N° 77

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2003-2004

Annexe au procès-verbal de la séance du 20 novembre 2003

AVIS

PRÉSENTÉ

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2004 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,

TOME II

SANTÉ

Par M. Gilbert BARBIER,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gilbert Chabroux, Jean-Louis Lorrain, Roland Muzeau, Georges Mouly, vice-présidents ; M. Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Claire-Lise Campion, M. Jean-Marc Juilhard, secrétaires ; MM. Henri d'Attilio, Gilbert Barbier, Joël Billard, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Jean Chérioux, Mme Michelle Demessine, M. Gérard Dériot, Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Claude Domeizel, Michel Esneu, Jean-Claude Étienne, Guy Fischer, Jean-Pierre Fourcade, Serge Franchis, André Geoffroy, Francis Giraud, Jean-Pierre Godefroy, Mme Françoise Henneron, MM. Yves Krattinger, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, André Lardeux, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Mmes Valérie Létard, Nelly Olin, Anne-Marie Payet, M. André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente, MM. Bernard Seillier, André Vantomme, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 12 ème législ.) : 1093 , 1110 à 1115 et T.A. 195

Sénat : 72 et 73 (annexe n° 36 ) (2003-2004)

Lois de finances .

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Les crédits du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées progressent, pour 2004, de 1,4 % à périmètre constant. Les dotations s'élèvent à 9,6 milliards d'euros et intègrent les crédits de gestion des politiques sanitaires et sociales, cogérés avec le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité.

Hors minima sociaux, les crédits disponibles augmentent de 0,9 % pour financer, en particulier, la santé publique, le plan de lutte contre le cancer et la remise à niveau des subventions aux agences sanitaires.

Dans un contexte budgétaire fortement contraint, qui a conduit le Gouvernement à opérer des choix difficiles, cette progression témoigne de l'intérêt qu'il porte au domaine de la santé.

(en millions d'euros)

 

LFI 2003

PLF 2004

Crédits de la responsabilité du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Santé publique et sécurité sanitaire

284

322

Offre de soins et accès aux soins

1.185

1.154

Famille et personnes handicapées

6.938

7.117

Total (I)

8.408

8.593

Crédits de la responsabilité du ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité

Intégration et lutte contre l'exclusion

5.751

1.271

Dont RMI et RSDOM

4.500

0

Développement social

310

302

Total (II)

6.061

1.573

Crédits gérés par les deux ministères

 
 

Gestion des politiques de santé et de solidarité (III)

1.009

1.011

Total des crédits gérés par le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées (I) + (II)

9.417

9.605

Total général (I) + (II) + (III)

15.478

11.178

Transfert au titre du RMI et du RSDOM

 

4.947

Total général dont RMI et RSDOM

15.478

16.125

Votre rapporteur fera porter son analyse sur les deux agrégats 21 « santé publique et sécurité sanitaire » et 22 « offre de soins et accès aux soins », et sur les mesures les plus importantes proposées par ce texte.

Il est par ailleurs difficile de ne pas resituer ce budget pour 2004 dans l'environnement plus large dans lequel évolue le secteur de la santé. On pense notamment au projet de loi relatif aux responsabilités locales et au projet de loi relatif à la politique de santé publique, tous deux en cours d'adoption par le Parlement, et, bien entendu, au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, dont l'examen est en cours d'achèvement.

I. METTRE EN PLACE UNE VÉRITABLE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Dès sa nomination comme ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Jean-François Mattei a fait part de son intention de remodeler la politique de santé publique en rationalisant un certain nombre d'actions, en insérant une dimension préventive aujourd'hui quasi inexistante et en faisant de la qualité un outil essentiel de régulation du système.

A. REFONDER LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

A l'évidence, les mesures contenues dans le projet de loi de finances pour 2004 contribuent à la mise en place d'une véritable politique en matière de santé publique.

En effet, sans attendre l'adoption du projet de loi relatif à la politique de santé publique qui, une fois promulgué, doit constituer un élément central de la politique de santé du Gouvernement, les services du ministère de la santé agissent pour mettre en cohérence les actions de prévention et de santé publique, d'ores et déjà programmées, avec les propositions contenues dans ce texte.

Cette volonté a été soulignée par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, à l'occasion de son audition par la commission des Affaires sociales du Sénat le 13 novembre dernier : « le budget de l'État prévoit les moyens nécessaires au financement pour partie des actions du projet de loi relatif à la politique de santé publique, aux côtés d'autres financeurs comme l'assurance maladie, les opérateurs ou les collectivités territoriales . »

1. Insérer la prévention au sein d'un système où le curatif est prédominant

Ce projet de loi relatif à la politique de santé publique s'articule autour de trois principes qui sont : l'affirmation du rôle de l'État en matière de prévention, la mise en place de groupements régionaux de santé publique qui auront la charge de coordonner les moyens sanitaires au niveau régional, et la publication des objectifs prioritaires de santé publique, assortis de tableaux de bord permettant de suivre et d'évaluer les politiques relatives à ces objectifs.

