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II. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Votre rapporteur a régulièrement déploré que les profonds changements qui ont affecté depuis 1997 le service de santé des armées, et notamment ses difficultés en matière de recrutement et de réalisation des effectifs, n'aient pas été suffisamment pris en compte. Ces difficultés ont bénéficié d'un début de prise en considération en 2001 et un effort de redressement est poursuivi, bien que d'importantes difficultés demeurent.

A. LA REORGANISATION DU SERVICE DE SANTÉ : DES DIFFICULTÉS À MIEUX PRENDRE EN COMPTE

Comme votre rapporteur l'avait exposé en 19992(*), l'action du service de santé des armées s'inscrit aujourd'hui dans un contexte à bien des égards très différent de celui des dernières décennies :

- la suspension du service national fait disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés tout en privant le service de l'apport très important fourni par les médecins du contingent,

- les missions du service sont plus que jamais dominées par une priorité -le soutien médical et chirurgical des forces projetées- auquel il consacre une part croissante de ses moyens en personnels et en matériels dans le cadre de nombreuses opérations extérieures.

1. La poursuite de la restructuration du service

La professionnalisation et la réduction du format des armées ont conduit le service de santé des armées à diminuer son parc hospitalier qui ne comportera plus que 9 hôpitaux d'instruction des armées. Après la fermeture du centre hospitalier Larrey à Toulouse en 2001, le centre hospitalier Le Bas à Cherbourg, dernier centre hospitalier des armées en fonctionnement, sera fermé en 2002.

Après la fermeture de divers organismes de soutien sanitaire,l'école nationale des officiers de réserve du service de santé des armées (ENORSSA), située à Libourne sera dissoute en juin 2002.

La contraction du dispositif hospitalier s'accompagne d'une large ouverture à la clientèle civile et au service public, en vue de conserver une activité variée, gage d'un maintien de la compétence du personnel pour les missions de soutien médical au profit des forces.

La part du secteur civil au sens strict (sans compter les familles de militaires, les retraités et les civils de la défense nationale) dans l'activité hospitalière du service de santé est ainsi passée entre 1998 et 2000 de 47 % à 56 % pour les consultations, de 52 % à 62 % pour les hospitalisations, et de 59 % à 72 % pour l'activité des services d'urgence.

La participation des hôpitaux militaires au service public hospitalier continue de progresser, notamment grâce à des conventions de complémentarité établies avec le secteur civil. Les hôpitaux militaires participent ainsi à la politique d'optimisation de l'offre de soins.

Cette évolution contribue à maintenir les hôpitaux militaires au meilleur niveau, mais votre rapporteur estime qu'un point d'équilibre doit être défini afin de préserver le caractère prioritaire des missions militaires du service, de même que l'augmentation des ressources externes tirées de l'activité hospitalière ne doivent pas provoquer une érosion des crédits budgétaires qui fragiliserait le service.

2. Un fort déficit en médecins d'active et en personnels civils

Compte tenu du rôle que jouaient les appelés du contingent pourvus d'une formation médicale ou paramédicale dans le fonctionnement du service de santé, la professionnalisation impose une politique de recrutement de médecins et de personnels paramédicaux civils et militaires, ainsi que la création d'un corps de chirurgiens dentistes d'active actuellement inexistant.

En raison de la durée des études médicales, seul un recrutement immédiat de médecins déjà formés était de nature à satisfaire les besoins générés par la disparition du contingent. Ce recrutement complémentaire se révèle pour le moment très insuffisant puisqu'en 1998, seuls 15% des postes offerts ont pu être pourvus. En 1999, sur 48 postes offerts, 7 seulement ont été pourvus, et en 2000, pour un même nombre de poses, 4 candidats seulement ont été retenus. Cette situation aggrave le déficit déjà significatif en médecins d'active, surtout au sein des forces.

Ce déficit se creuse d'autant plus que le phénomène de départ de médecins vers le secteur civil, qui avait régressé jusqu'en 1997, s'amplifie désormais, notamment chez les chirurgiens, et surtout chez les radiologues et les réanimateurs, spécialités cruciales pour le soutien des forces.

