me répéter : avis défavorable, comme à l'article 27. L'Urps regroupe les professionnels libéraux, les centres de santé des médecins salariés.

M. Bernard Cazeau. - Bis repetita...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable.

M. François Autain. - Nous soutenons l'amendement puisque nous avions présenté le même. Comment la représentation des professionnels de santé salariés sera-t-elle assurée au niveau régional ? Nous voulons combler ce qui nous semble une lacune.

L'amendement n°1105 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1126, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du III de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : ainsi que leurs modalités de financement et de tarification ».

M. Yves Daudigny. - Je le retire : le sujet a été traité tout à l'heure avec les amendements de la commission et du Gouvernement.

L'amendement n°1126 est retiré.

M. le président. - Amendement n°1129 rectifié, présenté par M. Antoinette et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cas particulier de la Guyane, il est mené, dès la mise en application de la présente loi, un audit approfondi de l'organisation sanitaire et du financement des établissements de santé dans le département, ainsi qu'une évaluation de l'impact des mesures de la présente loi sur le fonctionnement de l'offre de soins et sur son organisation territoriale dans le département. Les adaptations nécessaires dans ce département aux dispositions de la présente loi sont tirées de ces évaluations.

M. Jean-Etienne Antoinette. - N'oubliez pas la Guyane, madame la ministre, qui ressemble par certains côtés aux pays les moins avancés. On sait maintenant qu'il y a des outre-mer mais l'on continue à parler des Antilles-Guyane. Ceux de nos collègues qui ont parcouru ces territoires la semaine dernière, ont mesuré les contraintes et les handicaps dont souffre la Guyane.

Votre loi ne répond pas à nos besoins urgents et ne prévoit pas les rattrapages nécessaires. Nous avons le plus fort taux de natalité et un seul pédiatre exerçant en libéral et à l'hôpital de Cayenne, des jeunes accouchées dorment dans les couloirs avant d'être renvoyées chez elles au bout de 48 heures. Inadaptées à ce contexte, vos mesures n'optimisent pas les connaissances des élus municipaux, réduits à faire de la figuration. Les centres de santé jouent un rôle capital, qu'en fait-on ?

La Guyane constitue un cas particulier. La charge des créances non recouvrables suffirait à justifier un coefficient géographique plus important dans la T2A. Grand comme le Portugal, notre territoire n'a pas de CHU, contrairement à la Guadeloupe et à la Martinique. Nous souffrons de la démographie médicale la plus faible et la plus inégale, certaines spécialités étant même absentes. Alors que le diabète, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de décès, l'hôpital ne compte qu'un cardiologue mais il y a beaucoup de médecins à diplômes étrangers. Quant au délai d'accès, autant compter les trajets en pirogue. Dans ces conditions, les groupements de coopération sanitaire entre établissements distants de 300 kilomètres ou les communautés hospitalières de territoire deviennent improductifs mais les évacuations restent coûteuses.

Toutes ces réalités rendent les mesures du projet insuffisantes, illusoires, inapplicables. Elles ne diminuent pas plus les coûts qu'elles n'améliorent le système de soins.

Une évaluation opérationnelle s'impose. Nous avons la responsabilité morale de veiller à ce que la situation sanitaire ne s'aggrave pas en Guyane. (Applaudissements à gauche)

M. Alain Milon, rapporteur. - Je conviens que la situation est difficile dans les DOM ; mais le contenu de cet amendement ne relève pas du domaine de la loi. Défavorable.

M. Alain Gournac. - C'est un amendement d'interpellation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous portons une attention particulière aux territoires ultramarins, vous le savez bien. Le plan santé outre-mer a été arrêté, nous sommes en train de le décliner dans chaque zone selon les spécificités locales.

J'indique à M. Desessard que le dispensaire de Twenké, en si piteux état, a été déménagé dans un meilleur quartier et que l'ARS a prévu sa rénovation complète. Une dernière réunion par visiophone se tiendra le 11 juin pour définir les modalités.

M. Jean-Etienne Antoinette. - Mon amendement, pourtant, ne mange pas de pain !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais il mange du papier.

M. Jean-Etienne Antoinette. - Il existe « des » outre-mer et la situation de la Guyane est très spécifique. Notre retard impose une réponse législative.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est pourquoi nous créons les ARS.