La prévention doit permettre de traiter très en amont les déterminants des maladies grâce à des politiques de dépistage précoce et à des thérapeutiques performantes. Le développement de la culture sanitaire de nos concitoyens devrait pouvoir les détourner des conduites qui nuisent gravement à leur santé.

Jean-François Mattei le soulignait d'ailleurs devant l'Assemblée nationale 1 ( * ) : « La politique de prévention a un sens nouveau parce qu'elle n'est plus un palliatif à l'impuissance médicale mais s'appuie sur les perspectives très prometteuses ouvertes par les progrès thérapeutiques. »

L'OMS distingue trois types de préventions que le programme « Santé publique-Prévention » retient :

- la prévention primaire (PI) vise à prévenir la survenance de la maladie en agissant sur les causes et les déterminants endogènes ou exogènes ; elle recouvre notamment l'éducation pour la santé, les actions d'information à destination du public en général ou de certains groupes ciblés ;

- la prévention secondaire (PII) vise à détecter les maladies, ou les lésions qui les précèdent, à un stade où l'on peut intervenir utilement ; elle recouvre notamment le dépistage ;

- la prévention tertiaire (PIII), plus tardive, vise à diminuer les récidives et les incapacités et à aider les personnes malades ou handicapées à vivre au mieux de leurs possibilités.

Source : ministère des finances

L'objet principal de l'action menée par le Gouvernement consiste à réaffirmer le rôle majeur de l'État pour la détermination de la politique de santé publique.

En effet, la protection sanitaire de la population relève de l'État et cette légitimité n'est plus remise en question car « chaque fois que leur santé ou celle de leurs proches est menacée, c'est bien vers l'État et ses agents que les Français et les Françaises se tournent pour exiger une protection efficace. Aujourd'hui le rôle de l'État n'est plus contesté, il est réclamé ; on ne suspecte plus l'État de vouloir, sous couvert de santé publique, redresser les individus et, à travers eux, la Nation. La santé publique fait bien l'objet d'une demande nouvelle et pressante. » 2 ( * )

Deux constats pressent plus particulièrement le Gouvernement d'agir : la mortalité prématurée reste en France à un niveau anormalement élevé et l'inégalité des Français devant la maladie et la mort est grande, selon leur lieu d'habitation et leur milieu social.


La notion de mortalité prématurée

« ... Les responsables de la santé publique s'intéressent de plus en plus en France, comme dans la plupart des pays comparables, à la mortalité prématurée, définie comme la mortalité survenant avant soixante-cinq ans. Sur quoi doit-on agir pour que les individus ne décèdent pas avant les âges extrêmes de la vie ?...

Pour pouvoir effectuer une analyse pertinente de la mortalité évitable, il est donc nécessaire de disposer des taux de mortalité standardisés chez les moins de soixante-cinq ans, seuil généralement retenu...

Tous les décès avant soixante-cinq ans sont-ils évitables ?

L'évitabilité est liée aux comportements à risques des patients, aux pratiques de prévention et de dépistage ainsi qu'au système de soins. Elle dépend également de la nature de la maladie.

Source : Extraits de la contribution de l'observatoire régional d'Ile de France à la consultation régionale pour la préparation de la loi quinquennale citée dans le rapport annuel 2003 de l'IGAS.

Par ailleurs, la mise en oeuvre d'une telle politique axée sur la prévention est rendue d'autant plus nécessaire que le système de soins qui est le nôtre est essentiellement centré sur le curatif.

La rédaction de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale cristallise en quelque sorte cette situation, ainsi que l'ont démontré les débats parlementaires relatifs aux dispositions de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui avaient vocation à définir quels étaient les actes médicaux non remboursables car effectués en dehors de toute justification médicale.

Le programme intitulé « santé publique et prévention » , qui bénéficie d'une dotation de 189 millions d'euros, préfigure à la fois ce que devra être, demain, notre politique de santé publique, mais également la présentation des crédits telle qu'elle a été rendue obligatoire par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF).

Il ébauche le futur « projet annuel de performance » qui, à terme, devrait intégrer les dépenses de sécurité sanitaire, compte tenu des liens très étroits existant entre cette dernière et les politiques de prévention.

L'objectif du programme « santé publique et prévention » a été déterminé en fonction de l'état sanitaire de notre pays, et plus particulièrement au regard du déséquilibre qui existe entre les dépenses engagées au titre de la prévention (environ 3,6 milliards d'euros par an) et celles engagées au titre des soins curatifs (environ 154,4 milliards d'euros). Ces chiffres se suffisent à eux-mêmes pour mesurer le retard qui reste à combler avant d'établir une véritable politique de prévention.