Les résultats décevants du recrutement complémentaire de médecins, pourtant indispensable, pose à l'évidence la question de l'attractivité de la carrière médicale dans les armées. Un plan de revalorisation portant sur la rémunération des gardes et l'élargissement de l'accès au grade de médecin principal a été entrepris cette année et sera poursuivi en 2002. Il est cependant à craindre que ces mesures, pour positives qu'elles soient, restent encore très insuffisantes pour attirer rapidement de nombreuses candidatures et résorber un déficit qui risque de se creuser davantage jusqu'à ce que le renforcement du recrutement initial en école produise ses effets.

Le fort déficit en personnels civils, lié à des départs massifs lors des restructurations et à l'impossibilité de les remplacer en raison des contraintes imposées au recrutement d'ouvriers et de fonctionnaires, est la seconde source de difficultés dans la mise en oeuvre de la professionnalisation. Elle crée, dans les hôpitaux des armées, des situations tendues auxquelles pourrait seul remédier un nécessaire assouplissement des conditions d'embauche.

Par ailleurs, les nombreux statuts des personnels paramédicaux, seront à terme remplacée par deux statuts, l'un pour les militaires et l'autre pour les civils, inspirés de la fonction publique hospitalière.

Evolution des effectifs du service de santé des armées au 1er juillet 2001

(effectifs inscrits au budget du service de santé des armées)


Catégories

Effectifs budgétaires 2001

Effectifs réalisés ler juillet 2001

Ecart

Officiers

3 315

2 929

- 386

dont médecins

2 430

2 156

- 274

Sous-officiers

3 121

3 132

+ 11

MDR engagés

230

142

- 88

Appelés

521

451

- 70

dont médecins

104

171

+ 67

Volontaires

181

140

- 41

Civils

5 613

4 803

- 810

Fonctionnaires

2 647

2 208

- 439

Ouvriers

2 966

2 595

- 371

Total

12 981

11 597

- 1 384

B. LE BUDGET DU SERVICE DE SANTÉ : PRÉPONDÉRANCE DES RESSOURCES EXTRA-BUDGÉTAIRES ET LÉGÈRE PROGRESSION DES CRÉDITS

Le budget du service de santé verra ses crédits budgétaires légèrement progresser en 2002, la part du financement du service par les recettes de l'activité hospitalière représentant les deux-tiers des ressources du service.

1. Le budget du service de santé pour 2002 : première augmentation depuis 1997

Le budget du service de santé connaîtra en 2002, sa première augmentation depuis 1997, avec une progression de 1,7 % des crédits.

Evolution des crédits du service de santé

(en millions de francs)


 

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Rémunérations et charges sociales


196,1


180,5


183,2


179,8


183,2


193,9

Fonctionnement courant

114,8

84,8

55,7

36,5

36

35,6

Total titre III

310,9

265,3

238,9

216,3

219,2

229,5

Equipement

19,6

15,5

18,3

17,6

23,5

24,7

Infrastructures

23,5

21,2

23,5

23,0

7,2

-

Total titre V

43,1

36,7

41,8

40,6

30,7

24,7

TOTAL

354,0

302,0

280,7

256,9

249,9

254,2

Les dépenses ordinaires, qui constituent l'essentiel de ce budget et avaient très fortement diminué depuis quatre ans, progresseront de 4,7 %.

On rappellera que de 1998 à 2000, des mesures d'économies portant au total sur 95 millions d'euros ont été appliquées aux dépenses ordinaires du service de santé, pour tenir compte des recettes externes de cessions de prestations médicales, qui permettent, par la procédure de fonds de concours, de compléter les ressources du service.

La très forte réduction des crédits de fonctionnement courant, qui sont passés de 114 millions d'euros en 1997 à 36 millions d'euros en 2001, se ralentit, puisqu'avec 35,6 millions d'euros en 2002, ces crédits ne sont que légèrement en retrait par rapport à l'an passé.

Les dépenses de rémunérations et de charges sociales augmentent pour leur part de 5,9 %.

S'agissant des effectifs, l'application des mesures de programmation entraîne la suppression de 31 postes d'officiers, de 50 postes de sous-officiers et des 521 derniers postes d'appelés alors que 10 postes de militaires du rang et 66 postes de volontaires seront créés. Parallèlement, et « hors programmation », 200 postes de militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) sont créés (+ 5,7 millions d'euros).

