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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003

7 novembre 2002 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )

 

 

C. DES MESURES EN FAVEUR DE L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS DE VILLE

1. Les dispositions relatives au Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) (articles 24 et 31)

L'article 31 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit d'élargir les missions du FAQSV et détermine son mode de financement pour l'année 2003.

a) L'élargissement des missions du FAQSV

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été créé, pour une durée de huit ans à compter du 1er janvier 1999, au sein de la CNAMTS, par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Les modalités d'organisation et de fonctionnement de ce fonds ont fait l'objet du décret n° 99-940 du 12 novembre 1999.

Ses ressources proviennent de l'assurance maladie et sont fixées, en tant que de besoin, annuellement dans le cadre de la LFSS.

Le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels, et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. En outre, par l'octroi d'aides aux organismes concernés, il finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville dans le cadre de centres de santé.

Le fonds peut également contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offres de soins.

L'article 31 propose d'étendre les missions du FAQSV au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecine libérale (URML).

Cette mission supplémentaire s'inscrit dans le cadre du développement de l'évaluation du système de santé que souhaite promouvoir le gouvernement. Le développement de l'évaluation des médecins repose actuellement sur une action de l'ANAES en collaboration avec le corps médical dans quatre régions pilotes.

b) Le financement du FAQSV pour 2003

Pour 1999, la loi de financement de la sécurité sociale avait fixé un niveau de dépenses à hauteur de 106,7 millions d'euros et des ressources pour un montant de 76,2 millions d'euros. Le fonds n'étant pas entré en fonction cette année-là, aucune dépense n'a été enregistrée au titre de cet exercice.

Pour 2000, la LFSS a fixé le montant de ses ressources à 76,2 millions d'euros. La mise en place des instances de décision du FAQSV s'étant achevée au quatrième trimestre de l'exercice 2000, peu de dossiers ont fait l'objet d'un financement effectif. Le FAQSV a enregistré 4,8 millions d'euros de dépenses en 2000. Le résultat cumulé au 31 décembre 2000 s'est élevé à + 147,6 millions d'euros.

Pour 2001, la LFSS a fixé un seuil de dépenses de 106,7 millions d'euros. Compte tenu du résultat cumulé enregistré, le fonds n'a été doté d'aucune ressource. Le résultat cumulé au 31 décembre 2001 a été de 116,6 millions d'euros. Sur le montant des dépenses autorisées, seuls 31 millions d'euros ont été engagés.

Pour 2002, la LFSS a fixé le montant maximal des dépenses du fonds à 106,72 millions d'euros. En outre, il a été doté de 76,23 millions d'euros au titre de l'exercice 2002.

L'article 31 du présent PLFSS fixe le montant maximal des dépenses du fonds à 106 millions d'euros et le dote, au titre de l'exercice 2003, de 20 millions d'euros.

La question de l'utilisation effective, et efficace, des ressources de ce fonds se pose, au regard des résultats des exercices précédents. Votre rapporteur pour avis espère que les nouvelles missions confiées à ce fonds lui permettront de mettre à profit efficacement les ressources ainsi accumulées.

Le financement du forfait de garde pour les entreprises de transports sanitaires

L'article 24 du présent projet de loi de financement permet aux entreprises de transports sanitaires (ambulanciers) d'être rémunérées par un forfait pour les gardes qu'elles doivent effectuées au titre de la continuité et de la permanence des soins. Le problème du financement des gardes effectuées par les ambulanciers s'est en effet trouvé accru par la mise en oeuvre des 35 heures, qui ont augmenté le coût des astreintes à payer comme temps de travail effectif.

Les entreprises de transports sanitaires n'étant pas en mesure d'assumer seules la charge financière de ces astreintes, une expérimentation de financement de ces gardes par l'assurance maladie, dans le cadre du FAQSV, a été menée dans huit départements en 2002. Elle s'est révélée satisfaisante, justifiant sa généralisation à l'ensemble du secteur du transport sanitaire.

2. La prorogation de l'agrément applicable aux réseaux de soins expérimentaux (article 19 ter)

L'article 19 ter du présent projet de loi de financement résulte d'un amendement du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général, adopté par l'Assemblée nationale. Il vise à proroger, jusqu'au 31 décembre 2004 au plus tard, l'agrément applicable aux réseaux de soins créés en application de l'article 6 de l'ordonnance du 24 avril 1996. Cette prorogation doit permettre de disposer du temps nécessaire à l'élaboration concertée de la nouvelle réglementation applicable aux réseaux de santé.

L'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a en effet créé au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie une dotation nationale de développement des réseaux, dont le montant global ainsi que, pour chaque région, le montant limitatif de la dotation régionale de développement, sont fixés par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Cet arrêté précise également la constitution de la dotation nationale en parts qui s'imputent respectivement sur le montant total annuel des dépenses hospitalières, sur l'objectif quantifié national, sur l'objectif de dépenses des établissements de santé privés et sur l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville.

Une procédure unique d'octroi de financements dérogatoires est mise en place. Dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie décident conjointement, dans la limite de la dotation régionale de développement des réseaux, des financements supportés par les régimes d'assurance maladie et qui sont accordés aux actions réalisées dans le cadre des réseaux de santé. Cette décision peut notamment prévoir la prise en charge par l'assurance maladie sous la forme d'un règlement forfaitaire de tout ou partie des dépenses du réseau.

Ces dispositions ont pour but de rationaliser le dispositif de financement des réseaux de santé qui repose sur des dispositions à la fois du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale, cette dualité de bases juridiques ayant engendré pour les professionnels de terrain, un manque de lisibilité entre les différents dispositifs et les différents financeurs.

S'agissant des réseaux relevant du code de la santé publique, leur mise en place a été accompagnée par les ARH au travers des dotations globales des établissements, en finançant la coordination des réseaux. Environ 120 réseaux avaient été agréés ou étaient en cours d'agrément au moment du vote de la LFSS.

S'agissant des réseaux relevant du code de la sécurité sociale, leur financement reposait majoritairement sur un financement « assurance maladie » au travers du financement de la dotation globale des établissements pour les réseaux associant l'hôpital et la ville et qui ont fait l'objet d'agrément par les ARH, par des dérogations tarifaires dans le cadre des expérimentations validées par la « commission Soubie » (une douzaine d'actions expérimentales visant à promouvoir des formes nouvelles de prise en charge des patients), par des financements ponctuels dans le cadre du FAQSV.

S'agissant des réseaux organisés en dehors des cadres juridiques, l'Etat accompagnait par des crédits d'intervention au titre de la santé publique ces initiatives et continuait à assurer le financement des réseaux spécifiques ville-hôpital.

Les obstacles rencontrés au développement des réseaux étaient essentiellement dus à la diversité des financeurs, aux cadres juridiques variés et au manque de pérennité des financements, d'où la réforme du financement introduite par l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

En outre, le III de l'article 36 précité précise que les agréments pris sous l'empire de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la LFSS pour 2002 continuent de produire leurs effets, pour la durée fixée par l'agrément, en tant qu'ils concernent certaines dérogations tarifaires citées par le code de la sécurité sociale.

L'article 19 ter adopté à l'Assemblée nationale vise à préciser que ces agréments continuent de produire leurs effets, un an après la durée fixée par l'agrément et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2004. Cette prolongation du délai doit permettre de ne pas isoler, au sein de l'ONDAM, ces réseaux disposant de dérogations tarifaires sous le vocable « dotation nationale de développement des réseaux », comme prévu par l'article 36 de la LFSS pour 2002 et de disposer du temps nécessaire à l'élaboration et à la mise en place de la nouvelle réglementation.