Ce renforcement de la politique de santé publique et de prévention est l'un des axes majeurs de l'action du ministère.

2. Les outils indispensables à cette ambition

La conduite de cette politique axée sur la prévention s'appuiera sur un tableau de bord détaillant, sous forme d'indicateurs quantifiés, la situation sanitaire actuelle (mortalité évitable, obésité, infection VIH...) et permettant de mesurer et de suivre les résultats obtenus. Le rapport annexé au projet de loi relatif à la politique de santé publique en dresse les objectifs.

Cinq priorités ont été identifiées. Chacune de ces priorités fera l'objet d'un plan stratégique sur le modèle du plan de lutte contre le cancer, d'ores et déjà, largement mis en oeuvre.

En dehors du cancer, ont été retenus le thème de la violence (incluant la violence routière), les comportements à risques, les conduites addictives, les facteurs environnementaux, dont les conditions climatiques extrêmes, la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et les maladies rares.

La détermination des objectifs de performance en matière de prévention s'inscrit dans la démarche structurante de la loi organique relative aux lois de finances. Les actions relevant de la prévention ont donc été érigées en un programme expérimental au sens de la LOLF.


La performance en matière de prévention

La structure du programme de performance proposée par le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées retient deux missions prioritaires : l'une relative à la santé, l'autre relative à l'intégration sociale et à la solidarité (en collaboration avec le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité).

La mission santé regrouperait cinq programmes : « santé publique-prévention », « veille et sécurité sanitaire », « offre de soins et qualité du système de soins », « protection maladie complémentaire » « gestion et évaluation des politiques sanitaires et sociales »

Le programme Santé publique a identifié dix-sept « problèmes de santé publique » à partir de différentes sources et avis d'experts ; ils ont été baptisés de façon à être pérennes (au moins sur quelques années) et à recouvrir l'ensemble des cent objectifs et cinq plans stratégiques figurant dans le rapport annexé au projet de loi relatif à la politique de santé publique. Les programmes récemment engagés s'y retrouvent également. Ces problèmes de santé ont donc été regroupés en trois actions :

- « Déterminants de santé » (correspondant aux actions de prévention primaire) tels que alcool, tabac, nutrition et activité physique, environnement...

Les facteurs socio-économiques n'ont pas été retenus au sein des déterminants de santé car, même si ces facteurs ont un impact sur l'état de santé, les mesures de prévention ne sont pas les moyens adaptés pour les faire évoluer ; ils font par ailleurs l'objet d'un programme « Lutte contre la précarité et l'exclusion » au sein de la mission « Intégration sociale et solidarité ».

La qualité du système de santé et les pratiques professionnelles (professions de santé) n'ont pas non plus été retenues car elles constituent des déterminants qui relèvent du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » ;

- « Pathologies » (correspondant aux actions de prévention secondaire) telles que cancer, SIDA et infections sexuellement transmissibles, hépatites, maladies rares...

Les intitulés des problèmes de santé de cette catégorie « Pathologies » ont été choisis de façon à constituer un niveau d'agrégat aussi synthétique que possible mais capable de rendre compte de l'ensemble des maladies justifiant, en première analyse, une politique de prévention ;

- « Thématiques » (correspondant aux actions de prévention tertiaire) telles que traumatismes par accidents et violences, santé mentale et suicide, iatrogénie... Cette catégorie regroupe l'ensemble des actions de prévention destinées à réduire les conséquences des pathologies.

Certaines actions de prévention ne relèvent pas d'une seule de ces trois actions. Il s'agit notamment des actions de prévention auprès de publics spécifiques recouvrant les trois types de prévention : primaire, secondaire et tertiaire.

Ces actions ont été regroupées dans une quatrième action transversale : « Autres programmes de santé publique » .

Enfin, une action dite « Fonctions support et subventions globales aux opérateurs » retrace les moyens de fonctionnement directement gérés par le programme, qui ne relèvent pas du ministère (gestion et évaluation des politiques sanitaires et sociales), et qui ne peuvent être affectés directement aux « actions de politique ».

A ce stade, l'ensemble de ces moyens de fonctionnement y ont été intégrés. D'ici 2006, ils devront être prioritairement affectés aux « actions de politique » de façon à réduire aux seules dépenses non affectables la composante support de cette action.

La nomenclature a été modifiée afin de rassembler dans un même chapitre les crédits de ce programme (39-01). Sont ainsi joints au programme « santé publique-prévention » les premiers éléments préfigurant le projet annuel de performance. L'année prochaine, l'ensemble des programmes sera exposé de cette façon en attendant une entrée en vigueur complète de la nouvelle présentation budgétaire pour le projet de loi de finances pour 2006.