M. Jean Desessard. - Merci à Mme la ministre de m'avoir répondu ; et merci de m'avoir répondu dans un sens favorable. Mais pourquoi s'arrêter là ? Cette clairvoyance devrait s'appliquer à la Guyane entière.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est la raison d'être des ARS.

M. Jean Desessard. - Vous avez sillonné la Guyane...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Trois fois !

M. Jean Desessard. - ...et vous vous êtes rendue à Twenké en pirogue. Vous devriez faire preuve de la même clairvoyance pour tout le territoire de la Guyane ! L'exposé des motifs de l'amendement de M. Antoinette est éloquent : absence de certaines spécialités, recours à des médecins étrangers, problèmes d'équipements, de compétences et d'éloignement, évacuations sanitaires accrues, difficultés transfrontalières... Et que demande notre collègue ? Un audit pour évaluer l'impact de la loi en Guyane ! Comment dire non à cet amendement ? Faites un geste : ce n'est pas grand-chose...

L'amendement n°1129 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°695 rectifié, présenté par M. Lise et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les mesures permettant aux établissements de santé des départements et des régions d'outre-mer d'offrir un niveau de prestations conforme aux standards du système hospitalier national et de garantir un égal accès aux soins, font l'objet d'un plan spécifique prenant en compte les besoins de financement, de formation des personnels médicaux et paramédicaux, de la démographie médicale et soignante, de la coopération, de la recherche, ainsi que du vieillissement de la population, du handicap, de la santé mentale et de la prévention.

M. Jacques Gillot. - Outre-mer, les contraintes sont nombreuses : importance de la population en situation précaire, dont celle qui vient des pays voisins dépourvus des structures adéquates ; éloignement par rapport au réseau de soins de l'hexagone, surcoûts liés aux frais de transport, risques naturels, maladies tropicales ou émergentes. Tout cela n'est pas sans conséquences financières.

Les professionnels de santé des DOM sont déçus car ils attendaient dans ce projet de loi des mesures spécifiques ; ils ont apporté leur contribution au sein du groupe de travail mis en place par la direction de l'hospitalisation pour élaborer le plan santé outre-mer, que vous aviez annoncé en mai 2008 et dont l'objet était de décliner la présente réforme dans les DOM. Or, aucune des propositions du groupe de travail n'est reprise dans ce texte. Le rapport du Sénat relatif au budget de l'outre-mer dans la loi de finances pour 2009 mentionnait aussi la nécessité d'actualiser le calcul du coefficient géographique. Mon amendement en ce sens a été bloqué par l'article 40, comme tous les amendements qui visaient à combler l'absence de dispositions propres à l'outre-mer. Que devient l'égalité d'accès aux soins ? (MM. Guy Fischer et Jean Desessard applaudissent)

M. Alain Milon, rapporteur. - Les spécificités sont déjà prises en compte dans le tarif des prestations. Les états généraux de l'outre-mer actuellement réunis abordent tous ces sujets. Une mission d'information sénatoriale va aussi rendre ses conclusions au début de l'été. Et le plan que vous appelez de vos voeux a été annoncé en 2008 par le Gouvernement. Il n'est donc pas nécessaire d'inscrire dans la loi un plan qui relève du domaine réglementaire. Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les majorations tarifaires sont substantielles et les dotations sur les programmes d'investissement jusqu'à trois fois supérieures à celles de métropole. Quant au plan outre-mer santé, je l'ai présenté. L'amendement est donc satisfait. Du reste son objet, même si je n'ai pas voulu opposer l'article 41, est purement réglementaire.

M. Jacques Gillot. - En novembre 2008, madame la ministre, vous avez affirmé, en réponse à une question de Mme Louis-Carabin, députée de la Guadeloupe, que l'amélioration de la santé publique outre-mer passait par un renforcement de l'offre de soins et une fidélisation des praticiens ; qu'il fallait adapter les plans de prévention des risques, notamment au risque sismique et aux virus tels que la dengue ou le chikungunya, intensifier la coopération régionale et adapter les formations. Vous proposiez d'inclure dans ce projet de loi des outils de fidélisation des professionnels. Le 7 janvier, vous avez annoncé à l'Assemblée nationale que le plan santé de l'outre-mer serait présenté conjointement avec M. Jego à la fin du mois de février ; je ne comprends donc pas pourquoi rien de ce plan ne figure dans le texte.

