B. LA RELANCE DE L'INVESTISSEMENT HOSPITALIER
1. La situation de l'investissement public hospitalier depuis 1997
Le montant annuel des investissements des établissements de santé peut être approché au travers des données d'exécution budgétaire transmises à la direction générale de la comptabilité publique (DGCP) par le réseau des comptables du Trésor. Cependant, ce réseau intervient pour les seuls établissements publics de santé.
À partir de 2002, le volume annuel des investissements réalisés par les établissements privés sous dotation globale, essentiellement constitués par les établissements participant au service public hospitalier, sera transmis par les agences régionales de l'hospitalisation aux services du ministère de la santé. Les premières données concernant l'exercice 2001 seront disponibles courant octobre 2002. Les données suivantes concernent les seuls établissements publics de santé (EPS).
a) La progression des investissements hospitaliers annuels masque le ralentissement de l'effort annuel d'investissement rapporté au patrimoine
Les investissements hospitaliers réalisés par les EPS de la France entière se sont élevés globalement à 13,19 milliards d'euros entre 1997 et 2001, se traduisant par un accroissement du patrimoine hospitalier public de 7,96 milliards d'euros en cinq ans.
Pour la seule France métropolitaine, les investissements hospitaliers se sont élevés à 12,89 milliards d'euros entre 1997 et 2001. Le montant annuel des investissements réalisés est passé de 2,48 milliards d'euros en 1997 à 2,7 milliards d'euros en 2001, soit une progression globale des investissements annuels de 8,63 % en cinq ans. Le rythme annuel de progression est irrégulier d'une année sur l'autre mais le rythme annuel moyen se situe en-dessous de 2 %.
Cette progression en volume masque cependant un ralentissement de l'effort annuel d'investissement des hôpitaux, défini comme le rapport entre les investissements annuels et le patrimoine hospitalier, qui passe de 6,8 % en 1997 à 6,07 % en 2001.
Les investissements hospitaliers sont par ailleurs concentrés sur quelques régions. Ainsi, les investissements annuels en Ile de France représentent 20 % du total des investissements annuels métropolitains.
b) La priorité donnée aux équipements et aux autres investissements mobiliers se fait au détriment des investissements immobiliers
En 1997, les investissements hospitaliers étaient consacrés majoritairement à l'investissement immobilier (53 %), puis aux équipements techniques et médicaux (30 %) et enfin aux équipements hôteliers et informatiques (16 %).
Evolution des investissements annuels par nature
(En millions d'euros)
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
Ecart 2001-1997 |
Evolution 2001-1997 |
|
|
Investissements immobiliers |
1.331 |
1.343 |
1.373 |
1.358 |
1.415 |
84 |
6 |
|
Investissements mobiliers |
1.165 |
1.174 |
1.244 |
1.315 |
1.312 |
147 |
13 |
|
Dont équipements techniques et médicaux |
747 |
751 |
766 |
825 |
822 |
75 |
10 |
|
Dont équipements hôteliers et informatique |
414 |
423 |
478 |
467 |
483 |
69 |
17 |
|
Dont mobiliers divers |
4 |
0 |
0 |
23 |
20 |
- 3 |
|
|
Investissements Autres |
30 |
31 |
37 |
30 |
32 |
2 |
9 |
|
Dont frais de recherche et de développement |
23 |
24 |
26 |
23 |
20 |
- 3 |
|
|
Dont investissements divers |
7 |
7 |
9 |
7 |
12 |
5 |
|
|
Total des investissements |
2.526 |
2.548 |
2.653 |
2.703 |
2.759 |
233 |
9 |
Sur la période 1997-2000, cette répartition a été modifiée. La forte priorité donnée aux équipements sur cette période s'est traduite par une croissance de ces investissements supérieure à 13 %, à rapprocher du taux global d'évolution des investissements sur la même période (+ 7 %). À l'inverse, la progression des investissements immobiliers est inférieure de 5 points au taux global (+ 2%). Cette tendance est plus marquée en métropole où le taux global d'évolution des investissements immobiliers sur la période n'a été que de 1 %. Fin 2000, l'investissement annuel était consacré pour moitié à l'immobilier et pour l'autre aux équipements (31 % pour les équipements techniques et médicaux, 17 % pour les équipements hôteliers et informatiques).