Les crédits budgétaires, soit 189,08 millions d'euros, ont été inscrits en fonction de la destination de la dépense en différenciant cinq types d'actions :

- déterminants de santé (alcool, tabac,...) : 27,73 millions d'euros ;

- pathologies chroniques (cancer, SIDA,...) : 110,21 millions d'euros ;

- actions thématiques (santé mentale et suicide, traumatismes par accident et violences,...) : 8,95 millions d'euros ;

- autres programmes de santé publique (actions auprès de publics spécifiques) : 13,4 millions d'euros ;

- fonctions supports et subventions globales aux opérateurs [Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), et Observatoires régionaux de la santé (ORS)] : 28,79 millions d'euros.

Au titre des déterminants de santé, les sous-actions relatives à l'alcool (7,06 millions d'euros) et au tabac (4,49 millions d'euros) représentent 41 % des dotations de cette action.

Pour les pathologies chroniques, les sous-actions cancer (49,71 millions d'euros) et SIDA (51,92 millions d'euros) constituent 98 % des crédits de cette action, la hausse globale de 2,13 % recouvrant des réajustements internes afin de permettre un renforcement des dotations sur le cancer (+ 20,68 %).

Au titre des actions thématiques, la sous-action santé mentale et suicide (6,11 millions d'euros) absorbe 68 % des crédits.

Pour les fonctions supports et les subventions globales aux opérateurs, l'INPES (22,67 millions d'euros) et les ORS (3,82 millions d'euros) perçoivent 92 % des crédits. Des objectifs prioritaires sont assignés à ces opérateurs dans le cadre de contrats d'objectifs et de moyens.

En outre, pour compléter les mesures déjà prises dans le cadre du programme de performance, le ministre de la santé a également prévu un rapport annexé au projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui complète le cadre dans lequel est conçue la politique de santé publique.


Les objectifs de santé publique

Le rapport annexé au projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Le rapport comprend six parties : le cadre de référence de la politique de santé publique, les principes, la méthode, les objectifs quantifiés, les plans stratégiques et enfin les indicateurs.

- Le cadre de référence

Le cadre de référence est un exposé introductif qui présente une série de définitions, notamment celle de la politique de santé publique, et qui donne une vue d'ensemble de la démarche proposée. Celle-ci repose sur le principe de la pluriannualité (horizon de cinq ans), sur la participation des individus, sur le caractère quantifié des objectifs et sur l'engagement à les atteindre. A cet égard, le texte précise que « les objectifs quantifiés adoptés par la représentation nationale ont valeur d'engagement : celui d'un résultat, en termes de santé, jugé atteignable compte tenu des connaissances et des moyens disponibles ». Il est indiqué que ces objectifs s'imposent notamment aux partenaires conventionnels des régimes paritaires de l'assurance maladie.

Le rapport précise que certains problèmes de santé donnent lieu à l'élaboration de plans stratégiques pluriannuels correspondant à une démarche de planification stratégique.

- Les neufs principes de la politique de santé publique

Le rapport identifie ensuite les principes orientant la définition de la politique de santé publique. Si certains peuvent sembler pertinents à rappeler (par exemple la nécessité d'agir le plus précocement et la nécessité d'une analyse économique de l'efficacité des actions et des stratégies), la plupart le sont moins en raison de leur évidence (par exemple la nécessité d'agir en fonction du meilleur état des connaissances disponibles). En outre, le principe de « réduction des inégalités », dans sa dimension géographique, ne trouve pas d'application concrète dans la liste des cent objectifs de politique de santé publique (cf. infra).

- La méthode d'identification des problèmes et des objectifs de santé publique

Cette partie du rapport annexé indique les critères d'identification des problèmes de santé publique, en insistant notamment sur l'importance des données relatives à la mortalité prématurée et aux années de vie potentielle perdues. S'agissant des indicateurs de santé, elle se conclut sur les prescriptions suivantes : les indicateurs doivent prendre en compte le retentissement global des problèmes de santé sur les personnes (quelle qualité de vie ?), permettre des comparaisons internationales et expliciter les jugements de valeur portés par la société. Les objectifs de santé publique « sont déterminés de façon réaliste » (c'est effectivement préférable !) et sont « exprimés préférentiellement en termes d'évolution de l'état de santé de la population ».

- Les cent objectifs de santé publique

La quatrième partie du rapport recense « les objectifs de résultats de la politique de santé publique ». Quatre types d'objectifs sont définis :

. les objectifs quantifiables en l'état actuel des connaissances, c'est-à-dire les plus opérationnels ;

. ceux ayant pour préalable la production d'informations de nature épidémiologique ;

. ceux ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques ;

. et enfin ceux ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou de programmes pilotes.

