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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003

 

B. DES MESURES RELATIVES À LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

1. La fin du mécanisme de cessation anticipée d'activité (MICA) (article 28)

L'article 28 du présent projet de loi de financement vise à modifier l'article 4 de la loi du 5 janvier 1988 afin de mettre fin au dispositif de cessation anticipée d'activité (MICA) destiné aux médecins libéraux conventionnés.

Le MICA consiste dans l'octroi d'une allocation de remplacement de revenu aux médecins libéraux conventionnés choisissant de cesser leur activité avant l'âge de 65 ans. L'objectif initial de ce dispositif était de réduire l'offre de soins ambulatoires et de contribuer à maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Cette allocation est financée par des cotisations des praticiens conventionnés et par les caisses d'assurance maladie. Elle est gérée par la caisse autonome de retraite des médecins français.

L'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a rendu plus favorables les conditions d'accès à ce mécanisme en abaissant l'âge d'accès, en relevant le montant du plafond de l'allocation de remplacement pour les adhérents et en assouplissant les conditions de cumul.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a prorogé le dispositif du MICA jusqu'au 31 décembre 2004, mais à des conditions moins favorables. Le mécanisme ouvre à la négociation conventionnelle la possibilité de fixer certaines modalités du dispositif, notamment la modulation de ses conditions d'attribution en fonction de la situation de la démographie médicale appréciée régionalement. Le montant du plafond annuel de l'allocation a été réduit par le décret du 24 juillet 2000.

Depuis sa création, le MICA a bénéficié à environ 9.000 médecins, dont seulement 264 en 2001 (contre 775 en 2000 et 868 en 1999).

La situation actuelle de la démographie médicale est très différente de celle qui prévalait en 1988 au moment de la création du MICA, et même depuis 1996, année où ses conditions d'accès ont été rendues plus attractives. Le maintien du MICA apparaît contradictoire avec la politique menée par le gouvernement qui a décidé d'augmenter le numerus clausus (+ 8,5 % en 2003).

L'article 28 propose donc la suppression de ce mécanisme. Le gouvernement proposait, dans la version initiale de cet article, de mettre fin à l'entrée dans le MICA d'ici au 1er juillet 2003. L'Assemblée nationale a estimé que ce délai était trop court pour permettre aux médecins libéraux ayant décidé d'opter pour ce dispositif d'organiser convenablement leur cessation d'activité. Le délai a donc été repoussé au 1er octobre 2003, ce qui semble en effet plus convenable à votre rapporteur pour avis.

Ainsi, à partir du 1er octobre 2003, aucune entrée dans le dispositif du MICA ne sera désormais possible. Les médecins qui perçoivent actuellement l'allocation la percevront jusqu'à leur retraite.

L'article 28 tend également à préciser que le solde annuel des cotisations encaissées et des prestations versées au titre du MICA est affecté au financement des prestations complémentaires de vieillesse servies aux médecins ayant exercé en libéral.

2. L'incitation à la reprise d'une activité à temps partiel pour les médecins et infirmiers en retraite (article 29)

Parallèlement à la fin du mécanisme de cessation anticipée d'activité des médecins libéraux, l'article 29 du présent projet de loi de financement vise à inciter les médecins et infirmiers, qui le souhaitent, à poursuivre ou à reprendre leur activité une fois en retraite. Cette possibilité vise notamment les zones à faible densité démographique.

L'article 29 s'adresse à la fois aux médecins et infirmières des établissements de santé, ou des établissements ou services sociaux et médicaux-sociaux suite aux modifications adoptées par l'Assemblée nationale, et les médecins et infirmières exerçant à titre libéral.

L'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale précise que le service d'une pension de vieillesse est subordonné à la rupture définitive de tout lien professionnel avec l'employeur ou, pour les assurés exerçant une activité non salariée, à la cessation définitive de cette activité. Ces dispositions ne font cependant pas obstacle à l'exercice de certaines activités définies comme dérogatoires.

L'article 29, tel qu'adopté par l'Assemblée nationale, propose d'ajouter à cette liste d'activités dérogatoires, celles correspondant à des vacations accomplies dans des établissements de santé ou dans des établissements sociaux et médico-sociaux et à leur demande par des médecins ou infirmiers en retraite, dans la limite d'une durée et d'un plafond prévus par décret en Conseil d'Etat. Le dépassement du plafond entraîne une réduction à due concurrence de la pension de retraite. Cette possibilité de cumul n'est ouverte qu'à compter de l'âge légal ou réglementaire de départ à la retraite.

S'agissant des professionnels exerçant leur activité en libéral, l'article 29 du présent projet de loi de financement vise à modifier l'article L. 643-2 du code de la sécurité sociale relatif à l'ouverture des droits et à la liquidation des allocations vieillesse des professions libérales. Il s'agit de réglementer le cumul des revenus tirés de l'activité libérale et de ceux correspondant à l'allocation de vieillesse.

Ainsi, il est précisé que l'attribution de l'allocation de vieillesse est subordonnée à la cessation de l'activité libérale. Toutefois, pour des activités professionnelles déterminées et après avis de la caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales, des décrets peuvent prévoir, compte tenu du nombre et de la répartition des médecins et des infirmiers dans le secteur sanitaire et médico-social considéré, la possibilité de cumuler l'allocation avec les revenus tirés de l'activité libérale, dans la limite d'un plafond et à la condition que cette activité présente un caractère accessoire à partir de la date à laquelle l'allocation de vieillesse est liquidée. Le dépassement de ce plafond entraîne une réduction à due concurrence de l'allocation de vieillesse.

La rédaction de cette nouvelle disposition, telle qu'adoptée par l'Assemblée nationale, semble pour le moins confuse puisqu'elle ouvre un droit général à cumul de l'allocation de vieillesse avec les revenus tirés d'une activité libérale, pour certaines activités professionnelles libérales définies par décret, tout en précisant la nécessité de tenir compte du nombre et de la répartition des médecins et des infirmiers dans le secteur sanitaire et médico-social considéré. La rédaction initiale proposée par le gouvernement était plus satisfaisante puisqu'elle faisait allusion à des « raisons d'intérêt général » et ne mentionnait pas le cas particulier des médecins et infirmiers.

L'article 29 dans son ensemble a pour objectif de remédier aux problèmes de disponibilité de l'offre de soins recensés récemment au regard de l'évolution de la démographie médicale.

Votre rapporteur pour avis est très sensible à l'évolution inquiétante de la démographie médicale et approuve les moyens mis en oeuvre par le gouvernement pour remédier aux difficultés en découlant.