Il est cependant à noter que la tendance a commencé de s'infléchir en 2001 : alors que le niveau des investissements mobiliers est quasi stable par rapport à l'année précédente (- 3 millions d'euros), le montant des investissements immobiliers augmente fortement (+ 57 millions d'euros).
Ces variations traduisent la prise en compte par les EPS de la problématique « an 2000 », qui a accéléré, notamment en 1999 et 2000, les renouvellements de matériels techniques, médicaux et informatiques. En 2001, l'augmentation de l'informatique a été prolongée par le passage à l'euro, le montant consacré aux équipements techniques et médicaux s'est stabilisé, tandis que l'effort supplémentaire d'investissement des établissements se reportait sur l'immobilier.
2. La relance de l'investissement et la réforme des outils disponibles par le présent projet de loi de financement (article 13)
Les outils d'aide à l'investissement hospitalier et à la restructuration du tissu hospitalier existent et sont multiples.
Entre 1998 et 2000, trois fonds spécifiques ont été créés pour financer les recompositions hospitalières et encourager l'investissement. Deux concernent les hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier : le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) et le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux (FASMO) devenu, en 2002, le fonds de modernisation des établissements de santé (FMES). Le troisième est le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP). Le FIMHO est financé par le budget de l'Etat, les deux autres par l'assurance maladie.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002, la Cour des comptes estime que « le développement de leurs missions a fait perdre aux fonds une grande partie de leur justification initiale, dès lors que leurs interventions ne sont plus centrées sur la participation aux surcoûts induits par les recompositions et qu'elles portent sur des dépenses d'investissement courant, de fonctionnement ou de remises à niveau salariales. Les fonds servent ainsi, dans la pratique à compléter les enveloppes hospitalières de l'ONDAM au profit de certains établissements publics ou privés sélectionnés selon des critères incertains ».
L' article 13 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise, et, d'une part, à rationaliser les outils destinés à financer l'investissement hospitalier, d'autre part, à relancer cet investissement en mettant en oeuvre le premier volet du plan « Hôpital 2007 » annoncé par le Premier ministre.
a) La fusion du FMCP et du FMES
Dans un premier temps, l'article 13 du présent projet de loi de financement dispose que les obligations et créances du Fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP), créé par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, sont transférées, à compter du 1 er janvier 2003, au Fonds pour la modernisation des établissements de santé créé par l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Il est précisé que le solde du FMCP disponible au 31 décembre 2002 est versé au FMES.
Enfin, toutes les dispositions relatives à l'existence du FMCP sont abrogées.
Désormais, l'aide à l'investissement hospitalier sera gérée par le seul FMES, la fusion entre le FMCP et le FMES visant à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et à recentrer leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette initiative qui devrait contribuer à rationaliser le dispositif d'aide à l'investissement hospitalier en créant un fonds unique à destination de l'ensemble des établissements de santé, publics et privés.
b) La dotation du nouveau FMES pour l'année 2003
L'article 13 du présent projet de loi de financement précise que le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du FMES est fixé pour l'année 2003 à 450 millions d'euros.
Afin d'évaluer quel sera réellement l'effort supplémentaire consenti en faveur de l'investissement en 2003, il convient d'analyser l'évolution des dotations respectives du FMCP et du FMES au cours des dernières années.
• Les dotations du FMCP depuis 2000
L'article 33-VIII de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a institué, pour une période de cinq ans à compter du 1 er janvier 2000, un fonds pour la modernisation des cliniques privées, destiné à financer des opérations concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers, au niveau régional, dans le respect du schéma d'organisation sanitaire, réalisées par les cliniques privées.
Au titre de l'année 2000, ce fonds était doté de 15,24 millions d'euros.
Dans le cadre de l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le fonds a été doté de 22,8 millions d'euros pour l'année 2001.
Il est à noter cependant que, dans le protocole d'accord signé le 7 novembre 2001 entre l'Etat et les représentants de l'hospitalisation privée, l'Etat a réaffirmé son engagement d'accompagner les revalorisations salariales réalisées par les établissements dans le cadre de l'harmonisation des rémunérations entre les personnels salariés des secteurs hospitaliers publics et privés. A cet effet, il a été prévu, d'une part, l'élargissement des missions du fonds aux actions menées en matière sociale et salariale, d'autre part, une majoration des ressources du fonds à hauteur de 91,47 millions d'euros pour 2001, le montant du fonds pour 2002 étant lui-même fixé à 91,5 millions d'euros.