- Les indicateurs

La cinquième partie du rapport annexé qui concerne les indicateurs transversaux peut paraître redondante par rapport à la troisième partie relative à l'identification des problèmes de santé. Elle a néanmoins le mérite d'indiquer qu'il n'existe pas, en France, de dispositifs de mesure des limitations fonctionnelles et de la qualité de vie des patients.

- Les cinq plans stratégiques pour 2004-2008

La sixième partie du rapport est la plus informative, puisqu'elle indique les cinq plans stratégiques pour les années 2004 à 2008. Ces plans correspondent aux « plans d'action » et aux « plans nationaux » mentionnés aux articles premier et 2 du présent projet. Ces plans seront mis en oeuvre dès 2004 :

- lutte contre le cancer (dès 2003) ;

- lutte contre l'impact de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives sur la santé ;

- limitation de l'impact des facteurs environnementaux sur la santé ;

- amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;

- amélioration de la prise en charge des maladies rares.

B. LA LUTTE CONTRE LES FLÉAUX SANITAIRES SE POURSUIT

Le programme d'action établi par le ministère de la santé donne des indications précises sur la manière dont celui-ci envisage d'engager des actions stratégiques.

Votre rapporteur avait consacré des développements importants à la lutte contre le SIDA à l'occasion de l'examen des crédits pour 2003 ; il a choisi cette année de s'intéresser à la lutte contre le tabac et l'alcool, au plan cancer ainsi qu'aux nouveaux objectifs assignés à la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT).

Ce choix s'explique par l'importance que les pouvoirs publics, et notamment le Président de la République, accordent au plan cancer et aux relations étroites qu'entretiennent entre elles les actions menées dans les trois autres secteurs retenus.

1. L'alcool et le tabac

Les activités de prévention vont privilégier la lutte contre le tabagisme et l'abus d'alcool car leur consommation est un facteur important de risque de pathologies évitables.

Le plan de mobilisation nationale 2003-2008 prévoit un renforcement de ces actions, notamment de la lutte contre le tabagisme, en rendant plus difficile l'accès au tabac (interdiction de la vente de tabac aux mineurs de moins de seize ans, hausse régulière des taxes sur le tabac jusqu'au moratoire qui s'appliquera après la hausse de janvier 2004), en faisant appliquer de façon stricte la réglementation anti-tabac, en développant l'éducation à la santé, en mobilisant les associations et en mettant en place des actions de communication. En 2003, un certain nombre d'actions ont, d'ores et déjà, été, mises en oeuvre :

- une expérimentation visant à ce que vingt-deux établissements scolaires pilotes deviennent des lieux non fumeurs a été engagée dès la rentrée 2003-2004 ;

- une évaluation de l'application de la charte du réseau « hôpital sans tabac », qui regroupe environ 300 établissements, a démarré en septembre 2003 ;

- enfin deux appels à projets sont en cours :

l'un concernant des actions d'intérêt régional en matière d'éducation pour la santé et de promotion de la santé, dans le domaine du cancer et notamment du tabagisme. L'action portera plus particulièrement sur le milieu scolaire et le milieu du travail. L'objectif est de favoriser une meilleure articulation entre les politiques nationales et les actions de terrain et de contribuer à développer les actions de promotion et d'éducation pour la santé en région.

l'autre appel à projet concernant la mise en oeuvre d'actions d'intérêt national en matière de lutte contre le tabac. De portée nationale, l'action devra avoir pour objet d'obtenir :

des modalités si possible innovantes de débanalisation et d'information, notamment auprès des jeunes et en milieu du travail ;

le respect de la réglementation de la lutte contre le tabac ;

la formation et la sensibilisation des différents intervenants ;

l'organisation en coalition ou internationale ;

la lutte contre l'alcoolisme, grâce à des actions d'information et d'aide à l'arrêt de la consommation.

La signature d'un contrat cadre entre le ministère de la santé et le ministère de l'éducation nationale doit permettre notamment de faciliter la mise en oeuvre, auprès des populations en âge scolaire, des actions de santé publique conduites dans les établissements d'enseignement à l'initiative du ministère de la santé, et de mieux faire respecter certaines dispositions réglementaires, en particulier celle de la loi Evin.

La consommation d'alcool et de tabac, comme la progression des maladies chroniques liées au vieillissement et la réapparition des maladies infectieuses, mettent en évidence l'importance des facteurs de risques liés aux modes de vie dans les problèmes contemporains de santé publique.

Ces situations justifient les mesures fortes annoncées par le Gouvernement et l'engagement de financements croissants dans une politique de prévention susceptible de réduire le taux de mortalité prématurée.

