6. Les interrogations persistantes quant à la mise en oeuvre de la T2A
S'il approuve l'esprit de la réforme de la tarification à l'activité, votre rapporteur pour avis ne peut que constater les difficultés et interrogations persistantes quant aux conditions de sa mise en oeuvre. Ces difficultés sont d'ordre à la fois technique, juridique et conceptuel.
a) Quel taux de financement par les tarifs d'activité dans les établissements publics en 2006 ?
Tout d'abord votre rapporteur pour avis note que le taux de financement par les tarifs d'activité dans les établissements publics qui sera appliqué en 2006 36 ( * ) n'est pas encore connu puisqu'il n'a pas été arrêté par le ministre. Lors de l'examen du présent projet de loi de financement à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a indiqué que ce taux serait « communiqué à la fin de l'année » et que sa fixation relevait du domaine réglementaire.
b) Comment évaluer les MIGAC ?
En outre, votre rapporteur pour avis note que la définition des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et leur évaluation ne sont pas encore stabilisées . Ainsi que l'a indiqué notre collègue député Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, « il nous faut évaluer réellement les MIGAC, c'est la clé de tout. On ne pourra pas imaginer un système de convergence, tant qu'on ne l'aura pas fait. Si les MIGAC ne sont pas évaluées à leur niveau réel, il ne sera pas possible de comparer les tarifs entre hôpitaux publics et privés. Quand j'entends dire que les MIGAC représenteront environ 13 % des budgets hospitaliers, je me dis que l'on est sûrement très loin du compte » 37 ( * ) .
En réponse à ces interrogations et à l'expression de multiples inquiétudes par nombre de nos collègues députés, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités a souligné qu'à une convergence précipitée, il préférait une convergence réussie. Il a ainsi précisé, « même si la convergence doit être au rendez-vous en 2012, nous avons besoin de connaître les missions d'intérêt général de l'hôpital et les moyens financiers qui leur seront dévolus. Je n'ai pas la conviction que nous disposions des sommes prévues à l'origine pour les MIGAC . Mais ne nous y trompons pas, les efforts de modernisation et les impératifs de bonne gestion de l'assurance maladie ne nous permettent pas d'augmenter les MIGAC et d'augmenter en même temps fortement le taux de T2A. Car si la T2A est une excellente chose (...) elle n'en est pas moins au départ inflationniste ».
* 36 Ce taux était de 25 % en 2005.
* 37 Dans son avis du 21 juillet 2004 sur l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie indique à propos des charges particulières et de recherche statutairement assurées par les CHU et les centres de lutte contre le cancer qui recouvrent la plupart des MIGAC que « une sorte de convention tacite a conduit à retenir, pour refléter ces mission et donc ces dépenses supplémentaires, un montant forfaitaire, uniforme et proportionnel de 13 % sur la totalité du budget MCO de chaque établissement. Ce chiffre et ce mode de calcul n'ont aucune justification méthodologique sérieuse . Certes, une partie de ces missions, profondément imbriquées dans le fonctionnement des services concernés, relève très vraisemblablement d'une valorisation forfaitaire. Mais son niveau devrait être fixé sur des bases mieux établies et assorti d'une part variable qui permette d'épouser davantage, en s'appuyant sur divers indicateurs, l'effort effectif d'enseignement universitaire, de recherche et d'innovation ».