Il faut également signaler, bien que leurs rémunérations soient couvertes par le budget du secrétariat général pour l'administration, que 171 postes de personnels civils supplémentaires seront créés en 2002, dans le cadre de l'aménagement et de la réduction du temps de travail, alors que 170 postes d'ouvriers d'état seront transformés en postes de paramédicaux civils. Ces mesures permettent au total de créer 61 postes de techniciens paramédicaux civils, 16 postes de préparateurs en pharmacie, 146 aides soignants et 118 agents de service hospitaliers.

Le budget 2002 incorpore également des mesures catégorielles au bénéfice des personnels militaires des services de santé. La revalorisation du régime indemnitaire des médecins sera poursuivie (+ 1,7 millions d'euros) alors que les possibilités d'accès au grade de médecin principal seront élargies (+ 0,7 millions d'euros). Le « pyramidage » des emplois de MITHA sera amélioré.

En ce qui concerne les dépenses en capital, les crédits de paiement se limitent à 24,7 millions d'euros pour 2002, soit une diminution de 19,5 %.

Les autorisations de programme, en forte augmentation en 2001 au titre du lancement de la construction du nouvel hôpital d'instruction des armées Sainte Anne à Toulon, reviennent à leur niveau des années passées (29,4 millions d'euros). L'actuel hôpital sera en effet transféré en 2006 dans un bâtiment neuf sur le site de la caserne Grignan. Les premiers travaux doivent débuter cet automne, la construction proprement dite démarrant fin 2002. Le nouvel hôpital possédera une capacité de 352 lits. Sur le site actuel seront regroupés, à partir de 2006, les autres organismes du service de santé présents sur Toulon ainsi que divers organismes communs.

2. La part prépondérante des ressources externes et la mise en place de la dotation globale

Le financement du service de santé des armées repose sur deux catégories de ressources :

- les crédits budgétaires provenant des titres III et V du budget de la défense,

- les produits d'un fonds de concours qui regroupe les recettes des services hospitaliers, tirées des prestations médicales délivrées à leur clientèle, à l'exception bien entendu de celles qui sont prises en charge par la défense elle-même (soins consécutifs à une affection contractée en service).

Le tableau ci-dessous retrace l'évolution des parts respectives de chaque catégorie de ressources.

Evolution des ressources du service de santé
(en millions d'euros)


 

1997

1998

1999

2000

2001

Ressources budgétaires

377,2

302,3

280,9

256,9

250,0

Ressources externes

350,5

388,4

401,9

498,3

461,8

Part des ressources externes

48,2 %

56,2 %

58,9 %

66,0 %

64,9 %

Total

727,7

690,7

682,8

755,2

711,8

Ce tableau montre la progression sensible des recettes de cessions de prestations médicales au cours des dernières années, et, du fait de la forte diminution des ressources budgétaires de 1998 à 2000, un net accroissement de leur part dans le financement du service de santé, qui pour la première fois en 1998 dépassait 50 %, pour atteindre désormais les deux tiers du budget.

Depuis le ler janvier 1999, la clé de répartition des produits de fonds de concours a été établie à 90 % sur les crédits de fonctionnement et à 10 % sur les crédits d'investissement.

A partir du 1er janvier 2002, les ressources extérieures du service de santé passera de l'actuel régime de remboursement des prestations à celui de la dotation globale de fonctionnement, inspiré du système en vigueur dans l'hospitalisation publique civile. Comme dans le secteur civil, cette dotation sera versée par les organismes d'assurance - maladie, une caisse-pivot unique étant toutefois chargée de verser directement la dotation au ministère de la défense, qui rattachera les crédits au budget du service de santé par voie de fonds de concours, la répartition de la dotation globale entre les différents établissements hospitaliers s'effectuant au sein du service de santé. Par ailleurs, il est important de noter que les hôpitaux des armées demeurent en dehors des compétences des agences régionales d'hospitalisation. Ce ne sont donc pas ces dernières qui fixeront le montant de la dotation globale, mais les ministres de la santé et de la sécurité sociale, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance - maladie.

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