L'amendement n°695 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1009 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac.

Après l'article 34, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 221-2 du code de la route, il est inséré un article L. 221-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3. - Tout candidat à un permis de conduire doit au préalable se soumettre aux examens appropriés afin de s'assurer que son acuité visuelle est compatible avec la conduite.

« La consultation médicale ne donne pas lieu à remboursement par l'assurance maladie.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités de mise en oeuvre de cette disposition. »

M. Alain Vasselle. - Cet amendement reprend une proposition de loi déposée par une cinquantaine de nos collègues.

Plus de 90 % des décisions et gestes nécessaires à la conduite automobile dépendent de la vue du conducteur. Or, selon l'Association nationale d'amélioration de la vue, près de huit millions de conducteurs circulent avec un défaut visuel non ou mal corrigé et un million ne satisfont pas aux exigences du code de la route. On peut s'interroger sur leur implication dans des accidents de la route, d'autant que les conducteurs de véhicules légers ne sont soumis à aucune visite médicale préalable à l'obtention du permis.

La France figure parmi les pays les moins contraignants en matière de contrôle de l'aptitude visuelle à la conduite. Le principe d'un examen visuel systématique des candidats et de son renouvellement tous les dix ans, arrêté en 2003 par le comité interministériel de la sécurité routière, n'a pas été à ce jour concrétisé.

Cet amendement serait peut-être plus à sa place dans le futur texte relatif à la sécurité routière. Je m'en remets au Gouvernement, du moment qu'il est prêt à s'engager dans cette voie.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le problème est réel, mais la commission voit mal le rapport avec le projet de loi sur l'hôpital. (Sourires) Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Retrait. 80 % des nouveaux conducteurs ont moins de 24 ans. Les principales causes d'accidents de la route sont la vitesse et la consommation d'alcool et de drogue. Une telle mesure nécessiterait un million de consultations spécialisées par an, rallongeant encore les délais pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste ! Non remboursée, une telle consultation renchérirait encore le coût du permis.

M. Michel Mercier. - Très bien.

M. Paul Blanc. - C'est un sujet important. Une telle mesure relève également de la médecine préventive, car les insuffisances visuelles ne sont souvent pas détectées à temps.

M. Marc Laménie. - La sécurité routière est une priorité nationale. Les accidents sont essentiellement dus aux comportements des conducteurs.

M. Alain Vasselle. - Je redéposerai cet amendement dans le texte de Mme Alliot-Marie sur la sécurité routière. Mais je rappelle qu'il avait été signé par une cinquantaine de collègues, dont le rapporteur...

L'amendement n°1009 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°1355, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

... - Le 6° de l'article L. 722-20 du code rural est complété par les mots : « ainsi que les agents de droit privé des agences régionales de santé qui demeurent régis par les conventions collectives des organismes de mutualité sociale agricole ».

M. Guy Fischer. - Je demande une suspension de séance pour examiner ce nouvel amendement du Gouvernement ! (Vives protestations sur le banc du Gouvernement et de la commission ; M. Gérard Dériot, vice-président de la commission, demande la parole)

M. le président. - Le Gouvernement ne fait que reprendre l'amendement n°1007 rectifié de M. Lardeux et Mme Procaccia, qui n'avait pas été défendu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de maintenir au régime de protection sociale des salariés agricoles les agents de la MSA recrutés par les ARS. Cet amendement est dans la droite ligne de ce que souhaitait M. Autain et devrait faire l'unanimité. (M. Alain Gournac approuve)

M. Alain Milon, rapporteur. - Favorable.

M. François Autain. - Mon amendement concernant les agents des caisses d'assurance maladie avait pourtant reçu un avis défavorable : pourquoi deux poids, deux mesures ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Votre amendement était déjà satisfait ! En revanche, les agents de la MSA avaient été oubliés.

M. Alain Vasselle. - Nous gagnerions du temps si le Gouvernement déposait lui-même ses amendements plutôt que de les faire déposer par des collègues !

M. Michel Mercier. - C'est méchant...

L'amendement n°1355 est adopté et devient un article additionnel.

La séance est suspendue à midi cinquante-cinq.

présidence de M. Gérard Larcher

La séance reprend à 15 heures.