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a donc modifié l'article 33 de la LFSS pour 2000 et l'article 42 de la LFSS pour 2001 pour tenir compte de cet engagement. Il est donc désormais précisé que le montant du fonds pour l'année 2001 est fixé à 114,34 millions d'euros et que celui du fonds pour 2002 est fixé à 91,5 millions d'euros.
Le décret n° 2002-960 du 4 juillet 2002 a précisé les modalités d'application de l'article 33-VIII de la LFSS pour 2000, notamment la nature des opérations et actions éligibles à un financement par le fonds et les modalités d'attribution et de versement des subventions aux établissements. Fin 2002, seuls les crédits initialement affectés au fonds en 2001 (22,8 millions d'euros) avaient fait l'objet d'un engagement par les agences régionales d'hospitalisation.
La procédure d'attribution des crédits supplémentaires du fonds 2001 et des crédits du fonds 2002 aux établissements est en cours au sein des ARH. Un bilan de la répartition des crédits n'est pas disponible à ce jour. Pour autant, compte tenu des engagements pris dans le cadre du protocole du 7 novembre 2001, il semble que l'ensemble des ressources (hors crédits destinés au financement du développement des systèmes d'information) sera consacré au financement des revalorisations salariales.
• Les dotations du FMES depuis 2000
Un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO) a été créé au 1 er janvier 1998, pour cinq ans, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, pour financer la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements sous dotation globale concernés par des recompositions. Il est financé par une contribution de l'assurance maladie répartie entre les différents régimes au prorata de leur part dans la dotation globale hospitalière.
À partir de l'estimation d'un besoin annuel de 45,73 millions d'euros, le fonds a été doté par décret entre 1998 et 2001, d'un montant total de ressources de 91,46 millions d'euros auxquels se sont ajoutés, en 2000, 60,98 millions d'euros pour tenir compte de l'élargissement de ses missions. La dotation du FMES pour l'année 2000 s'est donc élevée à 106,7 millions d'euros.
Le FMES, créé à titre pérenne, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, s'est substitué au FASMO. L'article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 précise que le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du FMES est fixé, pour 2002, à 152,45 millions d'euros.
• L'effort consenti en 2003
Au titre de l'année 2002, les montants cumulés de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au FMES et au FMCP se sont élevés à 243,95 millions d'euros.
L'article 13 du présent projet de loi de financement dispose que la dotation du nouveau FMES pour 2003 s'élèvera à 450 millions d'euros, soit un effort supplémentaire consenti de 206,05 millions d'euros et non de 300 millions d'euros comme indiqué dans l'exposé des motifs de cet article.
Si votre rapporteur pour avis apprécie à sa juste valeur l'effort consenti afin de relancer l'investissement hospitalier, il souhaite qu'à l'avenir le gouvernement fournisse un chiffrage exact du volume d'aide à l'investissement ainsi dégagé.
Votre rapporteur n'omet toutefois pas de souligner, comme le précise l'exposé des motifs de l'article 13, que cet effort d'investissement supplémentaire consenti au titre du FMES, devrait se conjuguer à des emprunts contractés par les établissements, au développement de partenariats entre les établissements et les entreprises privées et à des aides d'autres secteurs publics. Au total, le gouvernement estime que cette première tranche du plan « Hôpital 2007 » devrait permettre un effort d'investissement d'environ 1 milliard d'euros.
Les dotations du FMCP et du FMES / FASMO votées en loi de financement de la sécurité sociale
(en millions d'euros)
|
Dotations pour l'année n |
2000 |
2001 |
20002 |
2003 |
|
FMCP (1) |
15,2 |
114,34 |
91,5 |
|
|
FMES / FASMO (2) |
106,7 |
91,5 |
152,45 |
|
|
(1) + (2) |
121,9 |
205,84 |
243,95 |
|
|
FMES (après fusion avec le FMCP - article 13 du PLFSS pour 2003) (3) |
450 |
|||
|
(3) - [(1) + (2) en 2002] |
206,05 |