2. Le plan cancer érigé en exemple

Lors de son allocution du 14 juillet 2002, le Président de la République a placé le cancer au rang de « chantier présidentiel ».

Cette volonté est justifiée 3 ( * ) par la nécessité de prendre la mesure d'un problème dont l'aggravation trouve son origine dans la faiblesse de notre culture de santé publique, dans les retards qui se sont accumulés pour la mise à niveau des moyens techniques mis à la disposition des hôpitaux et dans la nécessité de mettre en oeuvre, à destination des malades, une médecine plus humaine et plus proche.

Moins de douze mois plus tard, la « Commission d'orientation sur le cancer » placée sous l'autorité du directeur général de la santé, avait rendu son rapport et, lors de son allocution du 24 mars 2003, le Président de la République a annoncé les soixante-dix mesures du plan de mobilisation nationale contre le cancer.

Elles sont organisées autour de sept axes principaux qui concernent l'ensemble des aspects de la lutte contre le cancer : prévention, dépistage, amélioration de la qualité des soins centrés autour du patient, accompagnement social plus humain et plus solidaire, formation des professionnels, recherche, avec notamment la mise en place de canceropoles au niveau régional ou interrégional, et création de l'Institut national du cancer, chargé de coordonner l'action des intervenants dans la lutte contre le cancer et de mettre en oeuvre l'ensemble des mesures du plan.

Dans l'attente de la création de cet institut et afin de ne pas retarder l'application du plan, ces mesures sont coordonnées par la mission interministérielle de lutte contre le cancer, créée par décret du 7 mai 2003.


Sept dossiers retenus à la suite du premier appel à
propositions sur les canceropoles

Jean-François Mattei et Claudie Haigneré ont constaté avec satisfaction la remarquable mobilisation de la communauté scientifique et médicale en réponse à l'appel à propositions « Emergence des canceropoles ».

L'analyse du premier appel à propositions lancé en avril 2003 par le ministère chargé de la recherche et le ministère chargé de la santé vient de s'achever. Organisé dans le cadre du plan de lutte contre le cancer, annoncé le 24 mars par le Président de la République, cet appel à propositions visait à donner un nouvel élan à l'effort de recherche sur le cancer en promouvant l'émergence de « canceropoles », structures d'animation et de coordination des recherches et de l'innovation thérapeutique établies à l'échelle d'une région ou d'un groupe de régions. Les canceropoles, qui seront créés en 2004, auront en effet vocation à assurer la coordination opérationnelle de projets de recherche issus des équipes de recherche labellisées, des services de soins orientés vers l'innovation et des plates-formes technologiques.

Les douze dossiers de candidature reçus ont été évalués par un comité scientifique pluridisciplinaire. Les propositions reflètent une forte mobilisation de la communauté scientifique et médicale qui, dans un temps relativement court, a su proposer des initiatives ambitieuses et un cadre de coordination approprié.

Sept dossiers, qui sont à ce stade à des degrés divers de structuration, ont été retenus. Ils recouvrent la majeure partie du potentiel français de recherche en cancérologie et correspondent à des grandes régions ou groupes de régions : Grand Ouest, Grand Sud-Ouest, Ile-de-France, Nord-Est, Nord-Ouest, PACA et Rhône-Alpes. Un budget global de 16,5 millions d'euros est consacré au soutien par les deux ministères de ces structures émergentes qui pourraient, d'ici douze à dix-huit mois, recevoir une labellisation en canceropoles, si elles mettent en place les projets envisagés avec le niveau d'excellence requis et une organisation opérationnelle satisfaisante.

L'ensemble de ce dispositif permettra, avec la mise en place du futur Institut national du cancer, de renforcer l'organisation de la recherche en cancerologie dans notre pays, pour répondre aux attentes des patients et aux exigences de la coopération internationale.

Source : ministère de la santé

Le plan de mobilisation nationale contre le cancer s'appuie, par ailleurs, sur les mesures du programme 2000-2005 qu'il complète et amplifie.

Le ministère de la santé veut conduire ce chantier de façon exemplaire. Celui-ci traduit la volonté affichée du ministère, dans le cadre du projet de loi de santé publique, de conduire des programmes d'actions prioritaires ciblés à l'appui de la politique de santé publique.

Les crédits du ministère alloués à ce plan s'élevaient à 41,2 millions d'euros en 2003 (6 millions d'euros en 2002, avant le plan cancer) dont 35 millions d'euros de mesures nouvelles. Pour 2004, le budget destiné au plan national de lutte contre le cancer atteindra 59,2 millions d'euros, soit 18 millions d'euros de mesures nouvelles. Ce budget vise à atteindre les objectifs suivants en 2004 :

- la couverture complète du territoire pour le programme de dépistage organisé du cancer du sein et l'évaluation de programmes de dépistage organisés pour d'autres types de cancers : le cancer colo-rectal, le cancer du col de l'utérus et le mélanome ;

- le développement du système d'information à destination des patients et des familles, appuyé en particulier sur un numéro d'appel national « Cancer info service » et un site Internet. Son coût prévisionnel pour 2004 est de 3 millions d'euros ;

- le soutien aux organismes et associations nationales et les actions de formation professionnelle. En 2004, 1,65 million d'euros seront consacrés à cet objectif ;

- la création de l'Institut national du cancer, est prévue dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. Doté d'une organisation transitoire en 2004, l'institut sera en mesure d'assurer, dès cette année, le pilotage et l'élaboration des référentiels de prise en charge. L'INCa sera financé en 2004 à hauteur de 11 millions d'euros par le ministère de la santé, pour la part qui lui incombe.

Cet effort ne tient pas compte de la mise en oeuvre des mesures relatives à l'amélioration de la prise en charge des personnes atteintes d'un cancer (organisation des soins, traitements) qui sont financées par l'assurance maladie (100 millions d'euros en 2004).

En matière de soins, le plan comprend quatre grandes orientations :

- coordonner systématiquement les soins en ville et à l'hôpital autour du patient ;

- donner l'accès à l'information pour que les patients qui le souhaitent, puissent être acteurs de leur combat contre la maladie ;

- être plus attentif aux personnes malades et à leurs attentes ;

- offrir l'accès le plus large à l'innovation diagnostique et thérapeutique.

Ce bilan présente essentiellement la mise en oeuvre des mesures dont la réalisation est prévue à partir de 2003 au titre des soins, de l'innovation et de la recherche. De nombreuses autres mesures prévues dans le plan débuteront à compter de 2004.

Prévisions d'emploi des crédits cancer dans le projet de loi de finances pour 2004

(en millions d'euros)

 

Dépenses d'intervention

Dépenses de fonctionnement

Total 2004

Mise en place des programmes de dépistage

30,0

3,0

33,0

Soutien aux associations

0,6

 

0,6

Lutte contre le tabac et l'alcool

4,0

4,0

8,0

Téléphonie sociale et site Internet

3,0

 

3,0

Formation des professionnels

0,6

 

0,6

Programmes d'évaluation

 

0,50

0,5

Elaboration des guides médicaux

0,4

 

0,4

Mise en oeuvre de l'INCa

11,0

 

11,0

Mission interministérielle

 

2,00

2,0

Total

49,7

9,5

59,2

Au total, 1,6 milliard d'euros seront affectés au plan cancer pour la période 2003-2007. Lors de son audition devant notre commission, Jean-François Mattei a précisé que ces crédits viendraient s'ajouter à ceux déjà consacrés à la lutte contre le cancer. Leur prise en charge sera répartie à raison de 40 % pour l'État et de 60 % pour l'assurance maladie, les deux premières années, puis respectivement à hauteur de 20 % et 80 % les années suivantes. Il avait également exprimé son ambition de faire, du plan de mobilisation contre le cancer, une action exemplaire susceptible de bénéficier à l'ensemble de l'organisation sanitaire et de la recherche médicale, pour toutes les pathologies et tous les patients.

3. Les nouveaux objectifs de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie

La MILDT est chargée d'animer et de coordonner les différents champs d'activité de l'action publique de lutte contre les drogues licites et illicites en combinant, dans le cadre d'un nouveau plan quinquennal, les préoccupations de santé, d'ordre public et de prévention pour répondre à la progression et aux évolutions de la consommation de produits psycho-actifs.

L'année 2004 doit être l'occasion de donner une nouvelle impulsion à l'action de la MILDT. En effet, le plan triennal 1999-2002 est arrivé à échéance et le plan quinquennal qui doit lui succéder ne démarrera qu'au début de l'année 2004.

Cette situation s'est traduite par des restrictions budgétaires puisqu'en 2003, les crédits réellement disponibles, après régulation, n'ont atteint que 27,7 millions d'euros.

En 2004, les crédits de la MILDT s'élèveront à 38 millions d'euros.

La réorientation de ses actions vers les priorités gouvernementales permet d'amorcer des dispositifs nouveaux pour un montant de 10 millions d'euros (soit plus du quart de sa dotation budgétaire) tout en maintenant les dispositifs existants.

Ses domaines prioritaires d'action seront organisés autour de trois axes :

- l'accent sera mis sur la prévention de la consommation de substances psycho-actives ;

- les objectifs sont de réduire l'accessibilité des produits, décourager l'initiation aux substances et repousser l'âge des premières consommations, à défaut de l'ajourner ;

- la priorité sera donnée aux actions en direction des mineurs, qu'il s'agisse du tabac, de l'alcool ou des drogues illicites, en particulier le cannabis. La collaboration avec le ministère de l'éducation nationale sera renforcée, notamment pour l'application de la loi Evin. Une enveloppe d'un million d'euros sera déconcentrée pour soutenir des initiatives de renforcement de l'application de cette loi et d'aide au sevrage tabagique dans les établissements scolaires.

Il est nécessaire de pouvoir disposer de structures identifiées capables d'écouter, d'orienter ou de prendre en charge les jeunes qui rencontrent des problèmes avec le cannabis, ainsi que leurs parents. Des consultations médico-psychologiques spécialisées, orientées vers les jeunes consommateurs, leurs parents et leurs familles, seront développées. Une enveloppe de un million d'euros sera réservée à des expérimentations de prises en charge socio-sanitaires.

(en millions d'euros)

SYSTÉMATISER LA PRÉVENTION EN DIRECTION DE LA JEUNESSE

9,6

Programmes départementaux de prévention

4,0

Actions locales Education nationale CESC/loi Evin

1,0

Actions locales des ministères en charge de la jeunesse

1,0

Actions nationales des ministères

1,0

Expérimentation de nouveaux lieux de prise en charge socio-sanitaire

2,0

Actions de prévention menées par des associations nationales

0,6

L'ordre public constitue le deuxième axe essentiel, avec une priorité donnée au rappel du caractère illégal de la consommation de stupéfiants comme des actes préparatoires à cette consommation.

La MILDT pilotera des actions de communication à destination du grand public conjointement avec l'INPES. Elles s'appuieront sur un nouveau régime de sanction et d'organisation du dispositif de repérage et d'intervention précoce, en cohérence avec les évolutions de la réforme de la loi de 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage des stupéfiants. Un soutien financier aux ministères chargés de la lutte contre le trafic local et international sera maintenu.

Une enveloppe de 3,6 millions d'euros sera dégagée pour mettre en oeuvre au plan interministériel les orientations du plan.

Enfin, le dispositif de prise en charge et de soins sera consolidé.

La MILDT favorisera la coordination entre les consultations de dépistage et d'orientation et les services chargés de la prise en charge des personnes qui relèvent du soin. Les centres spécialisés bénéficieront d'un soutien financier afin de traiter les problèmes liés à la dépendance au cannabis. Des réponses innovantes seront proposées pour la prise en charge des personnes dépendantes à l'héroïne. A cette fin, un million d'euros sera consacré à l'expérimentation de « Programmes sans drogue ».

(en millions d'euros)

Dispositifs de prise en charge et de soins

15

Programmes sans drogue

1

Orientation socio-sanitaire des usagers sous main de justice (conventions départementales d'objectifs justice/santé, injonctions thérapeutiques)

10

Actions locales

4

Pour compléter cette présentation des mesures arrêtées, il convient d'évoquer le développement d'autres actions thématiques, notamment dans le domaine de la santé mentale et du suicide, ou encore des traumatismes par accident et violence. Ces mesures ont été évaluées en amont par l'intermédiaire de missions confiées à des experts reconnus par le ministère de la santé.


Santé mentale :
Remise du rapport de la Mission «Cléry Melin»

Soucieux de définir une véritable politique de santé mentale, Jean-François Mattei a chargé, le 13 mars dernier, les docteurs Philippe Cléry-Melin, directeur de la Maison de Santé de Bellevue à Meudon et de la Clinique du Château de Garches, Jean-Charles Pascal, praticien hospitalier, vice-président de la Fédération française de Psychiatrie et le professeur Viviane Kovess-Mafety, psychiatre et épidémiologiste, de proposer un plan d'actions pour réorganiser l'offre de soins en psychiatrie et en santé mentale.

Ce rapport, remis au ministre, comprend plus de cent quarante propositions et s'inscrit dans une démarche de santé publique s'attachant à mieux définir les articulations entre la psychiatrie et la santé mentale. Trois axes majeurs se dégagent de leurs propositions :

- s'atteler à la réorganisation de l'offre de soins de premier recours et réduire les disparités de répartition de l'offre sur le territoire ;

- renforcer l'encadrement des pratiques, notamment de la psychothérapie ;

- proposer une approche par tranches de population de certaines prises en charge (enfants, personnes âgées, personnes détenues).

Ces propositions seront soumises à une concertation élargie associant les professionnels et les représentants de l'ensemble des modes d'exercice de la psychiatrie (publique et privée) ainsi que les associations des malades et de leur famille afin d'élaborer un plan global sur la santé mentale lors du premier trimestre 2004.

Source : ministère de la santé

* 1 Examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, 2 octobre 2003.

* 2 Ibidem.

* 3 Cette analyse a été présentée à la commission des Affaires sociales lors de l'audition du ministre de la santé, de la famille et des personnes âgées, le 25 mars 2003.

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